Нокардиоз

Нокардиоз — это инфекционное заболевание, вызываемое аэробными почвенными актиномицетами рода Nocardia. Инфекция может протекать в острой или хронической форме, с образованием гнойных и гранулематозных очагов поражения в легочной ткани, головном мозге, коже и подкожной клетчатке.

Заражение человека происходит при вдыхании фрагментов мицелия возбудителя, а также через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Случаи инфицирования при тесном бытовом контакте с больным нокардиозом единичны.

Нокардиоз регистрируют во всех регионах земного шара. Наибольший риск инфицирования отмечают среди лиц пожилого возраста, особенно мужского пола, лиц с иммунодефицитными состояниями различного генеза.

Нокардиоз относится к редким заболеваниям: по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно фиксируют не более 2 тыс. новых случаев в мире.

Актиномицеты способны вызывать нокардиоз у животных. Случаи заболевания были зарегистрированы у крупного и мелкого рогатого скота, лошадей, свиней, собак, кошек и др.

Сведения о возбудителе

Открытие возбудителя нокардиоза произошло более 130 лет назад, что положило начало систематическому изучению актиномицетов рода Nocardia. Основные этапы изучения:

• 1888 г. — выделение нокардий французским ветеринаром Эдмондом Нокардом, который изучал хронические гранулематозные заболевания крупного рогатого скота;
• 1889 г. — итальянский микробиолог Виторио Тревисан дал первой выделенной Э. Нокардом культуре название Nocardia farcinica;
• 1954 г. — farcinica была объявлена типовым видом для всего рода Nocardia.
• 1962 г. — американская микробиолог Р. Гордон провела детальное фенотипическое исследование farcinica и близкого вида N. asteroides. Она не нашла существенных различий между этими микроорганизмами. С 1962 г. N. asteroides закрепился в качестве типового вида для рода Nocardia;
• 1988 г. — американский микробиолог Джордж Уоллес на основании вариабельной чувствительности к антибиотикам разделил asteroides на 6 подгрупп.

Род Nocardia в настоящее время включает свыше 80 видов аэробных актиномицетов, выявляемых преимущественно в почве. Большинство из этих микроорганизмов крайне редко становятся причиной развития заболеваний у человека. Однако в целом нокардии — наиболее частая группа условно-патогенных аэробных актиномицетов, способных вызывать инфекции при попадании в организм. Это связано с их способностью к гематогенной диссеминации из очага первичного поражения и формированию множественных вторичных гранулем в различных органах и тканях. Наиболее значимые в клиническом плане представители рода Nocardia:

• Nocardia asteroides — наиболее частая причина развития нокардиоза легких;
• Nocardia brasiliensis — основной возбудитель кожных форм нокардиоза;
• Nocardia nova — вызывает поражение центральной нервной системы (ЦНС).

Несмотря на схожесть с грибами, нокардии имеют типичное для актиномицетов строение клеточной стенки и характерный мицелиальный рост:

• при окраске по Граму микроорганизмы окрашиваются в фиолетовый цвет (Гр+);
• их клеточная стенка имеет сложное строение, в ее состав входят моносахариды (арабиноза, галактоза), некодируемая аминокислота (мезо-диаминопимелиновая), миколовые жирные кислоты, придающие способность сохранять морфологическую целостность при воздействии различных кислот;
• по морфологии нокардии представляют собой тонкие разветвленные нити, напоминающие гифы грибов. Они способны формировать длинные переплетенные цепочки. В некоторых случаях микроорганизмы распадаются на отдельные фрагменты, образовывая скопления кокковидных клеток, не связанных между собой;
• при микроскопии мазков также можно выявить разветвленные нити, представляющие собой остатки разрушенного мицелия;
• на плотных питательных средах нокардии образуют воздушный мицелий белого или желтоватого цвета;
• нокардии не формируют капсулы и споры, которые характерны для некоторых других бактерий;
• микроорганизмы лишены жгутиков и ресничек, то есть не способны к активному передвижению.

В целом для нокардий характерны типичные черты грамположительных аэробных актиномицетов: разветвленный мицелий, кислотоустойчивость, отсутствие капсул и спор. Эти особенности помогают идентифицировать возбудителя при микробиологическом исследовании.

Предрасполагающие факторы

У около 70% больных нокардиозом в анамнезе фиксировали состояния или заболевания, которые делали их более подверженными этой инфекции. К ним относятся:

• лимфоретикулярные опухоли — гетерогенная группа злокачественных новообразований лимфоидной ткани с неконтролируемой пролиферацией клеток иммунной системы. В результате развиваются функциональные нарушения: снижается выработка антител, угнетается клеточный иммунитет;
• трансплантация органов — для предотвращения отторжения проводится иммуносупрессивная терапия, что ослабляет иммунитет и повышает риск развития инфекционных осложнений, в том числе нокардиоза;
• прием кортикостероидов в высоких дозах — эти препараты подавляют активность воспалительного процесса, но одновременно снижают сопротивляемость организма инфекциям;
• другая иммуносупрессивная терапия, например при лечении аутоиммунных и/или воспалительных заболеваний, создает благоприятные условия для развития нокардиоза;
• первичные заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, кистозный фиброз) — в результате патологических изменений нарушается целостность легочной ткани, она становится более уязвимой для патогенной микрофлоры;
• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) на поздних стадиях — провоцирует развитие оппортунистических инфекций.

Патогенез нокардиоза

Нокардиоз относится к группе классических оппортунистических инфекций — заболеваний, вызванных микроорганизмами с низкой вирулентностью, которые реализуют свой патогенный потенциал только при значительном ослаблении иммунитета. В норме оппортунистическая флора не способна обусловливать развитие болезни: все проявления купируются иммунной системой на начальном этапе. Однако при снижении иммунитета эти условно-патогенные возбудители индуцируют тяжелые, угрожающие жизни формы инфекции, часто с генерализацией процесса и поражением жизненно важных органов.

Возбудители нокардиоза — бактерии рода Nocardia — проникают в организм преимущественно через дыхательные пути при вдыхании фрагментов мицелия, реже заражение происходит через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Микроорганизмы синтезируют ряд факторов, нейтрализующих активность радикалов и ферментов нейтрофилов для защиты от инфекций. Таким образом, клетки иммунной системы не способны полностью уничтожить возбудителя, а лишь сдерживают его размножение.

Характерная особенность нокардиоза — гематогенная диссеминация бактерий из первичного очага с образованием множественных микроабсцессов в различных органах, головном мозге, подкожной клетчатке. На фоне генерализации часто присоединяется вторичная инфекция, обычно стафилококковая.

Клиническая картина

Симптомы нокардиоза значительно варьируют в зависимости от следующих факторов:

• локализация патологического процесса — имеет наибольшее влияние на симптоматику заболевания;
• распространенность поражения — локальные формы инфекции протекают с менее выраженной интоксикацией. Генерализованные формы характеризуются тяжелой формой сепсиса, полиорганной недостаточностью;
• стадия и динамика процесса — на ранних стадиях и при малой распространенности нокардиоз протекает стерто и напоминает острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ);
• иммунный статус пациента — у иммунокомпрометированных лиц начальные симптомы развиваются раньше, инфекция протекает в более тяжелой форме.

Особенности клинической картины разных форм инфекции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Формы и особенности клинических проявлений нокардиоза