Важливі застереження і заходи безпеки

Інгібітори АПФ при прийомі їх під час вагітності можуть заподіяти шкоду плоду і навіть спричинити його загибель. Якщо вагітність підтверджено, слід якомога швидше відмінити Превенкор Плюс.

Загальні

Кашель

Зареєстровано сухий стійкий кашель, який, як правило, зникає тільки після відміни препарату Превенкор Плюс. Він, імовірно, пов'язаний із прийомом раміприлу — інгібітору АПФ, що входить до складу препарату Превенкор Плюс. Таку ймовірність потрібно враховувати при проведенні диференціального діагнозу кашлю.

Імунна система

Ангіоневротичний набряк

Ангіоневротичний набряк було зареєстровано у хворих, які лікувалися інгібіторами АПФ, у т. ч. раміприлом. Ангіоневротичний набряк із залученням гортані може призвести до летального випадку. При розвитку стенозу гортані або ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика або голосової щілини слід негайно припинити прийом препарату Превенкор Плюс і надати хворому відповідну медичну допомогу, забезпечити суворий нагляд доти, доки не зникне набряк. У випадках, коли набряк обмежується обличчям і губами, стан зазвичай поліпшується без лікування, проте для зняття симптомів можуть бути корисні антигістамінні засоби. При поширенні набряку на язик, голосову щілину або глотку можлива обструкція дихальних шляхів. У таких випадках необхідно невідкладно розпочати відповідне лікування, у тому числі (але не обмежуючись) ввести підшкірно 0,3–0,5 мл 1:1000 розчину адреналіну.

Ангіоневротичний набряк, у т. ч. набряк гортані, може настати, головним чином, після першої дози препарату Превенкор Плюс. Слід заздалегідь попереджати про це хворих і закликати їх негайно повідомляти лікаря про підозрілі симптоми, що вказують на ангіо-невротичний набряк, такі як набряк обличчя, кінцівок, очей, губ, язика, утруднення при ковтанні або диханні. Пацієнтам необхідно негайно припинити прийом Превенкор Плюс і проконсультуватися у свого лікаря.

Інтестинальний ангіоневротичний набряк був зареєстрований у хворих, яких лікували інгібіторами АПФ. Такі хворі скаржилися на біль у животі (з нудотою і блюванням або без них); у деяких випадках також спостерігався набряк обличчя. Симптоми інтестинального ангіоневротичного набряку зникали після відміни інгібітору АПФ (див. розділ «Побічні реакції»).

Відомо, що у чорношкірих хворих ангіоневротичний набряк, пов'язаний з терапією інгібітором АПФ, зустрічається частіше, ніж у хворих білої раси.

У хворих з ангіоневротичним набряком в анамнезі, що не пов'язаний з терапією інгібітором АПФ, може бути підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку під час прийому інгібітору АПФ (див. розділ «Протипоказання»).

Анафілактоїдні реакції на інгібітори АПФ під час діалізу або аферезу

Анафілактоїдні реакції були зареєстровані у хворих, які перебували на діалізі із застосуванням високопроточних мембран (наприклад з поліакрилонітрилу, тобто ПАН) і одночасно одержували інгібітор АПФ. У випадку появи таких симптомів, як нудота, спазм в животі, відчуття печіння, ангіоневротичний набряк, задишка і тяжка форма гіпотензії слід негайно припинити діаліз. Антигістамінні препарати не знімають ці симптоми. У такому разі слід розглянути питання про застосування іншого типу мембран для діалізу або іншого класу антигіпертензивних засобів.

У поодиноких випадках у хворих, які одержували інгібітор АПФ під час аферезу ліпопротеїнів низької щільності, що проводились за допомогою декстрану сульфату, розвивалися загрозливі для життя хворого анафілактоїдні реакції. Цих реакцій вдавалося уникнути за допомогою тимчасового припинення терапії інгібітором АПФ перед проведенням кожного чергового аферезу.

Анафілактоїдні реакції під час гіпосенсибілізації

Отримано окремі повідомлення про хворих із тривалими загрозливими для життя анафілактоїдними реакціями, що виникали під час специфічної гіпосенсибілізації отрутою гіменоптер (наприклад, бджіл, ос). У деяких хворих цих реакцій вдавалося уникнути, якщо інгібітори АПФ тимчасово відмінено на строк тривалістю не менше 24 годин, але при ненавмисному повторному введенні реакції відновлювалися.

Підвищена чутливість до тіазидних діуретиків

Незалежно від наявності в анамнезі алергії чи бронхіальної астми можливі реакції підвищеної чутливості до гідрохлоротіазиду. У хворих, які лікувалися гідрохлоротіазидом, можливе загострення або активація системного червоного вовчака.

Серцево-судинна система

Стеноз аорти

Існує теоретичне припущення, що у хворих зі стенозом аорти може бути підвищений ризик зниження коронарної перфузії під час лікування вазодилататорами.

Гіпотензія

Після призначення раміприлу (як правило, після першої чи другої дози або після збільшення дози) спостерігаються симптоми гіпотензії. Її розвиток найбільш імовірний у хворих, об'єм циркулюючої крові (ОЦК) яких знижений у результаті діуретичної терапії, обмеженого надходження солі з їжею, діалізу, діареї або блювання. Надмірне зниження артеріального тиску у хворих з ішемічною хворобою серця або судинно-мозковим захворюванням може спричинити інфаркт міокарда або розлад судинно-мозкового кровообігу (див. розділ «Побічні реакції»). У зв'язку з можливим зниженням артеріального тиску у таких хворих лікування препаратом Превенкор Плюс можна починати тільки під суворим медичним наглядом. Таким хворим потрібен особливий нагляд у перші тижні лікування і при збільшенні дози препарату Превенкор Плюс. У хворих з тяжкою застійною серцевою недостатністю (у тому числі такою, яка супроводжується нирковою недостатністю) терапія інгібітором АПФ може спричиняти надмірну гіпотензію і супроводжуватися олігурією та (або) прогресуючою азотемією, а в поодиноких випадках — гострою нирковою недостатністю і (або) призводити до смерті.

При розвитку гіпотензії хворого необхідно покласти горілиць, а при необхідності провести внутрішньовенну інфузію 0,9% розчину хлориду натрію. Відповідна реакція у вигляді минущої гіпотензії у хворих з артеріальною гіпертензією не є протипоказанням для подальшого прийому препарату, що зазвичай не викликає проблем після того, як артеріальний тиск підвищиться внаслідок збільшення ОЦК. Проте може виникнути необхідність у призначенні малих доз препарату Превенкор Плюс. У випадку, коли хворі одержують лікування після гострого інфаркту міокарда, слід розглянути необхідність відміни препарату Превенкор Плюс (див. розділ «Побічні реакції»).

Усіх хворих слід попереджати, що посилене потовиділення і зневоднення можуть призвести до надмірного зниження артеріального тиску через зменшення ОЦК. Інші причини зниження ОЦК, наприклад блювання і понос, теж можуть спричинити падіння артеріального тиску.

Гематологія

Нейтропенія і агранулоцитоз

Інгібітори АПФ можуть спричиняти нейтропенію і пригнічувати кістковий мозок. Було зареєстровано декілька випадків агранулоцитозу, нейтропенії та лейкопенії, у яких не можна виключити причинно-наслідковий зв'язок із застосуванням раміприлу (див. розділ «Побічні реакції»). Слід періодично перевіряти число білих клітин крові, особливо у хворих з колагенозним захворюванням судин та (або) хворобою нирок (див. розділ «Особливості застосування»).

Хворі повинні негайно повідомляти своєму лікарю про появу в них будь-яких ознак інфекційного захворювання (наприклад запалення горла, підвищення температури), оскільки такі ознаки інфекційного захворювання можуть бути ознаками нейтропенії (див. розділ «Побічні реакції»).

Печінка і жовчовивідні шляхи

Під час лікування інгібіторами АПФ у хворих з уже наявними змінами печінки (а також без них) розвивався гепатит [гепатоцелюлярний і (або) холестатичний], підвищувалась активність ферментів печінки та (або) рівнів білірубіну в сироватці крові (див. розділ «Побічні реакції»). У більшості випадків зміни були оборотними при відміні препарату.

У поодиноких випадках прийом інгібіторів АПФ, у тому числі раміприлу, був пов'язаний із синдромом, що починався з холестатичної жовтяниці та переходив у фульмінантний некроз печінки, а іноді призводив до смерті. Механізм розвитку цього синдрому незрозумілий. Хворі повинні припинити прийом інгібітору АПФ і отримати відповідну медичну допомогу у випадку розвитку в них жовтяниці або вираженого підвищення рівня печінкових ферментів.

Необхідно порадити хворим звернутися до свого лікаря при розвитку в них симптомів, що вказують на порушення печінкової функції. Сюди належать «симптоми типу вірусних», що виникають у перші тижні або місяці лікування (такі як висока температура, погане самопочуття, м'язові болі, висип або аденопатія, і які можуть бути індикаторами реакцій підвищеної чутливості), і болі в животі, нудота або блювання, втрата апетиту, жовтяниця, свербіж або інші недосліджені симптоми, які виникають у ході лікування (див. розділ «Побічні реакції»).

Якщо у хворого, який приймає Превенкор Плюс, виникнуть будь-які симптоми, зокрема у перші тижні або місяці лікування, рекомендується провести повний аналіз функції печінки та інші необхідні обстеження. У відповідних випадках може знадобитися відміна препарату Превенкор Плюс.

У хворих з порушенням печінкової функції або з прогресивним захворюванням печінки застосування тіазидів потребує обережності, оскільки мінімальні зміни у водно-електролітному балансі можуть спровокувати печінкову кому. Контрольовані клінічні дослідження за участю хворих на цироз та (або) з дисфункцією печінки відсутні. З особливою обережністю слід застосовувати Превенкор Плюс хворим з уже існуючими порушеннями печінки. Таким хворим ще до призначення препарату слід провести аналізи вихідного стану печінки і суворо контролювати відповідну реакцію та метаболічні ефекти.

Метаболізм

Тіазиди, у т. ч. гідрохлоротіазид, можуть спричиняти порушення водного або електролітного балансу (гіпокаліємія, гіпонатріємія та гіпохлоремічний алкалоз).

Можливий розвиток гіперурикемії або гострого нападу подагри у деяких хворих при застосуванні тіазидних діуретиків.

Тіазидні діуретики можуть знижувати рівень зв'язаного з протеїном йоду, не спричиняючи ознак дисфункції щитовидної залози.

Було продемонстровано, що тіазиди збільшують виведення магнію, що може призвести до гіпомагніємії.

Тіазидні діуретики можуть знизити виведення кальцію із сечею. Тіазиди можуть викликати тимчасове і невелике підвищення рівня кальцію в сироватці крові при відсутності відомих порушень метаболізму кальцію. Виражена гіперкальціємія може свідчити про прихований гіперпаратиреоз. Перш ніж проводити аналізи функції паращитовидної залози, слід відмінити тіазиди.

Діуретична терапія тіазидами може супроводжуватися підвищенням рівня холестерину, тригліцеридів і глюкози.

Може знадобитися коригування дози інсуліну та пероральних гіпоглікемічних засобів. Під час проведення терапії тіазидними діуретиками латентний цукровий діабет може набути відкритої форми.

Призначення інгібіторів АПФ хворим, які страждають на діабет, може посилити ефект інсуліну та пероральних гіпоглікемічних засобів зі зниженням рівня глюкози у крові (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

У ході клінічних досліджень підвищені концентрації калію в сироватці (більше 5,7 мекв/л) спостерігалися приблизно у 1% хворих на артеріальну гіпертензію, яких лікували інгібітором АПФ раміприлом. Найчастіше це були окремі показники, які нормалізувалися, незважаючи на продовження лікування. До факторів ризику розвитку гіперкаліємії належать ниркова недостатність, цукровий діабет та одночасне застосування засобів для лікування гіпокаліємії або інших лікарських препаратів, пов'язаних з підвищенням вмісту калію в сироватці крові (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Хворі не повинні застосовувати солезамінники, що містять калій, без попередньої консультації у свого лікаря.

Періоперативні стани

Хірургія і анестезія

Превенкор Плюс може блокувати утворення ангіотензину-II, що виникає у відповідь на компенсаторне вивільнення реніну у хворих при хірургічному втручанні або анестезії, проведених із застосуванням препаратів, що спричиняють гіпотензію. Якщо розвивається гіпотензія, її можна коригувати за допомогою розчинів, що збільшують ОЦК.

Тіазиди можуть посилити відповідну реакцію на тубокурарин.

Слід попереджати хворих про необхідність поінформувати свого лікаря про те, що вони приймають інгібітор АПФ, якщо їм призначене хірургічне втручання або анестезія.

Нирки

Внаслідок пригнічення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) у чутливих хворих спостерігали зміни ниркової функції. У хворих, ниркова функція яких залежить від активності РААС, наприклад у хворих із двобічним стенозом ниркової артерії, однобічним стенозом ниркової артерії єдиної нирки або з тяжкою застійною серцевою недостатністю, лікування засобами, що пригнічують цю систему, супроводжувалося розвитком олігурії, прогресуючої азотемії та, у поодиноких випадках, гострої ниркової недостатності та (або) мало смертельний наслідок. У чутливих хворих одночасне застосування діуретика може підвищити цей ризик.

Застосування препарату Превенкор Плюс передбачає відповідну оцінку стану ниркової функції хворого.

Превенкор Плюс слід з обережністю застосовувати хворим з нирковою недостатністю, оскільки їм можуть знадобитися знижені дози або збільшення інтервалу між прийомом препарату (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). У ході лікування слід здійснювати ретельний контроль ниркової функції так само точно, як це вимагається при нирковій недостатності.

Тіазиди можуть бути непридатні для хворих з порушенням ниркової функції, вони неефективні при показниках креатиніну ≤ 30 мл/хв (помірна або тяжка форма ниркової недостатності).

Гідрохлоротіазид може сприяти розвитку азотемії або посилювати її. Кумулятивні ефекти препарату можливі у хворих з порушенням ниркової функції. Якщо азотемія і олігурія, що посилюються, розвиваються під час лікування тяжкого прогресуючого захворювання нирок, сечогінну терапію необхідно припинити.

Геріатрія

Внаслідок зменшення серцево-судинних резервів у хворих літнього віку (понад 65 років) можлива підвищена чутливість до препарату.

Контроль і лабораторні аналізи

Гематологія

Необхідно періодично контролювати число білих клітин крові, щоб виявити можливу лейкопенію, обумовлену інгібітором АПФ (раміприлом), що входить до складу препарату Превенкор Плюс. Перевірку рекомендується проводити частіше у початковій фазі лікування та у хворих з порушенням ниркової функції, у хворих із супутнім колагенозним захворюванням (наприклад, червоним вовчаком, склеродермією) і у хворих, які застосовують інші препарати, здатні спричиняти зміни в картині крові.

Метаболізм

Необхідний відповідний контроль рівня електролітів і цукру у крові.

Ниркова функція

Застосування препарату Превенкор Плюс повинно супроводжуватися відповідним аналізом ниркової функції. У ході лікування необхідно проводити такий же суворий контроль ниркової функції, як і при нирковій недостатності.

Лактоза

Превенкор Плюс містить лактозу, тому пацієнти з рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, недостатністю лактази або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції не повинні застосовувати препарат.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Деякі побічні ефекти (наприклад симптоми зниження артеріального тиску, такі як стан безтурботності, запаморочення, непритомність) можуть порушувати здатність пацієнта до концентрації уваги і швидкість його реакції, тому існує ризик в ситуаціях, коли особливо важливою є висока концентрація уваги та швидкість реакції (наприклад при керуванні автотранспортом або роботі з механізмами).

Аналоги Превенкор Плюс