Ревматологічні захворювання
До групи ревматологічних захворювань відносять широкий спектр запальних та дегенеративно-дистрофічних хвороб суглобів та хребта, а також так звані колагенози — системні захворювання сполучної тканини. Провідним проявом ревматологічних захворювань є больовий синдром. Саме він є найчастішою причиною звернення за медичною допомогою (Rainsford K.D., 2005). Гострий біль — це адаптаційна реакція організму у відповідь на пошкодження тканин. Хронічний біль є патологічним процесом. У патогенезі розвитку больового синдрому важливу роль відіграє виділення периферичних альгогенних субстанцій та прозапальних медіаторів, у тому числі простагландинів. Враховуючи патогенез розвитку больового синдрому, у лікуванні пацієнтів з ревматологічними захворюваннями широко застосовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Саме НПЗП є основою симптоматичного лікування при больовому синдромі (Derry S. et al., 2017). Найчастіша скарга на прийомі у ревматолога — біль у суглобах. Артрит є одним із захворювань, яке на прийомі у лікаря-ревматолога діагностують найчастіше. Ризик розвитку артриту найбільш високий у осіб віком від 50 років (Litwic A. et al., 2013). За оцінками експертів, артрит діагностують у близько 70% жінок та 60% чоловіків віком від 65 років. При цьому найчастіше уражаються колінні та кульшові суглоби (Pareek A. et al., 2009).
Основні фактори ризику розвитку артриту включають:
- надмірну масу тіла;
- травми суглоба в анамнезі;
- професійні чинники.
Основні симптоми артриту:
- біль у суглобах;
- відчуття скутості у суглобах;
- обмеження рухливості (амплітуди рухів) у суглобі (Litwic A. et al., 2013).
Наріжним каменем лікування при остеоартриті є НПЗП. Також засоби цієї групи застосовують у комплексній терапії при ревматизмі, оскільки вони зменшують вираженість запального процесу.
Види антиревматичних препаратів
Група протизапальних та протиревматичних препаратів включає:
- НПЗП та протиревматичні препарати:
- похідні оцтової кислоти та подібні сполуки (індометацин, кеторолак, диклофенак, ацеклофенак та ін.). Важливою клінічною особливістю ацеклофенаку та диклофенаку є те, що ці препарати не підвищують ризик розвитку несприятливих серцево-судинних подій на відміну від деяких інших НПВП (наприклад ібупрофен, целекоксиб та рофекоксиб). Також у дослідженнях показано, що при застосуванні ацеклофенаку ризик ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту (у тому числі кровотеч) нижчий, ніж при прийомі традиційних НПВП (наприклад індометацину, ібупрофену) та порівнянний з таким целекоксибу (Castellsague J. et al., 2012). Кеторолак застосовують не тільки для усунення больового синдрому при ревматологічних захворюваннях, але і в післяопераційний період. Це пояснюється тим, що препарат має виражений аналгетичний ефект і при цьому рідше, ніж опіоїдні анальгетики, викликає такі побічні ефекти, як нудота, пригнічення дихання та седація (Rhiu S. et al., 2010);
- оксиками (піроксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам). Мелоксикам має протизапальну, жарознижувальну, знеболювальну дію. Застосовується в терапії пацієнтів з ревматоїдним артритом, остеоартрозом, анкілозивним спондилітом. Препарат не показаний для симптоматичного лікування пацієнтів з гострим болем при травмах та розтягненнях;
- похідні пропіонової кислоти (ібупрофен, напроксен, кетопрофен, декскетопрофен та ін.). Одним з найчастіше застосовуваних препаратів цієї групи є кетопрофен. У дослідженнях показано, що цей лікарський засіб ефективно зменшує вираженість больового синдрому при артриті, ревматоїдному артриті, подагрі. Важливо, що препарат характеризується хорошою переносимістю у пацієнтів літнього віку (Sarzi-Puttini P. et al., 2010). Також кетопрофен ефективний при хронічних захворюваннях опорно-рухової системи у разі місцевого застосування у формі мазі/гелю. Так, в одному з досліджень показано, що кетопрофен при місцевому нанесенні не тільки ефективно зменшує вираженість больового синдрому, але й рідше спричиняє розвиток побічних ефектів, ніж при пероральному прийомі (Massey T. et al., 2010). Ібупрофен поряд з парацетамолом є препаратом вибору при гіпертермічному синдромі як у дорослих, так і у дітей;
- фенамати: кислота мефенамова. Застосовується як при гострому суглобовому та м'язовому болю, гіпертермії при гострих респіраторних вірусних інфекціях, так і в лікуванні пацієнтів з артритами, хворобою Бехтерева;
- коксиби (целекоксиб, рофекоксиб, парекоксиб, еторикоксиб). Є селективними інгібіторами циклоксигенази-2. У дослідженнях показано ефективність у терапії пацієнтів з артритом, ревматоїдним артритом, анкілозивним спондилітом. Водночас препарати підвищують ризик серцево-судинних подій та протипоказані при ішемічній хворобі серця, серцевій недостатності;
- інші НПЗП та протиревматичні препарати (набуметон, глюкозамін, німесулід, діацереїн, хондроїтин). Німесулід має виражений знеболювальний, антипіретичний та протизапальний ефект. Так, в одному з досліджень було показано, що німесулід при болю в нижній частині спини проявляв більш виражену знеболювальну дію, ніж ібупрофен. Також було продемонстровано, що ризик розвитку побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту при застосуванні німесуліду є нижчим, ніж при застосуванні ібупрофену (Pohjolainen T. et al., 2000). Німесулід зменшує деградацію протеогліканової матриці хряща та знижує синтез металопротеаз у хрящі при остеоартриті, а також синтез колагенази. Таким чином, препарат уповільнює прогресування деструкції хряща при остеоартриті (Pelletier J.P., Martel-Pelletier L., 1993). Хондроїтин та глюкозамін мають хондропротекторну дію та показані у терапії пацієнтів з артрозом, спондильозом, у відновлювальний період після травм суглобів.
- Комбіновані препарати (наприклад глюкозамін, хондроїтин та диклофенак; глюкозамін, хондроїтин та ібупрофен).
- Специфічні протиревматичні препарати: пеніциламін та аналоги. Пеніциламін є комплексоутворювачем: утворює комплекси з іонами міді, ртуті, свинцю, заліза та кальцію, а також цистином. Одним з основних показань до застосування препарату є хвороба Вільсона (гепатолентикулярна дегенерація), оскільки при цьому захворюванні відбувається відкладення міді у різних тканинах та органах. Також застосовується при отруєннях важкими металами. Пеніциламін призначають при ревматоїдному артриті, оскільки він знижує рівень ревматоїдного фактора та комплексів імуноглобулінів у плазмі крові та синовіальній рідині.
Форми випуску протизапальних та протиревматичних препаратів
У деяких випадках застосування тієї чи іншої лікарської форми буде кращим вибором. Наприклад, місцеве застосування кетопрофену при болю в суглобах рідше пов'язане з розвитком побічних ефектів порівняно з прийомом таблеток. Пацієнтам з порушенням ковтання також може бути показане застосування препаратів у формі ін'єкцій або топічних лікарських форм.
Форми випуску препаратів:
- таблетки: кетопрофен, ібупрофен, диклофенак, кеторолак, мелоксикам;
- капсули: целекоксиб;
- розчини для ін'єкцій: кеторолак, диклофенак, мелоксикам;
- гель: диклофенак, німесулід, кетопрофен;
- мазь: індометацин;
- трансдермальний пластир: диклофенак;
- порошок для приготування розчину для орального застосування: німесулід;
- крем: диклофенак;
- супозиторії: ібупрофен, диклофенак, мелоксикам.
Як вибрати препарати при ревматологічних захворюваннях?
Насамперед не варто займатися самолікуванням — подібні симптоми можуть спостерігатися при різних захворюваннях. Лікар встановить діагноз та призначить лікування з урахуванням тяжкості захворювання, наявності супутніх хвороб, протипоказань до застосування препаратів. Так, наприклад, німесулід може проявляти гепатотоксичність. Одним із факторів ризику гепатотоксичності є літній вік (Traversa G. et al., 2003). Тому у пацієнтів похилого віку препарат застосовують з обережністю. Кеторолак проявляє виражену знеболювальну дію, проте його рекомендують застосовувати для короткочасного (до 5 діб) усунення больового синдрому. Враховується під час вибору лікарського засобу і кардіоваскулярний ризик. Наприклад, для пацієнта з остеоартритом препаратом вибору можуть бути таблетки від болю у суглобах диклофенак або ацеклофенак. А для пацієнта з виразкою шлунка в анамнезі може бути рекомендовані німесулід або кетопрофен у формі гелю. Слід пам'ятати, що знеболювальні та протизапальні пігулки при болю в суглобах не слід приймати протягом тривалого часу без консультації лікаря. Це пов'язано з тим, що усунення больового синдрому може маскувати прогресування захворювання.
Дитячі протизапальні препарати
Перед застосуванням будь-якого протизапального препарату у дитини слід звернутися до лікаря, тому що саме лікар призначить препарат, який дозволено застосовувати в тому чи іншому віці:
- ібупрофен у формі оральної суспензії дозволено застосовувати у дітей віком від 3 міс. При цьому у віці 3–6 міс препарат не слід застосовувати більше доби без консультації лікаря, а у дітей віком 6 міс — 12 років не слід використовувати лікарський засіб більше 3 днів, не проконсультувавшись з лікарем. У дітей віком до 3 місяців препарат можна застосовувати суворо за призначенням лікаря;
- мелоксикам у формі таблеток протипоказаний дітям віком до 16 років, у формі розчину для ін'єкцій не застосовується в педіатричній практиці;
- диклофенак у формі таблеток дозволений до застосування у дітей віком від 5 років;
- мефенамінова кислота протипоказана дітям віком до 5 років;
- німесулід протипоказаний дітям;
- целекоксиб не застосовують у дітей.