Закреп — це синдром, що характеризується утрудненою евакуацією, зниженою частотою, твердістю випорожнень, відчуттям їх неповної евакуації. За оцінками експертів, закреп діагностують у 16% дорослого населення загалом та у 33,5% осіб віком 60–101 рік. При цьому закреп частіше діагностують у жінок, ніж у чоловіків (співвідношення 1,5:1) (Bharucha A.E et al., 2013).
Якими є причини розвитку закрепу?
Експерти відзначають такі фактори ризику виникнення закрепу:
- низька фізична активність;
- недостатнє споживання з їжею клітковини;
- соціальні фактори (закреп частіше діагностується у осіб з низьким соціальним статусом та невисоким рівнем освіти);
- психоемоційні фактори (стрес, психотравмувальні події, депресія, фізичне та сексуальне насильство);
- прийом деяких лікарських засобів;
- перебування у будинках для людей похилого віку (за оцінками експертів, закреп частіше діагностують у осіб, які проживають у будинках для людей похилого віку, ніж у тих, що проживають у сім'ї. Вважається, що причиною цього є комплекс факторів — емоційний статус, низька фізична активність, особливості раціону харчування та застосування лікарських засобів (van Dijk K.N. et al., 1998).
Для ефективного лікування пацієнтів із закрепом важливо усунути фактори ризику його розвитку. Усім особам із цією патологією рекомендують дієту, підвищення рівня фізичної активності, спеціальні вправи для стимуляції перистальтики кишечнику. У той же час у більшості випадків навіть після усунення факторів ризику зберігається необхідність медикаментозної терапії при закрепах. При цьому пацієнтам із частими скаргами на закреп потрібне проведення ретельного клініко-лабораторного та ендоскопічного (колоноскопії) обстеження. Це пов'язано з тим, що закреп може бути симптомом колоректального раку, особливо у пацієнтів віком від 50 років (Bharucha A. E. et al., 2013).
Лікарські засоби, що застосовують для лікування пацієнтів із закрепом, або проносні, поділяють на групи, залежно від їх механізму дії та форми випуску:
- препарати, що розм'якшують калові маси (рідкий парафін, докузат натрію, вазелінове масло — ці препарати розм'якшують тверді калові маси, сприяють їх пасажу по кишечнику і полегшують дефекацію);
- контактні проносні засоби (бісакодил, рицинова олія, кора жостеру, натрію пікосульфат, сенадексин та ін. — препарати цієї групи виявляють стимулювальну дію на моторику кишечнику, гальмують абсорбцію води в просвіті кишечнику, за рахунок чого сприяють збільшенню об’єму та розм'якшенню калових мас, і таким чином полегшують їх евакуацію);
- лікарські засоби, що формують об'єм калових мас (слані ламінарії, лушпиння насіння подорожника — ці препарати за рахунок поглинання води в кількості, що багаторазово перевищує їх масу, сприяють збільшенню об'єму та розм'якшенню калових мас, а також стимулюють пасаж калу по кишечнику);
- осмотичні проносні засоби (магнію сульфат, макрогол, лактулоза та інші — їх проносний ефект переважно зумовлений затримкою всмоктування води з кишечнику, зміною осмотичного тиску в кишечнику, збільшенням об'єму калових мас та подразненням рецепторів слизової оболонки кишечнику, що сприяє полегшенню евакуації калових мас);
- проносні засоби у формі клізм (докузат натрію, натрію лаурил сульфоацетат та різні комбінації — препарати цієї групи сприяють розм'якшенню калових мас, а також стимулюють рефлекс дефекації);
- інші засоби (ця група включає гліцерол, прукалоприд та препарати рослинного походження (збори лікарських рослин)). У препаратів цієї групи різняться механізми дії. Так, гліцерол має слабку подразнювальну дію на рецептори прямої кишки та рефлекторно стимулює дефекацію. Прукалоприд є селективним агоністом 5НТ4-серотонінових рецепторів, що стимулює моторну функцію кишечнику. Проносний збір № 1 сприяє посиленню перистальтики кишечнику.
Препарати, що застосовуються при закрепах: як вибрати оптимальний?
Під час вибору проносного препарату враховують вік пацієнта, наявність у нього супутніх захворювань, форму випуску лікарського засобу, спосіб застосування, мету призначення (терапія при закрепі або очищення кишечнику перед проведенням діагностичних процедур, таких як колоноскопія), час настання проносної дії після прийому препарату. Так, наприклад, бісакодил приймають перед сном для настання спорожнення кишечнику вранці. Проносний ефект натрію пікосульфату також зазвичай розвивається через 10–12 год після застосування препарату. У багатьох випадках при закрепі потрібен препарат швидкої дії. При застосуванні ректального розчину у формі мікроклізм, що містять у якості діючої речовини комбінацію натрію цитрату, натрію лаурилсульфоацетату 70% і сорбіту 70%, спорожнення кишечнику настає через 5–20 хв. Іншим проносним засобом, ефект якого розвивається через 5–20 хв після застосування, є докузат натрію (випускається у формі туб-канюль, що містять гель і вводиться ректально). При прийомі лактулози для розвитку проносного ефекту може знадобитися кілька днів терапії. До препаратів на основі кори жостеру та листя сенни при частому застосуванні розвивається звикання та знижується їх ефективність.
За оцінками експертів, першим етапом лікування під час закрепу є зміна способу життя. Застосування препаратів у пацієнтів із закрепами — наступний етап терапії. Важливо вживати достатньо рідини при застосуванні проносних препаратів. Як стартова терапія можуть бути рекомендовані лікарські засоби, що містять метилцелюлозу. У разі їх неефективності слід застосовувати проносні засоби осмотичної дії, наприклад лактулозу, поліетиленгліколь та лактитол. Перевагою лактулози є те, що вона має пребіотичну дію і її проносний ефект триває близько тижня після завершення курсу лікування. Водночас, за оцінками експертів, препарати осмотичної дії найчастіше виявляються недостатньо ефективними у пацієнтів із цукровим діабетом. У разі неефективності лікування пацієнту можна рекомендувати застосування стимулювальних проносних препаратів, наприклад, пікосульфату натрію (Prasad V.G., Abraham P., 2016). У деяких випадках під час вибору препарату, що застосовується при закрепі, важливою є ціна. Так, недорогими лікарськими засобами є бісакодил, сенадексин, докузат натрію, пікосульфат натрію. Доступними препаратами, що застосовуються при закрепі, є гліцеринові супозиторії. Серед ліків на рослинній основі найчастіше застосовують жостеру кору, сени листя і проносні збори.
Препарати від закрепу відпускаються без рецепта. Проте пацієнтам слід звернутися до лікаря за відсутності ефекту короткострокового застосування таких лікарських засобів.
Як вибрати препарат для пацієнта із закрепом залежно від віку?
Лікування при закрепі у дорослих
Найбільший вибір препаратів, які застосовуються при закрепі, — для дорослих. Так, докузат натрію застосовується лише у пацієнтів віком старше 18 років. Натрію пікосульфат, лактулоза, розчин ректальний у формі мікроклізм, що містить у якості діючих речовин комбінацію натрію цитрату, натрію лаурилсульфоацетату 70% і сорбіту 70%, які застосовують у педіатричній практиці, так само добре зарекомендували себе в терапії при закрепі у дорослих пацієнтів, у тому числі в осіб похилого віку.
Які препарати застосовують у дітей під час закрепу?
Натрію пікосульфат застосовують у дітей віком старше 4 років. Застосування ректального розчину у формі мікроклізм, що містять у якості діючих речовин комбінацію натрію цитрату, натрію лаурилсульфоацетату 70% і сорбіту 70%, допускається у дітей з народження та дорослих. Лактулозу можна застосовувати у дітей будь-якого віку. Однак слід пам'ятати, що у дітей лікарські засоби при закрепі можна використовувати тільки під медичним наглядом.
Які препарати, що застосовуються при закрепі, рекомендовані під час вагітності та лактації?
Як терапія першої лінії при закрепі в період вагітності рекомендуються макрогол і лактулоза. При їх недостатній ефективності у ІІ та ІІІ триместри вагітності допускається застосування дифенольних проносних засобів, таких як пікосульфат натрію (Gharehbagni К. et al., 2016). Важливо, що натрію пікосульфат не екскретується в грудне молоко, його можна застосовувати під час годування грудьми.