СПИД

Содержание

Этиология и патогенез
Клиническая картина
Диагностика
Диагностические критерии
Лечение
Прогноз
Профилактика

Этиология и патогенез

ВИЧ-инфекция и развитие СПИДа (синдром приобретенного иммунодефицита) связаны с поражением иммунной системы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который является ретровирусом. Этот вирус имеет сложный механизм взаимодействия с иммунной системой человека, приводящий к постепенному ухудшению иммунного ответа. Вот ключевые аспекты этиопатогенеза ВИЧ:

Этиологический фактор:
- ВИЧ проявляет тропность к клеткам, которые экспрессируют на своей поверхности CD4-рецептор. Эти клетки включают Т-лимфоциты, Т-хелперы, макрофаги, моноциты и дендритные клетки. Инфицирование этих клеток приводит к их функциональному нарушению и гибели.
Патомеханизм:
- первичная инфекция: на ранних стадиях после заражения происходит интенсивная репликация вируса, что сопровождается высокой вирусемией. Это приводит к резкому, хотя и временному снижению числа Т-лимфоцитов CD4+ в периферической крови. Многие инфицированные на этом этапе испытывают симптомы острого ретровирусного заболевания, напоминающие грипп;
- хроническая стадия: с течением времени, несмотря на кажущееся клиническое улучшение, ВИЧ продолжает активно реплицироваться в лимфоидной ткани, вызывая хроническую иммунную активацию и постепенное снижение количества Т-лимфоцитов CD4+. Этот процесс приводит к разрушению архитектуры лимфоидных органов и дисфункции иммунной системы.
Иммунодефицит:
- со временем нарушение иммунного гомеостаза и угнетение иммунной системы приводят к развитию СПИДа. Это состояние характеризуется неспособностью организма справляться с различными инфекционными агентами и опухолями, на которые нормальная иммунная система обычно эффективно реагирует.

ВИЧ-инфекция — это серьезное заболевание, поэтому требуются ранняя диагностика и непрерывное лечение антиретровирусными препаратами для поддержания иммунного статуса и предотвращения развития СПИДа.

Резервуар и пути передачи

Резервуар: единственным резервуаром ВИЧ являются инфицированные люди.
Пути передачи:
- гематогенный путь: через кровь, например, при использовании общих игл или шприцев при употреблении наркотиков;
- половой путь: через незащищенные сексуальные контакты, включая вагинальный, анальный и оральный секс;
- перинатальный путь (вертикальная передача): от инфицированной матери к ребенку в период беременности, при родах или через грудное молоко.

Факторы риска

Незащищенные сексуальные контакты: незащищенный секс с инфицированным партнером значительно повышает риск заражения.
Использование общих игл и шприцев: это касается как потребления психоактивных веществ, так и анаболических стероидов.
Назальное употребление наркотиков: использование общих банкнот или трубочек может привести к микроскопическим порезам в носовой полости, через которые ВИЧ может проникнуть в кровоток.
Медицинские уколы или ранения острым предметом: медицинские работники подвержены риску заражения через случайные уколы иглой или порезы скальпелем, загрязненными кровью ВИЧ-инфицированного человека.
Роды: если роженица инфицирована и не принимает антиретровирусных препаратов, риск вертикальной передачи вируса ребенку значительно возрастает.

Инкубационный период и период заразности

Острый ретровирусный синдром: обычно развивается в течение 1–8 нед после заражения. Этот период характеризуется высокой вирусемией и симптомами, напоминающими грипп.
СПИД: у лиц, не получавших антиретровирусного лечения, СПИД может развиться в течение 1,5–15 лет после заражения, в среднем через 8–10 лет.
Период заразности: человек становится заразным с первых дней после заражения ВИЧ и остается таковым на протяжении всей жизни, если не получает адекватного лечения.

Понимание этих аспектов ВИЧ-инфекции способствует разработке мер по предотвращению и контролю распространения инфекции. Осведомленность о путях передачи и факторах риска является ключевым элементом в профилактике заражения ВИЧ.

Клиническая картина

Острый ретровирусный синдром (ОРС) представляет собой раннюю стадию ВИЧ-инфекции, которая возникает после первичного воздействия вируса и характеризуется клиническими проявлениями, напоминающими инфекционный мононуклеоз. Эта стадия критически важна для ранней диагностики и начала лечения, так как в это время вирусемия (количество вируса в крови) достигает пика.

Симптомы ОРС

Симптомы часто могут быть недолгими и неспецифичными, варьируя от субфебрильного состояния до более тяжелых проявлений, похожих на грипп или мононуклеоз.
Обычная продолжительность симптомов — около 2 нед, но они могут варьировать от нескольких дней до нескольких недель.

Причины для подозрения на ОРС

Рискованное сексуальное поведение или экспозиция к гематогенному заражению:
- недавний анамнез незащищенного секса, особенно с несколькими партнерами или с партнером, статус ВИЧ которого неизвестен;
- использование общих игл при употреблении наркотиков.
Рецидив заболевания, симптомы которого напоминают мононуклеоз:
- при повторном возникновении симптомов, схожих с мононуклеозом у взрослых, особенно без явной причины или заразного контекста.
Симптомы или недавнее перенесенное заболевание, передающееся половым путем:
- симптомы таких заболеваний, как сифилис или гонорея, могут индуцировать возможное воздействие ВИЧ, учитывая общие пути передачи.

Диагностические шаги

Серологическое тестирование: использование комбинированных тестов, с помощью которых можно выявлять антигены и антитела к ВИЧ. Эти тесты могут определить инфекцию на ранней стадии;
PCR-тестирование на ВИЧ РНК: позволяет выявить сам вирус в крови до сероконверсии, что особенно полезно при ОРС.

Ранняя диагностика и начало антиретровирусной терапии могут значительно улучшить долгосрочный прогноз и качество жизни пациента, а также снизить риск передачи вируса другим лицам.

Бессимптомная стадия (клиническая категория A)

Бессимптомная стадия ВИЧ-инфекции начинается после завершения острой фазы заражения и характеризуется относительным балансом между репликацией вируса и иммунным ответом организма. В этот период клинические проявления инфекции отсутствуют, несмотря на продолжающуюся активность вируса в организме.

Продолжительность: у пациентов, не получающих антиретровирусной терапии, бессимптомная стадия может продолжаться 1,5–15 лет. Продолжительность этой стадии варьирует в зависимости от множества факторов, включая генетические особенности организма, общее состояние здоровья и образ жизни.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (PGL)

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия часто развивается у значительной доли пациентов на поздних этапах бессимптомного периода и до развития СПИДа. Это состояние может быть одним из первых заметных признаков продолжающейся вирусной активности.

Клинические признаки

Лимфаденопатия: увеличение лимфатических узлов (диаметр более 1 см) в 2 или более неингвинальных (не паховых) областях, которое сохраняется более 3 мес.
Дополнительные симптомы: могут включать хроническую усталость, головную боль и увеличение селезенки. У около 30% пациентов отмечаются частые инфекционные заболевания кожи, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, не вызванные оппортунистическими микроорганизмами.

Диагностика и лечение

Диагностика: важно регулярно проводить медицинские обследования для мониторинга состояния здоровья пациентов с ВИЧ, включая анализы на CD4+ Т-лимфоциты и вирусную нагрузку. Это поможет определить начало перехода от бессимптомной стадии к более серьезным стадиям.
Лечение: начало антиретровирусной терапии (АРТ) рекомендуется для всех пациентов с диагностированным ВИЧ, независимо от стадии заболевания. С помощью АРТ возможно поддержание иммунной функции и контроля вирусной активности, что снижает риск развития СПИДа и связанных с ним осложнений.

При этих стадиях ВИЧ-инфекции требуются тщательный клинический мониторинг и активное ведение для предотвращения прогрессирования болезни и улучшения качества жизни пациентов.

Манифестная стадия ВИЧ-инфекции (клиническая категория B)

Манифестная стадия ВИЧ-инфекции (клиническая категория B) является переходной фазой между бессимптомной стадией и развитием СПИДа (категория C). В этой стадии количество CD4+ Т-лимфоцитов уменьшается, что приводит к развитию оппортунистических инфекций и других условий, характерных для этой стадии, но имеющих относительно легкое течение по сравнению с теми, что развиваются на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Примеры состояний и инфекций, характерных для категории B:

опоясывающий лишай (Herpes Zoster): часто поражает один дерматом и может рецидивировать;
бактериальный ангиоматоз: характеризуется красными, бородавчатыми изменениями на коже, вызванными заражением Bartonella henselae;
волосатая лейкоплакия: обычно развивается на боковых поверхностях языка и может напоминать симптомы орального кандидоза;
кандидоз полости рта и глотки: часто определяется у ВИЧ-инфицированных лиц, как рецидивирующее или устойчивое к лечению состояние;
дисплазия эпителия шейки матки и рак in situ: часто ассоциированы с инфекциями, вызванными папилломавирусом человека;
хроническая диарея и лихорадка, продолжающиеся более одного месяца;
периферическая нейропатия: болезненные ощущения и нарушения чувствительности в конечностях;
воспалительные заболевания органов малого таза: часто фиксируются у женщин с ВИЧ.

Клиническое значение и контроль:

при этой стадии требуются тщательный мониторинг и адаптация терапевтических стратегий, чтобы предотвратить переход в более тяжелые стадии ВИЧ-инфекции;
АРТ остается краеугольным камнем лечения на всех стадиях ВИЧ-инфекции. Начало или адаптация АРТ на этой стадии способствует снижению риска прогрессирования заболевания и развития оппортунистических инфекций;
профилактика и своевременное лечение оппортунистических инфекций также крайне важны, так как они могут значительно снизить качество жизни и сократить продолжительность жизни пациентов.

Таким образом, при манифестной стадии ВИЧ-инфекции требуется активный и внимательный подход к лечению и мониторингу, чтобы минимизировать осложнения и улучшить общий исход заболевания.

Клиническая категория С ВИЧ-инфекции, также известная как СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). Эта стадия характеризуется развитием оппортунистических инфекций и новообразований, которые указывают на серьезное ухудшение со стороны иммунной системы. Оппортунистические инфекции — это инфекции, вызванные организмами, которые обычно не вызывают заболеваний у людей с нормально функционирующей иммунной системой, но могут стать опасными при снижении иммунной защиты.

СПИД может быть диагностирован на основании наличия таких индикаторных заболеваний, даже если серологические исследования (анализы на наличие антител к ВИЧ) не проводились или если они подтвердили наличие антител к ВИЧ.

Без АРТ, которая направлена на подавление размножения ВИЧ в организме, прогноз для пациента часто неблагоприятен, так как угрозу составляют как сами инфекции, так и связанные с ними новообразования. Эта терапия существенно улучшает качество жизни и продолжительность жизни пациентов с ВИЧ/СПИД.

Диагностика

Основные принципы медицинской этики и прав пациентов в контексте тестирования на ВИЧ.

Вот ключевые аспекты:

Согласие пациента: перед проведением теста на ВИЧ медицинские работники должны получить информированное согласие пациента. Это означает, что пациент должен быть полностью проинформирован о процедуре, возможных результатах, их значении и последствиях, а также о всех возможных рисках и пользе.
Анонимность: пациент имеет право на анонимное тестирование, что означает, что его личность не будет раскрыта без его согласия, и результаты теста не будут связаны с его личной информацией в медицинской документации или других записях.
Консультация до и после теста: консультации до проведения теста помогают пациенту сделать информированный выбор о тестировании, понять его последствия и подготовиться к возможным результатам. Консультация после теста направлена на обсуждение результатов, предоставление эмоциональной поддержки, информации о возможных следующих шагах в лечении или профилактике, а также о доступных ресурсах помощи и поддержки.

Эти меры направлены на защиту прав и благополучия пациентов, снижение стигмы и дискриминации, связанной с ВИЧ, и повышение вероятности того, что люди согласятся на тестирование и последующее лечение.

Вспомогательные исследования

Серологические тесты являются важным инструментом в диагностике ВИЧ-инфекции и включают несколько ключевых элементов:

Тесты IV поколения: эти тесты могут выявлять как антигены (как правило, антиген p24), так и антитела к ВИЧ. Антиген p24 может быть определен уже через 2–3 нед после заражения, что делает тесты IV поколения особенно ценными для раннего выявления ВИЧ. Антитела к ВИЧ, в свою очередь, обычно выявляют через 3–12 нед после заражения.
Тесты III поколения: они определяют только антитела к ВИЧ и в настоящее время часто используются в формате быстрых тестов, которые могут дать результаты за 10–30 мин. Эти тесты часто используют для первичного скрининга и могут проводить с использованием капиллярной крови.
Подтверждение результатов: если скрининговый тест показывает положительный результат, он должен быть подтвержден более специфичными методами, такими как «вестерн-блот». Этот метод проводится в специализированных референтных центрах и является золотым стандартом для подтверждения наличия ВИЧ.
Диагностика сомнительных случаев: в случаях неоднозначных результатов скринингового тестирования необходимы консультации со специалистами для уточнения диагноза и выбора стратегии дальнейшего ведения пациента.
Тестирование сексуальных партнеров: сексуальные партнеры пациентов, подозреваемых в заражении ВИЧ, особенно при наличии острых ретровирусных симптомов, также должны пройти серологическое обследование на антитела и антиген p24. Это необходимо из-за высокого риска передачи ВИЧ в острый период инфекции.

С помощью этих шагов возможно обеспечить комплексный подход к диагностике ВИЧ, способствуя раннему выявлению и эффективному лечению.

Важность тестирования на ВИЧ

Тестирование на ВИЧ рекомендуется в случаях, когда заболевание проявляется атипично или есть определенные условия, которые могут указывать на ослабленную иммунную систему.

Это включает:

индикаторные заболевания для СПИДа: наличие оппортунистических инфекций или заболеваний, которые часто ассоциируются со СПИДом, может быть первым признаком того, что у пациента ВИЧ;
нетипичные инфекции и новообразования: примеры включают крайне редкие или тяжелые формы инфекций, рак шейки матки, рак ануса и другие состояния, которые могут указывать на ослабление иммунитета;
заболевания, не отвечающие на стандартное лечение: например хроническая диарея или колит неизвестной этиологии, рецидивирующий или обширный опоясывающий герпес, которые могут быть признаками иммунодефицита;
невыясненные неврологические симптомы: состояния, такие как синдром Гийена — Барре, поперечный миелит и прогрессирующая деменция у лиц в возрасте младше 60 лет, могут быть связаны с ВИЧ.

Социальные и медицинские аспекты

Помимо медицинской необходимости, важно также учитывать социальные аспекты при обсуждении тестирования на ВИЧ с пациентами, подчеркивая конфиденциальность процедуры и возможное влияние результатов на личную жизнь и социальные связи пациента.

Включение теста на ВИЧ в диагностический процесс при заболеваниях с невыясненной этиологией или нетипичным течением не только способствует лучшему управлению здоровьем пациента, но и способствует раннему выявлению и предотвращению распространения ВИЧ.

Снижение количества лимфоцитов Т CD4+; CD4/CD8<1

Иммунологические исследования, включая измерение уровня CD4+ Т-лимфоцитов и соотношение CD4/CD8, являются центральными элементами для оценки статуса иммунной системы у пациентов с ВИЧ.

CD4+ Т-лимфоциты играют критическую роль в иммунной системе, координируя ответ от инфекций. ВИЧ прогрессивно разрушает эти клетки, что ведет к иммунодефициту.
Соотношение CD4/CD8 обычно превышает 1 у здоровых взрослых. Однако у пациентов с ВИЧ это соотношение часто снижено из-за уменьшения CD4+ и увеличения CD8+ Т-лимфоцитов.

Эти показатели используются для оценки стадии заболевания, решения о начале антиретровирусной терапии и мониторинга ее эффективности.

Вирусологические исследования (выявление РНК ВИЧ методом ЗТ-ПЦР)

Вирусологические тесты, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР), для выявления РНК ВИЧ играют ключевую роль в диагностике и мониторинге ВИЧ-инфекции:

диагностика инфекции: особенно важно у новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и у пациентов с ОРС, которые могут быть серонегативными на ранних стадиях;
верификация неоднозначных результатов серологических тестов: ПЦР может подтвердить наличие инфекции, когда серологические тесты не дают четкой картины;
мониторинг и прогноз: количественное определение вирусной нагрузки (количество копий РНК ВИЧ в мл крови) помогает оценить стадию инфекции, эффективность АРТ и сделать прогноз.

Вирусологические и иммунологические исследования дополняют друг друга и являются неотъемлемой частью комплексного подхода к ведению пациентов с ВИЧ. Эти тесты позволяют медицинским работникам оценивать стадию заболевания, принимать обоснованные клинические решения и адаптировать лечение с целью достижения максимально возможного контроля над инфекцией.

Диагностические критерии

Первичная ВИЧ-инфекция.

Первичная ВИЧ-инфекция, также известная как острая ВИЧ-инфекция, представляет собой начальный период после инфицирования, когда вирус активно размножается. Этот период может сопровождаться гриппоподобными симптомами и характеризуется высокой вирусной нагрузкой.

Серологические тесты: в этот период результаты тестов на антитела к ВИЧ могут быть отрицательными или неоднозначными из-за «окна» между заражением и развитием достаточного количества антител для выявления.
Тесты на РНК ВИЧ и антиген p24: при диагностике первичной ВИЧ-инфекции обычно требуется выявление РНК ВИЧ методом ПЦР или определение антигена p24. Отрицательный результат на антиген p24 не исключает острой фазы инфекции, особенно если есть клинические признаки или высокий риск заражения.

Клиническая и иммунологическая классификация.

Для определения фазы ВИЧ-инфекции используются специализированные клинические и иммунологические критерии:

клинические критерии могут включать характерные симптомы и признаки, связанные с разными стадиями ВИЧ;
иммунологические критерии включают измерение уровней CD4+ Т-лимфоцитов и другие показатели, указывающие на степень иммунного дефицита.

Консультации и тестирование сексуальных партнеров.

Консультации: важно проводить консультации до и после тестирования для информирования пациентов о процессе тестирования, возможных результатах и следующих шагах в случае положительного результата.
Тестирование сексуальных партнеров: также крайне важно обследование сексуальных партнеров пациента, особенно если у него диагностирована ВИЧ-инфекция или есть подозрение на острую фазу. Это помогает предотвратить дальнейшее распространение инфекции и обеспечивает своевременное начало лечения у зараженных партнеров.

С помощью этих мер возможно обеспечение комплексного подхода к диагностике и управлению ВИЧ-инфекцией, минимизируя риски для здоровья пациента и его партнеров.

Лечение

Принципы и эффекты комбинированной AРT.

Комбинированная АРТ включает применение нескольких препаратов (обычно 3), которые действуют синергично для торможения репликации ВИЧ.

Этот многоцелевой подход обеспечивает:

угнетение вирусной активности: эффективное снижение вирусной нагрузки до уровня, который не выявляется стандартными методами тестирования;
восстановление иммунной функции: повышение количества CD4+ Т-лимфоцитов, что улучшает способность организма защищаться от инфекций и оппортунистических заболеваний;
профилактика передачи ВИЧ: снижение вирусной нагрузки значительно снижает риск передачи ВИЧ от одного человека к другому.

Хотя с помощью комбинированной АРT невозможно полностью излечить ВИЧ (не достигает полной эрадикации вируса), но с ее помощью возможно поддерживать пациентов в состоянии, при котором ВИЧ не проявляется активно, что позволяет им вести полноценную жизнь.

Показания к применению комбинированной AРT.

Согласно современным рекомендациям комбинированная AРT рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным лицам, независимо от количества CD4+ Т-лимфоцитов. Это основывается на данных, показывающих, что раннее начало терапии связано с лучшими долгосрочными исходами и меньшим количеством связанных с ВИЧ осложнений.

Основные показания к началу cкомбинированной AРT:

немедленное начало терапии после диагностики, независимо от клинической стадии заболевания;
особенно важно начинать терапию у пациентов с симптомами, оппортунистическими инфекциями или заболеваниями, а также у тех, кто имеет низкий уровень CD4+ Т-лимфоцитов (<350 клеток/мкл), хотя это уже не является обязательным условием для начала лечения.

Важно отметить, что для успешности комбинированной AРT требуются строгое соблюдение режима приема препаратов и регулярный мониторинг со стороны медицинских специалистов для оценки эффективности терапии и своевременного выявления возможных побочных эффектов.

Основные группы лекарственных средств, применяемые в комбинированной AРT

Давайте детальнее рассмотрим каждую группу и их применение в терапии ВИЧ.

1. Нуклеозидные / нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ).

Эти препараты являются аналогами нуклеозидов и нуклеотидов, которые встраиваются в ДНК ВИЧ во время обратной транскрипции и прерывают процесс копирования вируса. Примеры включают:

Эти препараты часто применяются в комбинации для повышения эффективности терапии и снижения риска развития резистентности вируса к лекарствам.

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ).

ННИОТ блокируют активность обратной транскриптазы ВИЧ другим механизмом, чем НИОТ, не требуя фосфорилирования для активации. Примеры включают:

эфавиренц;
этравирин;
невирапин;
рильпивирин.

Эти препараты обычно применяются в комбинации с НИОТ для создания мощной антиретровирусной комбинации.

3. Ингибиторы протеаз (ИП).

Ингибиторы протеаз блокируют один из ключевых ферментов ВИЧ, необходимых для созревания вирусных частиц. Примеры включают:

атазанавир;
дарунавир;
лопинавир.

Часто для усиления эффективности ИП в комбинации добавляют низкие дозы ритонавира или кобицистата, которые действуют как усилители.

4. Ингибиторы интегразы (ИИ).

Эти препараты препятствуют встраиванию вирусной ДНК в хромосомы хозяина, что необходимо для вирусной репликации. Примеры включают:

ралтегравир;
элвитегравир;
долутегравир.

ИИ становятся все более популярным выбором в схемах начальной терапии из-за их высокой эффективности и хорошего профиля безопасности.

5. Ингибиторы проникновения.

Эти препараты мешают вирусу проникнуть в клетки хозяина. Примеры включают:

энфувиртид (пептид, который препятствует слиянию вируса с клеткой);
маравирок (блокирует рецептор CCR5 на поверхности Т-лимфоцитов, через который ВИЧ входит в клетку).

Прогноз

При применении современных методов лечения ВИЧ, в частности применении комбинированной АРТ, отмечаются значительные успехи. Эта терапия позволила снизить уровень летальности среди инфицированных на десятки процентов. Кроме того, применение комбинированной АРТ значительно продлевает период между заражением вирусом и переходом в стадию СПИД. Пациенты, начавшие прием комбинированной АРТ своевременно, имеют все шансы дожить до пожилого возраста и скончаться от причин, не связанных со СПИДом.

Профилактика

Современные подходы к профилактике ВИЧ

Специфические методы

В сфере профилактики ВИЧ выделяются два ключевых направления. Одним из них является предэкспозиционная профилактика (PrEP), которая предполагает регулярный прием комбинации лекарственных средств тенофовир + эмтрицитабин. Этот метод профилактики особенно эффективен и рекомендуется для определенных групп населения с высоким уровнем риска заражения ВИЧ. Наивысшая эффективность PrEP, более 90%, отмечена среди мужчин, имеющих сексуальные контакты с другими мужчинами. Также методика активно применяется среди людей с рискованными гетеросексуальными связями и у лиц, употребляющих наркотики внутривенно.

Неспецифические методы

Для снижения риска заражения ВИЧ существуют общепринятые неспецифические методы. Важно осознанно подходить к выбору сексуальных партнеров и поведению, что включает следующие меры:

регулярное использование презервативов во время сексуальных контактов;
избегание рискованных сексуальных связей, которые могут повышать вероятность заражения;
ограничение числа сексуальных партнеров для минимизации контакта с возможными источниками инфекции;
обязательное проведение тестирования на ВИЧ у обоих партнеров перед началом регулярных сексуальных отношений;
участие в программе по обмену использованных шприцев и игл, что особенно важно для лиц, употребляющих инъекционные наркотики;
прохождение заместительной терапии при опиоидной зависимости или обращение за помощью в специализированные центры по лечению наркозависимости.

С помощью этих мер возможно не только предотвратить индивидуальное заражение, но и снизить общее распространение ВИЧ среди населения.