Скарлатина — это острое инфекционное заболевание, основной причиной которого является патогенный микроорганизм — β-гемолитический стрептококк.

Первое упоминание в медицинской литературе об этой инфекции датируется XVI в. Итальянские медики описали клиническую картину больного с мелкоточечной сыпью, обширной гиперемией миндалин, небных дужек, слизистой оболочки глотки и языком малинового цвета с четко выделяющимися сосочками.

Скарлатина получила свое название от латинского scarlatinum, которое переводится как ярко-красный. Этот термин впервые использовал британский врач Томас Сиденхэм в XVII в.

Инфекция преимущественно диагностируется в педиатрической практике. Заболевание наиболее часто отмечают в дошкольном и младшем школьном возрасте. Дети в возрасте младше 12 мес болеют очень редко, что связано с особенностями их иммунитета:

• ребенок получает необходимые антитела от матери в период внутриутробного развития и во время грудного вскармливания;
• у младенцев еще недостаточно развита иммунная система, поэтому они менее чувствительны к стрептококковым токсинам.

Для заболевания характерна сезонность: оно чаще диагностируется в холодное время года, особенно в регионах с повышенной влажностью и низкой температурой воздуха.

Вспышкам инфекции больше всего подвержены закрытые детские коллективы в осенний период.

Причины скарлатины

Так как скарлатина — это инфекционное заболевание, то ее причиной является определенный вид микроорганизма, а именно β-гемолитический стрептококк группы А. Особенности бактерии:

• микроорганизм приобретает сине-фиолетовый цвет при окраске по Граму;
• располагается в мазках в виде цепочки шариков (отсюда и название — от греческого streptos, что означает цепочка и kokkos — зерно);
• существует более 80 различных видов возбудителя;
• обладает сложной структурой генов;
• продуцирует эритрогенный токсин (в медицинской литературе также можно встретить название токсин Дика);
• устойчива во внешней среде и к действию высоких температур (даже кипячению), хорошо переносит замораживание и обработку некоторыми дезинфекционными средствами, сохраняя при этом свою активность.

β-Гемолитический стрептококк группы А вырабатывает эритрогенный токсин. Этот токсин получил свое название из-за способности разрушать клетки крови, особенно эритроциты, и образовывать «зоны гемолиза» вокруг колоний бактерий на кровяной агаровой среде при бактериологическом исследовании. Эритрогенный токсин является одним из основных факторов патогенности бактерии, влияющих на развитие симптомов скарлатины. Характеристики эритрогенного токсина:

• пирогенность — способен вызывать повышение температуры тела;
• цитотоксичность — оказывает повреждающее действие на эндотелий капилляров, что приводит к развитию острой воспалительной реакции на коже и слизистых оболочках;
• нарушение функции тканевых макрофагов — приводит к нарушению регуляции иммунного ответа, увеличивается продукция воспалительных медиаторов, что приводит к развитию хронических процессов и осложнений.

Важно отметить, что инфицирование стрептококками группы А не всегда вызывает развитие скарлатины. Ключевую роль в возникновении болезни играет антитоксический иммунитет человека. При снижении иммунных сил организма развивается скарлатина. В соматически здоровом организме стрептококковая инфекция проявляется в виде ангины, фарингита или другой воспалительной патологии.

Пути передачи скарлатины

В случае развития типичной скарлатины входные ворота для инфекции — слизистая оболочка ротовой полости, глотки и миндалины. При атипичной, или экстрафарингеальной форме заболевания стрептококки попадают в организм через поврежденную кожу, вызывая некроз и гнойное воспаление в области входных ворот, что осложняет течение инфекции и усугубляет общее состояние пациента.

Скарлатина — это заболевание, которое передается от человека к человеку (так называемая антропонозная инфекция). Источник заражения — больные стрептококковой инфекцией люди с явными или стертыми формами скарлатины, которые проявляются в виде ангины, фарингита, рожистого воспаления и т.д. Человек становится заразным с первого дня заболевания, даже при отсутствии симптомов скарлатины.

Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный, когда больной кашляет или чихает, патогенные микроорганизмы распространяются на достаточно большое расстояние (1–2 м). Дополнительные пути передачи:

• алиментарный — через пищевые продукты, воду, непастеризованное молоко, если в них содержится возбудитель;
• контактно-бытовой — через предметы обихода, посуду, перевязочный материал;
• контактный — характерен для атипичных форм скарлатины, когда инфекция передается при непосредственном контакте с поврежденной кожей.

После перенесенной скарлатины у 96–98% человек образуется устойчивый иммунитет. Повторное заражение возможно, однако отмечается редко.

Клиническая картина скарлатины

Длительность инкубационного периода при скарлатине варьирует в пределах 2–7 дней. При атипичных формах этот период сокращается и может составлять всего несколько часов.

Первые симптомы скарлатины появляются резко. У больного отмечаются:

• общее недомогание — повышение температуры тела до 38–39 °C, слабость, беспокойство, головная боль, потеря аппетита;
• изменения в зеве — боль в горле, яркое покраснение слизистой оболочки горла и миндалин, появление точечной сыпи на мягком и твердом небе. В литературе эти симптомы описываются как «пылающий зев с языками пламени»;
• увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов;
• сыпь при скарлатине — розеолы диаметром до 2 мм появляются практически одновременно на всем теле. Однако носогубный треугольник остается без сыпи (симптом Филатова). Сыпь наиболее выражена на сгибательных поверхностях конечностей, боковых участках туловища, нижней части живота, в складках кожи. Сыпь визуализируется в среднем до 5 дней, но при легких формах скарлатины она может исчезнуть уже через несколько часов.

С течением времени симптомы инфекции изменяются. Признаки скарлатины на 2–3-й день заболевания:

• появление налета на миндалинах — желтовато-белого или грязно-белого оттенка, который легко снимается шпателем;
• налет на языке — проходит на 4–5-й день заболевания. После очищения от налета язык становится малинового цвета, на поверхности отчетливо видны сосочки, имеющие более красный оттенок.

В начале заболевания активизируется симпатическая нервная система, поэтому у больного наблюдается:

• повышение частоты сердечных сокращений;
• устойчивый белый дермографизм;
• сухие и теплые кожные покровы;
• блестящие глаза.

На 2-й неделе заболевания у некоторых пациентов диагностируются брадикардия, токсическая гипертрофия сердечной мышцы, приглушение сердечных тонов, возникает систолический шум на верхушке сердца и отмечается снижение артериального давления. Все эти признаки объединены в синдром под названием «скарлатинозное сердце».

В этот же период диагностируется характерное крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног.

В зависимости от выраженности клинической картины выделяют:

• легкую форму — симптоматика сохраняется на протяжении 3–5 дней и не превышает 38 °C, состояние больного удовлетворительное, симптомы интоксикации умеренно-выраженные, сыпь на коже незначительная, развивается катаральная ангина;
• средне-тяжелую форму — температура тела достигает 39–40 °C, плохо сбивается жаропонижающими лекарственными средствами, продолжительность лихорадки достигает 7 дней, появляются головная боль, повторная рвота, разлитая сыпь на коже, развивается фолликулярная или лакунарная ангина, возможны осложнения;
• тяжелую форму — проявляется гиперпиретической лихорадкой (39–41 °C). Появляются признаки возбуждения или заторможенности, многократная рвота, судороги и потеря сознания. Сыпь на коже приобретает геморрагический характер, часто с участками некроза. В зеве отмечаются яркая гиперемия и значительная гипертрофия миндалин, покрытых серовато-желтым обильным налетом;
• септическую форму — очень тяжелое состояние, при котором возникает генерализация инфекционного процесса. Проявляется тяжелым гнойным процессом в горле и глотке и формированием гнойного воспаления в регионарных лимфатических узлах. Лихорадка при этой форме болезни имеет гектический характер.

При атипичной (экстрафарингеальной) скарлатине ангина отсутствует. В области поврежденного участка кожи возникает локальная сыпь, появляются симптомы интоксикации, такие как лихорадка и рвота.

Симптомы скарлатины у взрослых, как правило, более выражены. Среди них преобладают интоксикация, неврологические симптомы, ангина.

Чем опасна скарлатина?

Инфекция опасна своими осложнениями, которые отмечают достаточно редко. Их можно разделить:

• по времени возникновения — ранние (в течение 1–2 нед с момента заболевания), поздние (3–4 нед после начала болезни);
• по этиологии — бактериальной природы (синусит, лимфаденит, отит, паратонзиллит, мастоидит и другие), инфекционно-аллергической природы (гломерулонефрит, миокардит).

Диагностика скарлатины

Диагноз устанавливают на основании совокупных данных клинических и лабораторных методов диагностики.

Клинические признаки: 

• интоксикация;
• ангина;
• малиновый цвет языка;
• характерная сыпь, которая появляется почти одновременно на всем теле в начале заболевания;
• крупнопластинчатое шелушение кожи на пальцах рук и ног;
• смещение баланса от симпатического к парасимпатическому отделу вегетативной нервной системы с течением болезни;
• симптом Филатова — бледный носогубный треугольник без элементов сыпи;
• симптом Пастиа — скопление розеол в складках кожи, появление в них линейных геморрагических элементов сыпи;
• симптом «щипка» — появление новых элементов сыпи после физического воздействия на кожу.

Лабораторное обследование:

• общий анализ крови — увеличение числа лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• бактериологическое исследование (бакпосев) — выделение β-гемолитического стрептококка группы А при посеве образца мазка из зева на питательную среду;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) — для выявления ДНК β-гемолитического стрептококка группы А в образцах мазков из зева. ПЦР является более чувствительным методом диагностики, чем бактериологическое исследование;
• иммуноферментный анализ (ИФА) — используется для выявления антител в крови против β-гемолитического стрептококка группы А. Повышение уровня антител свидетельствует о контакте организма со стрептококковым антигеном;
• антистрептолизин-О (АСЛО) — определение сенсибилизации организма к антигенам стрептококка. Показатель АСЛО повышается через несколько дней после инфицирования и достигает пика на 2–4-й неделе. При легком течении болезни и отсутствии осложнений уровень АСЛО возвращается к нормальным значениям через 6–12 мес;
• тест-полоски для выявления стрептококка (стрептатест) — метод экспресс-диагностики β-гемолитического стрептококка группы А, который можно провести во время приема пациента.

В случае возникновения осложнений возможно проведение инструментальных методов обследования: ЭКГ, УЗИ сердца и почек, отоскопия.

Как лечить скарлатину?

Начинать лечить скарлатину, как и другие инфекционные заболевания, необходимо с соблюдения общих рекомендаций. Во время всего периода повышенной температуры тела (обычно 5–7 дней) пациент должен соблюдать постельный и питьевой режим, придерживаться диеты (стол № 13).

Согласно протоколу лечение скарлатины легкой и среднетяжелой формы осуществляют в домашних условиях. Госпитализация становится необходимой:

• в случае тяжелых и осложненных форм заболевания;
• при наличии сопутствующей патологии;
• по эпидемическим показаниям, когда нет возможности обеспечить адекватные условия изоляции, лечения или ухода за больным дома.

Изоляция и гигиена

При госпитализации больных размещают в отдельных боксах или небольших палатах, строго соблюдая принцип одномоментного заполнения палат (контакты между новыми пациентами и выздоравливающими пациентами ограничиваются).

В домашних условиях необходимо соблюдать санитарно-гигиенические правила:

• изоляция больного — для этого подойдет отдельная комната. Если полностью изолировать человека невозможно, то важно обеспечить как можно большую физическую дистанцию между больным и остальными людьми;
• личная гигиена — следует использовать индивидуальные предметы личной гигиены, посуду и столовые принадлежности, игрушки;
• регулярная дезинфекция — поверхности, c которыми контактирует больной (мебель, дверные ручки, сантехника), следует регулярно обрабатывать специальными дезинфицирующими средствами;
• раздельная стирка — вещи больного следует стирать отдельно от других вещей, используя горячую воду и моющие средства;
• частое проветривание помещения — помогает снизить концентрацию возбудителя в воздухе;
• изоляция реконвалесцентов — выздоравливающие пациенты все еще могут быть источниками инфекции, поэтому их следует изолировать до полного выздоровления;
• индивидуальные меры профилактики — во время ухода за больным следует носить маски, перчатки и другие средства индивидуальной защиты.

Диета

Больным скарлатиной рекомендуется следовать диете, известной как стол № 13. Эта диета предполагает ограничение калорий, жиров и углеводов. Рацион основан на вареной или приготовленной на пару пище, которая подается в виде пюре. Холодные блюда допускаются при температуре не ниже 15 °C, а горячие — не выше 65 °C. Рекомендуется придерживаться дробного режима питания, с частыми приемами пищи небольшими порциями, не менее 6 раз в сутки.

Cписок продуктов, которые можно употреблять в рамках этой диеты:

• пшеничный хлеб в подсушенном виде;
• обезжиренные мясные и рыбные бульоны, супы на овощном отваре, слизистые отвары из различных круп;
• нежирные сорта мяса и птицы — куриное филе без кожи, индейка без кожи, говядина с низким содержанием жира;
• яйца вареные всмятку и омлеты, приготовленные на пару;
• молочные продукты — обезжиренный творог, йогурт, кефир с низким содержанием жира;
• протертые каши из риса, манной и гречневой круп;
• овощи — картофель, морковь, свекла, цветная капуста, спелые томаты;
• мягкие и спелые фрукты и ягоды — яблоки, груши, бананы, персики, клубника, малина;
• напитки — травяной чай, кофе с молоком, отвар шиповника, разбавленные соки и ягодные морсы;
• сладости — сахар, мед, варенье, джем и мармелад в ограниченном количестве.

Медикаментозное лечение

В протоколе лечения скарлатины указано, что этиотропная терапия — это антибиотики пенициллинового ряда, макролиды, линкозамиды, трициклические гликопептиды. Путь введения зависит от степени тяжести: при легкой — пероральный, при средне-тяжелой — внутримышечный, при тяжелой и септической — внутривенный.

При лечении скарлатины у детей дозу лекарственных средств рассчитывают согласно возрасту и массе тела ребенка.

Профилактика скарлатины

На данный момент не существует специфической вакцины (прививки) против скарлатины, поэтому профилактика инфекции включает неспецифические мероприятия. Один из ключевых аспектов профилактики — изоляция больных.

• При скарлатине у взрослых изоляция должна продолжаться в течение минимум 10 дней с момента начала болезни.
• Дети в возрасте младше 9 лет изолируются еще на 12 дополнительных дней, то есть всего на 22 дня от начала болезни.

Карантин при скарлатине также устанавливается для контактных лиц и составляет 7 дней, во время которых происходит ежедневный осмотр кожи и зева для выявления возможных признаков заражения.

Вакцины против других стрептококков группы A, таких как Streptococcus pneumoniae (пневмококк), применяются для профилактики респираторных инфекций.

Однако такие вакцины не защищают от скарлатины.

Отсутствие специфической вакцинации связано с рядом факторов:

• сложность структуры микроорганизма — бактерия имеет сложную структуру, что затрудняет разработку универсальной вакцины от скарлатины;
• редкость заболевания — в последние десятилетия скарлатина отмечается значительно реже благодаря применению нового поколения антибиотиков и профилактике распространения инфекции. Это снизило потребность в разработке вакцины от скарлатины.

Тем не менее медицинская наука постоянно развивается, и в будущем возможно появление новых технологий, позволяющих разработать эффективную вакцину от скарлатины.