Синдром Фанкони: определение

Синдром Фанкони — это врожденное или приобретенное генерализованное нарушение функции проксимальных почечных канальцев, приводящее к мальабсорбции различных электролитов и других химических веществ.

Также при синдроме Фанкони нарушается метаболизм костной ткани.

Синдром Фанкони: классификация и этиологические факторы

В таблице указана классификация синдрома Фанкони и перечислены этиологические факторы его развития (Devuyst О., Igarashi Т., 2018).

Синдром Фанкони: патофизиология

Установлено, что генерализованное нарушение абсорбции в почечных канальцах и нарушение трансцеллюлярной абсорбции бикарбоната (HCO₃^–) обусловлены истощением внутриклеточного аденозинтрифосфата (АТФ) и ингибированием Na⁺/K⁺-АТФазы.

Нарушение активной абсорбции бикарбоната, аминокислот и растворенных веществ в проксимальных почечных канальцах в результате истощения внутриклеточного АТФ и ингибирования Na⁺/K⁺-АТФазы также отмечалось в экспериментальной модели цистиноза.

Генерализованное нарушение функции проксимальных почечных канальцев происходит путем:

• повышения парацеллюлярной проницаемости, которое приводит к обратному току реабсорбированных растворимых веществ в просвет канальцев;
• истощения внутриклеточного АТФ;
• нарушения активности клеточных натриево-калиевых насосов (Na⁺/K⁺-АТФаз), расположенных в базолатеральных мембранах клеток почечных канальцев.

Наиболее распространенным механизмом генерализованного нарушения функции проксимальных почечных канальцев считается второй из вышеперечисленных механизмов (DuBose Jr.ؘTh.D., Goode A.K., 2013).

Синдром Фанкони: симптомы и проявления

У детей обычно диагностируют следующие симптомы и проявления врожденного синдрома Фанкони:

• гипофосфатемический рахит;
• проксимальный тубулярный ацидоз;
• гипокалиемия;
• полиурия;
• полидипсия;
• задержка роста и развития, если синдром Фанкони развивается на фоне цистиноза;
• очаговая депигментация сетчатки;
• интерстициальный нефрит, последствием которого является прогрессирующая недостаточность почек, результатом которой может быть летальный исход.

У взрослых обычно диагностируют следующие симптомы и проявления приобретенного синдрома Фанкони:

• остеомаляция;
• мышечная слабость (Hechanova L.A., 2022).

Синдром Фанкони: диагностика

У пациентов с синдромом Фанкони в моче определяются:

• повышенная фракционная экскреция мочевой кислоты;
• глюкозурия, уровень которой невозможно объяснить имеющейся концентрацией глюкозы в плазме крови или состоянием почек, предшествующим проведению исследования;
• повышенный уровень β₂-микроглобулина и N-ацетил-β-D-глюкозоаминидазы.

Значительно повышенная суточная экскреция с мочой аминокислот, фосфатов, бикарбоната и глюкозы также может указывать на синдром Фанкони.

При проведении биохимического анализа крови у пациентов с синдромом Фанкони часто определяются гипокалиемия, гипофосфатемия и гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Определение уровня ферментов в крови может помочь врачу исключить такое специфическое заболевание, как цистиноз, а определение концентрации лекарственных средств и их метаболитов, тяжелых металлов в крови или моче — найти причины приобретенного синдрома Фанкони (Keefe P., Bokhari S.R.A., 2023).

Синдром Фанкони: лечение

Лечение синдрома Фанкони заключается в устранении основных причин этого состояния и замещении экскретируемых с мочой веществ.

Воду или различные кристаллоидные растворы пациенты принимают внутрь или их вводят парентерально для устранения дегидратации, развивающейся вследствие полиурии. Наличие полиурии фиксируют у пациентов, например с цистинозом, у которых объем выделяемой разведенной мочи может превышать 2–6 л/сут.

Поскольку появление метаболического ацидоза у пациентов с синдромом Фанкони обусловлено нарушением функции почек, чтобы реабсорбировать достаточное количество бикарбоната, в острых случаях болюсное внутривенное введение невысоких доз бикарбоната натрия является необходимым для повышения водородного показателя (pH) крови.

Вероятно, наличие хронического метаболического ацидоза также обусловливает поражение костной ткани при синдроме Фалькони и легко корригируется с помощью перорального приема бикарбоната натрия.

В некоторых случаях применение тиазидных диуретиков поможет снизить экскрецию бикарбоната с мочой.

Иногда при синдроме Фанкони пациенту необходимо принимать альфакальцидол или кальцитриол.

Пациентам с наследственной галактоземией, непереносимостью фруктозы и тирозинемией необходимо ограничить в рационе питания количество галактозы, фруктозы и тирозина/фенилаланина соответственно.

Пациентам с болезнью Вильсона — Коновалова следует рекомендовать диету с низким содержанием меди (например путем ограничения употребления мясных субпродуктов, моллюсков и цельной пшеницы) и прием D-пеницилламина, поскольку в исследованиях выявлены положительные изменения при его приеме.

В лечении пациентов с цистинозом применяют цистеамин. Цистеамин вступает в реакцию с цистином, который «заперт» в лизосомах, и способствует его элиминации из клеток, таким образом снижая риск их повреждения.

Начальная доза цистеамина — ¹/₄–¹/₆ от поддерживающей дозы и ее следует титровать до поддерживающей дозы в течение 4ؘ–6 нед.

Исходная поддерживающая доза цистеамина:

• для детей в возрасте младше 12 лет или с массой тела <50 кг — 1,3 г/м² площади поверхности тела в сутки, разделенная на 4 приема;
• для детей в возрасте 12 лет и старше или с массой тела ≥50 кг, а также взрослых — 500 мг 4 р/сут.

Дозу можно титровать до максимальной поддерживающей дозы для указанных выше групп — 1,95 г/м² площади поверхности тела/сут (Shivani R. et al., 2023).

Синдром Фанкони: прогноз

Прогноз исхода синдрома Фанкони у конкретного пациента зависит от его этиологии, а также тяжести поражения как почек, так и других органов.

Врожденный синдром Фанкони трудно поддается лечению. Он обычно связан с нарушением роста и вовлечением в патологический процесс различных органов.

Тем не менее проксимальные почечные канальцы обладают удивительной способностью к самовосстановлению после повреждения.

Значительное улучшение общего состояния пациента может отмечаться при синдроме Фанкони, вызванном действием экзогенных химических средств, в том числе лекарственных средств, при прекращении их действия.

Тем не менее восстановление функции проксимальных почечных канальцев может занять несколько месяцев и не всегда бывает полным, поэтому у некоторых пациентов остаются остаточные дефекты канальцев.