О заболевании Острый панкреатит
Что такое острый панкреатит?
Острый панкреатит — это острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, при котором развивается аутолиз ее тканей, связанный с внутрипротоковой активацией ферментов.
Острый панкреатит является наиболее частой причиной госпитализации по причине заболеваний пищеварительной системы в США.
Наиболее частыми причинами развития острого панкреатита являются камни в желчном пузыре, употребление алкоголя и гипертриглицеридемия.
В зависимости от тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение острого панкреатита. Также эксперты выделяют две формы острого панкреатита (таблица).
Интерстициальный отечный острый панкреатит | Характеризуется острым воспалением паренхимы поджелудочной железы и окружающей перипанкреатической ткани. |
Некротический острый панкреатит | Характеризуется некрозом паренхимы поджелудочной железы и перипанкреатической ткани. |
При легком течении острого панкреатита отсутствуют местные или системные осложнения и органная недостаточность.
При остром панкреатите средней степени тяжести отмечают развитие местных осложнений, а также возможную кратковременную (менее 48 ч) органную недостаточность.
При тяжелом течении данного заболевания фиксируется стойкая органная недостаточность длительностью более 48 ч с поражением одного или более органов.
Острый панкреатит: этиология
Наиболее частыми причинами острого панкреатита являются:
- желчекаменная болезнь;
- употребление алкоголя;
- гипертриглицеридемия;
- медикаментозный панкреатит (азатиоприн, сульфаниламиды, эстрогены, тиазидные диуретики, фуросемид, тетрациклин, вальпроевая кислота и др.);
- идиопатический панкреатит.
Также возможные причины и факторы риска развития острого панкреатита включают:
- ятрогенные, например, после проведения некоторых инвазивных процедур, таких как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или абдоминальная хирургия.
- Фосфорорганические пестициды.
- Ампулярный стеноз.
- Аутоиммунный панкреатит.
- Вирусные инфекции, такие как Коксаки, цитомегаловирус, эховирус, вирус Эпштейна — Барр, гепатит A/B/C, ВИЧ, эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа.
- Бактериальные инфекции (Campylobacter jejuni, Legionella, лептоспироз, Mycobacterium avium, Mycobacterium Tuberculosis и Mycoplasma).
- Курение.
- Травма (тупая травма живота, например, при автомобильной аварии, травма рулем велосипеда).
- Врожденные аномалии, например, кольцевидная поджелудочная железа.
- Генетические причины (наследственный панкреатит, муковисцидоз и дефицит альфа-1-антитрипсина).
- Гиперкальциемия.
- Паразитарные инфекции (Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium, Clonorchis Sinensis, Microsporidia).
- Заболевания почек (гемодиализ).
- Токсины (укусы скорпионов, отравление фосфорорганическими соединениями).
- Васкулит (узелковый полиартериит, системная красная волчанка).
Острый панкреатит: патогенез
При остром панкреатите развивается локальная деструкция тканей поджелудочной железы и системная воспалительная реакция.
Основным провоцирующим событием является преждевременная активация фермента трипсиногена и его превращение в трипсин внутри ацинарных клеток, а не в просвете протока. Основной причиной является повышение давления в протоках (например обструкция протоков) и нарушения гомеостаза кальция и pH. Также происходит активация других ферментов (эластазы и фосфолипазы).
Последующее развитие воспалительного каскада приводит к системным проявлениям острого панкреатита, повышению проницаемости капилляров, повреждению эндотелия с микрососудистым тромбозом и развитию синдрома полиорганной дисфункции.
Острый панкреатит: диагностика
Острый панкреатит: симптомы
- Умеренная или значительно выраженная боль в эпигастрии;
- тошнота и рвота;
- потеря аппетита.
Симптомы острого панкреатита могут иметь различную выраженность в зависимости от этиологии панкреатита.
Боль при билиарном панкреатите обычно резкая, иррадиирующая в спину, характеризуется острым началом.
При панкреатите метаболической или токсической этиологии, например, алкогольном панкреатите, характерно подострое начало с тупой и генерализованной болью в эпигастрии.
Для диагностики острого панкреатита следует собрать детальный анамнез, включая семейный, и подробную историю употребления алкоголя и применения препаратов. Курение также является значимым фактором риска развития острого панкреатита.
У пациентов с острым панкреатитом можно фиксировать такие состояния, как:
- лихорадка;
- тахикардия;
- артериальная гипотензия;
- головокружение;
- пожелтение кожи или глаз;
- обложенность языка белым налетом;
- учащенный пульс;
- поверхностное, учащенное дыхание;
- отек, вздутие живота;
- болезненность в левом реберно-позвоночном угле (симптом Мейо — Робсона).
Какие симптомы острого панкреатита можно фиксировать при тяжелом течении или развитии осложнений?
При развитии забрюшинного кровотечения — симптом Грея — Тернера (экхимозы на боках). При перитонеальном кровоизлиянии — симптом Каллена (проявляется как периумбиликальный экхимоз).
Диагностические критерии острого панкреатита
Согласно пересмотренной Атлантской классификации, диагноз острого панкреатита требует соответствия как минимум 2 из 3 критериев:
- уровень липазы или амилазы в плазме крови в 3 раза превышает верхний предел нормы.
- Боль в животе, характерная для панкреатита.
- Визуализация брюшной полости соответствует острому панкреатиту.
Дополнительные методы обследования
- Биохимический анализ крови, включая определение уровня триглицеридов, печеночных ферментов, билирубина, липазы и амилазы.
- В общем анализе крови характерен повышенный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возможно повышение гематокрита вследствие обезвоживания.
- Определение уровня кальция в плазме крови.
- Генетическое тестирование у пациентов с отягощенным семейным анамнезом.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
- Рентгенография грудной клетки при среднетяжелом и тяжелом течении острого панкреатита для выявления плеврального выпота, кроме того, могут выявляться ателектазы в легких, а также высокое стояние левого купола диафрагмы.
- Рентгенография органов брюшной полости — могут быть выявлены признаки паралитической кишечной непроходимости, развернутая петля двенадцатиперстной кишки.
- Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием.
- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ).
- После установления диагноза панкреатита и начала лечения показан мониторинг уровня азота мочевины крови, гематокрита и диуреза каждые 4–6 ч в первые 24 ч интенсивной терапии для корректировки скорости введения жидкости.
Важно, что уровень амилазы в плазме крови не соответствует тяжести течения панкреатита. Кроме того, уровень амилазы в плазме крови может повышаться при ряде других заболеваний, включая заболевание слюнных желез, опухоли толстой кишки, легких, яичников. Повышение уровня амилазы и липазы в плазме крови может фиксироваться при перфорации или инфаркте стенки тонкой кишки и почечной недостаточности (вследствие снижения выведения ферментов поджелудочной железы с мочой).
Острый панкреатит: лечение
Препараты, которые могут применяться в комплексной терапии, включают: лексипафант (антагонист фактора активации тромбоцитов), проглумид и локсиглумид (антагонисты рецепторов холецистокинина), октреотид, соматостатин, омепразол. Также возможно применение комбинации соматостатина и улинастатина. На сегодня в исследованиях выявлена неэффективность применения ингибиторов протеолитических ферментов при остром панкреатите.
Ранняя агрессивная инфузионная терапия является основой лечения острого панкреатита.
Применяют раствор Рингера с лактатом (вводится начальный болюс 15–20 мл/кг с последующим введением со скоростью 3 мл/кг массы тела в час, то есть приблизительно 250–500 мл в час) в первые 24 ч при отсутствии противопоказаний.
Профилактического назначения антибиотиков обычно не требуется. При подозрении на инфекцию или инфицированный панкреонекроз целесообразна эмпирическая антибиотикотерапия. Следует применять антибактериальные препараты широкого спектра действия и при этом хорошо проникающие в поджелудочную железу, панкреатический сок, очаги панкреонекроза и окружающие ткани. В исследованиях установлено, что инфицирование панкреонекроза в основном связано с грамотрицательной флорой. Таким образом, рекомендуется применять следующие антибиотики: меропенем, фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины (цефепим, цефуроксим, цефтриаксон, цефтазидим) и др.
Обезболивание является важнейшим приоритетом при лечении острого панкреатита. Могут применяться как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, так и опиоиды.
Хирургическое лечение острого панкреатита
Хирургическая некрэктомия проводится пациентам, состояние которых продолжает ухудшаться, несмотря на применение антибиотиков.
При желчнокаменном панкреатите настоятельно рекомендуется ранняя холецистэктомия.
Ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показана в случаях сопутствующего холангита и обструкции желчевыводящих путей.
При образовании псевдокист поджелудочной железы активная тактика в большинстве случаев не показана. Дренирование этих псевдокист рекомендуется только в случае инфицирования и быстрого увеличения. Методы дренирования включают эндоскопический (трансмуральный или транспапиллярный) или чрескожный, причем эндоскопический подход является предпочтительным.
Острый панкреатит: диета
В острый период, пока не исчезнет боль в животе, рвота, тошнота, потеря аппетита и кишечная непроходимость, рекомендуется полное голодание.
Затем для начального кормления рекомендуется мягкая пища с низким содержанием клетчатки и жиров.
При тяжелом панкреатите или при непереносимости перорального приема пищи возможно назоеюнальное питание. Оно считается более предпочтительным, чем парентеральное питание.
Что нельзя есть при остром панкреатите? Диета при этом заболевании важна и после выписки из стационара. Так, пациентам, перенесшим острый панкреатит, следует соблюдать диету с низким содержанием жиров.
Пациентам с этой патологией следует отказаться от употребления алкоголя.
Что делать при приступе острого панкреатита? Категорически не следует пытаться лечить самостоятельно острый панкреатит. Терапия дома в таком случае невозможна. Пациентам с подозрением на острый панкреатит показана неотложная медицинская помощь в условиях стационара.
Больным с острым панкреатитом показаны консультации хирурга, рентгенолога, гастроэнтеролога, реаниматолога, пульмонолога и эндокринолога.
Острый панкреатит: дифференциальная диагностика
- Обострение хронического панкреатита.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Холангит.
- Острый холецистит.
- Обострение хронического холецистита.
- Кишечная непроходимость.
- Перфорация кишечника.
- Мезентериальная ишемия.
- Острый гепатит.
- Диабетический кетоацидоз.
- Базилярная пневмония.
- Инфаркт миокарда.
- Расслоение аорты.
- Почечная колика.
- Внематочная беременность.
Острый панкреатит: осложнения
- Гипотензивный шок;
- полиорганная недостаточность;
- абдоминальный компартмент-синдром;
- варикозное расширение вен желудка;
- острая почечная недостаточность;
- тромбоз мезентериальных вен;
- острый респираторный дистресс-синдром;
- абсцесс поджелудочной железы;
- абсцесс сальниковой сумки;
- асцит;
- артериальная псевдоаневризма поджелудочной железы;
- инфаркт кишечника;
- панкреонекроз;
- хронический панкреатит;
- образование псевдокист;
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
- тромбоз селезеночных вен;
- геморрагический панкреатит.
Какие шансы на выживание при остром панкреатите?
Острый панкреатит — тяжелое заболевание, риск летального исхода зависит от причины, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. По оценкам экспертов, риск летального исхода при легкой отечной форме острого панкреатита составляет 3%, при развитии панкреонекроза — до 20%.
Риск летального исхода выше при желчнокаменном (билиарном), чем при алкогольном панкреатите. Кроме того, наличие у пациента сопутствующего сахарного диабета II типа значительно повышает риск развития осложнений и летального исхода.