Хламидиоз

Содержание

Хламидиоз — это инфекционное заболевание, передающееся половым путем, возбудителем которого является бактерия Chlamydia trachomatis (C. trachomatis). Эта бактерия вызывает глазную инфекцию, называемую «трахома», которая является основной инфекционной причиной слепоты во всем мире.

Урогенитальные хламидийные инфекции являются наиболее часто регистрируемыми бактериальными инфекциями в США и наиболее распространенной причиной инфекций, передающихся половым путем (ИППП), в мире. Общий уровень урогенитальных инфекций среди женщин США в 2 раза выше, чем среди мужчин, с более высокой распространенностью среди женщин в возрасте 15–≥24 лет и высокой заболеваемостью среди мужчин в возрасте 20–24 лет.

C. trachomatis является частью рода Chlamydophila. Эти бактерии являются грамотрицательными, анаэробными, внутриклеточными облигатами, которые размножаются в эукариотических клетках. C. trachomatis дифференцируется на 18 сероваров (серологически вариантных штаммов) на основе анализов типирования на базе моноклональных антител.

Эти серовары коррелируют с несколькими медицинскими состояниями следующим образом:

• серовары A, B, Ba и C обусловливают развитие трахомы (заболевание глаз, которое является эндемичным в Африке и Азии, характеризуется хроническим конъюнктивитом и может вызвать слепоту);
• серовары D-K — приводят к развитию инфекций половых путей, неонатальных инфекций;
• серовары L1-L3 — вызывают возникновение венерической лимфогранулемы, которая коррелирует с язвенной болезнью половых органов в тропических странах (Mohseni M. et al., 2023).

Причины хламидиоза

Жизненный цикл и пути передачи C. trachomatis

Особенности жизненного цикла C. trachomatis (уникальной бактерии, которая имеет 2 этапа развития):

• элементарное тельце (ЭТ) — инфекционная форма: метаболически неактивна, проникает в клетки хозяина (например эпителиальные клетки); после попадания в клетку превращается в следующую форму;
• ретикулярное тельце (РТ) — репликативная форма: метаболически активна, использует ресурсы клетки хозяина (энергию и аминокислоты) для размножения; после репликации снова превращается в ЭТ, которые выходят из клетки и заражают новые клетки.

ЭТ представляют собой инфекционную внеклеточную форму микроорганизма. Ранее считалось, что они метаболически инертны, однако согласно результатам исследования, у ЭТ выявлены активные процессы биосинтеза и метаболизма. Независимо от источника — будь то сперма инфицированного мужчины или секрет женских половых путей, — ЭТ изначально связываются с гепарансульфатными протеогликанами на поверхности эпителиальных клеток. Далее происходит взаимодействие с рядом рецепторов клеточной поверхности, включая рецептор маннозы, рецептор маннозо-6-фосфата, рецептор эпидермального фактора роста (Epidermal growth factor receptor — EGFR), рецептор фибробластного фактора роста (Fibroblast growth factor receptors — FGFR), рецептор тромбоцитарного фактора роста (Platelet derived growth factor receptor — PDGFR), рецептор эфрина А2, протеиндисульфид-изомеразу и β1-интегрин.

После связывания ЭТ запускается ремоделирование актинового цитоскелета, индуцированное хламидиями, что обусловливает проникновение ЭТ внутрь клетки. ЭТ проникают в клетку и оказываются внутри эндоцитозных вакуолей, которые затем сливаются в интрацитоплазматическое включение. Внутри него ЭТ трансформируются в РТ — метаболически активную, но неинфекционную форму, способную к репликации. РТ используют ресурсы цитоплазмы клетки-хозяина и размножаются путем бинарного деления.

По мере роста включения при истощении питательных веществ и снижении уровня аденозинтрифосфата (АТФ) — РТ вновь трансформируются в ЭТ. Высвобождение ЭТ во внеклеточную среду происходит либо путем лизиса клетки-хозяина, либо посредством экструзии — выталкивания включения. Высвобожденные ЭТ способны прикрепляться к соседним эпителиальным клеткам, инициируя новый цикл инфекции (Witkin S.S. et al., 2017).

Инкубационный период хламидиоза (время от момента заражения до возникновения первых симптомов) в среднем составляет 7–21 дней, но может варьировать в пределах 5–30 дней в зависимости от иммунного статуса, пола и индивидуальных факторов.

Важно отметить, что хламидиоз часто протекает бессимптомно, особенно у женщин, поэтому человек может быть носителем инфекции и передавать ее другим, не зная об этом.

C. trachomatis у женщин поражает эндоцервикс, верхние отделы половых путей. У мужчин и женщин — уретру, прямую кишку, конъюнктиву глаза.

Пути передачи инфекции:

• половой контакт (вагинальный, анальный, оральный);
• от матери к ребенку во время родов (вертикальная передача) (Mohseni M. et al., 2023).

Симптомы хламидиоза

Большинство пациентов остаются бессимптомными носителями C. trachomatis. Симптоматика зависит от локализации инфекции. Ниже представлены основные клинические формы заболевания.

У женщин основное анатомическое место поражения хламидиозом — шейка матки.

Клинические проявления хламидиоза у женщин:

• цервицит (до 70% случаев — бессимптомное течение или минимальные жалобы. Возможные симптомы — выделения из влагалища, дизурия, боль внизу живота, межменструальные и посткоитальные кровотечения. У некоторых женщин возможны слизисто-гнойные выделения и кровоточивость при контакте с шейкой матки);
• уретрит (частое мочеиспускание, дизурия. В анализе мочи возможна пиурия, однако культура и окрашивание по Граму — отрицательные);
• воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — характеризуются распространением инфекции в верхние половые пути, женщины часто могут жаловаться на боль внизу живота или таза, тошноту, рвоту, лихорадку, дизурию, диспареунию, кровотечения;
• перигепатит (синдром Фитца — Хью — Куртиса) — часто ассоциирован с ВЗОМТ, характеризуется болью в правом верхнем квадранте живота или плевритоподобными симптомами (боль в грудной клетке, выраженность которой увеличивается при дыхании, кашле или движении, и напоминает боль при плеврите). Функциональные печеночные пробы, как правило, не изменены;
• проктит (Mohseni M. et al., 2023).

Осложнения при отсутствии лечения — бесплодие (вследствие обструкции маточных труб) и повышенный риск внематочной беременности.

Риски при беременности — повышенная вероятность преждевременных родов, инфицирования плода.

У новорожденных, родившихся вагинально от инфицированных матерей, возможно развитие:

• конъюнктивита (неонатального офтальмохламидиоза) — развивается на 5–14-й день жизни; характеризуется покраснением глаз, отеком, слизисто-гнойными выделениями);
• пневмонии — развивается у 5–30% всех инфицированных новорожденных, обычно манифестирует в возрасте 4–12 нед. Основные симптомы — кашель (пароксизмальный, отрывистый), заложенность носа, отсутствие лихорадки или субфебрилитет, возможны хрипы, апноэ у недоношенных.

Основные клинические формы хламидиоза у мужчин:

• уретрит (характеризуется дизурией и уретральными выделениями — белые, серые или прозрачные, особенно утром);
• эпидидимит (характеризуется односторонней болью в мошонке, отечностью; возможны гидроцеле, лихорадка, болезненность придатка яичка);
• простатит (характеризуется дизурией, болью в тазу, при эякуляции. В секрете предстательной железы — повышение уровня лейкоцитов);
• проктит (у мужчин, практикующих анальный секс, особенно при LGV-сероварах, характерна ректальная боль, выделения, кровотечение, лихорадка, общая слабость. При заражении сероварами D-K болезнь может протекать бессимптомно);
• реактивный артрит (в рамках синдрома Рейтера) — развивается у около 1% мужчин с уретритом; характеризуется классической триадой (синдром Рейтера) — уретритом, артритом и увеитом;
• бесплодие — хламидиоз может вызывать затруднение транспортировки спермы и даже потенциально вызывать изменения в процессе сперматогенеза, влияя на его качество и количество (Rodrigues R. et al., 2022).

У мужчин и женщин с хламидиозом возможны:

• конъюнктивит;
• фарингит (диагностируют при положительной полимеразной цепной реакции (ПЦР) из глотки, особенно у практикующих оральный секс);
• венерическая лимфогранулема — диагностируют реже, вызывают инвазивные серовары L1-L3 C. trachomatis. Характеризуется увеличением и воспалением регионарных лимфатических узлов, тяжелым проктоколитом с возможным абсцедированием, свищами и рубцеванием (Mohseni M. et al., 2023).

Диагностика хламидиоза

Среди всех инфекций, вызываемых C. trachomatis, только трахому можно диагностировать исключительно клинически. Для остальных форм инфекции (урогенитальных, глазных, анальных) необходимо лабораторное подтверждение.

Золотой стандарт диагностики — тест амплификации нуклеиновых кислот (nucleic acid amplification testing — NAAT).

Материалы для теста NAAT:

• у женщин — вагинальный и эндоцервикальный мазок;
• у мужчин — первая порция мочи, уретральный мазок.

Альтернативные методы диагностики C. Trachomatis — культуральное исследование, экспресс-тесты, серологические и антигенные тесты, молекулярные зонды.

Если для диагностики C. Trachomatis недоступен NAAT, допустимо начать эмпирическую терапию на основании типичной клинической картины.

При подозрении на хламидиоз важно обследовать пациента на другие ИППП: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гонорею, сифилис; провести общий анализ крови, особенно при подозрении на ВЗОМТ. У женщин выполнить тест на беременность (при положительном результате доксициклин противопоказан). Также рекомендовано обследовать полового партнера.

Согласно рекомендациям целевой группы профилактических служб США (United States Preventive Services Task Force — USPSTF), всем сексуально активным женщинам в возрасте младше 25 лет, а также в возрасте старше 25 лет с факторами риска (смена партнера, отсутствие барьерной контрацепции) показан ежегодный скрининг на хламидиоз. У мужчин можно использовать тест на лейкоцитарную эстеразу в моче — при отсутствии симптомов инфекции мочевыводящих путей (Mohseni M. et al., 2023).

Лечение хламидиоза

Лечение неосложненного урогенитального хламидиоза, согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

препарат выбора — азитромицин — доза 1 г однократно внутрь. Альтернативы — доксициклин (доза 100 мг перорально 2 р/сут) в течение 7 дней. В случае непереносимости или противопоказаний рекомендовано назначать левофлоксацин — доза 500 мг 1 р/сут в течение 7 дней или амоксициллин — доза 500 мг перорально  3 р/сут в течение 7 дней, тетрациклин — доза 500 мг перорально 4 р/сут в течение 7 дней, эритромицин — доза 500 мг перорально 2 р/сут в течение 7 дней или офлоксацин — доза 200–400 мг перорально 2 р/сут в течение 7 дней.

При аноректальной хламидийной инфекции, согласно данным ВОЗ, рекомендовано назначать доксициклин — доза 100 мг перорально 2 р/сут в течение 7 дней.

При лечении хламидийной инфекции в период беременности рекомендовано назначать азитромицин — доза 1 г однократно внутрь или амоксициллин — доза 500 мг перорально 3 р/сут в течение 7 дней или эритромицин 500 мг перорально 2 р/сут в течение 7 дней.

При лечении венерической лимфогранулемы рекомендовано назначать:

• доксициклин 100 мг перорально 2 р/сут в течение 21 дня (не следует применять в период беременности);
• при наличии противопоказаний к доксициклину терапевтическим выбором должен быть азитромицин — доза 1 г перорально еженедельно в течение 3 нед;
• альтернативное лечение — эритромицин — доза 500 мг перорально 4 р/сут в течение 21 дня.

При лечении хламидийной инфекции у младенцев рекомендовано назначать:

• эритромицин — доза 50 мг/кг массы тела перорально, распределить на 4 приема в сутки в течение 14 дней (предпочтительный метод терапии как конъюнктивита, так и пневмонии у новорожденных);
• альтернативное лечение — азитромицин 20 мг/кг массы тела перорально ежедневно в течение 3 дней.

Младенцам, у которых начальный курс эритромицина не дал результата, рекомендуется провести повторный курс эритромицина продолжительностью 14 дней.

Хламидиоз нередко диагностируют вместе с гонореей, поэтому важно оценить необходимость одновременного лечения.

Все половые партнеры пациента должны быть идентифицированы, обследованы и пролечены. Пациентам следует воздержаться от сексуальных контактов как минимум на 7 дней после начала лечения, пройти консультацию по вопросам безопасного секса и сделать тест на ВИЧ (Mohseni M. et al., 2023).

Осложнения хламидиоза

ВЗОМП повышают риск внематочной беременности у женщин детородного возраста. Воспаление и рубцевание верхних половых путей также могут повлиять на фертильность или привести к хронической тазовой боли. Хламидийная инфекция в период беременности также может повысить риск дородового разрыва плодных оболочек, преждевременного дородового разрыва плодных оболочек и преждевременных родов (Mohseni M. et al., 2023).

Профилактика хламидиоза

Профилактика хламидиоза направлена на снижение заболеваемости, предупреждение осложнений и прерывание цепей передачи инфекции.

Включает первичные, вторичные и третичные меры:

• первичная профилактика — барьерная контрацепция, сексуальное воспитание и информирование о путях передачи, последствиях хламидийной инфекции и важности профилактики; изменение поведенческих факторов (уменьшение числа половых партнеров, отказ от случайных половых связей, формирование устойчивых моногамных отношений);
• вторичная профилактика — скрининг (регулярное тестирование на хламидиоз показано женщинам в возрасте младше 25 лет с активной половой жизнью и лицам в возрасте старше 25 лет с повышенным риском заражения (множественные половые партнеры, новые партнеры, ИППП в анамнезе), мужчинам, имеющим секс с мужчинами, беременным — в I триместр с повторным скринингом в III триместр при наличии факторов риска). Выявление инфекции и терапия половых партнеров;
• третичная профилактика — мониторинг после лечения (рекомендовано повторное лабораторное обследование через 3 мес после завершения терапии, особенно при сохраняющихся факторах риска или отсутствии уверенности в приверженности партнеров к лечению); профилактика осложнений. Раннее выявление и терапия инфекции способствует предотвращению таких осложнений, как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), бесплодие, хроническая тазовая боль у женщин, эпидидимит и простатит у мужчин.

Прогноз хламидиоза

Эффективность антибиотикотерапии составляет 95% при первичной терапии. Прогноз положительный при своевременном начале лечения и завершении всего курса антибиотикотерапии, однако в редких случаях возможен рецидив.

Повторное инфицирование диагностируют часто, что связано с отсутствием лечения инфицированных половых партнеров или приобретением инфекции от нового партнера.

Летальный исход наступает редко, но может быть вызван прогрессированием сальпингита и тубоовариального абсцесса с разрывом и перитонитом. Наиболее тяжелая форма развивается при повторном инфицировании хламидиями, что приводит к рубцеванию маточных труб с последующим бесплодием (Mohseni M. et al., 2023).