Гифема — это скопление крови в передней камере глаза в результате повреждения цилиарного тела и кровеносных сосудов радужной оболочки.

К развитию гифемы могут привести многочисленные патологические процессы, наиболее частой причиной которых является тупая или проникающая травма глаза.

Передняя камера (ПК) глаза — это пространство, ограниченное спереди роговицей, по периферии углом ПК, сзади хрусталиком и радужкой. Она заполнена прозрачной водянистой влагой, которая продуцируется цилиарным телом и дренируется в Шлеммов канал. Закупорка угла ПК препятствует оттоку водянистой жидкости, что приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД) (Gragg J. et al., 2022).

К другим осложнениям гифемы относят: периферические передние синехии, рецессию угла ПК, вторичное кровоизлияние, прокрашивание роговицы кровью и амблиопия у детей. Поэтому правильное лечение этого заболевания очень важно для предотвращения потери зрения.

Частота травматической гифемы составляет 12 из 100 000 случаев болезни, причем 70% приходится на детей. В большинстве случаев заболевание диагностируют у лиц мужского пола в возрасте 10–20 лет, и обычно оно возникает в результате спортивных или производственных травм.

Различают 4 степени тяжести гифемы:

• степень 0: нет видимого слоя крови, но эритроциты находятся в ПК (микрогифема);
• степень 1: ПК заполнена кровью на ¹/₃ своего объема;
• степень 2: кровь заполняет от ¹/₃ до ½ передней ПК;
• степень 3: объем заполнения кровью составляет от ½ ПК, но не до конца;
• степень 4: тотальное заполнение ПК кровью (Patel A.S. et al., 2023).

Этиология и патогенез гифемы

Наиболее частые причины развития гифемы следующие:

• тупая или рваная травма глаза;
• недавно перенесенная операция на глазах;
• сопутствующие заболевания, такие как рубеоз радужки, ювенильная ксантогранулема, меланома радужной оболочки, миотоническая дистрофия, кератоувеит (при инфицировании Varicella zoster virus), лейкемия, гемофилия, болезнь Виллебранда;
• применение лекарственных средств, которые изменяют функцию тромбоцитов или тромбина (например ацетилсалициловая кислота, варфарин) (Walton W. et al., 2002).

Тупая травма глаза является наиболее распространенной причиной гифемы. Механическое сжатие глазного яблока вследствие удара может привести к повреждению радужной оболочки, цилиарного тела, трабекулярной сети и связанных с ними сосудов к их разрыву с последующим скоплением эритроцитов в ПК. Также возникает мгновенное повышение ВГД. Проникающая травма обусловливает прямое повреждение радужной оболочки.

Гифема, связанная с хирургическим вмешательством на глазу, может возникнуть во время или после операции, и ее следует лечить так же, как и травматическую (Chen K. et al., 2022).

Симптомы и признаки гифемы

Симптомы, связанные с гифемой, варьируют в зависимости от этиологии заболевания. Обычно больные жалуются на нечеткость и искажение зрения. При травме или вторичном повышении ВГД пациенты также могут отмечать боль в одном глазу, головную боль и светобоязнь (Patel A.S. et al., 2023).

Острота зрения обычно ухудшается в положении пациента лежа. Выраженность симптомов может уменьшаться при поднятии головы, поскольку кровь скапливается ниже зрительной оси. Снижение остроты зрения является результатом рефрактерных изменений, вызванных наличием крови в ПК. Обычно прозрачная водянистая жидкость не влияет на прохождение лучей света, тогда как эритроциты не позволяют свету правильно фокусироваться на сетчатке. Анизокория (асимметрия размера зрачков глаз) возникает в результате разрыва мышц сфинктера радужной оболочки, что вызывает миоз или мидриаз пораженного глаза (Gragg J. et al., 2022).

Диагностика гифемы

Диагноз «гифема» устанавливают на основании исследования ПК с помощью щелевой лампы.

Обследование пациента должно состоять из первичного офтальмологического осмотра (измерение остроты зрения, ВГД, биомикроскопии переднего сегмента глаза с помощью щелевой лампы) и гониоскопии для оценки состояния угла ПК и трабекулярной сети. Гониоскопию можно отложить до тех пор, пока не пройдет критический 5-дневный период повышенного риска повторного кровотечения, особенно при проведении динамической гониоскопии. Часто могут быть обнаружены аномалии угла ПК, такие как периферические передние синехии и рецессия угла. Также важно измерить высоту гифемы, начиная от нижнего лимба. Для отслеживания динамики заболевания необходимо документировать высоту и цвет гифемы (Patel A.S. et al., 2023).

ВГД измеряют после исключения открытой травмы глазного яблока. Любое значение ВГД выше 21 мм рт. ст. считается повышенным. Пациентам с геморрагическим диатезом или тем, которые принимают антикоагулянты, нужно сдать общий анализ крови и сделать коагулограмму для контроля системных заболеваний и изменения доз лекарственных средств, если в этом есть необходимость.

Визуализирующие исследования

Пациентам с подозрением на проникающее ранение глазного яблока, наличие внутриглазного инородного тела или перелом орбиты следует сделать компьютерную томографию (КТ) глазной орбиты. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) орбиты можно обнаружить дислокацию (смещение) хрусталика, внутриглазное инородное тело, отслоение сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело (Arey M.L. et al., 2006). УЗИ следует выполнять только после исключения открытой травмы глазного яблока, поскольку механическое давление на глаз ультразвуковым датчиком может усугубить травму.

Лечение гифемы

Восстановление зрения напрямую связано со следующими 3 факторами:

• объем сопутствующего повреждения других структур глаза (например помутнение хрусталика, разрыв хориоидеи, гемофтальм, отек или рубцевание макулы, отслоение сетчатки);
• развитие вторичного кровотечения, осложнений, таких как глаукома, прокрашивание роговицы кровью или атрофия зрительного нерва (Chen K. et al., 2022).

В большинстве случаев гифема проходит самостоятельно в течение одной недели. Постельный режим или ограничение физической активности предотвращают риск повторного кровотечения.

Поддержание угла наклона головы не менее 45 градусов обеспечивает оседание крови в нижней части ПК. Это позволяет избежать ухудшения центрального зрения, а также ограничивает воздействие эритроцитов на эндотелий роговицы и трабекулярную сеть.

Тем не менее следует рассмотреть госпитализацию для пациентов, не соблюдающих режим лечения, больных с геморрагическим диатезом, тяжелыми травмами глаз или орбиты, а также с сопутствующим повышением ВГД с ранее диагностированной серповидноклеточной анемией.

Антикоагулянты, антиагреганты и обезболивающие препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты и ацетилсалициловая кислота, также следует отменить для предотвращения продолжающегося или вторичного кровотечения (Chen E.J. et al., 2021).

Медикаментозное лечение

Для терапии изолированной гифемы обычно применяют лекарственные средства местного действия.

Кортикостероиды (дексаметазон, по 1 капле 4–5 р/сут) уменьшают выраженность воспаления. Циклоплегические средства (циклопентолата гидрохлорид, по 1 капле 1–2 р/сут) следует принимать пациентам со значительным цилиарным спазмом или светобоязнью. При повышении ВГД препаратами 1-й линии являются местные блокаторы бета-адренорецепторов (тимолол, бетаксолол, по 1 капле 2 р/сут) и альфа-агонисты (бримонидин, по 1 капле 2 р/д), которые снижают ВГД, в основном за счет уменьшения продуцирования внутриглазной жидкости. Системные ингибиторы карбонангидразы и гиперосмотические средства (ацетазоламид 20 мг/кг массы тела/сут или маннитол 1,5 г/кг массы тела) применяют, если не удается достичь нужного ВГД с помощью глазных капель (Patel A.S. et al., 2023).

Системное и местное применение аминокапроновой кислоты (АКК) рекомендуется в качестве варианта лечения, позволяющего избежать вторичного кровоизлияния у пациентов с гифемой. АКК является производным и аналогом аминокислоты лизина и конкурентно ингибирует плазмин, важный белковый фермент, участвующий в фибринолизе. Транексамовая кислота является альтернативой.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в случаях, когда отсутствует ответ на медикаментозную терапию, при стойких гифемах высокой степени злокачественности, прокрашивании роговицы кровью, значительно повышенном ВГД и неконтролируемой глаукоме (Chen E.J. et al., 2021).

Варианты хирургического вмешательства включают ирригацию ПК и аспирацию через небольшой разрез (промывание ПК), эвакуацию гифемы с помощью закрытой витрэктомии или ирригацию сгустка с трабекулэктомией. Кроме того, для временного контроля повышенного ВГД можно выполнить парацентез ПК. Если уже присутствует тотальная гифема, то следует учесть, что есть вероятность развития зрачкового блока, и во время операции может потребоваться проведение периферической иридэктомии (Patel A.S. et al., 2023).

Профилактика гифемы

Травма является основной причиной гифемы. Поэтому крайне важно носить защитные очки во время выполнения потенциально опасных видов деятельности.

Своевременное лечение заболеваний крови, которые обусловливают развитие гифемы, также имеет важное значение для предотвращения этой болезни.