Определение

Гангрена Фурнье — это редкая, но очень агрессивная форма некротизирующего фасциита, которая поражает мягкие ткани промежности, аногенитальной области и наружных половых органов. Заболевание характеризуется молниеносным течением, быстрым распространением инфекции по фасциальным пространствам и высоким уровнем летального исхода.

Заболевание названо в честь Альфреда Фурнье (Alfred Fournier) — французского дерматолога и венеролога, который в 1883 г. описал серию из 5 случаев молниеносного некротического поражения наружных половых органов и промежности. Первоначально патология рассматривалась как идиопатический некротический процесс, однако в дальнейшем было установлено ее инфекционное происхождение.

Гангрена Фурнье составляет <0,02% всех госпитализаций. Заболевание чаще диагностируют у мужчин. Соотношение мужчин и женщин — 10:1; мужчины составляют около 90% всех случаев. Частота заболеваемости среди мужчин — 1,6:100 тыс. населения. Наиболее уязвимая возрастная группа — мужчины 50–79 лет, где показатель составляют 3,3:100 тыс. населения.

В США наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в юго-восточных штатах — 1,9:100 тыс. населения. В целом показатели остаются относительно стабильными как в США, так и других странах.

У женщин заболевание диагностируют значительно реже, однако его течение более тяжелое. По сравнению с мужчинами у женщин в 2 раза чаще необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и проведение диализа, отмечается более длительная госпитализация и выше уровень летального исхода (Leslie S.W. et al., 2025).

Причины гангрены Фурнье

Гангрена Фурнье развивается вследствие полимикробной аэробно-анаэробной синергической инфекции, поражающей фасции и подкожную клетчатку промежности и аногенитальной области.

При микробиологическом исследовании раневого отделяемого чаще всего диагностируют смешанную флору:

грамположительные микроорганизмы: стрептококки группы А, золотистый стафилококк;
грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, синегнойная палочка.

Такое сочетание микроорганизмов отражает полимикробный характер инфекции и обусловливает ее агрессивное течение за счет синергического действия патогенов.

Источником инфекции могут быть различные анатомические области:

мочевыводящие пути (например инфекции мочевыводящих путей);
кишечник;
кожа промежности и перианальной области.

Пусковым механизмом заболевания нередко становятся локальные гнойно-воспалительные процессы, такие как:

перианальный абсцесс;
инфицированные кожные образования;
воспалительные заболевания урогенитальной области.

Любое повреждение кожи или мягких тканей промежности может создать входные ворота для инфекции. К провоцирующим факторам относятся:

хирургические вмешательства в области половых органов и промежности;
травмы мошонки или промежности;
микротравмы и локальные кожные дефекты.

Проникновение бактерий в подкожные ткани инициирует инфекционный процесс, который при неблагоприятных условиях быстро распространяется по фасциальным пространствам с развитием некроза. Скорость прогрессирования может достигать до 2,5 см/ч, что объясняет молниеносное течение заболевания.

Синергическое действие бактерий приводит к продукции протеолитических ферментов, коллагеназ, гиалуронидаз, эндотоксинов и других медиаторов воспаления.

Эти факторы вызывают разрушение межклеточного матрикса и фасциальных структур, развитие облитерирующего эндартериита и микротромбозы подкожных сосудов. В результате формируется выраженная ишемия тканей, которая усугубляет некроз тканей и создает условия для дальнейшего анаэробного размножения микроорганизмов.

В около 25% случаев гангрены Фурнье установить конкретный источник инфекции не удается. Такие случаи рассматриваются как идиопатические (Boughanmi F. et al., 2021).

Связь развития гангрены Фурнье с ингибиторами SGLT2

Отмечена возможная связь между развитием гангрены Фурнье и применением ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (Sodium-glucose co-transporter 2 — SGLT2), применяемых в терапии инсулинонезависимого сахарного диабета. Однако эта ассоциация остается предметом дискуссий.

При подозрении на гангрену Фурнье у пациентов, принимающих препараты этой группы, следует немедленно прекратить прием препарата, начать лечение основной инфекции.

Факторы риска развития гангрены Фурнье

Гангрена Фурнье может развиваться у ранее здоровых лиц (26–30% случаев), однако чаще она развивается на фоне ослабленного иммунитета или тяжелых форм сопутствующих заболеваний.

Основные факторы риска:

атеросклероз;
химиотерапия;
хроническое злоупотребление алкоголем (25–50% случаев);
длительная терапия глюкокортикостероидами;
злокачественные новообразования толстой кишки;
сахарный диабет (20–70% случаев);
внутривенное введение наркотиков (особенно в паховые вены или область полового члена);
вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
иммунодефицитные состояния;
воспалительные заболевания кишечника;
лейкемия;
цирроз печени и печеночная недостаточность;
недостаточное питание;
нейрогенный мочевой пузырь;
ожирение;
перианальный абсцесс;
заболевания периферических сосудов;
рак предстательной железы;
недавние урологические вмешательства (биопсия предстательной железы, катетеризация, цистоскопия);
ректальные свищи;
почечная недостаточность;
сердечно-сосудистые заболевания тяжелой стадии;
травма спинного мозга;
стриктуры уретры;
применение ингибиторов SGLT2 (гликозурических препаратов у пациентов с сахарным диабетом).

Патогенез гангрены Фурнье

Ключевые патогенетические механизмы при гангрене Фурнье:

стремительное распространение инфекции по фасциям;
тромбоз мелких кровеносных сосудов;
ишемия тканей;
развитие некроза подкожной клетчатки и фасций.

Инфекция распространяется преимущественно по фасциям Дартоса, Коллеса, Скарпы. Учитывая анатомическую непрерывность фасциальных пространств, процесс может быстро распространяться на переднюю брюшную стенку (Leslie S.W. et al., 2025).

Симптомы гангрены Фурнье

Наиболее частая жалоба пациентов — боль в промежности, мошонке или области наружных половых органов.

На ранних стадиях клинические проявления могут быть минимальными, однако симптомы быстро прогрессируют. Важным диагностическим признаком является боль, несоразмерная видимым изменениям кожи — классический симптом некротизирующей инфекции.

Следует проявлять особую настороженность при любой инфекции или целлюлите в области промежности и мошонки, особенно если боль выражена значительнее, чем ожидается по данным осмотра; отмечается быстрое ухудшение состояния; фиксируются системные признаки интоксикации.

Ранние признаки заболевания:

зуд;
локальная болезненность;
отек;
эритема кожи промежности, мошонки или половых губ.

Эти проявления нередко ошибочно принимают за целлюлит, бешиху, импетиго.

В отличие от доброкачественных инфекций, при гангрене Фурнье границы поражения обычно нечеткие, а также возможны диффузный отек, очаговая эритема, спорадическое формирование пузырей.

По мере развития инфекции появляются:

выраженный отек мошонки (один из наиболее частых симптомов);
тахикардия;
гнойные выделения;
подкожная крепитация;
лихорадка.

Подкожная крепитация свидетельствует о наличии газа в тканях, часто вследствие активности газообразующих анаэробных микроорганизмов (например клостридий). Кожа может приобретать синюшный оттенок, пятнистую окраску, черный цвет (признак некроза). Также характерен неприятный гнилостный запах, обусловленный анаэробной бактериальной активностью (Lewis G.D. et al., 2021).

Учитывая то, что инфекция распространяется по фасциальным пространствам, зона поражения может значительно превышать видимые кожные изменения.

На поздних стадиях заболевания развиваются признаки тяжелого сепсиса:

артериальная гипотензия;
тахикардия;
тахипноэ;
лихорадка;
полиорганная недостаточность;
септический шок.

В тяжелых случаях инфекция может распространяться на переднюю брюшную стенку и выше. При этом яички, структуры семенного канатика, уретра и кавернозные тела обычно остаются интактными, если не диагностировали первичного источника инфекции.

Чаще заболевание имеет острое и стремительное течение. В среднем от возникновения первых симптомов до госпитализации проходит около 5 дней. Однако в отдельных случаях процесс может развиваться более постепенно — в течение нескольких дней или даже недель.

Стадии клинического течения гангрены Фурнье:

Продромальный период (2–7 дней) — вялость, лихорадка.
Начальная локальная болезненность — отек кожи над пораженным участком.
Значительно выраженная боль — прогрессирующая эритема с болевым синдромом.
Подкожная крепитация — синюшный оттенок кожи, признаки газообразования.
Гнойные выделения и явная гангрена — участки некроза, выраженные признаки разрушения тканей (Leslie S.W. et al., 2025).

Диагностика гангрены Фурнье

Диагноз гангрены Фурнье является прежде всего клиническим. Он устанавливается на основании характерной симптоматики и данных физикального осмотра. Однако область промежности и наружных половых органов может осматриваться недостаточно тщательно, особенно:

у пациентов с деменцией;
ослабленных и лиц пожилого возраста;
пациентов с патологическим ожирением;
больных с нарушением сознания;
лиц с параплегией или квадриплегией.

Ранняя диагностика гангрены Фурнье затруднена — у ~40% пациентов начальные симптомы могут быть маловыраженными. Это является одной из причин сохраняющейся высокой летальности заболевания.

Для подтверждения диагноза, оценки тяжести состояния и распространенности процесса — рекомендованы лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Лабораторные исследования:

общий анализ крови (ОАК): при гангрене Фурнье характерны лейкоцитоз, нейтрофилез, возможный сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
биохимический анализ крови (БАК): гипонатриемия, признаки метаболического ацидоза, показатели почечной дисфункции (повышение креатинина и мочевины), повышение уровня лактата (маркер тканевой гипоперфузии), повышение С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (маркер бактериальной инфекции и сепсиса).

Также важно провести:

оценку газового состава артериальной крови — оценка оксигенации, определение кислотно-щелочного состояния;
микробиологические исследования — бакпосев крови, посев раневого отделяемого. Это необходимо для коррекции антибактериальной терапии.

Инструментальные методы диагностики

Основные признаки гангрены Фурнье на ультразвуковом исследовании (УЗИ):

подкожный газ;
утолщение стенок мошонки;
гипоэхогенные полосы жидкости;
повышенная васкуляризация при цветном допплеровском исследовании;
увеличение толщины мягких тканей.

Наличие газа в мошонке считается патогномоничным признаком гангрены Фурнье. Характерные ультразвуковые феномены — «булыжниковая структура», эффект «снежного шара», артефакты от газа. На УЗИ можно диагностировать подкожный газ до возникновения клинически определяемой крепитации.

Основные признаки гангрены Фурнье на рентгенограмме:

подкожный газ вдоль фасциальных плоскостей;
отсутствие газа на рентгенограмме не исключает диагноз.

Основные признаки гангрены Фурнье на компьютерной томографии (КТ):

подкожная эмфизема;
утолщение фасций;
инфильтрация жировой клетчатки;
абсцессы;
скопления жидкости;
асимметричное поражение тканей.

С помощью КТ можно определить источник инфекции, оценить распространенность процесса, исключить внутрибрюшные и забрюшинные патологии, контролировать состояние послеоперационной раны. Несмотря на высокую диагностическую ценность, КТ не должна задерживать экстренное хирургическое вмешательство.

Наличие газа в мягких тканях обладает высокой специфичностью для гангрены Фурнье, но чувствительность этого признака ограничена (около 49%), что связано с трудностями визуализации глубоко расположенного газа в тканях.

Если клиническая картина типична, а пациент находится в тяжелом состоянии или сепсисе, хирургическое лечение должно быть начато немедленно, без ожидания результатов лабораторных или инструментальных исследований.

В сомнительных случаях предпочтительно выполнить диагностическую хирургическую ревизию, даже если впоследствии она окажется избыточной, чем откладывать вмешательство и допустить прогрессирование жизнеугрожающей инфекции (Leslie S.W. et al., 2025).

Дифференциальная диагностика гангрены Фурнье

Дифференциальная диагностика гангрены Фурнье проводится с рядом инфекционных, сосудистых, урологических и дерматологических заболеваний, сопровождающихся болью, отеком и воспалительными изменениями в области промежности и наружных половых органов.

Урологические заболевания:

почечная колика при мочекаменной болезни — характеризуется выраженной болью, иррадиирующей в пах, но без некротических изменений мягких тканей;
эпидидимит — воспаление придатка яичка с локальной болезненностью и отеком;
орхит — воспаление яичка;
перекручивание яичка — острое состояние с резкой болью и ишемией яичка;
пионефроз — гнойное воспаление почки;
абсцесс мошонки — ограниченное гнойное образование без быстрого фасциального распространения;
отек мошонки — может быть воспалительного, травматического или застойного происхождения.

Инфекционно-воспалительные заболевания мягких тканей:

целлюлит — поверхностная инфекция кожи и подкожной клетчатки без фасциального некроза;
бешиха — четко отграниченное воспаление кожи с выраженной гиперемией;
пиомиозит — гнойное воспаление скелетных мышц;
перианальный или периуретральный абсцесс — локализованный гнойный процесс;
газовая гангрена (клостридиальный мионекроз) — преимущественное поражение мышц с выраженным газообразованием.
инвазивный кандидоз — грибковое поражение мягких тканей;
мукормикоз — агрессивная грибковая инфекция у иммунокомпрометированных пациентов.

Дерматологические и аутоиммунные заболевания:

гангренозная пиодермия — язвенно-некротическое поражение кожи;
синдром Стивенса — Джонсона — тяжелое лекарственно-индуцированное поражение кожи и слизистых;
токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) — массивный эпидермальный некроз;
васкулит — воспалительное поражение сосудов с кожными проявлениями;
простой герпес — болезненная пузырьковая сыпь.

Инфекции, передающиеся половым путем:

сифилис — может сопровождаться язвенными поражениями;
паховый лимфогрануломатоз — хламидийная инфекция с поражением паховых лимфоузлов;
гангренозный баланит — некротическое воспаление головки полового члена;
гангренозный вульвит — некротическое поражение наружных половых органов у женщин.

Сосудистые и системные состояния:

тромбоз глубоких вен — отек и боль, чаще в нижних конечностях;
синдром токсического шока — тяжелое системное состояние с полиорганной недостаточностью.

Признаки, позволяющие заподозрить гангрену Фурнье среди других состояний:

боль, несоразмерная физикальным данным;
быстрое прогрессирование симптомов;
наличие подкожной крепитации;
участки некроза и изменение цвета кожи;
признаки системной интоксикации или сепсиса;
распространение по фасциальным пространствам (Leslie S.W. et al., 2025).

Лечение гангрены Фурнье

Гангрена Фурнье — это неотложное хирургическое состояние, при котором необходимы интенсивная терапия и экстренное оперативное вмешательство. Большинство пациентов поступают в состоянии сепсиса, нередко — септического шока.

Антибактериальная терапия

Лечение гангрены Фурнье начинается немедленно с назначения эмпирической антибиотикотерапии широкого спектра действия до получения результатов бакпосева.

Терапия должна обеспечивать покрытие:

грамположительной микрофлоры (стафилококков, стрептококков);
грамотрицательных бактерий (включая кишечную микрофлору и псевдомонад);
анаэробных микроорганизмов (включая клостридии и бактероиды);
при необходимости — грибковой микрофлоры.

Ранее назначали тройную комбинированную схему (цефалоспорин III поколения + аминогликозид + пенициллин + метронидазол).

В настоящее время рекомендованы следующие современные режимы:

карбапенемы (имипенем или меропенем) — 1 г внутривенно каждые 6–8 ч, или эртапенем — 1 г внутривенно 1 раз в сутки;
или пиперациллин / тазобактам — 3,375 г внутривенно каждые 6 ч или 4,5 г внутривенно каждые 8 ч;
+ клиндамицин 600–900 мг внутривенно каждые 8 ч (подавляет продукцию бактериальных токсинов);
+ ванкомицин 15–20 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8–12 ч. Вместо ванкомицина могут назначать даптомицин, линезолид.

При подозрении на грибковую инфекцию — амфотерицин B, флуконазол. Альтернативные комбинации антибиотикотерапии: аминогликозид или фторхинолон + метронидазол. При контакте с пресной или морской водой — добавление доксициклина (покрытие Aeromonas hydrophila и Vibrio vulnificus).

Продолжительность антибактериальной терапии обычно составляет не менее 14 дней с последующей коррекцией по результатам бакпосева.

Интенсивная терапия:

агрессивная инфузионная терапия (предпочтительно сбалансированные кристаллоиды, например раствор Рингера с лактатом);
коррекция электролитных нарушений;
контроль кислотно-щелочного состояния;
коррекция гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом;
при необходимости — вазопрессоры для поддержания гемодинамики.

Хирургическое лечение

Экстренная операция — основной и обязательный метод лечения гангрены Фурнье.

Основные принципы хирургического вмешательства:

немедленная радикальная хирургическая санация;
широкое иссечение всех некротизированных и нежизнеспособных тканей;
повторные ревизии раны при необходимости;
обеспечение адекватного дренирования.

Задержка оперативного вмешательства >12 ч существенно ухудшает прогноз. Даже дополнительная отсрочка на 3 ч может повысить летальность пациента. Чем меньше времени проходит от поступления до операции, тем благоприятнее исход.

Хирургическая обработка раны включает радикальное удаление всех некротизированных, инфицированных и нежизнеспособных тканей.

Основные принципы:

послойное рассечение кожи и подкожной клетчатки;
иссечение тканей до появления жизнеспособных, хорошо кровоснабжаемых структур;
прекращение обработки в момент, когда ткани перестают легко расслаиваться;
адекватное дренирование раны.

Зона некроза часто превышает видимые границы изменений кожи. Иногда необходимо иссечение даже визуально интактной кожи (особенно в области мошонки) для предотвращения преждевременного закрытия кожного дефекта до полного очищения глубжележащих тканей. Часто необходимо этапное хирургическое лечение — в тяжелых случаях выполняют до 3 и более последовательных санаций.

У мужчин яички обычно не вовлекаются в процесс благодаря отдельному кровоснабжению через семенной канатик. При обширном поражении мошонки возможны следующие решения:

временное размещение яичек в подкожных карманах на медиальной поверхности бедра;
последующая реконструкция мошонки;
использование бедренного кожно-фасциального лоскута (с целью минимизации отдаленных осложнений).

При гангрене Фурнье кавернозные тела полового члена и уретра, как правило, сохраняются, хотя кожа полового члена может быть поражена (Boughanmi F. et al., 2021).

Вакуумная терапия ран (VAC)

После санации и реконструктивных вмешательств часто назначают вакуумную терапию ран (Negative Pressure Wound Therapy — VAC).

Механизм действия VAC:

создание контролируемого отрицательного давления;
снижение экссудации;
уменьшение выраженности отека;
стимуляция грануляции;
ускорение заживления.

VAC-терапия облегчает подготовку раны к реконструктивному этапу.

Реконструктивная хирургия

После формирования здоровой грануляционной ткани выполняется реконструкция дефекта. Выбор метода зависит от объема поражения и может включать:

местные кожные лоскуты;
расщепленные кожные трансплантаты;
комбинированные методы пластики;
экспериментальные методы (включая клеточные технологии).

При значительном поражении промежности пациенту могут сделать отводящую колостомию. Показания к колостомии:

вовлечение аноректальной области с распространением на сфинктер;
перфорация прямой кишки;
обширные раны прямой кишки;
выраженный системный сепсис.

Дополнительный метод лечения гангрены Фурнье — гипербарическая оксигенотерапия (ГБО). Ее применяют как адъювантный метод лечения после хирургической санации. Потенциальные эффекты: улучшение оксигенации тканей, повышение эффективности антибиотикотерапии, стимуляция репарации, снижение заболеваемости и, по некоторым данным, летального исхода. ГБО никогда не должна задерживать хирургическое вмешательство и применяется только после стабилизации пациента (Leslie S.W. et al., 2025).

Осложнения гангрены Фурнье

Гангрена Фурнье характеризуется высокой частотой осложнений, обусловленных как тяжестью септического процесса, так и объемом хирургических вмешательств. Осложнения могут быть системными, функциональными и психосоциальными.

Системные осложнения:

острая почечная недостаточность;
острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
сердечные аритмии;
острая или декомпенсированная сердечная недостаточность;
полиорганная недостаточность;
бактериемия;
ишемический инсульт;
острая артериальная окклюзия нижних конечностей;
послеоперационный илеус (парез кишечника);
вторичные раневые инфекции;
инфицирование реконструктивных участков;
при вовлечении в инфекционный процесс анального сфинктера возможно развитие недержания кала;
осложнение колостомы;
инфекции мочевыводящих путей;
задержка мочи вследствие периуретрального отека.

Функциональные осложнения:

хронический болевой синдром;
косметический дефект промежности;
деформации наружных половых органов;
рубцовые изменения;
функциональные нарушения половых органов;
болезненные эрекции у мужчин.

Психосоциальные осложнения:

депрессия;
тревожные расстройства;
снижение самооценки;
социальная изоляция;
нарушение сексуальной идентичности и интимных отношений (Leslie S.W. et al., 2025).

Профилактика гангрены Фурнье

К профилактике гангрены Фурнье относят:

раннее лечение инфекций половых органов, мочеполовой системы, кишечника, кожи и мягких тканей. Лечение хронических заболеваний, таких как цистит, простатит, фимоз; абсцессов, флегмон и других состояний, которые могут привести к инфекционному некрозу тканей;
контроль факторов риска: сахарный диабет, ожирение и иммунодефицит;
гигиена половых органов и промежности: регулярное мытье области половых органов и промежности;
профилактика травм: избегать механических повреждений в области гениталий и промежности.

Осведомленность о важности гигиены и обращения за медицинской помощью при первых признаках инфекции может предотвратить развитие гангрены Фурнье.

Прогноз гангрены Фурнье

Гангрена Фурнье относится к жизнеугрожающим состояниям. Летальность достигает до 40%, особенно при поздней диагностике и отсрочке хирургического лечения.

Ключевым прогностическим фактором является время до хирургического вмешательства:

задержка диагностики и лечения гангрены Фурнье повышает вероятность летального исхода до 88%;
с помощью ранней агрессивной хирургической санации можно снизить уровень смертности в 2 раза.

Факторы, значительно повышающие риск неблагоприятного исхода:

сахарный диабет в стадии декомпенсации;
выраженные сердечно-сосудистые заболевания;
множественные сопутствующие патологические состояния;
сепсис и септический шок;
распространение инфекции на брюшную стенку и в брюшную полость;
хронический алкоголизм;
терминальная почечная или печеночная недостаточность;
ожирение (индекс массы тела >30);
ВИЧ-инфекция;
женский пол;
грибковая инфекция;
задержка в диагностике и оперативном лечении;
коагулопатии;
инфекции, вызванные множественно устойчивыми микроорганизмами.

Прогностические шкалы гангрены Фурнье

Индекс тяжести гангрены Фурнье (Fournier Gangrene Severity Index — FGSI). Включает оценку следующих параметров, таких как:

температура тела;
частота сердечных сокращений;
частота дыхания;
уровень натрия, калия, креатинина, бикарбоната, гематокрита, количество лейкоцитов в плазме крови.

FGSI >9 — летальный исход >75%.

FGSI <9 — вероятность выживания около 78%.

Дополнительно установлено, что гиперкальциемия и гипомагниемия также ассоциированы с худшим прогнозом.

Uludag FGSI (Uludag Fournier‘s gangrene scoring index —UFGSI) — модифицированная шкала, дополнительно учитывающая:

возраст пациента;
степень распространения поражения тканей.

UFGSI >9 — вероятность летального исхода до 94%.

UFGSI <9 — вероятность выживания около 81%.

Общие хирургические шкалы:

индекс сопутствующих заболеваний Чарлсона с поправкой на возраст (age-adjusted Charleston comorbidity index — ACCI) — учитывает 19 сопутствующих заболеваний с присвоением 1, 2, 3 или 6 баллов в зависимости от степени тяжести. Более высокий балл связан с повышенным риском летального исхода;
хирургическая шкала Апгар (sAPGAR) — с ее помощью врач оценивает риск послеоперационных осложнений на основании предполагаемой кровопотери, минимальных среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений. Более низкий балл соответствует более высокому риску осложнений.

Хотя ACCI и sAPGAR не являются специфичными для гангрены Фурнье, их прогностическая ценность сопоставима с FGSI и UFGSI.

Кроме того, с неблагоприятным исходом ассоциированы:

уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) >7% у пациентов с сахарным диабетом;
соотношение нейтрофилов к лимфоцитам (Nutrophil to lymphocyte ratio — NLR) >9;
низкое соотношение лимфоцитов к С-реактивному белку (Leslie S.W. et al., 2025).