Феохромоцитома

Содержание

Феохромоцитома — это опухоль, которая развивается из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников, продуцирующих катехоламины.

Клинические признаки феохромоцитомы в первую очередь связаны с избыточной секрецией адреналина, норадреналина, дофамина и диоксифенилаланина.

Около 80–85% феохромоцитом развиваются во внутреннем слое надпочечников, называемом мозговым веществом надпочечников. Около 15–20% феохромоцитом растут за пределами этих эндокринных желез и называются вненадпочечниковыми феохромоцитомами, или параганглиомами (National Cancer Institute, 2020). В редких случаях феохромоцитомы и параганглиомы могут быть гормонально неактивными.

Заболеваемость феохромоцитомой составляет 2–8 случаев на миллион человек в год. Чаще всего диагностируется у взрослых в возрасте 30–50 лет.

Вненадпочечниковые феохромоцитомы развиваются в параганглионарной хромаффинной ткани нервной системы. Опухоли могут образовываться в любом месте от основания головного мозга до мочевого пузыря, зачастую в забрюшинных лимфоузлах вдоль аорты, органе Цуккеркандля, в параганглиях по ходу симпатической нервной цепочки.

Около 10% феохромоцитом и 35% вненадпочечниковых феохромоцитом являются злокачественными. Только распространение метастазов определяет злокачественность.

Среди признаков, указывающих на злокачественное течение, — опухоль больших размеров и аномальная плоидность ДНК (анеуплоидия, тетраплоидия). Только кости, печень и лимфатические узлы определяются как метастатические места, поскольку они не имеют параганглионарной ткани. Однако метастазы могут инвазировать в любой другой орган.

Этиология феохромоцитомы

Большинство феохромоцитом являются спорадическими (80%). Около 30% феохромоцитом развиваются как одно из проявлений наследственных синдромов, таких как синдром фон Гиппеля — Линдау, множественная эндокринная неоплазия 2-го типа (МЭН-2) и нейрофиброматоз 1-го типа (НФ-1).

Патофизиология феохромоцитомы

Клетки феохромоцитомы и параганглиомы (ФХ/ПГ) синтезируют и секретируют катехоламины, а именно эпинефрин, норэпинефрин и дофамин. Секреция катехоламинов из ФХ/ПГ носит эпизодический характер. Затем эти катехоламины преобразуются катехол-О-метилтрансферазой в метанефрины и норметанефрины. Адренергический фенотип (феохромоцитома) характеризуется повышенным уровнем только эпинефрина/метанефрина или как эпинефрина/метанефрина, так и норэпинефрина/норметанефрина. Норадренергический фенотип (параганглиома) обычно локализуется вне надпочечников и характеризуется повышенным уровнем норэпинефрина/норметанефринов, но не эпинефрина/метанефрина, поскольку они не участвуют в ферментативном механизме преобразования норэпинефрина/норметанефринов в эпинефрин/метанефрины. Различия в клинических симптомах ФХ/ПГ, связаны с разными механизмами секреции эпинефрина и норэпинефрина и их влиянием на альфа- и бета-адренорецепторы.

Стимуляция альфа-адренорецепторов приводит к повышению артериального давления, частоты сердечных сокращений, гликогенолизу, глюконеогенезу и ослабляет перистальтику кишечника. Стимуляция бета-адренорецепторов приводит к повышению частоты сердечных сокращений и сократительной способности сердца.

Врожденные доброкачественные феохромоцитомы, как правило, представляют собой небольшие опухоли с низким уровнем высвобождения катехоламинов. В то время как спорадические опухоли, как правило, крупнее, с высоким уровнем высвобождения катехоламинов.

Злокачественные феохромоцитомы гистологически и биохимически похожи на доброкачественные опухоли. Считается, что все ФХ/ПГ имеют потенциал злокачественности и около 10–15% феохромоцитом метастазируют (Sinnott B. et al., 2023).

Характеристики высоко вероятного метастатического заболевания, включают:

• большой размер опухоли (>5 см для феохромоцитом, >4 см для параганглиом);
• инвазию новообразования в крупные сосуды;
• вненадпочечниковую локализацию.

Симптомы и признаки феохромоцитомы

Феохромоцитому следует заподозрить у любого пациента с классической триадой симптомов: сердцебиением, головной болью, потливостью в сочетании с тяжелой артериальной гипертензией. Сочетание этих 4 характерных признаков повышает вероятность феохромоцитомы.

При физическом осмотре гипертензия является основным признаком феохромоцитомы. У пациентов часто диагностируется злокачественная артериальная гипертензия или артериальная гипертензия, которая не отвечает на лечение. В около 48% случаев артериальная гипертензия носит пароксизмальный или лабильный характер.

Эпизоды тяжелой гипертензии могут быть спровоцированные лекарственными средствами некоторых групп. К ним относятся антагонисты дофаминовых рецепторов, блокаторы бета-адренорецепторов (неселективные), трициклические антидепрессанты, кортикостероиды, симпатомиметики.

Клиническая картина симпатической или функциональной феохромоцитомы или параганглиомы зависит от различий в секреции и высвобождении катехоламинов, а также от индивидуальной чувствительности пациентов к катехоламинам.

Признаки и симптомы симптоматической хромаффинной опухоли включают гипертензию, пароксизмальные эпизоды, бледность кожи, ортостатическую гипотензию, обмороки, тремор, тревогу. Симптомы также могут быть неспецифическими, к ним относятся нечеткость зрения, боль в животе, диарея и другие желудочно-кишечные симптомы, уменьшение массы тела, гипергликемия, полиурия и полидипсия, субфебрильная лихорадка.

Избыток катехоламинов в организме также может вызывать осложнения, такие как гипертонический криз, кардиомиопатия, панкреатит, инсульт, судороги и даже полиорганную недостаточность и смерть.

Диагностика феохромоцитомы

Биохимические исследования

При соответствующей заболеванию клинической картине для подтверждения диагноза феохромоцитомы пациента следует направить на биохимические анализы крови для определения уровня метанефринов и катехоламинов.

Определение свободных фракционированных метанефринов в плазме крови

Измерение свободных фракционированных метанефринов является тестом первого выбора для пациентов с более высоким риском феохромоцитомы.

К пациентам с высоким риском относятся те, у которых:

• случайно выявлено новообразование надпочечника;
• феохромоцитома отмечена в семейном анамнезе;
• уже известна наследственная предрасположенность к феохромоцитоме.

У пациентов с симптоматической феохромоцитомой уровень катехоламинов или метанефринов в 10 раз превышает верхние границы референтных диапазонов.

Определение катехоламинов и фракционированных метанефринов в суточной моче

Для этого анализа характерна относительно низкая чувствительность (77–90%), но высокая специфичность (98%). Раздельное определение эпинефрина и норэпинефрина в моче позволяет получить данные о возможной локализации феохромоцитомы. Эпинефрин составляет более 20% катехоламинов, выделяемых с мочой, если опухоль происходит из мозгового вещества надпочечников, если же преобладает секреция норэпинефрина — локализация новообразования вненадпочечниковая.

Методы визуализации

После лабораторного подтверждения феохромоцитомы следует определить точную анатомическую локализацию новообразования. Для начала используются такие методы диагностики феохромоцитомы, как магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза.

КТ рекомендуется вместо МРТ в качестве метода первого выбора. Феохромоцитомы на КТ визуализируются как неоднородные массы, часто с центральной областью низкой плотности, которая изображает кровоизлияние или некроз.

МРТ предпочтительнее для выявления феохромоцитомы у детей, а также у беременных и кормящих грудью женщин. МРТ имеет чувствительность до 100% при выявлении феохромоцитом надпочечников, и для его проведения не нужно вводить пациенту контраст. В около 70% случаев феохромоцитомы представлены гиперинтенсивными очагами.

Сцинтиграфия

Сканирование с меченым йодом-123 (¹²³I) метайодбензилгуанидином используется в случае, когда феохромоцитома подтверждена лабораторно, но опухоль на КТ или МРТ не выявлена.

Лечение феохромоцитомы

Целью лечения является снижение риска осложнений избыточной продукции катехоламинов.

Хирургическое лечение

Хирургическая резекция опухоли является методом выбора при феохромоцитоме и обычно приводит к уменьшению выраженности гипертензии. Тщательная предоперационная подготовка пациента важна для контроля артериального давления и предотвращения интраоперационных гипертонических кризов.

Односторонние феохромоцитомы:

• миниинвазивная адреналэктомия;
• открытая адреналэктомия: используется для более крупных феохромоцитом надпочечников или в случаях, когда опухоль считается инвазивной.

Двусторонние феохромоцитомы (часто ассоциированные с наследственными синдромами, особенно множественной эндокринной неоплазией 2-го типа и болезнью фон Гиппеля — Линдау):

• после двусторонней тотальной адреналэктомии пациенту необходима пожизненная заместительная терапия стероидами;
• двусторонняя частичная или корковосохраняющая адреналэктомия (открытая или лапароскопическая) является вариантом выбора, поскольку при частичном сохранении желез у пациента не будет необходимости в последующей заместительной терапии глюкокортикоидами.

Предоперационная подготовка

Согласно клиническим рекомендациям по лечению феохромоцитомы пациентам с гипертоническим кризом назначают антигипертензивные препараты.

У больных без гипертонического криза первым этапом лечения доброкачественных и злокачественных опухолей является медикаментозное снижение избытка катехоламинов.

На 7-й или 14-й день лечения, если феохромоцитома доброкачественная и пациенту по медицинским показаниям необходимо хирургическое вмешательство, следует хирургическое удаление опухоли. Если опухоль доброкачественная и пациент по медицинским показаниям не нуждается в операции, то пациенты продолжают принимать антигипертензивные препараты для длительного контроля артериального давления.

Препаратами выбора для предоперационной подготовки являются блокаторы альфа-адренорецепторов:

• феноксибензамин — 10 мг перорально, 2 р/сут, за 7–14 дней до операции, осторожно повышая дозу до максимальной дозы 1 мг/кг/сут.

Не менее чем через 3–4 дня для контроля тахикардии после начала приема блокаторов альфа-адренорецепторов применяются блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, метопролол). Эти препараты не следует назначать без предварительной блокады альфа-рецепторов, поскольку существует риск развития гипертонического криза вследствие стимуляции альфа-рецепторов.

Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин и нифедипин) являются альтернативными/дополнительными препаратами для эффективного контроля гипертензии в предоперационный период (Gupta P.K. et al., 2023).

В послеоперационный период внезапное снижение уровня катехоламинов может привести к гипотензии и гипогликемии. После удаления феохромоцитомы секреция катехоламинов обычно нормализуется в течение 1 нед.

Пациентам со злокачественной опухолью с обширным локальным или метастатическим распространением, которую нельзя удалить хирургическим путем, назначается химиотерапия. Обычно применяются циклофосфамид, винкристин и дакарбазин и/или иобенгуан ¹³¹I.

Профилактика феохромоцитомы

Скрининг показан бессимптомным пациентам с наследственным заболеванием, связанным с повышенным риском образования феохромоцитом, таким как множественная эндокринная неоплазия (МЭН) 2А и 2В, болезнь фон Гиппеля — Линдау и нейрофиброматоз 1-го типа. В случае синдромов МЭН феохромоцитомы развиваются в 50% случаев. Предпочтительным скрининговым тестом является определение метанефрина и норметанефрина в плазме крови, так как этот тест имеет высокую чувствительность. Пациенты с феохромоцитомой в анамнезе должны 1 раз в год проходить скрининг в течение 10 лет после резекции (Sinnott B. et al., 2023).

Прогноз феохромоцитомы

Около 95% пациентов, у которых диагностирована злокачественная форма феохромоцитомы, которая не распространилась на другие части тела, живут как минимум еще 5 лет. Если опухоль метастазировала или рецидивировала после лечения, 5-летняя выживаемость после установления диагноза составляет 34–60%.