Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека
Диагнозы по МКБ -10

О заболевании Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека: определение

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) — это хроническое инфекционное заболевание, причиной которого является инфицирование данным вирусом. Конечной стадией болезни, вызванной ВИЧ, является синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), признаками которого являются резкое снижение количества CD4+-лимфоцитов, наличие у пациента множественных оппортунистических инфекций, различных неинфекционных заболеваний и новоообразований — СПИД–ассоциированных болезней.

Следует отметить, что наличие болезни, вызванной ВИЧ, необязательно означает, что пациент болен СПИДом.

Болезнь, вызванная ВИЧ: этиология

ВИЧ представляет собой оболочечный ретровирус, геном которого представлен 2 копиями одноцепочечной рибонуклеиновой кислоты (РНК).

Строение вириона ВИЧ. Две кодирующие нити одноцепочечной РНК упакованы в нуклеоид с белками p7, p9, p24 и обратной транскриптазой.

Нуклеоид окружен матричным белком p17, который выстилает внутреннюю поверхность оболочки ВИЧ.

Оболочка ВИЧ состоит из двойного слоя липидов (липидный бислой), полученных вирусом из состава инфицированной им клетки, и гликопротеиновых «шипов», состоящих из молекулы поверхностного гликопротеина gp120, в котором имеется локус для связывания с рецепторами CD4+-лимфоцитов — клеток-мишеней для ВИЧ, а также гликопротеина gp41, который прикрепляет гликопротеиновый комплекс к оболочке вируса и опосредует слияние мембраны вириона ВИЧ с клеточной мембраной при проникновении вируса в инфицируемую клетку (Chan Ph.A., 2022).

Различают 2 типа ВИЧ: вирус иммунодефицита человека 1-го типа (ВИЧ-1) и вирус иммунодефицита человека  2-го типа (ВИЧ-2).

ВИЧ-1 произошел путем эволюции вируса иммунодефицита обезьян (ВИО), который инфицирует шимпанзе, обитающих в Центральной Африке. ВИЧ-2 произошел путем эволюции ВИО, который инфицирует обезьян — дымчатых мангобеев, обитающих в Западной Африке.

В человеческой популяции наиболее распространенным типом ВИЧ является ВИЧ-1, хотя иногда встречается и ВИЧ-2 (Chan Ph.A., 2022).

Болезнь, вызванная ВИЧ: патофизиология

В табл. 1 кратко представлены этапы жизненного цикла ВИЧ.

Таблица 1. Краткое описание этапов жизненного цикла ВИЧ
ЭтапОписание
1. Связывание с клеткой-мишеньюВИЧ связывается с инфицируемой клеткой-мишенью — CD4+-лимфоцитом.
2. Слияние с клеткой-мишеньюВИЧ сливается с клеточной мембраной инфицируемого CD4+-лимфоцита, что позволяет содержимому вириона ВИЧ, включая РНК, обратную транскриптазу, интегразу и другие вирусные белки, проникнуть в CD4+-лимфоцит.
3. Обратная транскрипция РНК в дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК)В CD4+-лимфоците с использованием фермента обратной транскриптазы происходит образование провирусной двуцепочечной ДНК, на основании генетической информации, закодированной в одноцепочечной РНК.
4. Интеграция ДНК ВИЧ в ДНК инфицированной клеткиС помощью фермента интегразы происходит интеграция провирусной ДНК в ДНК CD4+-лимфоцита.
5. Репликация ВИЧНа данном этапе происходит продукция длинноцепочечных белков ВИЧ, необходимых для создания большого количества новых вирусных частиц.
6. Сборка ВИЧРНК и белки ВИЧ перемещаются на поверхность CD4+-лимфоцита и собираются в незрелый ВИЧ.
7. Выделение незрелого ВИЧ из инфицированной клетки и «созревание» вирусаИз CD4+-лимфоцита выделяется незрелый ВИЧ и с помощью его протеазы происходит расщепление структурных белков ВИЧ, что приводит к их перегруппировке. Таким образом происходит процесс «созревания» ВИЧ, то есть незрелый вирус становится зрелым.

Болезнь, вызванная ВИЧ: клиническая классификация, ВИЧ/СПИД-ассоциированные симптомы и заболевания

В табл. 2 представлена клиническая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подтвержденной болезни, вызванной ВИЧ/СПИДом и указаны ВИЧ/СПИД-ассоциированные симптомы и заболевания, характерные для каждой из стадий болезни (Chan R.K.W. et al., 2018).

Таблица 2. Клиническая классификация ВОЗ подтвержденной болезни, вызванной ВИЧ/СПИДом
Пациенты всех возрастовВзрослые и подросткиДети
Клиническая стадия 1 — бессимптомная;

иммунологический коррелят*: >500 CD4+-лимфоцитов/мм3 в плазме крови

  • Отсутствие симптомов;
  • персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
Клиническая стадия 2 — умеренная;

иммунологический коррелят*: 350–499 CD4+-лимфоцитов/мм3 в плазме крови

  • Опоясывающий лишай (herpes zoster);
  • грибковые инфекции ногтей;
  • зудящая папулезная сыпь;
  • ангулярный хейлит;
  • рецидивирующие изъязвления в полости рта;
  • рецидивирующие/хронические инфекции верхних дыхательных путей и органов слуха: синусит, отит среднего уха/оторея, тонзиллит, фарингит.

+

+

  • Экстенсивный рост бородавок;
  • экстенсивное увеличение контагиозного моллюска;
  • линейная эритема десны;
  • необъяснимое персистирующее увеличение околоушной железы;
  • необъяснимая персистирующая гепатоспленомегалия.
Клиническая стадия 3 — прогрессирующая/преСПИД;

иммунологический коррелят*: 200–349 CD4+-лимфоцитов/мм3 в плазме крови

  • Персистирующий кандидоз полости рта (после первых 6–8 нед жизни);
  • волосатая лейкоплакия полости рта;
  • острый некротизирующий язвенный стоматит, гингивит или пародонтит;
  • необъяснимая хроническая диарея продолжительностью >1 мес у взрослых и >2 нед у детей;
  • необъяснимая персистирующая лихорадка (≥37,6 °C периодическая или постоянная в течение >1 мес);
  • текущий туберкулез легких;
  • необъяснимая анемия (концентрация гемоглобина <80 г/л), нейтропения (<0,5•109 клеток/л) или хроническая тромбоцитопения (<50•109 клеток/л).

+

  • Необъяснимое значительное уменьшение массы тела (>10% от исходной массы тела);
  • тяжелые бактериальные инфекции, такие как пневмония, эмпиема, пиомиозит, инфекция костей или суставов, менингит, бактериемия.

+

  • Необъяснимый дефицит питания или истощение, которые не устраняются при проведении стандартной терапии;
  • рецидивирующая тяжелая форма бактериальной пневмонии;
  • симптоматический лимфоидный интерстициальный пневмонит;
  • туберкулез лимфатических узлов;
  • хронические ВИЧ-ассоциированные заболевания легких, включая бронхоэктатическую болезнь.
Клиническая стадия 4 — тяжелая/СПИД;

иммунологический коррелят*: <200 CD4+-лимфоцитов/мм3 в плазме крови

  • Хронический простой герпес (оролабиальный, генитальный или аноректальный продолжительностью >1 мес или висцеральный любой локализации);
  • саркома Капоши;
  • внелегочный криптококкоз, включая менингит;
  • диссеминированный эндемический микоз (кокцидиоидомикоз или гистоплазмоз);
  • диссеминированная нетуберкулезная микобактериальная инфекция;
  • необъяснимое тяжелое истощение, задержка роста или тяжелый дефицит питания, неустранимые при проведении стандартной терапии (ВИЧ-кахексия);
  • цитомегаловирусная инфекция (ретинит или поражение других органов; начало указанной инфекции диагностируют у пациентов в возрасте >1 мес);
  • ВИЧ-энцефалопатия;
  • прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
  • внелегочный туберкулез;
  • кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких;
  • пневмоцистная пневмония;
  • токсоплазмоз центральной нервной системы (начало указанной инфекции диагностируют у пациентов в возрасте >1 мес);
  • хронический криптоспоридиоз (с диареей);
  • хронический изоспороз;
  • симптоматическая ВИЧ-ассоциированная нефропатия;
  • симптоматическая ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия;
  • церебральная или В-клеточная неходжкинская лимфома или иная солидная ВИЧ-ассоциированная опухоль.

+

  • Атипичный диссеминированный лейшманиоз;
  • рецидивирующая тяжелая бактериальная пневмония;
  • рецидивирующая нетифоидная сальмонеллезная бактериемия;
  • инвазивный рак шейки матки (у женщин).

+

  • Рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, такие как эмпиема, пиомиозит, инфекция костей или суставов, или менингит, за исключением пневмонии.

*Для лиц в возрасте ≥6 лет.

Болезнь, вызванная ВИЧ: диагностика

Наличие ВИЧ в организме пациента может оставаться незамеченным в течение многих лет.

В настоящее время существует несколько методов лабораторной диагностики болезни, вызванной ВИЧ:

  • тест-системы 4ؘ-го поколения, с помощью которых определяют не только специфические антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, но и один из антигенов ВИЧ — белок p24;
  • экспресс-тесты для определения ВИЧ в плазме крови или слюне в течение нескольких часов;
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР), с помощью которой не только диагностируют или подтверждают наличие ВИЧ-инфекции, но и определяют вирусную нагрузку.

При подозрении острой формы или ранней болезни, вызванной ВИЧ, у пациента проводят иммуноферментный анализ (ИФА).

Наиболее оптимальным вариантом ИФА является определение комбинации антигена — белка p24 ВИЧ и антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ИФА является дополнительным диагностическим методом по отношению к определению вирусной нагрузки.

Вирусную нагрузку желательно определять с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ).

Положительный результат вирусологического исследования на наличие ВИЧ-инфекции, как правило, свидетельствует о ее развитии в организме пациента.

Диагностируемая виремия развивается не менее чем через 10–15 сут от момента инфицирования, поэтому даже наиболее чувствительные иммунологические анализаторы могут выявить положительный результат исследования не менее чем через 5 сут от момента начала развития виремии.

Поэтому первоначальные отрицательные результаты ИФА и вирусологического исследования могут вводить в заблуждение и, если все же имеются подозрения относительно недавнего контакта пациента с ВИЧ, повторное исследование проводят через 1–2 нед (Justiz Vaillant A.A., Gulick P.G., 2022).

Болезнь, вызванная ВИЧ: лечение и профилактика

В табл. 3 указаны классы антиретровирусных лекарственных средств и  механизм их действия; препараты — представители указанных классов, а также обозначающие их общепринятые аббревиатуры, которые используют в своей повседневной работе медицинские и фармацевтические работники всего мира (Flexner Ch.W., 2018).

Таблица 3. Антиретровирусные лекарственные средства
Лекарственное средствоАббревиатура
Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ/НтИОТ) подавляют репликацию вирусной РНК внутри CD4+-лимфоцита
АбакавирABC
ДиданозинddI
ЗидовудинZDV или AZT
Ламивудин3TC
Ставудинd4T
Тенофовира алафенамидTAF
Тенофовира дизопроксилTDF
ЭмтрицитабинFTC
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) подавляют репликацию вирусной РНК внутри CD4+-лимфоцита
ДелавирдинDLV
НевирапинNVP
РилпивиринRPV
ЭтравиринETR
ЭфавирензEFV
Ингибиторы протеазы препятствуют появлению новых копий ВИЧ
АтазанавирATV
ДарунавирDRV
ИндинавирIDV
Лопинавир*LPV
НелфинавирNFV
РитонавирRTV
СаквинавирSQV
ТипранавирTPV
ФосампренавирFPV
Ингибиторы проникновения препятствуют слиянию ВИЧ с CD4+-лимфоцитом и проникновению ВИЧ внутрь клетки
МаравирокMVC
ЭнфувиртидENF или T–20
Ингибиторы интегразы препятствуют проникновению ДНК ВИЧ в ядро CD4+-лимфоцита
ДолутегравирDTG
РалтегравирRAL
ЭлвитегравирEVG

*Лопинавир доступен на фармацевтическом рынке только в составе комбинированного препарата, который, помимо лопинавира, содержит и ритонавир.

Кроме указанных выше антиретротровирусных монопрепаратов, на фармацевтическом рынке представлено множество комбинированных антиретровирусных лекарств с фиксированной дозировкой, в состав которых входят зидовудин+ламивудин; зидовудин+ламивудин+абакавир; абакавир+ламивудин; тенофовир+эмтрицитабин; тенофовир+эвафиренз+эмтрицитабин; эмтрицитабин+рилпивирин+тенофовира дизопроксила фумарат; кобицистат+элвитегравир+эмтрицитабин+тенофовира дизопроксила фумарат; ламивудин+ралтегравир и др.

В связи с постоянным прогрессом в диагностике, лечении и профилактике болезни, вызванной ВИЧ/СПИДом, медицинским и фармацевтическим работникам следует соблюдать нормы действующего законодательства Украины, изложенными в соответствуюших нормативно-правовых документах.

Помимо изложенных выше данных, актуальную информацию по диагностике, лечению и профилактике болезни, вызванной ВИЧ/СПИДом, см. в Стандартах медицинской помощи «ВІЛ-інфекція», утвержденном приказом Министерства здравоохранения Украины от 16 ноября 2022 г. № 2092 (в редакции от 15 августа 2023 г. № 1465).