О заболевании Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека: определение
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) — это хроническое инфекционное заболевание, причиной которого является инфицирование данным вирусом. Конечной стадией болезни, вызванной ВИЧ, является синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), признаками которого являются резкое снижение количества CD4+-лимфоцитов, наличие у пациента множественных оппортунистических инфекций, различных неинфекционных заболеваний и новоообразований — СПИД–ассоциированных болезней.
Следует отметить, что наличие болезни, вызванной ВИЧ, необязательно означает, что пациент болен СПИДом.
Болезнь, вызванная ВИЧ: этиология
ВИЧ представляет собой оболочечный ретровирус, геном которого представлен 2 копиями одноцепочечной рибонуклеиновой кислоты (РНК).
Строение вириона ВИЧ. Две кодирующие нити одноцепочечной РНК упакованы в нуклеоид с белками p7, p9, p24 и обратной транскриптазой.
Нуклеоид окружен матричным белком p17, который выстилает внутреннюю поверхность оболочки ВИЧ.
Оболочка ВИЧ состоит из двойного слоя липидов (липидный бислой), полученных вирусом из состава инфицированной им клетки, и гликопротеиновых «шипов», состоящих из молекулы поверхностного гликопротеина gp120, в котором имеется локус для связывания с рецепторами CD4+-лимфоцитов — клеток-мишеней для ВИЧ, а также гликопротеина gp41, который прикрепляет гликопротеиновый комплекс к оболочке вируса и опосредует слияние мембраны вириона ВИЧ с клеточной мембраной при проникновении вируса в инфицируемую клетку (Chan Ph.A., 2022).
Различают 2 типа ВИЧ: вирус иммунодефицита человека 1-го типа (ВИЧ-1) и вирус иммунодефицита человека 2-го типа (ВИЧ-2).
ВИЧ-1 произошел путем эволюции вируса иммунодефицита обезьян (ВИО), который инфицирует шимпанзе, обитающих в Центральной Африке. ВИЧ-2 произошел путем эволюции ВИО, который инфицирует обезьян — дымчатых мангобеев, обитающих в Западной Африке.
В человеческой популяции наиболее распространенным типом ВИЧ является ВИЧ-1, хотя иногда встречается и ВИЧ-2 (Chan Ph.A., 2022).
Болезнь, вызванная ВИЧ: патофизиология
В табл. 1 кратко представлены этапы жизненного цикла ВИЧ.
| Этап | Описание |
| 1. Связывание с клеткой-мишенью | ВИЧ связывается с инфицируемой клеткой-мишенью — CD4+-лимфоцитом. |
| 2. Слияние с клеткой-мишенью | ВИЧ сливается с клеточной мембраной инфицируемого CD4+-лимфоцита, что позволяет содержимому вириона ВИЧ, включая РНК, обратную транскриптазу, интегразу и другие вирусные белки, проникнуть в CD4+-лимфоцит. |
| 3. Обратная транскрипция РНК в дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) | В CD4+-лимфоците с использованием фермента обратной транскриптазы происходит образование провирусной двуцепочечной ДНК, на основании генетической информации, закодированной в одноцепочечной РНК. |
| 4. Интеграция ДНК ВИЧ в ДНК инфицированной клетки | С помощью фермента интегразы происходит интеграция провирусной ДНК в ДНК CD4+-лимфоцита. |
| 5. Репликация ВИЧ | На данном этапе происходит продукция длинноцепочечных белков ВИЧ, необходимых для создания большого количества новых вирусных частиц. |
| 6. Сборка ВИЧ | РНК и белки ВИЧ перемещаются на поверхность CD4+-лимфоцита и собираются в незрелый ВИЧ. |
| 7. Выделение незрелого ВИЧ из инфицированной клетки и «созревание» вируса | Из CD4+-лимфоцита выделяется незрелый ВИЧ и с помощью его протеазы происходит расщепление структурных белков ВИЧ, что приводит к их перегруппировке. Таким образом происходит процесс «созревания» ВИЧ, то есть незрелый вирус становится зрелым. |
Болезнь, вызванная ВИЧ: клиническая классификация, ВИЧ/СПИД-ассоциированные симптомы и заболевания
В табл. 2 представлена клиническая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подтвержденной болезни, вызванной ВИЧ/СПИДом и указаны ВИЧ/СПИД-ассоциированные симптомы и заболевания, характерные для каждой из стадий болезни (Chan R.K.W. et al., 2018).
| Пациенты всех возрастов | Взрослые и подростки | Дети |
| Клиническая стадия 1 — бессимптомная; иммунологический коррелят*: >500 CD4+-лимфоцитов/мм3 в плазме крови | ||
| – | – |
| Клиническая стадия 2 — умеренная; иммунологический коррелят*: 350–499 CD4+-лимфоцитов/мм3 в плазме крови | ||
| +
| +
|
| Клиническая стадия 3 — прогрессирующая/преСПИД; иммунологический коррелят*: 200–349 CD4+-лимфоцитов/мм3 в плазме крови | ||
| +
| +
|
| Клиническая стадия 4 — тяжелая/СПИД; иммунологический коррелят*: <200 CD4+-лимфоцитов/мм3 в плазме крови | ||
| +
| +
|
*Для лиц в возрасте ≥6 лет.
Болезнь, вызванная ВИЧ: диагностика
Наличие ВИЧ в организме пациента может оставаться незамеченным в течение многих лет.
В настоящее время существует несколько методов лабораторной диагностики болезни, вызванной ВИЧ:
- тест-системы 4ؘ-го поколения, с помощью которых определяют не только специфические антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, но и один из антигенов ВИЧ — белок p24;
- экспресс-тесты для определения ВИЧ в плазме крови или слюне в течение нескольких часов;
- полимеразная цепная реакция (ПЦР), с помощью которой не только диагностируют или подтверждают наличие ВИЧ-инфекции, но и определяют вирусную нагрузку.
При подозрении острой формы или ранней болезни, вызванной ВИЧ, у пациента проводят иммуноферментный анализ (ИФА).
Наиболее оптимальным вариантом ИФА является определение комбинации антигена — белка p24 ВИЧ и антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ИФА является дополнительным диагностическим методом по отношению к определению вирусной нагрузки.
Вирусную нагрузку желательно определять с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ).
Положительный результат вирусологического исследования на наличие ВИЧ-инфекции, как правило, свидетельствует о ее развитии в организме пациента.
Диагностируемая виремия развивается не менее чем через 10–15 сут от момента инфицирования, поэтому даже наиболее чувствительные иммунологические анализаторы могут выявить положительный результат исследования не менее чем через 5 сут от момента начала развития виремии.
Поэтому первоначальные отрицательные результаты ИФА и вирусологического исследования могут вводить в заблуждение и, если все же имеются подозрения относительно недавнего контакта пациента с ВИЧ, повторное исследование проводят через 1–2 нед (Justiz Vaillant A.A., Gulick P.G., 2022).
Болезнь, вызванная ВИЧ: лечение и профилактика
В табл. 3 указаны классы антиретровирусных лекарственных средств и механизм их действия; препараты — представители указанных классов, а также обозначающие их общепринятые аббревиатуры, которые используют в своей повседневной работе медицинские и фармацевтические работники всего мира (Flexner Ch.W., 2018).
| Лекарственное средство | Аббревиатура |
| Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ/НтИОТ) подавляют репликацию вирусной РНК внутри CD4+-лимфоцита | |
| Абакавир | ABC |
| Диданозин | ddI |
| Зидовудин | ZDV или AZT |
| Ламивудин | 3TC |
| Ставудин | d4T |
| Тенофовира алафенамид | TAF |
| Тенофовира дизопроксил | TDF |
| Эмтрицитабин | FTC |
| Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) подавляют репликацию вирусной РНК внутри CD4+-лимфоцита | |
| Делавирдин | DLV |
| Невирапин | NVP |
| Рилпивирин | RPV |
| Этравирин | ETR |
| Эфавиренз | EFV |
| Ингибиторы протеазы препятствуют появлению новых копий ВИЧ | |
| Атазанавир | ATV |
| Дарунавир | DRV |
| Индинавир | IDV |
| Лопинавир* | LPV |
| Нелфинавир | NFV |
| Ритонавир | RTV |
| Саквинавир | SQV |
| Типранавир | TPV |
| Фосампренавир | FPV |
| Ингибиторы проникновения препятствуют слиянию ВИЧ с CD4+-лимфоцитом и проникновению ВИЧ внутрь клетки | |
| Маравирок | MVC |
| Энфувиртид | ENF или T–20 |
| Ингибиторы интегразы препятствуют проникновению ДНК ВИЧ в ядро CD4+-лимфоцита | |
| Долутегравир | DTG |
| Ралтегравир | RAL |
| Элвитегравир | EVG |
*Лопинавир доступен на фармацевтическом рынке только в составе комбинированного препарата, который, помимо лопинавира, содержит и ритонавир.
Кроме указанных выше антиретротровирусных монопрепаратов, на фармацевтическом рынке представлено множество комбинированных антиретровирусных лекарств с фиксированной дозировкой, в состав которых входят зидовудин+ламивудин; зидовудин+ламивудин+абакавир; абакавир+ламивудин; тенофовир+эмтрицитабин; тенофовир+эвафиренз+эмтрицитабин; эмтрицитабин+рилпивирин+тенофовира дизопроксила фумарат; кобицистат+элвитегравир+эмтрицитабин+тенофовира дизопроксила фумарат; ламивудин+ралтегравир и др.
В связи с постоянным прогрессом в диагностике, лечении и профилактике болезни, вызванной ВИЧ/СПИДом, медицинским и фармацевтическим работникам следует соблюдать нормы действующего законодательства Украины, изложенными в соответствуюших нормативно-правовых документах.
Помимо изложенных выше данных, актуальную информацию по диагностике, лечению и профилактике болезни, вызванной ВИЧ/СПИДом, см. в Стандартах медицинской помощи «ВІЛ-інфекція», утвержденном приказом Министерства здравоохранения Украины от 16 ноября 2022 г. № 2092 (в редакции от 15 августа 2023 г. № 1465).