Уретрит: визначення

Уретрит — це запальне захворювання слизової оболонки сечовипускального каналу (уретри), що діагностують як у чоловіків, так і жінок, причиною якого зазвичай є патогени, що передаються статевим шляхом.

Уретрит: етіологія та патогенез

У таблиці наведені патогени, що викликають уретрит у чоловіків та жінок (Swygard H., Cohen M.S., 2024).

Гонококовий уретрит. Гонорея є другою за поширеністю в Європі бактеріальною інфекцією, що передається статевим шляхом (ІПСШ), з підвищенням рівня захворюваності на кілька сотень відсотків за останні декілька років.

Патоген, що викликає гонококовий уретрит, — Neisseria gonorrhoeae є грамнегативною бактерією, яка здатна інфікувати людину під час незахищеного статевого контакту, а також за допомогою інших механізмів передачі внаслідок безпосередньої інокуляції епітелію слизової оболонки сечовипускального каналу.

Для інфекцій, причиною яких є Neisseria gonorrhoeae, зазвичай характерною є наявність короткого інкубаційного періоду (1–10 діб). Дослідники вважають, що причиною до 20% усіх випадків уретриту є Neisseria gonorrhoeae.

Слід зазначити, що імунітет до Neisseria gonorrhoeae не розвивається.

Негонококовий уретрит. Основними патогенами, що спричиняють негонококовий уретрит, є Chlamydia trachomatis (до 50% усіх випадків), Mycoplasma genitalium, яка, як вважають дослідники, спричиняє ≥15% випадків уретриту, та Trichomonas vaginalis (1–20% усіх випадків) залежно від країни або макрорегіону.

Менш поширеними патогенами, що спричиняють негонококовий уретрит, є віруси простого герпесу 1-го та 2-го типів й аденовіруси.

Chlamydia trachomatis є найпоширенішою причиною уретриту в Європі. Ця бактерія є облігатним внутрішньоклітинним мікроорганізмом, який розмножується лише в живих епітеліальних клітинах слизової оболонки різних органів, включно із сечовипускальним каналом.

На сьогодні ідентифіковано 12 сероварів Chlamydia trachomatis, які уражують сечовивідні шляхи, статеві органи й анальний канал у людини.

Серовари від D до K спричиняють класичні урогенітальні ІПСШ, а 3 варіанти (L1, L2 та L3) є причиною ІПСШ, яку рідше діагностують, — венеричної лімфогранульоми (lymphogranuloma venereum — LGV).

Chlamydia trachomatis передається під час незахищеного статевого контакту. Інкубаційний період становить 1–4 тиж.

Mycoplasma genitalium є атиповою дрібною бактерією. Інкубаційний період інфекцій, що спричинені цим патогеном, зазвичай становить ≈4–8 тиж.

Зараження цією бактерією відбувається під час незахищеного статевого контакту. Mycoplasma genitalium є важливою причиною уретриту, особливо рефрактерного до лікування, та, ймовірно, інших захворювань: епідидимоорхіту (у чоловіків) і проктиту.

Trichomonas vaginalis — це джгутикове позаклітинне найпростіше, що інфікує плоский епітелій слизової оболонки сечовивідних шляхів та статевих органів, а також спричиняє венеричне захворювання — трихомоніаз, при якому доволі часто уражується сечовипускальний канал із розвитком уретриту.

Інкубаційний період трихомоніазу варіює від кількох діб до 1 міс. Передача Trichomonas vaginalis відбувається під час незахищеного статевого контакту або безпосереднього контакту патогена зі слизовою оболонкою органа (Sadoghi B. et al., 2022).

Уретрит: клінічна картина

Зазвичай перебіг уретриту є безсимптомним, особливо у жінок. У 25–40% усіх чоловіків із негонококовим уретритом перебіг захворювання має безсимптомний характер.

Якщо ж у пацієнтів є симптоми/ознаки уретриту, їхній характер залежить від патогена, що його викликав.

Характерними симптомами/ознаками уретриту є такі:

• дизурія (у чоловіків). Біль при дизурії зазвичай локалізується в ділянці зовнішнього отвору сечовипускального каналу або дистальному відділі статевого члена. Біль має найбільш тяжку форму під час першого ранкового сечовипускання та її підвищення відбувається під час вживання алкогольних напоїв;
• орхалгія. Пацієнти-чоловіки можуть скаржитися на наявність болю в яєчках;
• зміна вираженості симптомів під час менструації. У жінок можливе збільшення вираженості симптомів уретриту під час менструації;
• свербіж або відчуття печіння в сечовипускальному каналі можуть розвиватися і за відсутності сечовипускання;
• системні симптоми, включно з ознобом, підвищеним потовиділенням, гарячкою, загальним нездужанням та нудотою, зазвичай відсутні.
• виділення із сечовипускального каналу. Виділення можуть бути білими, жовтими, зеленими, коричневими, прозорими, каламутними, а також містити домішки крові. Наявність виділень із сечовипускального каналу необов’язково пов’язана із сексуальною активністю.

Наявність гнійних виділень із сечовипускального каналу, як правило, вказує на Neisseria gonorrhoeae як причину уретриту.

Наявність у пацієнта лише дизурії за відсутності інших симптомів/ознак уретриту часто асоціюється з Chlamydia trachomatis.

Якщо дизурія супроводжується наявністю болісних виразок на статевих органах, то збудником, імовірно, є вірус простого герпесу (Young A. et al., 2024).

Уретрит: діагностика

Гонококовий уретрит. Діагноз гонококового уретриту може бути встановлений шляхом:

• фарбування за Грамом виділень із сечовипускального каналу з подальшим мікроскопічним дослідженням та виявленням Neisseria gonorrhoeae (грамнегативних диплококів);
• виділенням чистої культури зі зразків, що були отримані із сечовипускального каналу та/або шийки матки (у жінок);
• методу ампліфікації нуклеїнових кислот (nucleic acid amplification testing — NAAT) у сечі або зразку, що був отриманий із сечовипускального каналу (Brill J., 2023).

Негонококовий уретрит. Фарбування за Грамом виділень із сечовипускального каналу з подальшим мікроскопічним дослідженням є золотим стандартом екстреної діагностики негонококового уретриту. Якщо під час мікроскопічного дослідження в забарвленому за Грамом зразку бактерії виду Neisseria gonorrhoeae (грамнегативні диплококи) не виявлені, але ідентифіковано >2 лейкоцитів у полі зору при великому збільшенні, у цьому разі діагностують негонококовий уретрит.

Також для визначення видової приналежності патогена, що спричинив негонококовий уретрит, проводять NAAT у сечі пацієнта. Зразок сечі зазвичай збирають після фізикального огляду хворого. В ідеалі обмежуються збором «першої» частини потоку сечі. NAAT є високочутливим та високоспецифічним діагностичним методом при негонококовому уретриті, а його результати стають доступними вже протягом кількох годин або однієї доби (Dowler S., 2023).

Уретрит: лікування

Гонококовий уретрит. При неускладненому гонококовому уретриті призначають пацієнтам:

• з масою тіла <150 кг — цефтріаксон у дозі 500 мг внутрішньом’язово (в/м) одноразово;
• з масою тіла ≥150 кг — цефтріаксон у дозі 1000 мг в/м одноразово.

У разі недоступності цефтріаксону альтернативними схемами лікування неускладненого гонококового уретриту є такі:

• гентаміцин у дозі 240 мг внутрішньовенно (в/в) одноразово поєднано з азитроміцином у дозі 2000 мг усередину (per os) одноразово

або

• цефіксим у дозі 800 мг per os одноразово.

Для лікуючого лікаря є вкрай важливим проконсультувати пацієнтів щодо неприпустимості статевих контактів/застосування бар’єрних контрацептивів доти, доки хворий не буде повністю вилікуваний, а також доки не буде проведена діагностика наявності/відсутності ІПСШ у статевого партнера пацієнта (Metcalfe — Klaw R., Heinle R., 2022).

Негонококовий уретрит. Через складність диференційної діагностики патогена, що спричиняє негонококовий уретрит, лікування хворого проводять лікарськими засобами, які є ефективними проти кількох видів патогенів.

Особам з ізольованим неускладненим негонококовим уретритом призначають:

• азитроміцин у дозі 1000 мг per os одноразово

або

• доксициклін у дозі 100 мг 2 рази на добу per os протягом 7 днів.

У пацієнтів з уже діагностованим уретритом неясної етіології рекомендується одночасно лікувати інфекцію, спричинену як Neisseria gonorrhoeae, так і Chlamydia trachomatis.

Таким хворим рекомендується призначати:

• азитроміцин у дозі 1000 мг per os одноразово

або

• доксициклін у дозі 100 мг 2 рази на добу per os протягом 7 днів в комбінації з цефтріаксоном у дозі 250 мг в/м одноразово.

У регіонах, де фіксують значне поширення Trichomonas vaginalis, чоловікам, які займаються сексом із жінками і в яких діагностують уретрит, що складно піддається терапії, або рецидивний уретрит, призначають:

• метронідазол у дозі 2000 мг в/в одноразово

або

• тинідазол у дозі 2000 мг per os одноразово.

При рецидивах негонококового уретриту пацієнтам, які спочатку отримували лікування доксицикліном, призначають азитроміцин у дозі 1000 мг per os одноразово.

Якщо хворі рецидивним негонококовим уретритом спочатку отримували терапію азитроміцином, їм призначають моксифлоксацин у дозі 400 мг 1 раз на добу per os протягом 6 днів (Heinle R., Burke С., 2022).

Уретрит: профілактика

В основі зусиль закладів охорони здоров’я з профілактики як гонококового, так і негонококового уретриту лежить просвітницька робота з підлітками та особами молодого віку щодо ризиків, пов’язаних із незахищеними статевими контактами та безладним статевим життям.

Заохочення використання бар’єрних контрацептивів, обмеження кількості сексуальних партнерів та уникнення статевих партнерів підвищеного ризику є основними стратегіями первинної профілактики уретриту.

Вторинна профілактика уретриту полягає в доступності клінік сексуального здоров’я для всіх верств населення незалежно від соціального статусу та рівня доходів.

Медичні заклади первинної медико-санітарної допомоги мають бути оснащені обладнанням для діагностики та лікування ІПСШ та інформаційними матеріалами, в яких охарактеризовані симптоми/ознаки ІПСШ, — для просвіти пацієнтів.