Инструменты врача
Войти
Раптова зупинка кровообігу

О заболевании Раптова зупинка кровообігу

Етіологія та патогенез

Раптова зупинка кровообігу (РЗК) — стан, коли механічна активність серця раптово припиняється або серйозно погіршується, що проявляється відсутністю реакції пацієнта на різні подразники, неможливістю виявити пульс при здійсненні пальпації, а також наявністю апное чи агонального дихання.

Раптова серцева смерть настає внаслідок серцевих порушень, зазвичай, після несподіваної втрати свідомості. При цьому основні симптоми захворювання виявляються не більше ніж за 1 год до смерті, підкреслюючи їх раптовий і критичний характер.

Первинна РЗК часто пов’язана з кардіологічними проблемами. Однією з найпоширеніших її причин є гострий коронарний синдром. Крім того, різні форми кардіоміопатії — дилатаційна, не пов’язана з ішемією, гіпертрофічна та аритмогенна правошлуночкова — також відіграють значну роль. Генетичні аритмогенні захворювання серця, включно із синдромом подовженого інтервалу Q–T та інші, стеноз аортального клапана, випадання мітральної клапанної стулки, аномалії походження коронарних артерій, міокардіальний місток, синдром Вольфа — Паркінсона — Уайта (WPW), а також порушення функції синусового та атріовентрикулярного вузлів до цього стану. Крім того, РЗК може бути спричинена тромбоемболією легеневої артерії, розривом аневризми аорти або її розшаруванням.

Вторинна РЗК зазвичай пов’язана з причинами, що не стосуються безпосередньо серцевої діяльності. Такі фактори, як зупинка дихання, серйозні травми або суттєва крововтрата, можуть призвести до цього стану.

Механізми розвитку вторинної РЗК різноманітні та включають фібриляцію або тріпотіння шлуночків, шлуночкову тахікардію без пульсу, асистолію — повну відсутність електричної та механічної активності серця, а також стани з електричною активністю серця, але без гемодинамічно ефективної механічної роботи. Серед останніх виділяють справжню та псевдоелектричну активність без пульсу (ЕАБП), де справжня ЕАБП характеризується відсутністю будь-якої механічної активності при виконанні ехокардіографії (з прогнозом, аналогічним асистолії), тоді як псевдо ЕАБП допомагає визначити неефективну механічну активність, яку можна виявити на ехокардіограмі, з більш сприятливим прогнозом. Важливо завжди шукати та усувати потенційно оборотні причини таких станів.

Алгоритм дії

Серцево-легенева реанімація (СЛР) — це комплекс заходів, що включає непрямий масаж серця та вентиляцію, мета яких — підтримка кровообігу та забезпечення оксигенації крові у людини, у якої сталася його зупинка. Нижче наведено алгоритм дій для медичного персоналу, який допоможе ефективно надати допомогу в екстреній ситуації:

  1. Оцінка безпеки: першим кроком є оцінка безпеки навколишнього середовища як для самого постраждалого, так і для рятувальників. Важливо зробити все потрібне, щоб місце надання допомоги було безпечним. Слід оперативно усунути усі потенційні загрози. Якщо в цій ситуації потрібне втручання спеціалізованих служб (поліції, пожежних, аварійно-рятувальної служби), потрібно негайно здійснити їхній виклик.

Подальші кроки СЛР включають оцінку стану потерпілого, початок реанімаційних дій із застосуванням технік масажу серця та штучної вентиляції легень, а також використання дефібрилятора за наявності ознак фібриляції або тріпотіння шлуночків. Усі ці дії повинні виконуватися у суворій відповідності до протоколів екстреної медичної допомоги.

  1. Оцінка стану свідомості: другий крок включає безпосередню перевірку реакції постраждалого. потрібно голосно звернутися до нього, називаючи, наприклад, його ім’я, якщо воно відомо, і акуратно потрясти за плечі. Відсутність реакції у відповідь вкаже на те, що людина знаходиться в несвідомому стані.
  2. Виклик допомоги: третій крок — це залучення допомоги. Важливо голосно покликати на допомогу, щоб привернути увагу оточуючих, не відходячи від постраждалого. Якщо довкола є інші люди, слід негайно попросити їх викликати екстрені служби, повідомивши їм необхідну інформацію про місце події та стан потерпілого. Це дозволить продовжувати надавати першу допомогу, не гаючи дорогоцінного часу.

Ці дії є вкрай важливими для підготовки до подальших кроків реанімації, які можуть знадобитися для врятування життя постраждалого.

  1. Відновлення прохідності дихальних шляхів: четвертий крок полягає у забезпеченні вільного доступу повітря до легень потерпілого. Для цього рекомендовано:
  • положення тіла: непритомного хворого покладіть у положення на спині. Для вагітних слід підняти праву сідницю і ділянку попереку, нахиливши хвору на ліву сторону, і рукою змістити матку вліво, щоб знизити тиск на нижню порожнисту вену і аорту.
  • Звільнення дихальних шляхів: акуратно відхиліть голову назад, прибираючи будь-які видимі сторонні предмети з рота та горла. Це можна зробити, закривши голову та піднявши нижню щелепу. Використовуйте 2 пальці, щоб розмістити їх на подушечках нижньої щелепи та потягнути її так, щоб зуби зійшлися.
  • Альтернативний підхід при травмах: якщо у потерпілого підозра на травму шийного відділу хребта, слід уникати закидання голови. У такому разі можна спробувати висунути нижню щелепу вперед, використовуючи обидві руки для охоплення кутів щелепи ззаду голови. Якщо цей метод не забезпечує прохідність дихальних шляхів, в якості крайнього заходу дозволяється акуратно закинути голову назад.

Ці маніпуляції спрямовані на те, щоб забезпечити максимально можливий приплив повітря та запобігти асфіксії, доки не буде можливості провести подальше лікування або не прибуде бригада екстреної медичної допомоги.

  1. Оцінка дихання та пульсу: п’ятий крок включає оцінку дихальної функції та наявності пульсу у потерпілого.
  • Візуальна оцінка: спостерігайте за рухами грудної клітки. Їх відсутність може свідчити про апное.
  • Слухова оцінка: нахиліться над ротом потерпілого та послухайте наявність дихальних шумів, які можуть супроводжувати вдих та видих.
  • Відчуття: спробуйте відчути рух повітря з рота хворого, прикладаючи щоку до його рота.
  • Оцінка пульсу: одночасно перевірте пульс на сонній артерії або у разі потреби — на стегновій. Це слід робити не більше 10 с.

Якщо ви не виявили ознак дихання (агонального дихання, відсутність рухів грудної клітки, звуки, що вказують на часткову непрохідність дихальних шляхів), слід вважати, що у хворого зупинка серцевої діяльності. У такому разі слід негайно розпочати СЛР.

  • Якщо хворий дихає самостійно, переведіть його в безпечне положення, наведене нижче.
  • Якщо виявлено пульс, але хворий не дихає: почніть штучну вентиляцію легень з частотою 10 вдувань на хв, не натискаючи на грудну клітку. Регулярно, кожні 2 хв перевіряйте пульс та наявність ознак кровообігу.
  • Відсутність ознак кровообігу та пульсу: негайно приступайте до СЛР. У процесі реанімаційних заходів продовжуйте оцінювати ознаки кровообігу та пульсу кожні 2 хв.
  • У разі невизначеності: якщо не впевнені в наявності пульсу та інших ознак життя, починайте СЛР. В умовах позалікарняної реанімації випадковими рятувальниками перевірка пульсу здійснюється лише за появи ознак життя, таких як нормальне дихання або рухи.
  1. Звернення за допомогою: шостий крок — це забезпечення підтримки та допомоги від інших рятувальників та екстрених служб. Важливо скоординувати свої дії у такий спосіб:
  • виклик екстреної допомоги: якщо ви надаєте першу допомогу самостійно та виявляєте у постраждалого апное, патологічне дихання або відсутність пульсу, негайно викличте кваліфіковану допомогу. Використовуйте мобільний телефон, щоб зателефонувати за номером швидкої допомоги, який поза лікарнею в більшості країн «103». У лікарні слід знати та використовувати спеціальний номер екстреної медичної допомоги, який має бути відомий усім співробітникам.
  • Особливі вказівки для дітей та немовлят: у разі потреби надання допомоги дітям та немовлятам, перш ніж розпочати виклик екстреної медичної допомоги, потрібно провести первинні реанімаційні заходи протягом близько 1 хв. Це включає 5 вдувань повітря в дихальні шляхи і 15 натискань на грудину, за якими йдуть ще 2 вдування і 15 натискань. Ці дії допоможуть підтримати життєві функції дитини до надання професійної медичної допомоги.
  • Підтримка оточуючих: якщо поруч є інші люди, попросіть їх допомогти в організації допомоги або продовженні реанімаційних заходів, якщо це потрібно. Це може включати підтримку дихальних шляхів, зміну при проведенні непрямого масажу серця для запобігання втомі одного рятувальника.

Дії в таких ситуаціях мають бути швидкими та скоординованими, щоб забезпечити максимально ефективну допомогу постраждалому та підвищити шанси на успішне відновлення.

  1. Непрямий масаж серця: сьомий крок включає виконання непрямого масажу серця для підтримки кровообігу до надання екстреної медичної допомоги.
  • Підготовка: покладіть потерпілого у положення на спині на плоску та тверду поверхню. Це забезпечить максимальну ефективність натискань.
  • Позиція рук: покладіть одне зап’ястя на інше, сплетіть пальці в замок, щоб вони не торкалися ребер постраждалого. Руки мають бути випрямлені у ліктях.
  • Положення тіла рятувальника: встаньте так, щоб ваші плечі знаходилися над грудною кліткою потерпілого. Це дозволить застосовувати максимальне зусилля під час натискання.
  • Техніка натискання: натискайте на середню частину грудини на глибину 5–6 см у дорослих, використовуючи всю свою масу тіла. Для дітей використовуйте одну руку, а для немовлят — 2 пальці. Глибина натискань для дітей та немовлят становить близько 1/3 сагітального виміру грудної клітки.
  • Частота натискань: виконуйте натискання з частотою 100–120 хв, що відповідає близько 2 натисканням за сек.
  • Співвідношення натискання та вдування: після кожних 30 натискань на грудину зробіть 2 вдування повітря в дихальні шляхи. Це співвідношення 30:2 використовується у незаінтубованих хворих.
  • Рівність натискань: важливо, щоб тривалість натискання та інтервал між натисканнями були однакові. Переконайтеся, що після кожного натискання грудна клітка повністю повертається у вихідне положення.

Ці дії потрібно виконувати послідовно і без переривань, за винятком випадків, коли виробляються штучні вдування повітря. Продовжуйте реанімаційні заходи до надання екстреної медичної допомоги або до появи ознак відновлення серцевої діяльності та дихання у потерпілого.

  1. Штучна вентиляція легень (штучне дихання): восьмий крок — це проведення штучної вентиляції легень, щоб забезпечити постраждалого киснем.
  • Методика дихання рот-у-рот: у дорослих та дітей старшого за грудний вік використовуйте метод рот-у-рот, при цьому затискаючи ніс постраждалого пальцями. Робіть вдих протягом більш ніж 1 с. Стандарт становить 2 вдування повітря за менше ніж 5 с.
  • Для немовлят: використовуйте метод рот-у-рот і ніс, охоплюючи ротом і ніс немовляти, щоб забезпечити ефективнішу вентиляцію.
  • Оцінка ефективності: спостерігайте, як піднімається грудна клітка при кожному вдиху. Переконайтеся, що грудна клітка повністю опускається між вдихами, що вказує на повний видих.
  • Корекція при неефективності: якщо грудна клітка не піднімається при спробах вентиляції, перевірте порожнину рота потерпілого на наявність сторонніх предметів та видаліть їх. Також скоригуйте положення голови та щелепи для покращення прохідності повітря та спробуйте вентилювати ще раз, не більше 2 разів.
  • Співвідношення натискань та вдувань: у дітей починайте з 5 вдувань повітря перед початком масажу серця. Підтримуйте співвідношення натискань до вдування 15:2, якщо реанімація проводиться одним рятувальником. Для дорослих, якщо ви самі, можна використовувати співвідношення 30:2, яке спрощує виконання реанімаційних процедур.

Ці методи штучної вентиляції повинні бути ретельно виконані, щоб забезпечити максимально ефективне насичення киснем та підтримувати життєво важливі функції постраждалого до прибуття медичних служб.

  1. Дефібриляція з використанням автоматичного зовнішнього дефібрилятора (АЗД): дев’ятий крок включає застосування АЗД, що є критично важливим у контролі життєзагрозливих аритмій, таких як фібриляція або тріпотіння шлуночків.
  • Увімкнення АЗД: як тільки дефібрилятор стає доступним, негайно увімкніть його. Пристрої АЗД зазвичай мають простий інтерфейс з інструкціями кроків, що допомагає правильно його використовувати.
  • Розміщення електродів: наклейте електроди згідно з інструкцією: один електрод розмістіть нижче правої ключиці вздовж грудини, а другий — нижче і ліворуч від лівого соска в середній пахвовій лінії.
  • Процедура дефібриляції: відійдіть від потерпілого, щоб АЗД міг безпечно проаналізувати серцевий ритм та визначити, чи потрібен розряд. Якщо пристрій визначає необхідність дефібриляції, він автоматично зарядить конденсатори і подасть сигнал до дефібриляції. Виконайте розряд за командою пристрою.
  • Наступні дії: одразу після дефібриляції продовжуйте СЛР без перерв протягом 2 хв. Після цього дайте АЗД можливість знову оцінити ритм серця та ухвалити рішення про необхідність наступного розряду.
  • Використання в лікарні: у лікарні АЗД використовується лише у випадках, коли є ризик затримки стандартної дефібриляції, наприклад, через затримку прибуття реанімаційної бригади. Рекомендується проводити дефібриляцію протягом 3 хв після встановлення діагнозу.

Правильне та своєчасне використання АЗД може значно підвищити шанси на виживання при зупинці серця, особливо в публічних місцях та поза лікарнею, де кожна хвилина є критично важливою для результату.

Спеціалізовані реанімаційні заходи

У процесі відновлення спонтанного кровообігу професійними рятувальниками використовується комплексний підхід, що включає СЛР, методи відновлення прохідності дихальних шляхів, такі як інтубація трахеї, а також застосування дефібриляції та медикаментозного лікування.

Нижче наведені основні кроки, які слід виконувати:

  1. Оцінка безпеки та діагностика зупинки кровообігу: як описано вище, спочатку потрібно оцінити безпеку ситуації та підтвердити наявність зупинки кровообігу.
  2. Продовження СЛР за принципами базової життєзабезпечувальної реанімації (Basic Life Support — BLS):
    • мінімізація перерв: важливо прагнути мінімізувати перерви в СЛР, навіть під час таких процедур, як інтубація або дефібриляція. Період інтубації має бути меншим за 10 с, і бажано не переривати СЛР для цієї дії. Термін підготовки та проведення дефібриляції не повинен перевищувати 5 с.
    • Зміна виконавців: рекомендується, щоб особи, які виконують непрямий масаж серця, змінювалися кожні 2 хв, щоб уникнути втоми та зберегти ефективність натискань на грудину.

Дефібриляція: щойно дефібрилятор заряджений, проведіть розряд. Важливо продовжити СЛР під час заряджання пристрою та негайно відновити після розряду.

Просунута вентиляція: інтубація трахеї вважається золотим стандартом для забезпечення прохідності дихальних шляхів у пацієнтів у критичному стані. Це дозволяє ефективно контролювати вентиляцію та запобігає аспірації.

Моніторинг та додаткове лікування: безперервний моніторинг життєво важливих функцій пацієнта потрібний для адекватної корекції лікувальних заходів. Застосування лікарських засобів має бути спрямоване на підтримку гемодинаміки та корекцію можливих порушень ритму серця.

Ці заходи потребують злагодженої роботи команди професійних рятувальників, які мають відповідні знання та технічне оснащення, щоб забезпечити найкращий шанс на виживання та відновлення потерпілого.

  1. Оцінка механізму РЗК та проведення дефібриляції: цей крок включає детальний аналіз серцевого ритму і в разі потреби використання дефібриляції.
  • Визначення пріоритету дефібриляції: якщо зупинка кровообігу сталася на очах у рятувальників або в лікарні і дефібрилятор відразу доступний та готовий до використання, дефібриляція має бути пріоритетною перед початком СЛР. Це особливо важливо, якщо аритмія може бути ефективно усунена дефібриляцією, такою як фібриляція шлуночків (ФШ) або шлуночкова тахікардія (ШТ) без пульсу.
  • Підключення та налаштування дефібрилятора: підключіть мануальний дефібрилятор і використовуйте кардіомонітор для оцінки ритму серця. Переконайтеся, що дефібрилятор налаштовано на правильний режим моніторування. Використовуйте спеціальні електроди для дефібриляції (paddles), або класичні електроди (leads), приклеєні до грудної клітки. Для класичних електродів розташуйте їх у такий спосіб: червоний — на праве плече, жовтий — на ліве плече, зелений — у ліву середню пахву на реберній дузі.
  • Перевірка наявності асистолії: у випадку наявності асистолії (майже плоскої лінії на електрокардіограмі (ЕКГ)), перевірте правильність підключення дефібрилятора, рівень посилення сигналу (gain) та зробіть запис з іншого відводу, щоб підтвердити асистолію.
  • Ухвалення рішення про дефібриляцію: якщо існують сумніви щодо наявності асистолії або виявлено низькоамплітудну ФШ, дефібриляцію проводити не слід, але потрібно продовжувати реанімаційні заходи.
  • Повторна оцінка ритму серця: під час проведення СЛР регулярно, кожні 2 хв, повторюйте оцінку ритму серця, щоб визначити зміни та адаптувати лікувальний підхід.

Ці кроки забезпечують комплексний підхід до реанімації, дозволяючи адаптувати дії рятувальників відповідно до поточного стану пацієнта та наявності обладнання.

Дефібриляція із застосуванням мануального дефібрилятора

Дефібриляція з використанням мануального дефібрилятора є ключовим моментом в управлінні життєзагрозливими аритміями. Нижче представлено докладну інструкцію про те, як правильно проводити цей процес:

  1. Накладення гелю та спеціальних прокладок:
    • якщо використовуєте традиційні ложки дефібрилятора, потрібно нанести гель на шкіру грудної клітки в місцях докладання ложок або безпосередньо на ложки, щоб зменшити опір і поліпшити провідність.
    • При використанні електродів, що самоприклеюються, гель не потрібен, оскільки ці електроди вже містять провідний матеріал і забезпечують кращу адгезію та безпеку.
  1. Розміщення електродів або ложок:
    • електроди, що самоприклеюються, слід наклеїти на грудну клітку: один електрод розмістіть нижче правої ключиці вздовж грудини, другий — нижче і ліворуч від лівого соска в середній пахвовій лінії.
    • При використанні ложок дефібрилятора прикладіть їх із силою натискання близько 10 кг, зберігаючи вказане розташування.
  1. Оцінка ритму серця та проведення дефібриляції:
    • після застосування ложок або наклеювання електродів тимчасово припиніть проведення СЛР, щоб оцінити ритм серця на кардіомоніторі дефібрилятора.
    • Показаннями до проведення електричного розряду є ФШ або ШТ без пульсу.
    • Під час набору заряда дефібрилятора продовжуйте проведення СЛР, але переконайтеся, що ложки не контактують із грудною кліткою, щоб уникнути ризику ураження електричним струмом.

Ці дії потрібно виконувати швидко та точно, щоб максимізувати шанси успішного відновлення ритму серця. Після кожного розряду дефібрилятора потрібно знову оцінити стан і продовжити СЛР відповідно до отриманих результатів та поточних рекомендацій з реанімації.

Для проведення дефібриляції з використанням мануального дефібрилятора вам потрібно точно встановити та дотримуватися наступних кроків:

  1. Встановлення рівня енергії розряду:
    • у дорослих:
      • для двофазного дефібрилятора перший розряд зазвичай становить 150 Дж, але якщо інструкція пристрою недоступна, рекомендується використовувати 200 Дж. Для наступних розрядів можна підвищити рівень енергії до максимуму — 360 Дж.
      • Для однофазного дефібрилятора використовуйте 360 Дж як для першого, так і для всіх наступних розрядів.
    • у дітей:
      • використовуйте дозу 4 Дж/кг маси тіла як для першого, так і для всіх наступних розрядів.
  1. Заряджання дефібрилятора:
    • активуйте функцію заряджання пристрою, зазвичай це робиться кнопкою «Charge». Під час набору заряду продовжуйте непрямий масаж серця, щоб підтримувати кровообіг.
  1. Організація безпеки перед розрядом:
    • перед тим, як зробити розряд, голосно попередьте всіх учасників реанімаційних заходів відійти від постраждалого. Переконайтеся, що ніхто не торкається хворого та будь-яких об’єктів, які мають з ним контакт.
    • У цей момент припиніть проведення СЛР. Якщо ви використовуєте ложки дефібрилятора, переконайтеся, що вони правильно прикладені й знову накладіть їх на необхідні ділянки грудей, попередньо змащені гелем.

Дотримання цих інструкцій підвищує ймовірність успішної дефібриляції та відновлення нормального ритму серця у потерпілого.

  1. Процедура розряду та наступні дії:
    • виконайте розряд: використовуйте кнопку «Discharge» або «Shock» на дефібриляторі для здійснення електричного розряду. Переконайтеся, що всі учасники реанімаційної команди не контактують з пацієнтом.
    • Продовження СЛР: негайно після розряду відновіть СЛР та продовжуйте її протягом 2 хв. Припиніть СЛР лише в разі очевидних ознак повернення спонтанного кровообігу, таких як кашель, самостійне дихання чи рух. Іншим індикатором може бути різке підвищення парціального тиску вуглекислого газу в повітрі в кінці видиху (ETCO2).
    • Повторні спроби дефібриляції: якщо РЗК виникла на очах у рятувальників, особливо в контрольованих умовах, таких як катетеризаційна лабораторія або відділення інтенсивної терапії, допускається проведення 3 спроб дефібриляції поспіль без перерв на СЛР.
    • Особливі вказівки для пацієнтів з імплантатами: якщо у пацієнта імплантовано кардіостимулятор або кардіовертер-дефібрилятор, слід враховувати наявність медичної ідентифікаційної інформації часто у вигляді браслета. Електроди для дефібриляції слід розмістити на відстані не менше 8 см від імплантату або використовувати альтернативне передньо-заднє розміщення електродів.
    • Екстрені заходи без дефібрилятора: у поодиноких випадках, коли зупинка кровообігу зафіксована під час ЕКГ-моніторингу і немає доступу до готового до використання дефібрилятора, можна виконати екстрений удар кулаком по нижній половині грудини з відстані близько 20 см. Ця дія — як спроба низькоенергетичного дефібрилятора, яка не є стандартною практикою і повинна застосовуватися лише як тимчасовий захід до доступу до дефібрилятора.

Ці рекомендації допоможуть оптимально використовувати дефібрилятор для відновлення спонтанного кровообігу та підвищити шанси пацієнта на виживання після зупинки серця.

Подальша тактика при дефібриляційних ритмах

При проведенні процедури СРЛ та дефібриляції важливо ретельно слідувати протоколу для підвищення шансів на успішне відновлення серцевого ритму. Якщо перша спроба дефібриляції не призводить до відновлення ритму, потрібно негайно підготуватися до наступного розряду, який слід проводити кожні 2 хв. У ці перерви продовжуйте здійснювати СЛР, забезпечте доступ до венозної або кістково-мозкової систем для введення лікарських засобів, виконайте інтубацію для забезпечення дихання та введіть необхідні препарати для стабілізації стану.

Після 3 невдалих спроб дефібриляції та 2 хв активної СЛР слід ввести критично важливі ліки: 1 мг епінефрину та 300 мг аміодарону внутрішньовенно. Ці препарати допоможуть посилити ефект від наступної спроби дефібриляції, збільшуючи можливість відновлення ефективного серцевого ритму. Важливо пам’ятати, що введення лікарських засобів не повинно переривати процес реанімації, який має тривати до наступного етапу дефібриляції.

Якщо 4-та спроба дефібриляції не призведе до відновлення ритму серця, слід продовжувати розряди кожні 2 хв, супроводжуючи їх введенням 1 мг епінефрину кожні 3–5 хв після кожної 2-ї спроби дефібриляції. У цей критичний момент важливо також розглянути можливість введення додаткової дози аміодарону в розмірі 150 мг, а також активно шукати та усувати потенційно оборотні причини зупинки кровообігу.

Для підвищення шансів на успіх можна змінити положення електродів дефібрилятора, застосовуючи передньо-заднє розміщення або встановлення їх у протилежних середніх пахвових лініях, що може покращити ефективність наступних розрядів.

Якщо після 3 послідовних спроб дефібриляції ритм не відновлено, слід ввести епінефрин після 5-ї неуспішної спроби, а аміодарон — відразу після 3-ї. Ці заходи посилюють фармакологічну підтримку серцевої функції та можуть сприяти відновленню ефективного серцевого ритму.

Тактика при недефібриляційних ритмах

При контролі недефібриляційних ритмів, таких як асистолія, важливо дотримуватися стратегічного плану дій:

  1. Оцінки ритму серця: першим кроком є підтвердження асистолії за допомогою 3-канальної ЕКГ. Це є критично важливим, тому що при асистолії потрібен особливий підхід у реанімаційних заходах.
  2. Введення канюлі та забезпечення прохідності дихальних шляхів: під час кожного 2-хвилинного циклу СЛР слід забезпечити доступ до венозного або кістково-мозкового кровотоку для введення лікарських засобів. Також критично важливо забезпечити прохідність дихальних шляхів, що може потребувати інтубації.
  3. Введення епінефрину: епінефрин слід вводити внутрішньовенно в дозі 1 мг кожні 3–5 хв, причому першу дозу слід ввести якнайшвидше після початку СЛР. Це підвищує шанси відновлення кровообігу, особливо після кожної другої оцінки ритму.
  4. Пошук та усунення оборотних причин: безперервно досліджуйте можливі оборотні причини ритмогенних зупинок кровообігу. До таких причин можуть належати гіпоксія, гіповолемія, гіпо-/гіперкаліємія, гіпотермія, токсини, тампонада серця, тромбоемболія та інші стани.

Ефективне управління недефібриляційними ритмами потребує строгого дотримання протоколів реанімації та швидкого реагування на стан пацієнта, що динамічно змінюється.

Для відновлення прохідності дихальних шляхів під час екстрених медичних ситуацій слід дотримуватися наступних рекомендацій:

  1. Інтубація трахеї: якщо у вас є необхідні навички та ви впевнені, що зможете виконати процедуру швидко — протягом 10 с, проведіть інтубацію трахеї. Це найбільш ефективний метод забезпечення дихальних шляхів, проте слід пам’ятати, що СЛР та негайна дефібриляція завжди мають пріоритет.
  2. Використання надгортанного пристрою: у разі труднощів з інтубацією або відсутності потрібних навичок розгляньте можливість використання надгортанного пристрою, такого як гортанна маска або гортанна трубка. Ці пристрої простіші у використанні та можуть бути ефективною альтернативою при складностях з інтубацією.
  3. Вентиляція за допомогою мішка Амбу: якщо спеціалізовані пристрої недоступні або ви не маєте досвіду їх використання, використовуйте мішок Амбу з маскою для вентиляції. Додатково можна застосовувати рото-горлову або носо-горлову трубку для полегшення процесу вентиляції та покращення прохідності повітря.

Ці методи повинні бути інтегровані в комплексні реанімаційні заходи, при цьому важливо пам’ятати про пріоритет життєзабезпечувальних процедур, таких як СЛР та дефібриляція, над інструментальним забезпеченням дихальних шляхів. Ефективний контроль дихальних шляхів значно підвищує шанси на успішне відновлення функцій організму після зупинки серця чи дихання.

При наданні екстреної допомоги особливу увагу слід приділити штучній вентиляції легень, яка може значно підвищити шанси успішне відновлення пацієнта. Використання мішка Амбу з клапаном та підключеним резервуаром кисню дозволяє досягати високого потоку кисню (понад 10–15 л/хв), забезпечуючи максимальну концентрацію кисню в дихальній суміші, наближену до 100%.

Перед проведенням інтубації або у випадках, коли використовуються рото- або носо-горлові трубки, вентиляція здійснюється через лицьову маску. Після кожних 30 натискань на грудну клітку слід виконати два вдування повітря. Після успішної інтубації вентиляція відбувається через трубку інтубації з частотою близько 10 разів на хвилину, без потрібності синхронізації вдування з компресіями грудної клітки.

Важливо також розглянути можливість асинхронної реанімації після дихальних шляхів за допомогою надгортанних пристроїв. Медичні рятувальні бригади можуть використовувати асинхронну реанімацію під час вентиляції з використанням маски.

Об’єм повітря, що вдується, повинен становити 6–7 мл/кг маси тіла (500–600 мл) за 1 сек. Якщо доступна капнографія, цей пристрій стане незамінним помічником у підтвердженні успішності інтубації, ефективності вентиляції, відновленні спонтанного кровообігу та оцінці якості компресій грудної клітки. Різке підвищення рівня ETCO2 може бути ознакою відновлення спонтанного кровообігу, тоді як значення ETCO2 <10 мм рт.ст. протягом 20 хв після початку якісної СЛР вказує на несприятливий прогноз.

При контролі РЗК критично важливо не лише застосовувати стандартні реанімаційні процедури, а й активно шукати та усувати потенційно оборотні причини. Це особливо важливо у випадках, коли зупинка серця відбувається внаслідок асистолії, ЕАБП, ФШ або ШТ без пульсу, стійких до електричних розрядів.

Нижче наведені основні кроки для пошуку та усунення оборотних причин

  1. Гіпоксія: переконайтеся в адекватній прохідності дихальних шляхів та ефективності вентиляції. Використовуйте газометричне дослідження для підтвердження наявності або відсутності гіпоксемії.
  2. Гіповолемія: визначте наявність значної кровотечі або критичного зневоднення, що може зумовити зупинку кровообігу. Вживайте заходів для відновлення об’єму циркулюючої крові.
  3. Напружений пневмоторакс: перевірте наявність травм або захворювань легень в анамнезі, які можуть призвести до цього стану. Характерні клінічні ознаки мають бути негайно підтверджені та в разі потреби виконана декомпресія.
  4. Тампонада серця: якщо є підозра на тампонаду серця, особливо після травми або захворювання серця, потрібно терміново підтвердити цей стан за допомогою ехокардіографії та в разі підтвердження діагнозу провести декомпресію.
  5. Тромбоемболія легеневої артерії: при цьому серйозному стані потрібне негайне реагування і в разі його підозри воно має бути підтверджено додатковими дослідженнями та відповідним лікуванням.
  6. Гострі коронарні синдроми: у разі розвитку симптомів гострих коронарних синдромів потрібно оперативно провести відповідну діагностику та розпочати лікування для мінімізації ушкодження міокарда.

Активний пошук та усунення цих станів поєднано з продовженням стандартних реанімаційних зусиль підвищує шанси пацієнта на успішне відновлення після зупинки серця.

При контролі станів, що призводять до зупинки кровообігу, важливо не лише відновити серцевий ритм, а й ідентифікувати та усунути оборотні причини.

Нижче представлені деякі з найпоширеніших оборотних факторів, які можуть призвести до критичних порушень:

  1. Ацидоз: може розвинутися як до, так і під час реанімації через тривалу зупинку кровообігу, затяжну інтубацію або передозування препаратів, що зумовлюють ацидотичну дію. Для ефективного контролю ацидозу потрібна корекція основних причин та підтримка адекватного кровообігу.
  2. Електролітні порушення: серйозні зміни рівнів калію, кальцію та магнію можуть значно впливати на серцеву функцію. Діагностика цих порушень підтверджується аналізом електролітів у сироватці крові.
  3. Гіпотермія: зниження температури тіла може погіршити метаболічні процеси та вплинути на реакцію серця на реанімаційні заходи. Важливо контролювати температуру тіла та вживати заходів щодо її нормалізації.
  4. Передозування лікарських засобів або отруєння: токсичні речовини можуть серйозно порушити роботу серця та інших життєво важливих органів. Управління таким станом включає ідентифікацію токсину та застосування антидотів чи методів очищення крові.
  5. Гіпоглікемія: низький рівень глюкози в плазмі крові, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, може спричинити втрату свідомості або навіть зупинку серця. Підтвердження та корекція гіпоглікемії критично важливі для відновлення стабільності стану.
  6. Травми: особливо у випадках масованих травм або політравм, що можуть призвести до значної втрати крові та шоку. При контролі таких станів потрібне швидке хірургічне втручання чи інші процедури.

Для більш точної діагностики цих умов можна використовувати ультрасонографію, наприклад, за протоколом FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support), що дозволяє здійснювати оцінку внутрішніх органів та їх функцій у реальному часі під час короткочасних перерв у реанімації. Це забезпечує більш точне керування та корекцію оборотних причин зупинки кровообігу.

Застосування лікарських засобів

При проведенні СЛР критично важливо забезпечити ефективне введення лікарських засобів для підтримки життєвих функцій та підвищення шансів на відновлення пацієнта. Важливим аспектом є вміння правильно застосовувати препарати та забезпечувати їх доставку до системи кровообігу. Нижче наведений посібник із застосування ключових лікарських засобів:

  1. Епінефрин:
  • показання: при асистолії та ЕАБП потрібне негайне введення епінефрину. При ФШ або ШТ без пульсу епінефрин вводиться після 3 невдалих спроб дефібриляції або, якщо немає доступу до дефібрилятора.
  • Доза: внутрішньовенне введення 1 мг епінефрину в 10 мл 0,9% розчину NaCl кожні 3 хв. Дітям доза становить 10 мкг/кг маси тіла.
  • Процедура: після введення епінефрину потрібно промити венозний катетер 20 мл 0,9% розчину NaCl та підняти кінцівку для покращення розподілу препарату.
  1. Аміодарон:
  • показання: аміодарон застосовується при ФШ або ШТ, які стійкі до перших 3 дефібриляцій.
  • Доза: вводиться внутрішньовенно 300 мг аміодарону в 20 мл 5% глюкози. Для дітей рекомендована доза становить 5 мг/кг маси тіла. Якщо аритмія зберігається, можливе додаткове введення 150 мг аміодарону. Також може бути розглянуто введення безперервної інфузії в дозі до 900 мг на добу.

У ході надання екстреної допомоги важливо застосовувати специфічні лікарські засоби відповідно до їх показань та доз, щоб максимізувати шанси на відновлення пацієнта. Нижче наведений посібник із застосування ключових препаратів при зупинці серця:

  1. Натрію гідрокарбонат:
  • показання: застосовується при гіперкаліємії та передозуванні трициклічних антидепресантів. Незважаючи на те що гідрокарбонат натрію раніше застосовувався для лікування метаболічного ацидозу, сучасні рекомендації обмежують його застосування тільки згаданими випадками.
  • Доза: внутрішньовенно 50 ммоль (50 мл 8,4% розчину). Дозу можна повторити залежно від результатів газометричного аналізу крові.
  • Особлива увага: важливо забезпечити адекватну вентиляцію легень для виведення вуглекислого газу, що може утворитися після застосування гідрокарбонату.
  1. Магнію сульфат:
  • показання: застосовується при ФШ або ШТ, особливо стійких до дефібриляції, та при підозрі на дефіцит магнію або поліморфної ШТ типу «пірует».
  • Доза: внутрішньовенно 1–2 г (4–8 ммоль, або 5–10 мл 20% розчину) за 1–2 хв. У разі потреби дозу можна повторити через 10–15 хв.
  1. Кальцію хлорид:
  • показання: призначається при гіперкаліємії, гіпокальціємії, передозуванні блокаторів кальцієвих каналів та гіпермагніємії.
  • Доза: внутрішньовенно 10 мл 10% розчину CaCl2. У разі потреби дозу можна повторити.
  1. Альтеплаза:
  • показання: застосовується при підозрі або підтвердженні тромбоемболії легеневої артерії, якщо стандартні методи реанімації є неефективними.
  • Доза: внутрішньовенно 50 мг. Важливо розглянути продовження СЛР до 60–90 хв після введення препарату. Якщо реанімація залишається неефективною, можна повторно ввести 50 мг через 30 хв після 1-ї дози.

Кожен із цих лікарських засобів має застосовуватися з урахуванням індивідуальної клінічної ситуації та відповідно до актуальних протоколів реанімації та лікування.

  1. Інші лікарські засоби

У контролі екстрених станів часто потрібне застосування різних препаратів, які можуть вплинути на результати у пацієнта. Нижче наведено огляд ключових ліків та їх застосування в екстреній медицині:

  1. Глюкоза та глюкагон при гіпоглікемії:
    • глюкоза внутрішньовенно: потрібна для швидкого відновлення рівня глюкози в плазмі крові при гіпоглікемії.
    • Глюкагон внутрішньовенно: застосовується в дозі 1 мг для лікування гіпоглікемії, а також у дозах 5–10 мг при передозуванні блокаторів бета-адренорецепторів або блокаторів кальцієвих каналів для усунення їх впливів.
  1. Лікування анафілаксії:
    • глюкокортикостероїди та антигістамінні препарати внутрішньовенно: застосовуються для зниження імунної відповіді та зменшення вираженості симптомів анафілаксії.
    • Інфузійні розчини: потрібні для відновлення об’єму циркулюючої крові при гіповолемії, спричиненої анафілаксією.
  1. Лікування кровотеч:
    • еритроміцин, сукцинілхолін та тромбін: застосовується для контролю кровотеч, включно зі швидкою зупинкою крові.
  1. Налоксон при отруєнні опіоїдами: ефективний для нейтралізації дії опіоїдів, відновлюючи дихання у пацієнтів.
  2. Ліпідна емульсія при отруєнні ліпофільними речовинами:
    • 20% ліпідна емульсія: застосовується для лікування отруєнь місцевими анестетиками, такими як лідокаїн, а також передозування ліпофільними блокаторами бета-адренорецепторів і блокаторами кальцієвих каналів.
  1. Специфічні антидоти при отруєнні ціанідами:
    • антидоти: необхідні для нейтралізації впливу ціанідів, які можуть бути надзвичайно токсичними.
  1. Атропін при брадикардії:
    • атропін: застосовується в екстрених випадках при брадикардії, спричиненій стимуляцією блукаючого нерва, але його прийом при ФШ або ШТ без пульсу протипоказаний.

Ці препарати потрібно застосовувати з обережністю, з урахуванням індивідуальної клінічної картини та під суворим медичним контролем, особливо в умовах, при яких слід проводити швидку та точну діагностику та терапію.

Застосування електростимуляції серця за умов зупинки кровообігу можна розглядати як нестандартне, але потенційно ефективне втручання в певних клінічних ситуаціях.

Ось ключові моменти для використання цієї процедури:

  1. Асистолія із зубцями Р на ЕКГ: електростимуляція серця може бути рекомендована, якщо під час зупинки серця на ЕКГ видно зубці Р, що вказує на наявність електричної активності, але відсутність ефективної механічної роботи серця. За цієї ситуації може знадобитися тимчасова електрична стимуляція відновлення серцевого ритму.
  2. Несправності імплантованого кардіостимулятора: якщо у пацієнта встановлено кардіостимулятор і є підозри на його поломку як причину зупинки кровообігу, електростимуляція може використовуватися для тимчасової підтримки серцевого ритму, доки не буде виконано корекцію або заміну пристрою.
  3. Рецидивна поліморфна ШТ: у випадках, коли ШТ розвивається на тлі брадикардії або синус-арешту, тимчасова електростимуляція може допомогти в стабілізації ритму серця та запобіганні подальшим рецидивам ШТ.

При розгляді електростимуляції важливо враховувати, що це втручання потребує відповідних навичок та обладнання. Процедуру слід виконувати під ретельним контролем, з моніторингом ритму серця та готовністю до додаткових реанімаційних заходів. Електростимуляція серця може бути вирішальним втручанням у специфічних клінічних обставинах, сприяючи відновленню та підтримці життєво важливих функцій пацієнта.

Під час контролю серцевих порушень, таких як асистолія та брадикардія, зовнішня (черезшкірна) електростимуляція серця може бути цінним методом відновлення та підтримки адекватного серцевого ритму.

Ось як можна ефективно застосувати цю процедуру

  1. Підготовка до зовнішньої електростимуляції:
    • підготовка шкіри: якщо час дозволяє, поголіть волосся на грудній клітці пацієнта для забезпечення кращого контакту електродів зі шкірою.
    • Розміщення електродів: електроди слід прикріпити в передньо-задньому положенні. Якщо електроди сумісні з дефібрилятором, вони можуть бути розміщені так само, як при дефібриляції.
    • Налаштування параметрів стимуляції:
      • частота стимуляції: почніть зі стандартної частоти на рівні 80 уд./хв.
      • Струм стимуляції: у разі асистолії почніть з максимального струму та поступово знижуйте його до визначення порогового значення, потрібного для виникнення пульсу. Після цього встановіть струм на 10% вище за пороговий. При брадикардії почніть із найменшого струму та збільшуйте його до досягнення потрібного ефекту.
  1. Знеболення при зовнішній стимуляції:
    • у пацієнтів у свідомості з брадикардією може знадобитися введення анальгетиків або седативних засобів для зниження дискомфорту від електричної стимуляції. Застосування опіоїдів, таких як фентаніл (25–100 мкг внутрішньовенно), або седативних засобів, наприклад мідазоламу (2,5–10 мг внутрішньовенно), може зробити процедуру більш терпимою.
  1. Тимчасова ендокавітальна (трансвенозна) електростимуляція:
    • це найкращий метод для контролю симптоматичної, стійкої брадикардії. Процедура передбачає введення електрода безпосередньо в серцеву порожнину через вену, що забезпечує більш стабільну та ефективну стимуляцію.

Для правильного застосування цих методів потрібне ретельне навчання та розуміння фізіології серцевої стимуляції. Використання електростимуляції в комплексі з іншими реанімаційними заходами може значно покращити прогноз для пацієнтів із серйозними порушеннями серцевого ритму.

У випадках, коли стандартні реанімаційні заходи не призводять до відновлення кровообігу та існує ймовірність лікування оборотної причини зупинки серця, такої як інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, гіпотермія або отруєння, можна розглянути застосування екстракорпоральної реанімації (ЕКР). Ця процедура часто включає використання екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) у веноартеріальному режимі (ВА-ЕКМО).

ЕКМО надає тимчасову підтримку кровообігу та дихання, здійснюючи функції серця та легень завдяки насосу, який качає кров через штучний легеневий апарат, насичуючи кров киснем та видаляючи вуглекислий газ. Це дозволяє органам пацієнта відновитися після пошкодження та дає додатковий час для лікування основного захворювання, яке спричинило зупинку серця.

Застосування ЕКМО особливо рекомендується у таких випадках

  1. Інфаркт міокарда — коли тромб блокує кровопостачання до серцевого м’яза.
  2. Тромбоемболія легеневої артерії — коли тромб заблокував головну артерію легень, серйозно обмежуючи кровообіг.
  3. Гіпотермія — коли тяжка форма охолодження тіла призводить до уповільнення метаболічних процесів та серцевої діяльності.
  4. Отруєння — при токсичних речовинах, що порушують нормальне функціонування серцево-судинної та дихальної систем.

Рішення про початок виконання ЕКМО слід ухвалювати у співпраці з міждисциплінарною командою, яка включає кардіологів, інтенсивістів, кардіохірургів та інших фахівців. Ефективність ЕКМО залежить від швидкості її початку та точності визначення відповідних пацієнтів, які мають реальну можливість на відновлення після реверсивної причини зупинки серця.

Дії після відновлення спонтанного кровообігу

При переведенні без свідомості хворого в безпечне становище, коли він самостійно дихає, слідує наступна послідовність дій:

  1. Якщо пацієнт носить окуляри, зніміть їх, щоб запобігти травмуванню.
  2. Встаньте навколішки поруч із хворим і обережно випряміть його ноги.
  3. Однією рукою зафіксуйте найближче до вас плече пацієнта під прямим кутом до його тулуба, зігніть верхню кінцівку в лікті та направте її до його грудей.
  4. Перекладіть друге плече хворого через його грудну клітку і притисніть тильний бік долоні до його щоки, що знаходиться ближче до вас.
  5. Утримуючи долоню притиснуту до щоки, потягніть за нижню кінцівку і обережно поверніть пацієнта на його бік.
  6. Обережно відхиліть голову хворого назад і переконайтеся, що дихальні шляхи вільні. Якщо потрібно, щоб голова була у вертикальному положенні, помістіть руку пацієнта під його щоку.
  7. Регулярно перевіряйте дихання та перевертайте хворого на інший бік кожні 30 хв, щоб запобігти розвитку тиску на один бік тіла.

За потреби швидкого транспортування до лікувального закладу вживаються такі заходи: якщо особа перебуває поза лікарнею, потрібно викликати спеціалізований реанімобіль, а в разі перебування в середині лікарні — реанімаційну бригаду. Бажано, щоб транспортний засіб був оснащений дефібрилятором і надавав можливість продовжувати кисневу терапію, а в разі потреби забезпечував прохідність дихальних шляхів та проводив штучну вентиляцію при втраті свідомості.

Після госпіталізації на потрібний термін, як правило, понад 24 год, використовуються такі заходи:

  1. Здійснюється постійний моніторинг стану пацієнта, включно з ЕКГ-моніторингом, пульсоксиметрією, вимірюванням артеріального тиску, контролем діурезу. У разі потреби проводиться введення катетера в центральну вену для вимірювання центрального венозного тиску, а також моніторингу гемодинаміки з використанням внутрішньоартеріального катетера або катетера Свана —Ганца.
  2. Пацієнту призначається терапія постреанімаційних порушень ритму серця, таких як шлуночкові та надшлуночкові тахікардії, брадикардія, а також шоку, серцевої та дихальної недостатності.
  3. Якщо сталося РЗК, слід провести детальне обстеження та визначити причину. Ось кроки, які слід зробити:

a) здійсніть повторне, швидке, але детальне суб’єктивне та об’єктивне обстеження. Отримайте інформацію від рятувальників, свідків, сім’ї та доступної медичної документації;

б) проведіть ЕКГ у 12 відведеннях та інші потрібні дослідження для виявлення гострого коронарного синдрому. При діагностуванні застосуйте відповідне лікування, включно з черезшкірним коронарним втручанням;

в) огляньте грудну клітку щодо пневмотораксу, ателектазу, пневмонії. Перевірте положення інтубаційної трубки та інших катетерів;

г) проведіть газометрію артеріальної крові та корекцію кислотно-лужного балансу. Застосуйте оксигенотерапію в разі потреби;

ґ) визначте рівень електролітів та проведіть корекцію електролітних порушень. Контролюйте рівень глікемії та в разі потреби застосовуйте внутрішньовенну інфузію інсуліну;

д) перевірте наявність активної кровотечі та анемії. Проведіть трансфузію еритроцитів в разі потреби;

е) оцініть функцію нирок та печінки;

є) проведіть базові дослідження системи згортання крові та в разі потреби дослідження щодо тромбоемболії легеневої артерії;

ж) проведіть токсикологічні дослідження при підозрі на отруєння та відповідне лікування.

  1. У разі підозри на аспірацію або її підтвердження важливо виконати бронхоскопію для очищення бронхів та запобігання розвитку аспіраційної пневмонії.
  2. У непритомних пацієнтів або з неврологічними симптомами слід розглянути проведення КТ голови для виявлення внутрішньочерепної кровотечі, ішемічного інсульту та набряку головного мозку. Після отримання результатів КТ можливе ухвалення рішення про проведення протинабрякової терапії, включно з введенням 20% розчину манітолу та фуросеміду. Також рекомендується купірування судом із застосуванням бензодіазепінів, таких як клоназепам або діазепам.
  3. Для поліпшення неврологічного прогнозу у пацієнтів зі спонтанним кровообігом після реанімації рекомендується підтримувати температуру тіла в діапазоні 32–36 °C протягом не менше 24 год у порожню вену.

Для індукції гіпотермії можна розпочати з внутрішньовенного введення холодного (4 °C) 0,9% розчину NaCl або розчину Рінгера в об’ємі до 30 мл/кг маси тіла. Зазвичай це призводить до зниження температури на 1,5 °C. Поступово та повільно, зі швидкістю 0,25–0,5 °C/год зігрівайте пацієнта до досягнення нормальної температури тіла.

Ускладнення СЛР

Ускладнення, які можуть виникнути під час СРЛ, включають кілька серйозних станів:

  1. При штучній вентиляції легень можливе наповнення шлунка повітрям, що може призвести до регургітації та аспіраційної пневмонії. Також можливі ускладнення у вигляді гіперінфляції легень та розвитку пневмотораксу.
  2. Інтубація може супроводжуватися інтубацією стравоходу, що становить небезпеку для дихальних шляхів. Крім цього, інтубація може призвести до кровотеч та гіпоксії, особливо якщо спроби інтубації занадто тривалі.
  3. При непрямому масажі серця можливі переломи ребер та грудини, а також розвиток пневмотораксу, гематом та пошкоджень великих судин усередині грудної клітки.
  4. Дефібриляція може спричинити опіки шкіри в місці використання електродів та пошкодження міокарда.

За всіх цих ускладнень потрібне негайне втручання та моніторинг для мінімізації можливих наслідків.