Порокератоз

Що таке порокератоз?

Порокератоз — це рідкісне порушення кератинізації, яке клінічно проявляється кератотичними папулами або кільцеподібними бляшками з характерним піднятим гіперкератотичним краєм.

Гістологічно ключовою ознакою порокератозу є рогова пластинка (cornoid lamella), що є стовпчиком щільно прилеглих паракератотичних клітин у верхніх шарах епідермісу.

Термін «порокератоз» (від грецьк. roros — «пора» і keratosis — «кератоз»), запропонований Вітторіо Мібеллі (Vittorio Mibelli) в 1893 р., є історично закріпленим, проте не повністю відображає патогенез захворювання, оскільки воно не обмежується структурами придатків шкіри (Kanitakis K.-A. et al., 2024).

Порокератоз розглядається як передраковий стан через ризик злоякісної трансформації. Найбільш інформативним методом діагностики є гістологічне дослідження, при цьому біопсію рекомендується виконувати в ділянці підвищеного краю вогнища ураження.

Незважаючи на існування різних методів лікування (топічних, системних та хірургічних), на сьогодні відсутні єдині стандартизовані рекомендації щодо ведення пацієнтів із порокератозом. Вибір терапевтичної тактики визначається клінічною формою, поширеністю процесу та індивідуальними особливостями пацієнта (Williams G.M. et al., 2024).

Форми порокератозу

Виділяють 6 основних клінічних варіантів порокератозу:

• дисемінований поверхневий порокератоз — проявляється генералізованим висипом і повільним перебігом. Може з’являтися не тільки на ділянках шкіри, що піддаються впливу ультрафіолетового (УФ) випромінювання, а й на закритих ділянках шкіри;
• дисемінований поверхневий актинічний порокератоз — переважно розвивається на ділянках шкіри, що піддаються впливу УФ-випромінювання (обличчя, верхні та нижні кінцівки);
• еруптивний дисемінований порокератоз — проявляється генералізованим висипом з раптовим початком. Часто пов’язаний з імунними порушеннями, стресом;
• порокератоз Мібеллі — проявляється одиночними вогнищами ураження та характеризується повільним перебігом. Часто починається в дитинстві та юності;
• лінійний порокератоз — частіше локалізується на кінцівках. Вогнища ураження у формі ліній (по лініях Блашко);
• точковий долонно-підошовний порокератоз — переважно уражує долоні та підошви.

Значно рідше розвиваються інші форми порокератозу:

• геніто-глютеальний порокератоз;
• лицьовий порокератоз;
• гігантський порокератоз;
• гіпертрофічний бородавчастий порокератоз;
• еруптивний сверблячий папульозний порокератоз (часто пов’язаний з імунною активацією — запальними реакціями, системними захворюваннями);
• фолікулярний порокератоз;
• ретикулярний порокератоз (осередки ураження у формі сітки).

В окремих випадках в одного пацієнта можна одночасно виявити кілька клінічних варіантів перебігу захворювання, проте подібні поєднання діагностують рідко (Williams G.M. et al., 2024).

Епідеміологія порокератозу

Коли розвивається порокератоз? Найчастіше захворювання маніфестує у віці 50 років, проте може розвиватися у будь-якому віці. Поширеність серед чоловіків та жінок приблизно однакова. Незважаючи на те що порокератоз переважно діагностують у дорослих, у науковій літературі описані випадки розвитку патології у дітей раннього віку.

Еруптивна форма порокератозу часто асоційована з імунодепресивними станами, включаючи пацієнтів після трансплантації органів, а також із хронічними запальними захворюваннями та злоякісними новоутвореннями.

Чим небезпечний порокератоз? Порокератоз розглядається як передраковий стан, оскільки хвороба може прогресувати у немеланомні форми раку шкіри. Частота злоякісної трансформації становить 6,9–30%, при цьому найчастіше розвивається плоскоклітинний рак шкіри, рідше — базальноклітинний рак.

За даними клінічних досліджень, ризик малігнізації відрізняється залежно від форми захворювання:

• при підошовному, долонному та дисемінованому порокератозі — близько 10%;
• при порокератозі Мібеллі — близько 8%;
• при дисемінованому поверхневому актинічному порокератозі — близько 3%;
• у загальній вибірці пацієнтів — до 19%.

Злоякісна трансформація відбувається зазвичай через тривалий період. Середній час виникнення вогнищ до розвитку пухлини становить близько 36 років.

Хоча порокератоз частіше має набутий характер, нерідко виявляють сімейну схильність, що вказує на можливу генетичну основу захворювання (Williams G.M. et al., 2024).

Причини порокератозу

Незважаючи на те що порокератоз вперше описаний більше століття тому, його етіологія та патогенез залишаються недостатньо вивченими і, ймовірно, мають багатофакторний характер.

Як починається порокератоз? Порокератоз — це захворювання, зумовлене порушенням диференціювання і проліферації епідермальних клітин. На молекулярному рівні відзначається асоціація патології із надмірною експресією білка p53, що може свідчити про порушення контролю клітинного циклу. У ряді випадків відзначається клональна експансія атипових епідермальних кератиноцитів, що свідчить про можливу неопластичну природу процесу.

У пацієнтів із дисемінованим поверхневим актинічним порокератозом виявлено мутації в гені мевалонаткінази (MVK), локалізованому на хромосомі 12q24.

Ген MVK кодує фермент мевалонаткіназу, який бере участь у мевалонатному шляху біосинтезу холестерину. Цей метаболічний шлях відіграє важливу роль не тільки у формуванні клітинних мембран, але й у механізмах захисту клітин від шкідливої дії УФ-випромінювання.

Таким чином, порушення функції мевалонаткінази можуть призводити до зниження стійкості до УФ-індукованого ушкодження шкіри і призводити до розвитку клінічних проявів дисемінованого поверхневого актинічного порокератозу (Le C. et al., 2025).

Чому виникає порокератоз? До передбачуваних етіологічних факторів порокератозу належать:

• УФ-випромінювання, що підтверджується переважною локалізацією висипу на відкритих ділянках шкіри;
• хронічна механічна травматизація шкіри (тертя);
• генетична схильність;
• інфекційні агенти;
• злоякісні новоутворення;
• стани імунодепресії, у тому числі у пацієнтів після трансплантації органів.

Найбільш поширеною формою є дисемінований поверхневий актинічний порокератоз, для якого характерний аутосомно-домінантний тип успадкування з неповною пенетрантністю. Встановлено, що мутації в гені мевалонаткінази, виявлені при цій формі, відіграють важливу роль у метаболізмі холестерину та механізмах захисту шкіри від УФ-випромінювання.

Що викликає порокератоз? Розвиток порокератозу може бути індуковано рядом лікарських засобів та методів лікування — біологічні препарати (анти-фактор некрозу пухлин (ФНП)-α, трастузумаб), гідроксисечовина, глюкокортикостероїди, діуретики (гідрохлоротіазид, фуросемід), антибіотики (флуклоксацилін, гентаміцин), темозоломід, бензол, інгібітори імунних контрольних точок (Kostopoulos Kanitakis K.-A. et al., 2024).

Найбільш значущі фактори — біологічна, фото- та променева терапія.

Порокератоз часто розвивається у пацієнтів з імунодефіцитними станами, включаючи:

• реципієнтів трансплантатів органів;
• пацієнтів із лімфомами;
• вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ);
• аутоімунними захворюваннями на фоні імуносупресії.

Порокератоз Мібеллі та дисемінований поверхневий порокератоз нерідко асоційовані із системною імуносупресивною терапією. Зокрема, у пацієнтів після трансплантації органів поширеність порокератозу на фоні імуносупресії сягає 10,68%.

Згідно з результатами дослідження, висип після початку імуносупресивної терапії може розвинутися як через кілька тижнів (від 3 тиж), так і через тривалий час — до 14 років після початку лікування. Це підкреслює необхідність тривалого дерматологічного спостереження цієї категорії пацієнтів (Williams G.M. et al., 2024).

Симптоми порокератозу

Які симптоми спричиняє порокератоз? Первинне ураження при порокератозі є невеликою (кілька міліметрів у діаметрі) сухою коричневою кератотичною папулою, як правило, безсимптомною. Осередок повільно збільшується по периферії, і протягом кількох тижнів або місяців трансформується у чітко відмежовану бляшку різної форми та розмірів.

Як проявляється порокератоз? Характерною ознакою порокератозу є піднятий валикоподібний край, що відповідає роговому гребеню («круговій» борозенці), з якого у бік центру бляшки спрямований кератотичний валик. Центральна частина вогнища зазвичай виглядає злегка атрофічною та дещо запалою; вона може бути помірно пігментованою і рідше — з ознаками гіперкератозу.

Як характеризується порокератоз? Виділяють локалізовані та генералізовані форми порокератозу, які розрізняються за клінічними характеристиками, включаючи розмір та кількість елементів, їх анатомічну локалізацію, а також характер розподілу на шкірі.

Як розпізнають порокератоз? Висип при порокератозі може супроводжуватися свербежем, проте в ряді випадків безсимптомний. Захворювання часто має тривалий перебіг і шкірні елементи можуть існувати протягом багатьох років до встановлення діагнозу. При дисемінованих формах відзначають множинні рожеві або коричневі папули і плями з піднятим краєм.

Найчастіша локалізація уражень — кінцівки та тулуб, проте процес може торкатися також обличчя, ділянки геніталій, включаючи мошонку, та інших ділянок шкіри. Клінічні прояви порокератозу варіюють від обмежених вогнищ до великих, зокрема деструктивних уражень, і навіть змін у ділянці рубців після опіків.

Особливе клінічне значення мають великі осередки, ураження, розташовані на ділянках шкіри, схильних до впливу УФ-випромінювання (Williams G.M. et al., 2024).

Порокератоз Мібеллі

Порокератоз Мібеллі становить понад ¹/₃ всіх випадків порокератозу. Захворювання дещо частіше діагностують у чоловіків.

Клінічно порокератоз Мібеллі проявляється одиночними або множинними великими кільцеподібними або поліциклічними бляшками. Найчастіше ураження мають однобічний характер, рідше — двобічний чи симетричний.

Центральна частина вогнищ зазвичай атрофічна, проте в окремих випадках може виникати гіперкератоз. Як правило, висип безсимптомний, але іноді супроводжується свербежем, особливо при локалізації в шкірних складках.

Порокератоз Мібеллі може мати як спорадичний, так і сімейний характер. У сімейних випадках успадкування найчастіше відповідає аутосомно-домінантному типу, при якому захворювання зазвичай маніфестує у дитячому віці. Проте можлива і пізніша маніфестація, включаючи розвиток захворювання у дорослому віці (Shirahatti T. et al., 2024).

Дисемінований поверхневий актинічний порокератоз

Захворювання маніфестує у віці 30–40 років з невеликим переважанням у жінок.

Клінічно дисемінований поверхневий актинічний порокератоз характеризується множинними дрібними кільцеподібними вогнищами, нерідко >100 уражень, діаметром близько 1 см. Ураження розташовуються білатерально і симетрично, переважно на відкритих ділянках шкіри, що піддаються впливу сонячного випромінювання, включаючи тильні поверхні кистей та передпліччя.

Вогнища мають тенденцію до збільшення вираженості після інсоляції, а також при впливі штучних джерел УФ-випромінювання типів А і В. У зимовий період висип, як правило, стає менш вираженим. Клінічно свербіж відзначають у близько ¹/₃ пацієнтів.

Дисемінований поверхневий порокератоз

Дисемінований поверхневий порокератоз клінічно схожий з дисемінованим поверхневим актинічним порокератозом, проте відрізняється більш раннім початком захворювання, включаючи випадки маніфестації при народженні.

Цей тип ураження не пов’язаний із впливом УФ-випромінювання, внаслідок чого ураження не мають вираженої фотозалежної локалізації. Вогнища розподіляються більш генералізовано і можуть однаково розвиватися на тулубі, аногенітальній ділянці та долонно-підошовній поверхні. В окремих випадках описано залучення слизової оболонки ротової порожнини.

Лінійний порокератоз

Лінійний порокератоз є рідкісним клінічним варіантом і характеризується формуванням гіперкератотичних бляшок, що виникають лінійно (вздовж однієї лінії — по кінцівках, часто однобічне ураження) або за типом «зостериформного» (оперізувального) розподілу — висип формується у вигляді смуги, нагадує клінічну картину при оперізувальному лишаї.

Захворювання маніфестує у ранньому віці. Описані також поєднані форми, за яких лінійний порокератоз може співіснувати із дисемінованим поверхневим актинічним порокератозом.

Точковий долонно-підошовний порокератоз

Точковий долонно-підошовний порокератоз, також відомий як спадковий точковий кератодермальний долонно-підошовний тип II, характеризується множинними дрібними точковими гіперкератотичними вогнищами розміром 1–2 мм.

Ураження первинно розвиваються на долонях, після чого можуть поширюватися на підошовні поверхні. Іноді елементи висипу бувають чутливими при механічному тиску.

Точковий долонно-підошовний порокератоз може асоціюватися з порокератозом Мібеллі та лінійним порокератозом, що вказує на можливе клінічне та патогенетичне перекриття різних форм захворювання.

Дисемінований долонно-підошовний порокератоз

Дисемінований долонно-підошовний порокератоз проявляється множинними двобічними та симетричними червоно-коричневими кератотичними папулами розміром 1–2 мм. Захворювання маніфестує у підлітковому чи дорослому віці, частіше у чоловіків.

Хоча описані спорадичні випадки, більшість пацієнтів мають сімейний характер захворювання. Дисемінований долонно-підошовний порокератоз може бути ранньою формою або початковим проявом дисемінованого поверхневого порокератозу (Kostopoulos Kanitakis K.-A. et al., 2024).

Діагностика порокератозу

Як діагностують порокератоз? Діагностика порокератозу ґрунтується переважно на морфологічній верифікації. Найбільш інформативним методом є проведення біопсії з ділянки припіднятого краю вогнища. Саме в цій зоні виявляють характерну гістологічну ознаку — рогову пластинку (cornoid lamella), що дозволяє підтвердити діагноз.

Як визначити порокератоз за допомогою дерматоскопії? Дерматоскопія може бути неінвазивним методом діагностики. При дерматоскопічному дослідженні типово визначається центральна коричнева пігментація з наявністю синьо-сірих точок, оточена гіпопігментованим обідком і периферичною білуватою лінією, що відповідає гіперкератотичному краю.

Незважаючи на відносну рідкість порокератозу, особливо окремих його клінічних форм (наприклад урогенітального варіанту), важливим аспектом є онкологічна настороженість. У зв’язку з ризиком злоякісної трансформації пацієнтам необхідні своєчасна діагностика та динамічний нагляд (Williams G.M. et al., 2024).

Диференційна діагностика порокератозу

Як відрізнити порокератоз від інших захворювань шкіри? Клінічна картина порокератозу може бути подібна до низки дерматологічних захворювань. Найчастіше порокератоз необхідно диференціювати з такими станами:

• псоріаз;
• хронічний простий лишай;
• гіпертрофічна форма червоного плоского лишаю;
• туберкульоз шкіри;
• хвороба Боуена (інтраепідермальний рак шкіри);
• кандидоз шкіри;
• контактний дерматит.

Подібність клінічних проявів зумовлена наявністю гіперкератотичних елементів, бляшок та хронічним перебігом. У зв’язку з цим ключове значення у встановленні діагнозу має гістологічне дослідження з виявленням рогової пластинки, а також використання дерматоскопії як допоміжного методу (Williams G.M. et al., 2024).

Лікування порокератозу

На сьогодні не розроблені єдині міжнародні рекомендації щодо лікування порокератозу, а вибір терапії визначається клінічною формою захворювання, поширеністю процесу та індивідуальними особливостями пацієнта.

Найбільш ефективним методом лікування класичного порокератозу Мібеллі є застосування топічного іміквімоду.

Як лікувати дисемінований поверхневий актинічний порокератоз? Методи лікування:

• 3% гель диклофенаку;
• аналоги вітаміну D₃ (кальципотріол, такальцитол, комбіновані препарати з адапаленом чи бетаметазоном). Клінічний ефект настає через 6–8 тиж застосування;
• топічне застосування 2% симвастатину або ловастатину;
• застосування 5-флуороурацилу. Важливо враховувати побічні ефекти, такі як еритема, виразка та дерматит;
• променева терапія: ефективність не менше 50%, проте супроводжується значними побічними ефектами (порушеннями пігментації, алопецією, атрофією шкіри, телеангіектазією, фіброзом, ризиком вторинних злоякісних новоутворень);
• лазерна терапія;
• кріотерапія.

Лінійний порокератоз добре піддається терапії топічними та системними ретиноїдами.

Підходи до лікування дисемінованого поверхневого порокератозу аналогічні таким у лікуванні дисемінованого поверхневого актинічного порокератозу, крім застосування топічних препаратів. Для зменшення вираженості свербежу рекомендовано приймати диметилсульфоксид, тофацитиніб та фітопрепарати.

Еруптивний дисемінований порокератоз часто має сприятливий перебіг та може спонтанно регресувати протягом 1 міс.

Дані щодо лікування точкового порокератозу обмежені, проте найбільшу доказову базу мають системні ретиноїди (ізотретиноїн, етретинат, ацитретин).

При порокератозі Мібеллі та долонно-підошовних формах порокератозу ефективний прийом іміквімоду, який активує Toll-like-рецептори 7 та 8, що призводить до індукції прозапальних цитокінів та активації клітинної імунної відповіді.

Хірургічні методи лікування порокератозу включають кріотерапію, хірургічне висічення, кюретаж та електрокоагуляцію. Їх застосовують при обмежених ураженнях або у випадках, коли місцева терапія утруднена чи протипоказана. Кріотерапія, незважаючи на ефективність, асоційована з ризиком формування рубців, а також високою частотою рецидивів після лікування (Le C. et al., 2025).

Вибір тактики лікування порокератозу

Пацієнтам з невеликою кількістю осередків ураження шкіри можна рекомендувати хірургічне або лазерне лікування, незважаючи на ризик косметичних вад.

При множинних та великих ураженнях перевагу надають місцевій медикаментозній терапії.

У пацієнтів, які не готові до інвазивних або агресивних методів лікування, можливе застосування кератолітичних засобів (Williams G.M. et al., 2024).

Ускладнення порокератозу

Які ускладнення можливі при порокератозі? Ускладнення порокератозу багато в чому залежать як від обраної тактики лікування, так і від своєчасності діагностики та початку терапії.

При хірургічному лікуванні (наприклад висічення вогнищ) можливі типові післяопераційні ускладнення, включаючи інфекційні процеси, кровотечу, а також формування рубців різного ступеня вираженості.

Які наслідки лікування порокератозу? При застосуванні місцевих терапевтичних засобів можливі локальні побічні реакції:

• подразнення шкіри;
• свербіж;
• сухість;
• атрофічні зміни;
• порушення пігментації.

Окреме значення мають ускладнення, пов’язані з невчасною діагностикою. Відсутність раннього морфологічного підтвердження (біопсії) порокератозу та своєчасного лікування підвищують ризик прогресування захворювання та розвитку злоякісної трансформації вогнищ порокератозу (Williams G.M. et al., 2024).

Профілактика порокератозу

Як запобігають порокератозу? Специфічної профілактики порокератозу немає, проте можливе зниження ризику його розвитку та прогресування за допомогою контролю провокуючих чинників.

Основні заходи:

• фотозахист — обмеження перебування на сонці, використання сонцезахисних засобів із високим SPF, носіння захисного одягу;
• уникати хронічного травмування шкіри (тертя, тісного одягу);
• контроль імуносупресії за можливості (особливо у пацієнтів після трансплантації або тривалої імуносупресивної терапії);
• регулярне дерматологічне спостереження для раннього виявлення нових осередків та ознак злоякісної трансформації;
• своєчасне лікування передракових змін шкіри та мінімізація впливу канцерогенних факторів.

Для осіб із сімейною схильністю рекомендуються більш ретельне спостереження та рання фотопротекція.

Прогноз порокератозу

Порокератоз характеризується хронічним перебігом та може зберігатися невизначено тривалий час за відсутності лікування. Спонтанна регресія фіксується вкрай рідко.

Це захворювання розглядається як передраковий стан, оскільки всі його клінічні форми мають потенціал злоякісної трансформації в немеланомні пухлини шкіри. Частота малігнізації становить 6,9–30%. Найчастіше розвивається плоскоклітинна карцинома, тоді як базальноклітинну карциному діагностують значно рідше.

За відсутності ознак злоякісної трансформації хірургічне висічення вогнищ можна розглядати як радикальний метод лікування.

Ризик малігнізації залежить від клінічного варіанту порокератозу. Найбільш високий ризик характерний для лінійного та гігантського порокератозу, тоді як при дисемінованому поверхневому актинічному порокератозі злоякісна трансформація відзначається значно рідше.

Враховуючи потенційну онкогенність захворювання, пацієнтам із порокератозом необхідне тривале динамічне спостереження з метою своєчасного виявлення ознак малігнізації.