Содержание

Гарячка Західного Нілу — це гостре захворювання вірусної етіології, яке належить до групи зооантропонозних природно-осередкових інфекцій з трансмісивним механізмом передачі.

Деталізуючи це визначення, можна сказати, що:

• інфікування відбувається як між тваринами, так і від тварин до людини, при цьому людина є тупиковою ланкою ланцюга передачі інфекції;
• збудник постійно циркулює в певних географічних зонах між тваринами-резервуарами (переважно птахами) та кровосисними комахами-переносниками;
• зараження людини відбувається через укус інфікованого комара, який попередньо отримав вірус під час харчування кров’ю зараженої птиці.

Географія поширення гарячки Західного Нілу дуже широка. Захворювання реєструють у країнах Середземномор’я, на великих територіях Африки, у Північній та Південній Америці. Вірус також активно циркулює на Близькому Сході, у Південній та Південно-Східній Азії, а останніми десятиріччями все частіше виявляється у країнах Центральної та Східної Європи.

Етіологія

Збудником гарячки Західного Нілу є вірус (West Nile virus — WNV), який належить до роду Flavivirus і входить до сімейства Flaviviridae. Він має форму сфери, розміри якої не перевищують 30 нм у діаметрі, що робить його одним із найдрібніших відомих вірусів.

Генетичний матеріал збудника представлений одноланцюговою несегментованою РНК, яка містить усю необхідну інформацію для реплікації вірусу у клітинах господаря. РНК оточена капсидним білком, який виконує захисну функцію. На поверхні вірусної частки знаходяться характерні шипики, що складаються з глікопротеїну. Вони виявляють гемаглютинувальну активність, що дозволяє вірусу прикріплюватися до клітин-мішеней і проникати в їхню середину.

Одна з відмінних рис WNV — значна генетична мінливість, яка зумовлена недосконалістю механізму передачі спадкової інформації. У результаті вірус постійно еволюціонує в бік підвищення своєї вірулентності та патогенності. Дослідники виділяють 2 варіанти штамів:

• «старі» (виділені до 1990 р.) — як правило, не викликають тяжких розладів центральної нервової системи;
• «нові» (що з’явилися після 1990 р.) стали причиною масових спалахів захворювання з дистрофічно-запальними ураженнями оболонок і речовини головного та спинного мозку.

Вірус гине при нагріванні до температури 56 °С протягом 30 хв, легко інактивується при обробці ефіром та дезоксихолатом натрію. Однак при дуже низьких температурах (≤–70 °С) він зберігає свою життєздатність.

Основним природним резервуаром WNV є дикі птахи, що мешкають на берегах водойм. Їхні сезонні міграції мають ключове значення для поширення інфекції на великих територіях. Спорадичні випадки захворювання фіксують у кажанів, кішок, собак, коней та різних видів гризунів. Дослідники підкреслюють їхню потенційну роль у підтримці циркуляції вірусу в природі.

Людина в епідеміологічному ланцюжку інфекції є тупиковим господарем: вона не здатна передавати вірус далі, що обмежує його поширення в людській популяції.

Механізм передачі

Вірус гарячки Західного Нілу передається трансмісивним шляхом за участю комарів Culex (переважно), Aedes та Anopheles. Коли комаха живиться кров’ю хворої тварини, збудник проникає в її організм. Протягом 2 тиж WNV розмножується та накопичується у слинних залозах. Далі разом зі слиною при укусі вірус потрапляє у кров здорової людини чи тварини, заражаючи її.

Незважаючи на те що пряма передача вірусу при контакті людини із зараженими тваринами або між інфікованими та здоровими тваринами не доведена, не можна повністю виключити вірогідність зараження хижаків при поїданні ними загиблих інфікованих птахів.

Вірус гарячки Західного Нілу також здатний розмножуватися в організмі кліщів із родини Ixodida. Ці членистоногі відіграють важливу роль у збереженні популяції збудника в періоди, коли активність комарів знижується. Так, кліщі виступають у ролі своєрідного «мосту», що забезпечує безперервність циркуляції WNV у природі.

Додатково виділяють антропогенні шляхи поширення вірусу:

• при переливанні крові;
• трансплантації органів;
• від матері до плода через плаценту;
• при грудному вигодовуванні;
• під час проведення лабораторних досліджень.

Патогенез

Після проникнення вірусу гарячки Західного Нілу в організм людини, як правило, при укусі інфікованого комара, починається первинна реплікація вірусних частинок. Вона супроводжується віремією, яка запускає загальнотоксичний синдром.

У міру прогресування патології відбувається гематогенна дисемінація вірусу із поширенням вірусних частинок у всьому організмі через кровоносну систему. Варто зазначити, що збудник здатний поширюватися не лише у вільному вигляді, а й усередині інфікованих лейкоцитів. Такий механізм поширення дозволяє вірусу «маскуватися» від імунної системи та проникати в різні органи та тканини.

Унаслідок гематогенної дисемінації розвиваються системні ураження:

• формування периваскулярних лімфоїдних інфільтратів — скупчення лімфоцитів та інших імунних клітин навколо кровоносних судин, що є ознакою запальної реакції організму у відповідь на вірусну інфекцію. Такі інфільтрати утворюються в різних органах та тканинах, включно з центральною нервовою системою;
• ушкодження судин, викликане як прямим впливом вірусу, так і запальною реакцією — порушення цілісності ендотелію супроводжується підвищенням проникності судинної стінки, що, зі свого боку, може стати причиною набряку — набухання головного мозку — потенційно небезпечного стану, який характеризується збільшенням об’єму мозкової тканини та рідини в ній. Крім того, ушкодження судин викликають локальні та генералізовані прояви тромбогеморагічного синдрому (різні порушення в системі згортання крові);
• ураження клітин нервової системи з розвитком неврологічної патології дистрофічного та запального характеру;
• залучення в запальний процес кардіоміоцитів та гепатоцитів.

Збудник здатний персистувати в організмі людини протягом кількох місяців після зникнення гострих симптомів захворювання, що необхідно враховувати під час розробки стратегії лікування та реабілітації пацієнтів.

Клінічна картина

Інкубаційний період гарячки Західного Нілу в середньому триває 3–8 діб, проте в окремих випадках може досягати 14–21 діб. У цей період вірус активно розмножується в організмі, проте реплікація не супроводжується будь-якою симптоматикою, що ускладнює ранню діагностику захворювання.

Клінічна картина інфекції визначається варіантом перебігу хвороби (таблиця).

Особливості гарячки Західного Нілу у дітей

У дітей захворювання має більш легку форму, проте при цьому теж потрібна пильна увага з боку медичного персоналу, оскільки можливий швидкий розвиток ускладнень.

Інкубаційний період зазвичай коротший (2–4 діб), що пов’язано з особливостями дитячого організму та незрілістю імунної системи. Початок інфекції, як правило, гострий, зі швидким підвищенням температури тіла до високих показників. Гарячковий період у дітей характеризується вираженими проявами загальної інтоксикації організму:

• діти молодшого віку стають млявими, примхливими, відмовляються від їжі та пиття, у них фіксуються виражена нудота та блювання;
• діти дошкільного та молодшого шкільного віку часто не можуть точно описати свої скарги, що ускладнює діагностику захворювання.

Катаральний синдром у дітей проявляється яскравіше. Він включає:

• виражену гіперемію слизових оболонок ротоглотки;
• кон’юнктивіт;
• закладеність носа.

У деяких дітей виявляють збільшення мигдалин та розвиток лімфаденопатії, причому лімфатичні вузли збільшуються переважно в шийній та підщелепній ділянках.

Неврологічні розлади в педіатричній практиці розвиваються рідше, ніж у дорослих, проте мають більш стрімкий перебіг. У дітей молодшого віку часто відмічаються судомні напади і на тлі підвищеної температури тіла.

Період реконвалесценції характеризується більш швидким відновленням порушених функцій. Однак астенічний синдром може зберігатися тривалий час, виявляючись підвищеною втомлюваністю, емоційною лабільністю та порушеннями сну.

Діагностика гарячки Західного Нілу

Визначення діагнозу спорадичних випадків гарячки Західного Нілу становить значну складність для клініцистів і ґрунтується переважно на ретельному аналізі епідеміологічних даних. Найважливішими критеріями є:

• чітко виражена сезонність захворювання;
• безпосередній зв’язок розвитку хвороби з укусами комарів;
• наявність в анамнезі пацієнта фактів відвідування ендемічних територій чи проживання в безпосередній близькості з відкритими водоймами;
• поодинокі випадки захворювання на вогнищі інфекції за повної відсутності контагіозності для людей.

Для підтвердження діагнозу використовують серологічні дослідження:

• реакція зв’язування комплементу — цей метод заснований на здатності комплексу антиген — антитіло пов’язувати комплемент, що унеможливлює лізис еритроцитів в індикаторній системі. Дослідження проводиться з використанням специфічного антигену вірусу гарячки Західного Нілу та дозволяє виявити антитіла вже в 1-й тиж захворювання. Важливою особливістю цієї реакції є можливість визначення динаміки титру антитіл при дослідженні парних сироваток крові, взятих з інтервалом у 7–10 діб, що має важливе значення для підтвердження діагнозу;
• реакція гальмування гемаглютинації — в її основі лежить здатність специфічних антитіл пригнічувати аглютинацію еритроцитів вірусним антигеном. Цей метод дозволяє виявляти антитіла у вищих титрах порівняно з реакцією зв’язування комплементу. Під час проведення дослідження використовуються спеціально оброблені еритроцити, сенсибілізовані антигеном WNV. Наявність специфічних антитіл у сироватці крові хворого викликає пригнічення аглютинації еритроцитів, що візуально визначається характером осаду еритроцитів на дні пробірки;
• реакція нейтралізації — дослідження дозволяє виявити антитіла, здатні нейтралізувати вірус і запобігти його розмноженню в культурі клітин. Це дослідження проводиться з використанням живого вірусу та культури чутливих клітин, що потребує дотримання особливих заходів біологічної безпеки та наявності спеціально обладнаної лабораторії. Метод ґрунтується на здатності специфічних антитіл, що знаходяться в плазмі крові хворого, нейтралізувати інфекційну активність вірусу. Результат оцінюється за відсутністю цитопатичного впливу вірусу на культуру клітин за наявності досліджуваної сироватки. Реакція нейтралізації дозволяє як підтвердити діагноз, так і визначити рівень захисних антитіл, що має значення для прогнозу патології.

Враховуючи можливість виникнення перехресних реакцій з родинними вірусами групи японського енцефаліту, паралельно проводиться дослідження на наявність специфічних IgМ методом імуноферментного аналізу.

Для ранньої діагностики інфекції використовують:

• полімеразну ланцюгову реакцію зі зворотною транскрипцією (як у класичному варіанті, так і в режимі реального часу);
• метод транскрипційно-опосередкованої ампліфікації послідовностей нуклеїнових кислот (Nucleic Acid Seequence-Based Amplification — NASBA);
• метод петльової ізотермічної ампліфікації зі зворотною транскрипцією (reverse transcription-coupled LAMP — RT-LAMP).

Усі дослідження дозволяють виявити специфічні фрагменти генетичного матеріалу вірусу не тільки в плазмі крові та спинномозковій рідині хворого, а й у посмертному матеріалі при летальних наслідках.

Лікування гарячки Західного Нілу

Лікування інфекції може здійснюватися як в амбулаторних умовах, так і у стаціонарі. Рішення про необхідність госпіталізації ухвалюється індивідуально в кожному конкретному випадку, ґрунтуючись на тяжкості клінічних проявів та загальному стані пацієнта.

Основні напрямки терапії: патогенетичний, симптоматичний. Проводять:

• дезінтоксикаційну терапію:
  • внутрішньовенне введення кристалоїдних розчинів (фізіологічний розчин, розчин Рінгера);
  • застосування колоїдних розчинів;
  • при тяжких формах використовують розчин альбуміну для підтримки онкотичного тиску крові;
• протизапальну та жарознижувальну терапію:
  • препарат вибору для зниження температури тіла — парацетамол, максимальна добова доза — 4000 мг (для дорослих);
  • при вираженому больовому синдромі — ібупрофен (рекомендована добова доза для дорослих становить 1200–1800 мг, розподілених на 3–4 прийоми);
  • категорично протипоказане застосування ацетилсаліцилової кислоти через ризик розвитку геморагічних ускладнень;
• при розвитку менінгіту та менінгоенцефаліту:
  • дексаметазон у дозі 0,2–0,5 мг/кг маси тіла/добу для зменшення набряку головного мозку;
  • фуросемід 20–60 мл (1–2 р/добу) для дегідратації;
  • протисудомні препарати (діазепам по 5–20 мг/добу залежно від вираженості симптомів) при розвитку судомного синдрому;
  • засоби для нормалізації мозкового кровообігу;
• антиоксидантна терапія:
  • аскорбінова кислота у високих дозах;
  • вітамін Е;
• при розвитку дихальної недостатності:
  • киснева терапія;
  • за необхідності — переведення на штучну вентиляцію легень;
  • муколітичні препарати для полегшення відходження мокротиння;
• місцеве лікування:
  • очні краплі при кон’юнктивіті;
  • антисептичні розчини для полоскання горла;
  • судинозвужувальні краплі в ніс при вираженому риніті;
• у реабілітаційний період:
  • ноотропні препарати тривалими курсами;
  • вітамінно-мінеральні комплекси;
  • адаптогени рослинного походження.

При всіх формах захворювання обов’язково призначається постільний режим, особливо в період хвороби. Дієта має бути легкозасвоюваною, багатою на вітаміни, при тяжких формах можливе парентеральне харчування. Тривалість лікування залежить від форми захворювання та може варіювати від 10 днів при легких формах до кількох місяців при розвитку тяжких ускладнень.

Виписка пацієнтів зі стаціонару здійснюється лише після повної нормалізації температури тіла та суттєвого зменшення вираженості неврологічної симптоматики. Усі хворі, які перенесли це захворювання, підлягають обов’язковому диспансерному спостереженню лікаря-невропатолога аж до повного відновлення працездатності та остаточного зникнення всіх неврологічних симптомів.

Ускладнення гарячки Західного Нілу

Найбільш тяжкі ускладнення інфекції виникають при ураженні центральної нервової системи:

• різні рухові розлади;
• порушення координації рухів;
• кома, яка потребує проведення реанімаційних заходів;
• набряк головного мозку, який може стати причиною дислокації мозкових структур із летальним кінцем;
• гострий млявий параліч, що розвивається внаслідок ураження передніх рогів спинного мозку.

На особливу увагу заслуговують віддалені наслідки перенесеного захворювання, які проявляються у вигляді постінфекційного астенічного синдрому:

• підвищена стомлюваність,
• зниження працездатності;
• емоційна нестійкість.

Профілактика гарячки Західного Нілу

На сьогодні специфічні методи профілактики цього інфекційного захворювання для людини, на жаль, не розроблені, хоча ветеринарна медицина вже має ефективну вакцину для захисту коней від гарячки Західного Нілу.

Для захисту населення в ендемічних районах розроблено комплекс профілактичних рекомендацій, який називається «4D» (за першими буквами англійських слів dusk, dress, DEET, drainage):

• dusk — обмеження перебування на відкритому повітрі в сутінковий час доби, коли відмічається пік активності комах;
• dress — рекомендується носити максимально закритий одяг світлих відтінків, який обов’язково включає сорочки або блузки з довгими рукавами і штани, що повністю закривають ноги. Світлі тони одягу дозволяють легко помітити наявність комах на її поверхні та вчасно вжити необхідних заходів;
• DEET — використання спеціальних репелентних засобів, до складу яких входить діетилтолуамід — речовина, яка ефективно відлякує комарів;
• drainage — регулярне проведення дренажних робіт на прилеглій території із систематичним виявленням і ліквідацією всіх можливих місць скупчення застійної води — потенційних вогнищ розмноження комах. Особливу увагу слід приділяти таким об’єктам, як квіткові горщики з піддонами, різні ємності для збирання води, напувалки для птахів та невеликі декоративні водойми, включно з дитячими басейнами. Регулярне видалення застійної води ефективно перешкоджає розмноженню комах, значно знижуючи ризик інфікування.

Прогноз

У більшості клінічних випадків прогноз у пацієнтів із гарячкою Західного Нілу сприятливий. До факторів, що суттєво погіршують прогноз захворювання, належать:

• літній вік хворого;
• наявність серйозних супутніх захворювань, особливо імунодефіцитних станів, цукрового діабету, хронічних захворювань серцево-судинної системи;
• пізнє звернення по медичну допомогу;
• розвиток тяжких неврологічних ускладнень (набряк головного мозку, порушення свідомості та ін.);
• розвиток дихальної недостатності, яка потребує штучної вентиляції легень;
• геморагічний синдром;
• приєднання вторинної бактеріальної інфекції;
• поліорганна недостатність.

Особливо насторожено слід ставитися до випадків, коли у хворого фіксується швидке збільшення вираженості неврологічної симптоматики, розвиваються ознаки ураження стовбура головного мозку, судомний синдром і стійкі рухові порушення.