Безпліддя — нездатність пари досягти вагітності після року регулярного статевого життя без використання будь-яких методів контрацепції. За статистикою, цю проблему діагностують у близько 10–20% усіх подружніх пар, які перебувають у репродуктивному віці, при цьому в половині випадків причиною відсутності вагітності є чоловічий фактор безпліддя.

Значне підвищення частоти чоловічого безпліддя зумовлено цілим комплексом факторів, безпосередньо пов’язаних із зміною способу життя сучасного чоловіка та впливом агресивних умов зовнішнього середовища:

• збільшення тривалості часу, що проводиться у положенні сидячи;
• постійне використання електронних пристроїв, що утворюють електромагнітне випромінювання;
• загальне зниження фізичної активності;
• пізніший вік одруження;
• безконтрольне застосування лікарських засобів;
• зростання кількості інфекційних захворювань сечостатевої системи;
• генетичні порушення;
• вплив різних шкідливих факторів довкілля (хімічних забруднювачів, радіаційного фону, ендокринних дизрапторів, що містяться в пластиці та інших матеріалах повсякденного використання, тощо).

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду чоловіче безпліддя винесено в окрему нозологію та має код N46.

Причини чоловічого безпліддя

Основні фактори, при впливі яких на репродуктивну систему чоловіка можливий розвиток безпліддя, представлені в табл. 1.

Класифікація чоловічого безпліддя

Фахівці виділяють кілька основних патогенетичних форм чоловічого безпліддя, кожна з яких має свої характерні особливості, механізми розвитку та підходи до лікування:

• секреторне чоловіче безпліддя — порушення процесу формування та дозрівання сперматозоїдів безпосередньо в тканині яєчок. Воно може бути зумовлено вродженою патологією (генетичними аномаліями, вадами розвитку репродуктивної системи), набутими захворюваннями, зовнішнім впливом на організм;
• екскреторне — характеризується порушенням процесу транспортування сперматозоїдів сім’явипорскувальними шляхами. При цьому виді чоловічого безпліддя сама продукція сперматозоїдів може бути не порушена, але вони не можуть досягти місця запліднення внаслідок різних перешкод (вроджених аномалій розвитку, стриктур, атрезії різних відділів сім’явипорскувальних шляхів, рубців, сформованих на тлі травматичних пошкоджень, перенесених інфекцій, хірургічних втручань);
• імунологічна — особлива форма патології, при якій імунна система чоловіка виробляє антитіла проти власних сперматозоїдів. Аутоімунний процес запускається різними факторами, ключовим із яких є порушення цілісності гематотестикулярного бар’єру;
• ідіопатичне — діагноз-виключення встановлюють, коли всі відомі причини чоловічого безпліддя були виключені в процесі діагностичного пошуку. У осіб з ідіопатичним безпліддям можуть фіксуватися різні порушення параметрів спермограми, на які впливають:
  • субклінічні форми ендокринних та соматичних захворювань;
  • комбінація кількох незначних порушень;
  • фактори довкілля, вплив яких ще не доведено;
  • особливості способу життя та харчування;
  • інші фактори.

У сучасних дослідженнях виявлено, що значна частина випадків ідіопатичного безпліддя фактично зумовлена неідентифікованими генетичними порушеннями. Вони проявляються у вигляді точкових мутацій та поліморфізму безлічі генів.

Клінічна картина

Чоловіче безпліддя — це патологічний стан, який часто характеризується відсутністю явних клінічних симптомів. Більшість чоловіків можуть тривалий час не підозрювати про наявність цієї проблеми, оскільки вони здатні:

• підтримувати нормальну статеву активність;
• відчувати сексуальний потяг;
• отримувати задоволення від інтимної близькості.

Незважаючи на часто прихований перебіг, при чоловічому безплідді може визначатися ряд симптомів, найбільш очевидний з яких — відсутність настання вагітності у партнерки при регулярному статевому житті без використання контрацепції протягом 1 року та більше. Інші групи симптомів представлені у табл. 2.

Діагностика чоловічого безпліддя

Спермограма — основний та найбільш інформативний метод оцінки репродуктивного потенціалу чоловіка. Аналіз дозволяє отримати комплексну характеристику якісних та кількісних показників еякуляту, що є критично важливим у діагностиці чоловічого безпліддя.

Для отримання достовірних результатів потрібне проведення як мінімум двох досліджень сперми. Тимчасовий інтервал між аналізами — не менше 2 тиж, що зумовлено фізіологічними особливостями процесу сперматогенезу. Такий підхід дає змогу виключити різні транзиторні порушення.

Фахівці Всесвітньої організації охорони здоров’я сформулювали критерії оцінки якості еякуляту:

• концентрація сперматозоїдів — не менше 15 млн/мл еякуляту;
• прогресивна рухливість — не менше 32% сперматозоїдів;
• нормальна морфологія в оцінці за критеріями Крюгера — мінімум 4% сперматозоїдів.

За результатами спермограми можна виділити кілька типів патологічних станів:

• олігозооспермія — зниження концентрації сперматозоїдів нижче встановленої норми;
• астенозооспермія — зменшення частки рухомих сперматозоїдів;
• тератозооспермія — збільшення кількості морфологічно змінених форм сперматозоїдів;
• комбіновані порушення (олігоастенотератозооспермія) — стан, при якому фіксується одночасне зниження концентрації, рухливості та частки морфологічно нормальних сперматозоїдів;
• азооспермія — концентрація сперматозоїдів знижується <5 млн/мл або вони повністю відсутні в еякуляті.

Визначення рівня гонадотропінів та статевих стероїдів — використовується не тільки для уточнення причини безпліддя, але й для прогнозу ефективності передбачуваного лікування:

• гіпогонадотропна форма — характеризується аномально низькою концентрацією гонадотропних гормонів (лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого). Основна причина розвитку — порушення секреторної функції гіпоталамо-гіпофізарної системи з недостатньою стимуляцією сперматогенезу. Гіпогонадотропна форма безпліддя коригується застосуванням замісної гормональної терапії, яка дозволяє відновити нормальний гормональний фон та стимулювати процес сперматогенезу;
• гіпергонадотропна форма — рівень гонадотропних гормонів значно підвищується внаслідок первинного пошкодження тестикулярної тканини. Пошкодження мають незворотний характер, тому гормональний фон практично не піддається терапевтичній корекції;
• нормогонадотропна форма — рівень гонадотропних гормонів знаходиться в межах вікових норм. Успішність лікування залежить від точності визначення конкретного механізму зниження фертильності.

Додаткові методи діагностики:

• визначення антиспермальних антитіл — тест для виявлення аутоімунних причин чоловічого безпліддя. Наявність антитіл суттєво знижує рухливість та запліднювальну здатність сперматозоїдів;
• дослідження активних форм кисню та антиоксидантної активності сперми — дозволяє оцінити ступінь оксидативного стресу. Баланс між прооксидантами та антиоксидантами відіграє критичну роль у підтримці нормальної фертильності;
• оцінка акросомної реакції, що забезпечує проникнення сперматозоїда через оболонку яйцеклітини;
• дослідження структури хроматину — включає оцінку фрагментації ДНК та ступінь протамінації. Підвищений рівень фрагментації ДНК спричинює порушення ембріонального розвитку та невиношування вагітності навіть при успішному заплідненні;
• імуногістохімічне виявлення лейкоцитів з використанням маркерів пероксидази та CD45 — допомагає діагностувати запальні процеси в репродуктивному тракті;
• тести взаємодії сперматозоїдів із цервікальним слизом дозволяють оцінити функціональну здатність сперматозоїдів до подолання природних бар’єрів на шляху до яйцеклітини та їх потенціал до запліднення;
• мікробіологічна діагностика (ПЛР-дослідження — методом полімеразної ланцюгової реакції) — спрямована на виявлення інфекційно-запальних процесів у репродуктивному тракті;
• ультразвукове дослідження калитки, передміхурової залози та сім’яних бульбашок — метод надає лікарю детальну інформацію про анатомічні особливості та можливі патологічні зміни (вроджені аномалії, набуті порушення структури репродуктивних органів);
• дослідження посторгазменної сечі — застосовується для виявлення ретроградної еякуляції — стану, у якому сперма під час оргазму потрапляє в сечовий міхур замість нормального викиду назовні, що може бути причиною безпліддя при нормальному сперматогенезі;
• біопсія яєчок — інвазивний діагностичний метод, що дозволяє безпосередньо досліджувати тканину яєчка для визначення причини та ступеня порушення сперматогенезу. Цей метод є важливим при азооспермії для вибору подальшої тактики лікування та оцінки можливості використання допоміжних репродуктивних технологій.

Лікування чоловічого безпліддя

Терапія чоловічого безпліддя є комплексним терапевтичним процесом, що ґрунтується на індивідуальному підході до кожного пацієнта з урахуванням виявлених причин порушення фертильності:

• при чоловічому безплідді на фоні бактеріальної інфекції застосовують відповідну антибіотикотерапію. Залежно від збудника рекомендують:
  • левофлоксацин у дозі 500–750 мг на добу;
  • доксициклін — по 100 мг 2 р/добу;
  • джозаміцин — 500 мг 3 р/добу;
  • цефтріаксон — 1000 мг/добу.

Тривалість застосування антибактеріальних препаратів варіює від 7 днів (при уретриті) до 4–12 тиж при бактеріальному простатиті. При виявленні збудників інфекцій, що передаються статевим шляхом, антибіотикотерапія рекомендована обом партнерам;

• у разі гормональних порушень проводиться корекція ендокринного статусу з використанням замісної гормональної терапії або препаратів, що стимулюють вироблення власних гормонів:
  • хоріонічний гонадотропін — по 1000–2000 МО (стартова доза) 2–3 р/тиж внутрішньом’язово (в/м) з подальшим підвищенням за необхідності до 5000 МО 2 р/тиж в/м. Тривалість гормональної терапії становить 6–24 міс;
  • гонадотропін-рилізинг-гормон — вводиться підшкірно за допомогою зовнішнього мікронасоса в дозі 5–20 мкг за імпульс кожні 120 хв;
  • кломіфену цитрат — у добовій дозі 25–50 мг;
  • тамоксифен — 20–30 мг на добу;
• антиоксиданти — група препаратів для лікування чоловічого безпліддя, асоційованого з оксидативним стресом сперматозоїдів:
  • вітамін E — добова доза досягає 1000 мг;
  • аскорбінова кислота — до 1000 мг/добу;
  • цинк — до 400 мг на добу;
  • L-карнітин — 2000–3000 мг/добу;
• препарати для оптимізації метаболічних процесів:
  • інозин — 1200 мг на добу;
  • α-ліпоєва кислота — 600 мг/добу;
• хірургічне лікування показано при варикоцеле, обструктивній азооспермії, крипторхізмі та інших анатомічних порушеннях, що перешкоджають нормальному сперматогенезу або транспорту сперматозоїдів. Сучасні мікрохірургічні техніки дозволяють проводити максимально щадні операції з мінімальним ризиком розвитку ускладнень;
• імунологічна корекція при виявленні антиспермальних антитіл та інших імунологічних порушень;
• фізіотерапевтичні методи терапії — магнітотерапія, лазеротерапія, електрофорез з лікарськими препаратами та інші методики, спрямовані на покращення кровообігу в органах малого таза, зниження запальних процесів та стимуляцію сперматогенезу;
• корекція раціону та способу життя — пацієнтам при лікуванні чоловічого безпліддя рекомендується дієта з включенням продуктів, багатих на необхідні для сперматогенезу мікроелементи (фісташки, бобові, морква, горіхи та ін.), нормалізація режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок, регулярна помірна фізична активність. Особлива увага приділяється профілактиці перегріву калитки;
• психотерапевтична підтримка — цей стан часто супроводжується вираженим психологічним стресом, який може посилювати порушення репродуктивної функції. Робота з психологом допомагає знизити рівень тривожності, покращити якість життя та підвищити ефективність основного лікування;
• допоміжні репродуктивні технології застосовуються у випадках, коли відновлення природної фертильності неможливе чи малоефективне. Методи штучної інсемінації, екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) з інтрацитоплазматичною ін’єкцією сперматозоїда дозволяють подолати різні форми чоловічого безпліддя та досягти бажаної вагітності.

Слід пам’ятати, що чоловіче безпліддя — серйозна медична проблема, корекція якої має виконуватися на основі доказової медицини. Гомеопатія, гірудотерапія (лікування медичними п’явками), фітотерапія та інші альтернативні методи лікування чоловічого безпліддя не мають доведеної ефективності в рамках сучасних наукових досліджень.

Профілактика

Збереження репродуктивного здоров’я чоловіка та підтримка його здатності до зачаття дитини передбачає комплексний підхід та дотримання низки важливих профілактичних заходів, які мають виконуватися регулярно та послідовно незалежно від віку. Кожен аспект профілактики відіграє істотну роль у підтримці оптимальної фертильності та запобіганні розвитку безпліддя (табл. 3).