АЛЛЕСТА® (ALLESTA)

СКЛАД І ФОРМА ВИПУСКУ

таблетки, вкриті плівковою оболонкою 20 мг блістер, № 30Ціни в аптекахДоступні ліки
Сімвастатин
20 мг
№ UA/4290/01/02 від 04.10.2016 до 04.10.2021
B За рецептом
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 40 мг блістер, № 30Ціни в аптекахДоступні ліки
Сімвастатин
40 мг
№ UA/4290/01/03 від 04.10.2016 до 04.10.2021
B За рецептом

ДІАГНОЗИ

ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ

фармакодинаміка. Після прийому внутрішньо симвастатин, що є неактивним лактоном, гідролізується у печінці з утворенням відповідного β-гідроксикислотного похідного, що має високу інгібуючу активність щодо ГМГ-КоА-редуктази (3-гідрокси-3-метилглютарил-КоА-редуктази) – ферменту, що каталізує перетворення ГМГ-КоА в мевалонат, початкову та найбільш значущу стадію біосинтезу ХС. Доведено, що симвастатин знижує нормальні та підвищені рівні ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). ЛПНЩ утворюються з ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) та катаболізуються головним чином рецепторами з високою спорідненістю до ЛПНЩ. Механізм ЛПНЩ-знижувального ефекту симвастатину може складатися як зі зниження концентрації ХС ЛПДНЩ, так і зі стимуляції рецепторів ЛПНЩ, призводячи до зменшеного продукування та збільшеного катаболізму ХС ЛПНЩ. Рівні аполіпопротеїну B також значно знижуються під час лікування симвастатином. Крім того, симвастатин помітно підвищує рівень ХС ЛПВЩ та знижує рівень ТГ у плазмі крові. У результаті цих змін знижується співвідношення загального ХС до ХС ЛПВЩ та ХС ЛПНЩ до ХС ЛПВЩ.

Фармакокінетика

Симвастатин є неактивним лактоном, що легко гідролізується, перетворюючись in vivo у бета-гідроксикислоту, потужний інгібітор ГМГ-КоА-редуктази. Гідроліз відбувається головним чином у печінці; швидкість гідролізу у плазмі крові людини дуже низька. Фармакокінетичні властивості оцінювалися за участю дорослих. Фармакокінетичні дані щодо дітей та підлітків відсутні.

Абсорбція. У людини симвастатин добре всмоктується та проходить екстенсивний первинний печінковий метаболізм. Виділення у печінку залежить від кровотоку в печінці. Печінка є первинним центром дії активної форми. Було виявлено, що проникнення бета-гідроксикислоти в системний кровообіг після прийому пероральної дози симвастатину становить менше 5% дози. Cmax активних інгібіторів у плазмі крові досягається приблизно через 1–2 год після прийому симвастатину. Супутнє вживання їжі не впливає на абсорбцію. Фармакокінетика однократної та багатократних доз симвастатину продемонструвала, що не відбувається ніякого накопичення лікарського препарату після багатократного прийому.

Розподіл. Зв’язування симвастатину та його активного метаболіту з білками плазми крові становить >95%.

Виведення. Симвастатин є субстратом CYP 3A4 (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Найбільшими метаболітами симвастатину, представленими у плазмі крові людини, є β-гідроксикислота та 4 додаткові активні метаболіти. Після введення людині пероральної дози радіоактивного симвастатину за 96 год 60% міченого препарату було виділено у випорожненнях і 13% – у сечі. Виявлена у випорожненнях кількість являє собою еквівалентний абсорбований препарат, що виділяється з жовчю, а також неабсорбований лікарський засіб. Після в/в ін’єкції метаболіту бета-гідроксикислоти його T½ становить у середньому 1,9 год. У формі інгібіторів з сечею виводиться в середньому тільки 0,3% дози.

Симвастатинова кислота активно захоплюється гепатоцитами за допомогою переносника OATP1B1.

Поліморфізм SLCO1B1

У носіїв алелі с.521Т>C гена SLCO1B1 спостерігається знижена активність білка OATP1B1. Середня експозиція (AUC) головного активного метаболіту — симвастатинової кислоти — становить 120% у гетерозиготних носіїв (СТ) алелі С і 221% у гомозиготних (СС) носіїв порівняно з пацієнтами, які мають найпоширеніший генотип (ТТ). Алель С у європейській популяції зустрічається з частотою 18%, при цьому гомозиготний генотип СС виявляють із частотою 1,5%. У пацієнтів з поліморфізмом гена SLCO1B1 існує ризик підвищеної експозиції симвастатинової кислоти, що може підвищувати ризик розвитку рабдоміолізу (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

ПОКАЗАННЯ

гіперхолестеринемія

Лікування первинної гіперхолестеринемії або змішаної дисліпідемії як доповнення до дієти, коли відповідь на дієту та інші немедикаментозні засоби лікування (наприклад фізичні вправи, зниження маси тіла) є недостатньою.

Лікування гомозиготної сімейної гіперхолестеринемії як доповнення до дієти та іншого ліпідознижувального лікування (наприклад аферезу ліпідів низької щільності) або якщо такі методи лікування не є належними.

Серцево-судинна профілактика

Зниження ризику летальності у пацієнтів із серцево-судинним захворюванням та захворюваності у пацієнтів з явною атеросклеротичною серцево-судинною хворобою або цукровим діабетом з нормальними або підвищеними рівнями ХС, як додаткова терапія для корекції інших факторів ризику та до іншої кардіопротекторної терапії.

ЗАСТОСУВАННЯ

діапазон дозування препарату — від 5 до 80 мг перорально 1 раз на добу ввечері. Підбір дози препарату, у разі необхідності, слід здійснювати з інтервалами не менше ніж 4 тиж до досягнення максимальної добової дози 80 мг, яку слід приймати 1 раз на добу ввечері. Доза 80 мг рекомендується тільки для пацієнтів з тяжкою гіперхолестеринемією та високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень, у яких необхідні результати не були досягнуті при застосуванні нижчих доз, а також коли очікується, що користь переважатиме потенційні ризики (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Гіперхолестеринемія

Пацієнту слід призначити стандартну холестеринознижувальну дієту, якої він повинен дотримуватися протягом усього курсу лікування симвастатином. Зазвичай початкова доза становить 10–20 мг/добу однократно ввечері. Для пацієнтів, яким необхідне значне (більше ніж на 45%) зниження рівня ХС ЛПНЩ, початкова доза може становити 20–40 мг 1 раз на добу ввечері. Підбір дози, у разі необхідності, потрібно здійснювати способом, викладеним вище.

Гомозиготна сімейна гіперхолестеринемія

Рекомендована початкова доза симвастатину — 40 мг/добу однократно ввечері. Симвастатин слід застосовувати як доповнення до іншого ліпідознижувального лікування (наприклад аферез ЛПНЩ) або якщо таке лікування недоступне.

Серцево-судинна профілактика

Зазвичай доза симвастатину пацієнтам з високим ризиком розвитку ішемічної хвороби серця (у поєднанні з гіперліпідемією або без неї) становить 20-40 мг/добу однократно ввечері. Медикаментозну терапію можна розпочати одночасно з дієтою та фізкультурою. Підбір дози, у разі необхідності, потрібно здійснювати способом, викладеним вище.

Супутня терапія

Симвастатин ефективний як монотерапія, а також у комбінації із секвестрантами жовчних кислот. Препарат слід приймати не пізніше ніж за 2 год до або не раніше ніж через 4 год після прийому секвестрантів жовчних кислот.

Для пацієнтів, які приймають симвастатин одночасно з фібратами, крім гемфіброзилу (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ), або з фенофібратом, доза симвастатину не повинна перевищувати 10 мг/добу. Для пацієнтів, які одночасно з симвастатином приймають аміодарон, амлодипін, верапаміл або дилтіазем, добова доза препарату не має перевищувати 20 мг (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).

Дозування при нирковій недостатності

У пацієнтів з помірною нирковою недостатністю немає необхідності в зміні дозування.

У пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл/хв) слід ретельно зважити доцільність призначення препарату в дозі 10 мг/добу та, якщо таке дозування вважається необхідним, препарат слід призначати з обережністю.

Застосування у пацієнтів літнього віку

Немає потреби в коригуванні дози.

Застосування у дітей (10–17 років)

Дітям (хлопці вікової стадії Таннера ІІ і старші та дівчата, у яких принаймні 1 рік присутній менструальний цикл) віком 10–17 років із гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією, рекомендована звичайна початкова доза становить 10 мг 1 раз на добу ввечері. До початку лікування симвастатином дітям слід призначити стандартну холестеринознижувальну дієту, якої необхідно дотримуватися під час лікування симвастатином.

Рекомендовані дози — 10–40 мг/добу; максимальна рекомендована доза становить 40 мг/добу. Дозу слід підбирати індивідуально, згідно з метою лікування, за рекомендаціями лікування в педіатрії (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Підбір дози слід проводити з інтервалами у 4 тиж або більше.

Досвід застосування симвастатину у дітей препубертатного віку обмежений.

Діти

Безпеку та ефективність симвастатину для дітей 10–17 років із гетерозиготною сімейною гіперліпідемією оцінювали у ході контрольованого клінічного дослідження за участю хлопців вікової стадії Таннера ІІ та старших і дівчат, у яких принаймні 1 рік присутній менструальний цикл. Профіль побічних реакцій у пацієнтів, які приймали симвастатин, загалом був подібний до такого у пацієнтів, які приймали плацебо. Застосування доз понад 40 мг не досліджували у цієї групи пацієнтів. У дослідженні не було зафіксовано впливу симвастатину на ріст та статевий розвиток дітей, а також на тривалість менструального циклу у дівчат (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ПОБІЧНА ДІЯ).

Дівчат слід проконсультувати щодо наявних методів контрацепції при застосуванні симвастатину (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).

Застосування у період вагітності або годування грудьми. Для пацієнтів віком до 18 років ефективність та безпеку не досліджували протягом періодів лікування тривалістю довше 48 тиж; віддалені ефекти на фізичний, розумовий та статевий розвиток невідомі.

Симвастатин не досліджували у пацієнтів віком до 10 років, у дітей препубертатного віку, а також у дівчаток, у яких ще не почалися менструації.

ПРОТИПОКАЗАННЯ

– гіперчутливість до симваститину або до будь-якого компонента цього препарату;

– захворювання печінки у гострій стадії або незрозуміле персистуюче підвищення рівнів трансаміназ сироватки крові;

– супутній прийом потужних інгібіторів CYP 3A4 (препаратів, що збільшують AUC приблизно у 5 разів або більше), таких як ітраконазол, кетоконазол, посаконазол, вориконазол, інгібітори ВІЛ-протеази (наприклад нелфінавір), боцепревір, телапревір, еритроміцин, кларитроміцин, телітроміцин та нефазодон (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ);

– супутній прийом гемфіброзилу, циклоспорину або даназолу.

ПОБІЧНА ДІЯ

частота побічних реакцій вказана як: дуже часто (>1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), рідко (≥1/10 000, <1/1000), дуже рідко (<1/10 000), невідомо (не можна підрахувати за наявними даними).

З боку крові та лімфатичної системи: рідко — анемія.

Психічні порушення: дуже рідко — безсоння; невідомо — депресія.

З боку нервової системи: рідко: — головний біль, парестезія, запаморочення, периферична нейропатія; дуже рідко — порушення пам’яті.

З боку респіраторного тракту, органів грудної клітки і середостіння: невідомо — інтерстиціальна хвороба легенів (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

З боку ШКТ: рідко — запор, абдомінальний біль, метеоризм, диспепсія, діарея, нудота, блювання, панкреатит.

З боку гепатобіліарного системи: рідко — гепатит/жовтяниця; дуже рідко — летальна та нелетальна печінкова недостатність.

З боку шкіри та підшкірних тканин: рідко — висипання, свербіж, алопеція.

З боку скелетно-м’язового апарату та сполучної тканини: рідко — міопатія (включаючи міозит), рабдоміоліз з або без гострої ниркової недостатності (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ), міалгія, м’язові спазми; невідомо— тендинопатія, іноді ускладнена розривом.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: невідомо — еректильна дисфункція.

Порушення загального стану і пов’язані зі способом застосування препарату: рідко — астенія.

Зрідка повідомляли про синдром гіперчутливості, що включав деякі з таких проявів: ангіоневротичний набряк, вовчакоподібний синдром, ревматична поліміалгія, дерматоміозит, васкуліт, тромбоцитопенія, еозинофілія, підвищена ШОЕ, артрит та артралгія, кропив’янка, світлочутливість, гарячка, припливи, диспное та слабкість.

Вплив на результати лабораторних досліджень: рідко — підвищення рівнів сироваткових трансаміназ (АлАТ, АсАТ та β-глютамілтранспептидази) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, Вплив на печінку); підвищення рівня лужної фосфатази; підвищення рівнів сироваткової креатинкінази (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

При прийомі статинів, включаючи симвастатин, повідомляли про підвищення HbA1c та рівнів глюкози сироватки крові у стані натще.

Зрідка були повідомлення про порушення когнітивної функції (наприклад втрата пам’яті, забудькуватість, порушення пам’яті, сплутаність свідомості), пов’язані із застосуванням статинів, включаючи симвастатин. У цілому випадки були несерйозними та оборотними після припинення прийому статину.

Дуже рідко спостерігалися випадки імуноопосередкованої некротизуючої міопатії (ІОНМ), аутоімунної міопатії, пов’язаної із застосуванням статинів. ІОНМ характеризується слабкістю проксимальних м’язів і підвищенням рівня креатинкінази у сироватці крові, які не зникають, незважаючи на припинення прийому статинів; ознаками некротизуючої міопатії на біопсії м’язів без значного запалення; поліпшенням при застосуванні імунодепресивних засобів.

При прийомі деяких статинів повідомляли про такі додаткові побічні явища:

– розлади сну, включаючи нічні кошмари;

– статева дисфункція;

– цукровий діабет: частота виникнення залежить від наявності або відсутності факторів ризику (рівень глюкози в крові натще ≥5,6 ммоль/л, індекс маси тіла >30 кг/м2, підвищений рівень ТГ, АГ в анамнезі).

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ

міопатія/рабдоміоліз

Симвастатин, як і інші інгібітори ГМГ-КоА-редуктази, може спричинити міопатію, що проявляється у вигляді м’язового болю, хворобливості або слабкості та супроводжується підвищенням активності креатинкінази більш ніж у 10 разів вище верхньої межі норми. Міопатія іноді набуває форми рабдоміолізу, з або без гострої ниркової недостатності, зумовленої міоглобінурією; дуже рідко відмічалися летальні випадки. Ризик виникнення міопатії підвищується за рахунок високих рівнів інгібуючої активності щодо ГМГ-КоА-редуктази в плазмі крові.

Як і при застосуванні інших інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази, ризик розвитку міопатії/рабдоміолізу залежить від дози препарату.

У пацієнтів, які застосовують симвастатин у дозі 80 мг, ризик виникнення міопатії вищий, ніж при застосуванні інших статинів з аналогічною ефективністю щодо зниження ХС ЛПНЩ. Тому симвастатин у дозі 80 мг потрібно застосовувати тільки пацієнтам з тяжкою гіперхолестеринемією та з підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень, у яких не було досягнуто лікувального ефекту при застосуванні нижчих доз, а також коли очікується, що користь переважатиме потенційні ризики. Для пацієнтів, які приймають симвастатин у дозі 80 мг та потребують призначення препарату, що взаємодіє із симвастатином, слід застосовувати нижчу дозу симвастатину або призначати альтернативний препарат групи статинів з меншим потенціалом взаємодії з іншими препаратами (див. нижче «Заходи для зниження ризику появи міопатії, спричиненої взаємодією з іншими лікарськими засобами»).

Знижена функція білків-переносників

При зниженій функції печінкових білків-переносників із сімейства ОАТР може збільшуватися системна експозиція симвастатинової кислоти і підвищуватися ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу. Знижена функція може виникнути як результат інгібіції взаємодіючих засобів (наприклад циклоспорин) або у пацієнтів, які є носіями SLCO1B1 (с.521Т>C) генотипу.

У пацієнтів, які несуть алель гена SLCO1B1 (c.521T>C), що кодує менш активний білок ОАТР1В1, відзначається збільшена системна експозиція симвастатинової кислоти і підвищений ризик міопатії. Без прив’язки до генетичного тестування ризик розвитку міопатії, пов’язаної з високими дозами (80 мг) симвастатину, становить у цілому приблизно 1%.

Результати дослідження SEARCH показують, що у гомозиготних носіїв алелі С (яких позначають як СС), які приймають симвастатин у дозі 80 мг, відмічають 15% ризик розвитку міопатії протягом року, тоді як ризик у гетерозиготних носіїв алелі С (СТ) становить 1,5%.

Відповідний показник ризику у пацієнтів з найбільш розповсюдженим генотипом становить 0,3% (див. розділ «Фармакокінетика»). Подібне специфічне генотипування не розповсюджене в клінічній практиці. За можливості, перш ніж призначати симвастатин у дозі 80 мг окремим пацієнтам, слід вважати доцільним проведення у них генотипування на наявність алелі С у рамках оцінки співвідношення користь-ризик і уникати призначення високих доз тим, хто виявиться носієм генотипу СС. Однак відсутність цього гена за результатами генотипування не виключає можливості розвитку міопатії у таких пацієнтів.

Вимірювання креатинкінази

Рівень креатинкінази не слід вимірювати після інтенсивного фізичного навантаження або за наявності будь-яких імовірних альтернативних причин для підвищення креатинкінази, оскільки це ускладнює інтерпретацію отриманих результатів. При значному підвищенні рівнів креатинкінази на початку (більше ніж у 5 разів порівняно з верхньою межею норми) слід провести повторний аналіз через 5–7 днів для підтвердження результатів.

Перед початком лікування

Усіх пацієнтів, які починають терапію симвастатином, а також пацієнтів, яким було підвищено дозу симвастатину, потрібно попередити про ризик виникнення міопатії та необхідність негайного звернення до лікаря у разі виникнення болю у м’язах незрозумілого характеру, хворобливості або м’язової слабкості.

Слід дотримуватися обережності у пацієнтів зі сприятливими факторами для виникнення рабдоміолізу. З метою встановлення відповідного початкового значення рівень креатинкінази слід виміряти до початку лікування в таких ситуаціях:

– літній вік (вік ≥65 років);

– жіноча стать;

– порушення функції нирок;

– неконтрольований гіпотиреоз;

– наявність в особистому або сімейному анамнезі спадкових порушень з боку м’язової системи;

– наявність в анамнезі м’язової токсичності при застосуванні статинів або фібратів;

– зловживання алкоголем.

У таких ситуаціях ризик при лікуванні слід розглядати відносно можливої користі, а також рекомендується проводити клінічний моніторинг. Якщо раніше у пацієнта спостерігалися порушення з боку м’язової системи при лікуванні фібратами або статинами, лікування іншими засобами цього класу потрібно починати з обережністю.

За значного початкового підвищення рівнів креатинкінази (більше ніж у 5 разів порівняно з верхньою межею норми) призначати лікування не слід.

Під час лікування

При виникненні болю, слабкості або спазмів у пацієнта під час прийому статину слід перевірити рівні креатинкінази. Якщо виявлено, що ці рівні за відсутності інтенсивного фізичного навантаження значно підвищені (більше ніж у 5 разів порівняно з верхньою межею норми), лікування слід припинити. Якщо симптоми є тяжкими та спричиняють щоденний дискомфорт, навіть якщо рівні креатинкінази у 5 разів нижчі порівняно з верхньою межею норми, слід розглянути необхідність припинення лікування. Якщо підозрюється міопатія з будь-якої іншої причини, лікування слід припинити.

Якщо симптоми зникли та рівні креатинкінази повернулися до норми, можна розглядати відновлення прийому того ж статину або альтернативного препарату групи статинів у найнижчій дозі та під ретельним контролем.

Міопатія частіше спостерігається у пацієнтів, яким підвищували дозу до 80 мг. Рекомендовано проводити періодичне визначення рівня креатинкінази, оскільки це допоможе виявити субклінічні випадки міопатії. Однак не завжди такий моніторинг здатний запобігти розвитку міопатії.

Терапію симвастатином потрібно тимчасово припинити за кілька днів до проведення запланованого обширного хірургічного втручання, а також після медичних або хірургічних втручань.

Заходи для зниження ризику розвитку міопатії, спричиненої взаємодією з іншими лікарськими засобами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»)

Ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу значно підвищується при одночасному застосуванні симвастатину з потужними інгібіторами CYP 3A4, такими як ітраконазол, кетоконазол, посаконазол, вориконазол, еритроміцин, кларитроміцин, телітроміцин, інгібітори ВІЛ-протеази (наприклад нелфінавір), боцепревір, телапревір, нефазодон, а також з гемфіброзилом, циклоспорином та даназолом. Застосування цих лікарських засобів протипоказане (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).

Ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу також підвищується при одночасному застосуванні аміодарону, амлодипіну, верапамілу або дилтіазему з певними дозами симвастатину (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Ризик розвитку міопатії, включаючи рабдоміоліз, може підвищитися при одночасному застосуванні фузидової кислоти зі статинами (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).

Відповідно, щодо інгібіторів CYP 3A4, застосування симвастатину з ітраконазолом, кетоконазолом, посаконазолом, вориконазолом, інгібіторами ВІЛ-протеази (наприклад нелфінавір), боцепревіром, телапревіром, еритроміцином, кларитроміцином, телітроміцином та нефазодоном протипоказане (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Якщо терапію потужними інгібіторами CYP 3A4 неможливо відмінити, слід припинити терапію симвастатином на час прийому даних препаратів (або розглянути варіант застосування альтернативного препарату групи статинів). Більше того, слід з обережністю призначати симвастатин у комбінації з деякими менш потужними інгібіторами CYP 3A4: флуконазолом, верапамілом, дилтіаземом (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Слід уникати одночасного прийому грейпфрутового соку та симвастатину.

Застосування симвастатину з гемфіброзилом протипоказане (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Через підвищений ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу доза симвастатину не повинна перевищувати 10 мг/добу для пацієнтів, які приймають симвастатин з іншими фібратами, крім фенофібрату (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Слід з обережністю приймати фенофібрат з симвастатином, оскільки кожен із цих препаратів при монотерапії може спричинити виникнення міопатії.

Симвастатин не слід приймати одночасно з фузидовою кислотою. Були повідомлення про виникнення рабдоміолізу (включаючи кілька летальних випадків) у пацієнтів, які приймали цю комбінацію (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Пацієнтам, для яких системне застосування фузидової кислоти є життєво важливим, лікування статином слід припинити на весь період лікування фузидовою кислотою. Пацієнту слід порекомендувати негайно звернутися до лікаря у разі появи будь-яких симптомів слабкості, болю або хворобливості у м’язах. Терапію статином можна відновити через 7 днів після прийому останньої дози фузидової кислоти. У виняткових випадках, коли необхідна довготривала системна терапія фузидовою кислотою, наприклад для лікування тяжких інфекцій, необхідність супутнього прийому симвастатину та фузидової кислоти потрібно розглядати тільки в індивідуальному порядку та під ретельним наглядом лікаря.

Слід уникати комбінованого застосування симвастатину в дозах понад 20 мг/добу разом з аміодароном, амлодипіном, верапамілом або дилтіаземом (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).

Пацієнти, які приймають інші лікарські засоби, що мають помірний інгібуючий ефект на CYP 3A4, супутньо з симвастатином, особливо з високими дозами симвастатину, можуть мати підвищений ризик розвитку міопатії. При одночасному прийомі симвастатину з помірним інгібітором CYP 3A4 (препарати, які збільшують AUC приблизно в 2–5 разів), може знадобитися коригування дози симвастатину. Для деяких помірних інгібіторів CYP 3A4, наприклад дилтіазему, рекомендується максимальна доза симвастатину 20 мг (див. ЗАСТОСУВАННЯ).

Рідкісні випадки міопатії/рабдоміолізу асоціювалися з одночасним прийомом інгібіторів ГМК-КoA-редуктази та ніацину (нікотинової кислоти) у ліпідомодифікуючих дозах (≥1 г/добу); окреме застосування кожного з цих препаратів може спричинити виникнення міопатії.

Лікарі, які розглядають варіант комбінованої терапії симвастатину з ніацином (нікотиновою кислотою) у ліпідомодифікуючих дозах (≥1 г/добу) або іншими препаратами, що містять ніацин, повинні ретельно проаналізувати потенційну користь та ризики, а також пильно спостерігати за станом пацієнтів щодо появи таких проявів та симптомів, як біль, хворобливість або слабкість у м´язах, особливо протягом перших місяців терапії та при підвищенні дози будь-якого із цих лікарських препаратів.

Слід з обережністю лікувати пацієнтів китайської національності при одночасному призначенні симвастатину (зокрема у дозі 40 мг або вище) з ніацином (нікотиновою кислотою) у ліпідомодифікуючих дозах (≥1 г/добу) або препаратами, що містять ніацин. Оскільки ризик виникнення міопатії при прийомі статинів залежить від дози, пацієнтам китайської національності не рекомендується застосування симвастатину 80 мг з ніацином (нікотиновою кислотою) у ліпідомодифікуючих дозах (≥1 г/добу) або препаратами, що містять ніацин. Невідомо, чи існує підвищений ризик виникнення міопатії в інших пацієнтів азіатського походження, при одночасному застосуванні симвастатину з ніацином (нікотиновою кислотою) у ліпідомодифікуючих дозах (≥1 г/добу) або препаратами, що містять ніацин.

Вплив на печінку

У декількох дорослих пацієнтів, які одержували симвастатин, відзначалося стійке підвищення рівня трансаміназ сироватки крові (більш ніж в 3 рази порівняно з верхньою межею норми). Рівні трансаміназ зазвичай повільно поверталися до початкових показників після тимчасового припинення застосування симвастатину або його відміни.

Рекомендовано перевіряти показники функції печінки перед початком лікування і, якщо клінічно показано, протягом лікування. Пацієнтам, яким планується підвищити дозу симвастатину до 80 мг/добу, слід провести додатковий аналіз перед підвищенням дози, потім через 3 міс після підвищення дози до 80 мг/добу, після чого періодично повторювати його (наприклад 1 раз на півроку) протягом першого року лікування. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, у яких підвищився рівень сироваткових трансаміназ. У таких хворих слід негайно повторити тести функції печінки і надалі проводити їх частіше.

Якщо рівні трансаміназ продовжують підвищуватися, зокрема в 3 рази порівняно з верхньою межею норми і є стійкими, симвастатин слід відмінити. Слід пам’ятати, що рівні АлАТ можуть змінюватися залежно від стану м’язової системи, тому підвищення АлАТ і креатинкінази може вказувати на міопатію.

Рідко повідомлялося про випадки розвитку летальної та нелетальної печінкової недостатності у пацієнтів, які приймали статини, у тому числі симвастатин. Якщо при лікуванні симвастатином виникає серйозне ураження печінки з клінічними симптомами та/або гіпербілірубінемія або жовтяниця, слід негайно припинити терапію. Якщо альтернативна етіологія не визначена, не слід знову розпочинати прийом препарату.

Препарат слід застосовувати з обережністю у пацієнтів, які зловживають алкоголем.

При лікуванні симвастатином, як і іншими ліпідознижувальними засобами, повідомлялося про помірне (менше ніж у 3 рази порівняно з верхньою межею норми) підвищення активності сироваткових трансаміназ. Ці зміни з’являлися незабаром після початку лікування, часто мали минущий характер, не супроводжувалися будь-якими симптомами та не потребували відміни терапії.

Цукровий діабет

Певні докази вказують на те, що статини як клас підвищують рівень глюкози в крові та у деяких пацієнтів з високим ризиком розвитку цукрового діабету в майбутньому можуть спричинити підвищення рівня глюкози в крові, за якого рекомендоване лікування цукрового діабету. Однак над таким ризиком переважає користь зниження статинами ризику розвитку серцево-судинних захворювань, і тому це не має бути причиною для припинення лікування статинами. Є підстави для періодичного клінічного та біохімічного моніторингу глікемії у пацієнтів групи ризику (глюкоза натще 5,6–6,9 ммоль/л, індекс маси тіла >30 кг/м2, підвищення рівня ТГ, АГ), відповідно до чинних рекомендацій.

Інтерстиціальна хвороба легень

Про випадки інтерстиціальної хвороби легень повідомляли при прийомі деяких статинів, включаючи симвастатин, особливо під час довготривалої терапії. Відповідні прояви можуть включати диспное, непродуктивний кашель та погіршення загального стану (підвищена втомлюваність, втрата маси тіла та гарячка). Якщо є підозра, що у пацієнта розвинулася інтерстиціальна хвороба легень, терапію статином слід припинити.

Офтальмологічне обстеження

У разі відсутності будь-якого медикаментозного лікування збільшення площі помутніння кришталика вважається наслідком процесу старіння. Відомі на теперішній час дані не вказують на існування шкідливого впливу симвастатину на кришталик ока людини.

Застосування пацієнтам літнього віку

Ефективність застосування симвастатину для лікування хворих віком понад 65 років, які отримували його під час контрольованих клінічних досліджень, оцінювалася відносно зниження рівнів загального ХС та ХС ЛПНЩ і виявлялась такою ж, як і для загальної популяції. Збільшення частоти побічних ефектів, які б проявлялися клінічно або за лабораторними показниками, не відзначено.

Препарат містить лактозу. Пацієнтам з рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, лактазною недостатністю Лаппа або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції не слід приймати цей препарат.

Застосування у період вагітності або годування грудьми

Вагітність

Симвастатин протипоказаний у період вагітності, оскільки безпека застосування препарату у вагітних не встановлена. Не було проведено жодних контрольованих клінічних досліджень за участю вагітних. Рідко повідомлялося про вроджені аномалії після внутрішньоматкової експозиції інгібіторів ГМК-КoA-редуктази. Однак під час аналізу даних, отриманих при подальшому спостереженні близько 200 вагітних, які застосовували симвастатин або інші аналогічні інгібітори ГМГ-КоА-редуктази в I триместр вагітності, було встановлено, що частота виникнення вродженої патології була порівнянною з частотою в загальній популяції. Спостереження такої кількості вагітностей було статистично достатньо, щоб виключити підвищення частоти вроджених аномалій в 2,5 рази та вище порівняно з початковою частотою.

Хоча немає жодного доказу того, що частота появи вроджених аномалій у дітей пацієнток, які приймали симвастатин або інші аналогічні інгібітори ГМК-КoA-редуктази, відрізняється від частоти в загальній популяції, лікування матері симвастатином може знизити у плода рівень мевалонату, який є прекурсором біосинтезу ХС. Атеросклероз є хронічним процесом, і зазвичай припинення прийому ліпідознижувальних засобів у період вагітності має незначно впливати на віддалений ризик, пов’язаний з первинною гіперхолестеринемією. З цих причин симвастатин не можна призначати вагітним, а також жінкам, які намагаються завагітніти або є підозра, що вони вагітні. Лікування симвастатином слід призупинити на весь термін вагітності або поки не буде підтвердження, що жінка не вагітна.

Годування грудьми

Невідомо, чи проникає симвастатин або його метаболіти у грудне молоко. Оскільки значна кількість лікарських засобів проникає у грудне молоко, а також через великий ризик серйозних побічних реакцій жінкам, які приймають симвастатин, слід відмовитися від годування грудьми.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Симвастатин не має жодного або має незначний вплив на здатність керувати автомобілем та іншими механічними засобами. Однак при керуванні автомобілями або роботі з іншими механічними засобами слід врахувати, що протягом періоду постмаркетингових досліджень зрідка надходили повідомлення про запаморочення.

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ

дослідження взаємодії проводили тільки за участю дорослих.

Фармакодинамічна взаємодія

Взаємодії з ліпідознижувальними лікарськими засобами, які при прийомі окремо, можуть спричинити міопатію.

Ризик виникнення міопатії, включаючи рабдоміоліз, підвищується під час супутнього прийому з фібратами. Крім того, існує фармакокінетична взаємодія з гемфіброзилом, яка призводить до підвищення рівнів симвастатину у плазмі крові. При одночасному прийомі симвастатину та фенофібрату немає жодного доказу того, що ризик виникнення міопатії перевищує суму індивідуальних ризиків кожного окремого препарату. Немає достатніх даних фармакоспостереження та фармакокінетичних даних про інші фібрати. Іноді випадки міопатії/рабдоміолізу асоціювалися із супутнім прийомом симвастатину з ліпідомодифікуючими дозами (≥1 г/добу) ніацину (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Фармакокінетична взаємодія

Нижче в таблиці узагальнені рекомендації щодо призначення препаратів взаємодії (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ПРОТИПОКАЗАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами, що асоціюється з підвищеним ризиком міопатії/рабдоміолізу.

Препарати взаємодії Відповідні рекомендації
Потужні інгібітори CYP 3A4, наприклад: ітраконазол; кетоконазол; посаконазол; вориконазол; еритроміцин; кларитроміцин; телітроміцин; нгібітори ВІЛ-протеази (наприклад нелфінавір); боцепревір; телапревір; нефазодон; циклоспорин; даназол; гемфіброзил Протипоказані при прийомі симвастатину
Інші фібрати (за винятком фенофібрату) Не перевищувати 10 мг симвастатину на добу
Фузидова кислота Не рекомендується з симвастатином
Аміодарон; амлодипін; верапаміл; дилтіазем Не перевищувати 20 мг симвастатину на добу
Грейпфрутовий сік При прийомі симвастатину уникати споживання грейпфрутового соку

Вплив інших лікарських засобів на симвастатин

Взаємодія з інгібіторами CYP 3A4

Симвастатин – це субстрат цитохрому P450 3A4. Потужні інгібітори цитохрому P450 3A4 підвищують ризик виникнення міопатії та рабдоміолізу шляхом підвищення концентрації інгібуючої активності ГМГ-КоА-редуктази у плазмі крові під час лікування симвастатином. До таких інгібіторів належать ітраконазол, кетоконазол, посаконазол, вориконазол, еритроміцин, кларитроміцин, телітроміцин, інгібітори ВІЛ-протеази (наприклад нелфінавір), боцепревір, телапревір та нефазодон. Одночасний прийом ітраконазолу призводить до підвищення більш ніж у 10 разів експозиції симвастатинової кислоти (активний метаболіт β-гідроксикислоти). Телітроміцин призводить до 11-кратного підвищення експозиції симвастатинової кислоти.

Протипоказана комбінація з ітраконазолом, кетоконазолом, посаконазолом, вориконазолом, інгібіторами ВІЛ-протеази (наприклад нелфінавіром), боцепревіром, телапревіром, еритроміцином, кларитроміцином, телітроміцином та нефазодоном, а також з гемфіброзилом, циклоспорином та даназолом (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Якщо терапію потужними інгібіторами CYP 3A4 (препаратами, що збільшують AUC приблизно в 5 разів або більше) неможливо відмінити, слід призупинити терапію симвастатином на час прийому цих препаратів. Слід з обережністю призначати симвастатин у комбінації з іншими менш потужними інгібіторами CYP 3A4: флуконазолом, верапамілом або дилтіаземом (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Флуконазол

Зрідка повідомлялося про випадки рабдоміолізу, пов´язаного з супутнім прийомом симвастатину та флюконазолу.

Циклоспорин

Ризик виникнення міопатії/рабдоміолізу зростає при одночасному прийомі циклоспорину з симвастатином; тому застосування з циклоспорином протипоказане. Хоча механізм дії неповністю вивчений, було продемонстровано, що циклоспорин збільшує AUC інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази. Збільшення AUC для симвастатину відбувається, насамперед, частково через інгібування CYP 3A4.

Даназол

Ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу підвищується при одночасному прийомі даназолу з симвастатином; тому застосування з даназолом протипоказане.

Гемфіброзил

Гемфіброзил збільшує AUC симвастатинової кислоти в 1,9 раза, можливо, за рахунок інгібування глюкуронізації. Одночасне застосування з гемфіброзилом протипоказане.

Фузидова кислота

Ризик міопатії, включаючи рабдоміоліз, може підвищуватися під час супутнього прийому системної фузидової кислоти та статинів. Одночасний прийом цієї комбінації може спричинити підвищення концентрації обох препаратів у плазмі крові. Механізм такої взаємодії (фармакодинаміка або фармакокінетика, або обидва механізми) на даний час невідомий. Були повідомлення про рабдоміоліз (включаючи летальні випадки) у пацієнтів, які приймали цю комбінацію. Якщо вважається за необхідне застосування фузидової кислоти, лікування симвастатином слід припинити на час лікування фузидовою кислотою.

Аміодарон

Ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу підвищується під час одночасного прийому симвастатину з аміодароном. Тому доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг/добу для пацієнтів, які приймають цей препарат одночасно з аміодароном.

Блокатори кальцієвих каналів

  • Верапаміл

Ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу підвищується під час супутнього прийому верапамілу з симвастатином у дозі 40 мг або 80 мг. Тому доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг/добу для пацієнтів, які приймають цей препарат одночасно з верапамілом.

  • Дилтіазем

Ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу підвищується під час супутнього прийому дилтіазему з симвастатином у дозі 80 мг. Тому доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг/добу для пацієнтів, які приймають цей препарат супутньо з дилтіаземом.

  • Амлодипін

Пацієнти, які приймають амлодипін одночасно з симвастатином, мають підвищений ризик розвитку міопатії. Тому доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг/добу для пацієнтів, які приймають цей препарат одночасно з амлодипіном.

Помірні інгібітори CYP 3A4

Пацієнти, які приймають інші лікарські засоби, марковані як такі, що мають помірний інгібуючий ефект на CYP 3A4, одночасно з симвастатином, особливо з вищими дозами симвастатину, можуть мати підвищений ризик виникнення міопатії.

Інгібітори білка-переносника OATP1B1: симвастатинова кислота є субстратом білка-переносника OATP1B1. Супутнє призначення лікарських засобів, які відомі як інгібітори білка-переносника OATP1B1, може призводити до підвищення концентрації симвастатинової кислоти у плазмі крові і до підвищення ризику розвитку міопатії.

Ніацин (нікотинова кислота)

Рідкісні випадки міопатії/рабдоміолізу асоціювалися з супутнім прийомом симвастатину з ліпідомодифікуючими дозами (≥1 г/добу) ніацину (нікотинової кислоти).

Сік грейпфрута

Сік грейпфрута містить один або більше компонентів, які інгібують CYP 3A4 і можуть підвищити концентрацію у плазмі крові препаратів, які метаболізуються під впливом CYP 3A4. Підвищення активності інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази після стандартного вживання 250 мл соку на добу є мінімальним (становить приблизно 13% інгібуючої активності відносно ГМГ-КоА-редуктази у плазмі крові і вимірюється AUC) і не має клінічного значення. Проте споживання великого об’єму соку значно підвищує рівень інгібуючої активності відносно ГМГ-КоА-редуктази у плазмі крові, у зв’язку із цим необхідно уникати вживання соку грейпфрута при застосуванні симвастатину.

Колхіцин

Були повідомлення про міопатію та рабдоміоліз при одночасному прийомі колхіцину та симвастатину пацієнтами з нирковою недостатністю. Рекомендується частий ретельний клінічний моніторинг пацієнтів, які приймають цю комбінацію.

Рифампіцин

Оскільки рифампіцин є потужним стимулятором CYP 3A4, у пацієнтів, які проходять довготривалу терапію рифампіцином (наприклад при лікуванні туберкульозу), можлива втрата ефективності симвастатину.

Вплив симвастатину на фармакокінетику інших лікарських засобів

Симвастатин не має інгібуючого впливу на цитохром P450 3A4. Тому не очікується, що симвастатин впливатиме на концентрації у плазмі речовин, що метаболізуються за участю цитохрому P450 3A4.

Пероральні антикоагулянти

У пацієнтів, які приймають кумаринові антикоагулянти, протромбіновий час потрібно визначати до початку лікування симвастатином, а також досить часто ‒ на початку терапії, щоб пересвідчитися, що не відбувалося жодного значного впливу на протромбіновий час. Якщо протромбіновий час досягає стабільного рівня, то далі цей показник перевіряють з інтервалами, що зазвичай рекомендовані пацієнтам, які приймають кумаринові антикоагулянти.

При зміні дозування або припиненні прийому симвастатину також необхідно проводити контроль протромбінового часу. Терапія симвастатином не асоціюється з виникненням кровотечі або змінами протромбінового часу у пацієнтів, які не приймали антикоагулянти.

ПЕРЕДОЗУВАННЯ

на даний час відомі кілька випадків передозування. Максимальна прийнята доза становила 3,6 г. Усі пацієнти одужали без наслідків. Не існує специфічного лікування передозування. У разі передозування слід застосовувати симптоматичні та підтримувальні заходи.

УМОВИ ЗБЕРІГАННЯ

при температурі не вище 25 °C.

ІНСТРУКЦІЯ МОЗ

Дата додавання: 03.02.2020 р.

© Компендиум 2019

Ціни на АЛЛЕСТА® в містах України

Вінниця 78.02 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 69.88 грн./уп.
«РЕЦЕПТІКА» Вінниця, просп. Коцюбинського Михайла, 5, тел.: +380675233077

Дніпро 75.86 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 67.47 грн./уп.
«АПТЕКИ МЕДИЧНОЇ АКАДЕМІЇ» Дніпро, пл. Вокзальна, 1, тел.: +380562367919

Житомир 76.87 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 67.91 грн./уп.
«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Житомир, вул. Шухевича Романа, 9, тел.: +380412555057

Запоріжжя 75.68 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 70.7 грн./уп.
«МЕД-СЕРВІС» Запоріжжя, вул. Маковського Спартака, 2А, тел.: +380612762510

Івано-Франківск 77.77 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 69.91 грн./уп.
«РЕЦЕПТІКА» Івано-Франківськ, вул. Галицька, 24/17, тел.: +380675233077

Київ 74.82 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 48.32 грн./уп.
«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Київ, вул. Лісківська, 12/1, тел.: +380445203366

Кропивницький 77.36 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 73.43 грн./уп.
«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Кропивницький, вул. Полтавська, 58, тел.: +380522374302

Луцьк 76.59 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 71.05 грн./уп.
«D.S.» Луцьк, просп. Волі, 9/16, тел.: +380800302060

Львів 77.92 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 66.95 грн./уп.
«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Львів, вул. Петлюри, 2, тел.: +380322928619

Миколаїв 77.74 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 64.5 грн./уп.
«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Миколаїв, просп. Богоявленський, 21/5, тел.: +380630345903

Одеса 77.36 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 67.6 грн./уп.
«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Одеса, вул. Пастера, 14, тел.: +380487267766

Полтава 76.99 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 77 грн./уп.
«АПТЕКА ПРАНА» Полтава, вул. Мазепи Івана, 49, тел.: +380800505911

Рівне 77.92 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 68.92 грн./уп.
«D.S.» Рівне, вул. Богоявлінська, 40, тел.: +380800302060

Суми 75.4 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 63.95 грн./уп.
«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Суми, просп. Курський, 105, тел.: +380542774403

Тернопіль 76.79 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 69.99 грн./уп.
«РЕЦЕПТІКА» Тернопіль, бульв. Шевченка Тараса, 16, тел.: +380675204858

Ужгород 79.75 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 78.65 грн./уп.
«D.S.» Ужгород, вул. Минайська, 35А, тел.: +380800302060

Харків 76.95 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 70.15 грн./уп.
«МЕД-СЕРВІС» Харків, просп. Тракторобудівників, 160, тел.: +380573641361

Херсон 75.85 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 66.44 грн./уп.
«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Херсон, просп. Святих Кирила і Мефодія, 19, тел.: +380552380948

Хмельницький 75.35 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 69.88 грн./уп.
«РЕЦЕПТІКА» Хмельницький, вул. Староміська, 25

Черкаси 74.77 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 69.4 грн./уп.
«ВІТАМІН» Черкаси, вул. Оноприенко, 2/2

Чернігів 75.94 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 68.05 грн./уп.
«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Чернігів, вул. Всіхсвятська, 18, тел.: +380462235083

Чернівці 77.83 грн./уп.

АЛЛЕСТА® табл. в/плівк. обол. 40 мг блістер № 30, Alkaloid ..... 72.07 грн./уп.
«РЕЦЕПТІКА» Чернівці, вул. Героїв Майдану, 23

Developed by Maxim Levchenko