Хронические лимфолейкозы

Содержание

Хронические лимфолейкозы представляют собой гетерогенную группу заболеваний. Общими для них являются цитоморфологические признаки преобладающего клона субстратных клеток. Последние, в отличие от лимфобластов при ОЛЛ, морфологически представляются более зрелыми и напоминают нормальные лимфоциты или пролимфоциты. Заболевания, объединенные этим термином, имеют относительно вялое течение, хотя некоторым из них свойствен агрессивный характер. Ранее многие из них рассматривались как отдельные клинико-гематологические варианты хронического лимфолейкоза [1]. Впоследствии по мере углубления представлений о природе клеток лимфоидной ткани среди хронических лимфопролиферативных заболеваний были выделены и охарактеризованы отдельные нозологические формы.

В течение последних 10–15 лет проводится более детальная классификация хронических лимфолейкозов, основанная на использовании цитоморфологических признаков, результатов иммунофенотипирования, гистологического изучения трепанобиоптатов костного мозга и дополненная данными цитогенетического и молекулярно-генетического анализа [2, 3]. Заболевания этой группы подразделяются на биологически и клинически различные классы хронических лимфолейкозов В-клеточного и Т-клеточного происхождения. К последним относятся и немногочисленные процессы, возникновение которых связано с клональной пролиферацией клеток, входящих в категорию естественных киллеров (ЕК-клеток).

Комплексные цитологические, цитохимические и иммуноцитологические исследования позволяют в настоящее время проводить уточненную диагностику основных форм хронических лимфолейкозов (табл. 26). К их числу относятся и некоторые формы неходжкинских лимфом, прогрессирование которых сопровождается появлением патологических клеток в костном мозге и периферической крови.

Хронические лейкозы В-клеточного происхождения

В-клеточный хронический лимфолейкоз

В-клеточный хронический лимфолейкоз (В-ХЛЛ) является наиболее частой формой лейкозов (около 30%), встречающихся у населения европейских стран и США [4–7]. Значительно реже В-ХЛЛ встречается в Азии, где на его долю приходится менее 5% всех лейкозов у взрослых [5, 7]. Заболевание встречается преимущественно у лиц зрелого и пожилого возраста. Средний возраст больных в момент установления диагноза составляет 55 лет. В-ХЛЛ редко встречается у больных моложе 40 лет и практически не диагностируется у детей [2, 4, 5]. Соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 2:1 [3, 7]. В патогенезе В-ХЛЛ, по-видимому, определенную роль играют наследственные факторы. Риск возникновения заболевания у близких родственников пациентов примерно в 3 раза выше, чем у населения в целом. Недостаточно изученным остается значение иммунологических нарушений, происходящих при старении организма. До последнего времени считалось, что воздействие ионизирующей радиации не играет существенной роли в возникновении В-ХЛЛ и других форм хронических лимфолейкозов.

Клинические проявления при В-ХЛЛ обусловлены прежде всего лейкемической инфильтрацией органов и наличием лимфаденопатии, спленомегалии и гепатомегалии. Иногда у больных отмечается инфильтрация кожи, органов пищеварительного тракта, легких, ЦНС, почек [4]. Нередко диагноз В-ХЛЛ устанавливают на основе случайного обнаружения изменений в крови (лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз) у лиц, не предъявлявших каких-либо жалоб.

Абсолютное количество лейкоцитов крови у больных с В-ХЛЛ колеблется в пределах от 10 до 150•10⁹/л, иногда превышает и 400•10⁹/л. Лимфоциты могут составлять до 95–99% от общего количества лейкоцитов, циркулирующих в периферической крови. Уровень гемоглобина, тромбоцитов и абсолютное количество нейтрофилов могут быть в пределах нормы или сниженными.

Тромбоцитопения и анемия развиваются постепенно по мере прогрессирования заболевания. В момент установления диагноза В-ХЛЛ признаки цитопении (анемии, тромбоцитопении) отмечаются у 30% больных и являются неблагоприятным прогностическим фактором [7]. Цитопения может быть обусловлена нарастанием лейкемической инфильтрации костного мозга или аутоиммунными нарушениями.

В соответствии с критериями, разработанными учасниками кооперативной ФАБ-группы по изучению хронических лимфолейкозов, диагноз В-ХЛЛ может быть установлен при выявлении в периферической крови абсолютного лимфоцитоза (более 10•10⁹/л) и не менее 30% клеток с цитоморфологическими признаками малых лимфоцитов в мазках из пунктатов костного мозга [7]. При лимфоцитозе в пределах 5–10•10⁹/л, стойко удерживающемся при наблюдении в течение не менее 4 нед, диагноз В ХЛЛ должен основываться на результатах иммунофенотипирования или молекулярно-генетического анализа, подтверждающего моноклоновость процесса [5].
При микроскопическом исследовании в мазках периферической крови больных В-ХЛЛ определяется популяция мономорфных малых клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением с цитоморфологическими признаками зрелых лимфоцитов. Ядра клеток округлые, имеют плотную и глыбчатую структуру хроматина. Ядрышки при обычной окраске, как правило, не определяются. В узком ободке слабо или умеренно базофильной цитоплазмы, не содержащей гранул, иногда определяется вакуолизация. В редких случаях ядра лимфоидных клеток могут иметь неправильную форму: с вдавлением (форма Ридера) или с расщелиной, напоминая клетки лимфом из мантийной зоны или из зародышевых центров лимфоидных фолликулов. Наряду с преобладающим большинством клеток типа малых лимфоцитов могут определяться более крупные лимфоидные клетки и пролимфоциты. Содержание последних при классическом В-ХЛЛ не превышает 10%. Нередко в мазках крови больных В-ХЛЛ, как и при других формах лимфопролиферативных заболеваний, обнаруживаются так называемые клетки лейколиза (тени Боткина—Гумпрехта). Их появление объясняют хрупкостью мембран лейкемических клеток, что приводит к их разрушению при приготовлении мазков [8–11].

Костный мозг при В-ХЛЛ, по данным исследования пунктатов, обычно гиперклеточный. Содержание лимфоцитов с такими же цитоморфологическими признаками, как у клеток, обнаруживаемых в периферической крови, составляет не менее 30% всех ядросодержащих клеток костного мозга. Важную роль в установлении диагноза и прогноза имеет характер и степень выраженности инфильтрации лимфоцитами костного мозга. Заключение о характере процесса при исследовании мазков из пунктата костного мозга следует давать с известной долей осторожности, поскольку в аспирате могут обнаруживаться клетки из доброкачественных лимфоидных инфильтратов, отмечающиеся при ряде заболеваний, которые по цитоморфологическим признакам не отличаются от клеток при В-ХЛЛ. Поэтому наряду с исследованием пунктатов у вновь выявленных больных с В ХЛЛ рекомендуется проводить гистологическое исследование трепанобиоптатов костного мозга.

Выделяют четыре типа лимфоидной инфильтрации костного мозга при В-ХЛЛ по результатам изучения гистологических срезов: нодулярный (фокальный), интерстициальный, смешанный (нодулярный и интерстициальный) и диффузный [12–14]. Нодулярный тип поражения отмечается у 10% больных. Нодулярные инфильтраты, мономорфные по клеточному составу и не имеющие зародышевых центров, располагаются в основном между трабекулами и реже — паратрабекулярно. Этим они отличаются от очаговых скоплений лимфоидных клеток при нодулярной (фолликулярной) гиперплазии. Так называемые интерстициальные поражения, наблюдаемые у 35% больных с В-ХЛЛ, как правило, в ранней стадии заболевания, вызывают нарушения архитектуры костного мозга. Сохранившиеся нормальные кроветворные клетки в виде островков из незрелых и зрелых эритробластических клеток и гранулоцитов распределены между лимфоидными инфильтратами. Смешанный, нодулярный и интерстициальный тип поражения, встречается в 30% случаев и ассоциируется с благоприятным прогнозом. Диффузная инфильтрация с интенсивным замещением костного мозга отмечается у 25% пациентов и сочетается с агрессивным клиническим течением. Иногда в составе инфильтратов среди малых лимфоцитов встречаются немногочисленные пролимфоциты с более крупными ядрами с нуклеолами и обширной цитоплазмой. Эти псевдофолликулы, или центры роста, подобны содержащим пролимфоциты структурам, которые можно видеть при изучении гистологических срезов лимфатических узлов у больных с В-ХЛЛ.
В мазках-отпечатках и гистологических срезах лимфатических узлов при В-ХЛЛ определяется диффузная инфильтрация мономорфной популяцией клеток с признаками малых лимфоцитов с округлыми ядрами с конденсированной структурой хроматина и узким ободком цитоплазмы. На этом фоне нечетко выделяются центры пролиферации, или центры роста, состоящие из более крупных клеток типа пролимфоцитов, содержащих ядрышки, с высоким митотическим индексом [15]. Они отличаются от нормальных лимфоидных фолликулов. Подобный же тип инфильтрации наблюдается при нодулярных лимфомах, которые в 40% случаев подвергаются лейкемизации. Сходство морфологических и иммунофенотипических признаков клеток при лимфоме из малых лимфоцитов и В-ХЛЛ дало основание некоторым исследователям рассматривать данные заболевания как различные проявления одного и того же неопластического процесса [16].

Для определения прогноза течения заболевания пытались использовать ряд показателей, таких, как возраст больных, выраженность анемии, тромбоцитопении, степень гиперплазии лимфатических узлов и селезенки, характер инфильтрации костного мозга. Однако каждый из этих показателей, как оказалось, имеет ограниченное значение.

Наиболее широкое применение при определении клинической стадии В-ХЛЛ приобрели системы стадирования, предложенные Rai и соавторами [17–19] и Binet и соавторами [20, 21]. Выделяемые в соответствии с разработанными критериями стадии В ХЛЛ учитывают степень анемии, тромбоцитопении, выраженность лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, степень гиперплазии лимфатических узлов, селезенки и печени. Они имеют прогностическое значение и четко коррелируют со средней продолжительностью жизни больных (табл. 27, 28).

Практическая значимость предложенной системы была подтверждена в ведущих клиниках ряда стран Европы и США [22–24]. По сводным данным Schumacher, Cotelingham [7], охватывающим 952 больных из 8 крупных гематологических центров, при использовании классификационной системы Rai медиана выживаемости больных с В-ХЛЛ в стадии 0 превышала 120 мес, в стадии I составляла 95 мес, стадии II — 72 мес, и в III–IV стадии не превышала 30 мес.

По данным тех же авторов [7], изучение историй болезни 1117 больных с В-ХЛЛ на основе системы Binet показало, что медиана выживаемости в стадии А превышала 120 мес, а в стадии В и С составляла соответственно 61 и 32 мес.

Цитохимические исследования при В-ХЛЛ

Особое внимание при В-ХЛЛ привлекают данные, полученные с использованием PAS-реакции. Как правило, при этом в большинстве лимфоидных клеток периферической крови и костного мозга отмечается положительная реакция с наличием многочисленных крупных или среднего размера гранул гликогена на фоне неокрашенной цитоплазмы [25–27]. Гранулярная PAS-реакция характерна не только для В-ХЛЛ, она наблюдается и при ряде других лифопролиферативных заболеваний (ОЛЛ, некоторые формы неходжкинских лимфом, лимфогранулематоз) и в бласттрансформированных лимфоцитах. С подобным распределением гликогена ассоциируется повышенная активность в лимфоцитах больных В-ХЛЛ фосфорилазы — одного из ферментов, участвующих в синтезе полисахарида.

Реакция на КФ в лимфоцитах крови и костного мозга больных с В-ХЛЛ полиморфная — от слабой диффузной до сливной гранулярной в лимфоцитах с признаками плазматизации. Подобный же характер имеют реакции на другие лизосомальные ферменты — -НЭ и КНЭ. Результаты цитохимических реакций при выявлении активности указанных ферментов, а также -глюкуронидазы позволяют дифференцировать В-ХЛЛ и волосатоклеточный лейкоз, В-ХЛЛ и В-пролимфоцитарный лейкоз, В-ХЛЛ и Т-пролимфоцитарный лейкоз [27].

Результаты иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга при В-ХЛЛ

Иммунофенотипический анализ, проводимый на основе проточной цитофлуориметрии или с использованием методов иммуноферментной цитохимии (ПАП, ЩФАЩФ, АВС), широко используется для современной классификации хронических лимфолейкозов. В табл. 29 приведена характеристика мкАТ, наиболее часто и эффективно применяемых для выделения отдельных форм и вариантов хронических лимфопролиферативных заболеваний.
По иммунофенотипическим признакам субстратные клетки при В-ХЛЛ напоминают незрелые лимфоциты, хотя они являются более дифференцированными, чем лимфобласты при ОЛЛ В-I, ОЛЛ B-II и ОЛЛ B-III (табл. 30).

Клетки при В-ХЛЛ экспрессируют ассоциированные с В-клетками антигены CD19, CD20, CD24, CD79a [11]. Антиген CD20 экспрессируется слабее, чем на нормальных В-лимфоцитах [28]. На поверхностных мембранах лейкемических клеток, как правило, выявляется IgM, менее часто — IgM и IgD и исключительно редко — IgD [28–31]. В отличие от других форм В клеточных хронических лейкозов экспрессия поверхностных иммуноглобулинов при В-ХЛЛ выражена слабее, чем на нормальных В-лимфоцитах крови. На моноклоновой популяции клеток в периферической крови и костном мозге идентифицируется только один тип легких цепей иммуноглобулинов — или . Иммуноглобулины того же типа у некоторых больных могут выявляться и в цитоплазме клеток [32].

Характерным и достаточно специфическим признаком клеток при В-ХЛЛ является способность образовывать розетки с эритроцитами мышей (М-РОК). Эта реакция нередко используется в дифференциальной диагностике В-ХЛЛ и В-лимфоцитарных неходжкинских лимфом в стадии лейкемизации. В преобладающем большинстве случаев В-ХЛЛ определяется маркер активированных В-клеток CD23 и только у небольшого числа больных антиген CD22, считающийся маркером покоящихся зрелых В-лимфоцитов [30, 33].

Важным иммунофенотипическим признаком В-клеток при В-ХЛЛ является экспрессия на поверхностных мембранах антигена CD5, антигена, обычно экспрессирующегося на Т-клетках и считавшегося их специфическим маркером. Однако установлено, что и в норме небольшая часть циркулирующих в крови В-лимфоцитов экспрессирует этот антиген [34–37]. Нормальный аналог CD5-положительных лимфоцитов, пролиферирующих при В-ХЛЛ, был обнаружен также в мантийной зоне лимфатических узлов, в селезенке и лимфатических узлах 20-недельного плода человека [27]. На части CD5-положительных клеток определялась одновременная экспрессия — и -тяжелых цепей иммуноглобулинов [36, 37]. Высказываются разные предположения в отношении природы CD5+ клеток при В ХЛЛ. Одни исследователи считают, что лейкемические клетки при В-ХЛЛ возникают в результате злокачественной трансформации минорного клона В-лимфоцитов, а другие полагают, что CD5+ клетки появляются в результате блока дифференцировки на одной из стадий созревания между пре-В- и зрелыми В-клетками [27]. Предполагают, что CD5+ В-клетки, количество которых в крови увеличивается также при таких заболеваниях, как системная красная волчанка и ревматоидный артрит, являются источником выработки аутоантител при развитии осложняющих течение В-ХЛЛ аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении [27]. В последнее время установлено, что у 7–20% больных В-ХЛЛ может не наблюдаться экспрессия CD5 на поверхностных мембранах клеток [38]. У этой категории больных чаще отмечается изолированная спленомегалия и более выраженная экспрессия тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов на поверхностных мембранах клеток. Клиническое течение и медиана выживаемости больных с данным подтипом заболевания практически не отличаются от обычно наблюдаемых.

На поверхностных мембранах клеток при В-ХЛЛ определяется экспрессия антигена CD43 и в ряде случаев более высокая, чем в норме, экспрессия белка bcl-2 [6]. У некоторых больных В-ХЛЛ отмечена экспрессия миеломоноцитарных антигенов CD11c и CD11b — соответственно в 26,7 и 20% случаев [27]. CD11c-положительные клетки чаще обнаруживаются у больных с В-ХЛЛ с коротким временем удвоения числа лимфоцитов в крови (менее 12 мес), а CD11b+ лимфоциты чаще встречаются у больных с большим числом вовлеченных в процесс органов. Не исключено, что более агрессивное течение заболевания при наличии на мембранах клеток антигена CD11b обусловлено его функциями адгезивной молекулы, участвующей в хоминге лимфоцитов в различные органы и ткани. Следует отметить, что наличие антигена CD11c является характерным маркером клеток при волосатоклеточном лейкозе [39]. Почти у 50% больных В-ХЛЛ на лимфоидных клетках отмечается экспрессия активационного антигена CD25, считающегося маркером для ВКЛ [11, 39]. Наличие CD25+ клеток ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Иммунологические нарушения при В-ХЛЛ

Нарушения функции В-лимфоцитов, как относящихся к злокачественному клону, так и немногочисленных сохранившихся нормальных клеток, вероятно, играют важную роль в развитии гипогаммаглобулинемии. В целом, гипогаммаглобулинемия, особенно выраженная в развернутой стадии заболевания, выявляется у 10–60% больных с В-ХЛЛ [4, 27]. Уменьшение содержания IgG в сыворотке крови сочетается с низким уровнем IgM и IgA [27]. Этот феномен реже встречается при других формах В-клеточных хронических лимфолейкозов. В периферической крови больных В ХЛЛ изменено соотношение Т-клеток-хелперов и супрессоров, сопровождающееся усилением супрессорных функций Т-клеток, и увеличено абсолютное количество ЕК-клеток [34, 40–42]. Нарушениями реакций гуморального и клеточного иммунитета обусловлено возникновение инфекционных осложнений, наблюдающихся у 75% больных. Часто развиваются рецидивирующие инфекции. У многих больных с В ХЛЛ отмечаются осложнения аутоиммунной природы. Почти в 15% случаев развивается аутоиммунная гемолитическая анемия и несколько реже — иммунная тромбоцитопения и гранулоцитопения [34, 43].

Цитогенетические и молекулярно-генетические исследования

Цитогенетический анализ клеток при В-ХЛЛ ранее был затруднен из-за сложности получения достаточного количества метафазных пластинок. Однако при использовании В-клеточных митогенов у 50–60% больных удалось выявить ряд цитогенетических аномалий [7]. Наиболее частая из них трисомия 12, выявляющаяся при применении обычных методов у 30% больных с В ХЛЛ с кариотипическими аномалиями [44, 45]. При использовании метода флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) трисомия 12 обнаруживается у 54% пациентов с В-ХЛЛ [46]. Следующими по частоте являются структурные аномалии 13q, встречающиеся в 25% случаев В-ХЛЛ с клональными цитогенетическими нарушениями. Менее частыми являются аномалии с вовлечением 14q, 6q и 11 [47]. Выявленные аномалии кариотипа имеют прогностическое значение.
Показано, что продолжительность жизни больных, у которых обнаружены те или иные клональные аномалии, составляет в среднем 7,7 года по сравнению с 15 годами у пациентов, у которых при цитогенетическом анализе не выявлено нарушений. Продолжительность жизни пациентов с единичными аномалиями выше, чем при сложном нарушении кариотипа. Выживаемость больных В-ХЛЛ с трисомией 12 или аномалиями хромосомы 14 ниже, чем с аномалиями 13q [44, 45]. В течение длительного времени считалось, что при В-ХЛЛ, в отличие от ХМЛ, цитогенетические аномалии, выявленные в начальный период, остаются стабильными на протяжении всего заболевания. Однако данные последних исследований свидетельствуют о возможной клональной эволюции заболевания в небольшом числе случаев [48–53].

В патогенезе В-ХЛЛ, по-видимому, не играет существенной роли, в отличие от других опухолей человека, экспрессия онкогена c-myc и генов ras [39]. Нечасто наблюдается экспрессия генов bcl-1 и bcl-2. Этим В ХЛЛ отличается от ряда В-клеточных неходжкинских злокачественных лимфом [54]. Мутации супрессорного гена р53 выявляются у 10% больных [54, 55]. Остается невыясненным вопрос, происходят они на ранних или на более поздних стадиях развития В-ХЛЛ.

Клиническое течение В-ХЛЛ

Клиническое течение В-ХЛЛ вариабельно. У большинства больных, как правило, наблюдается длительное вялое течение. Происходит постепенное накопление массы опухолевых клеток. Осложнения возникают в результате развивающейся иммуносупрессии или цитопении. У некоторых же пациентов наблюдается быстрое прогрессирование процесса [10]. У небольшой части больных эволюция В-ХЛЛ сопровождается морфологической трансформацией и переходом в другие, более агрессивные В-клеточные лимфопролиферативные заболевания [5, 7]. Наиболее частая форма трансформации В-ХЛЛ — пролимфоцитоидная — характеризуется повышением степени спленомегалии и лимфаденопатии, постепенным нарастанием лейкоцитоза и повышением количества пролимфоцитов в периферической крови. В гистологических срезах трепанобиоптатов отмечаются крупные очаги, состоящие из пролимфоцитов, или же пролимфоциты, равномерно распределенные в составе лимфоцитарных инфильтратов. Пролимфоцитоидной трансформации предшествует хроническая фаза развития В-ХЛЛ, продолжительность которой колеблется от 1,3 года до 5 лет [6]. Повышенный риск пролимфоцитарной трансформации, как и менее эффективная реакция на терапию, наблюдается у больных с аномалией хромосомы 14q+. На обнаруживающихся в крови и костном мозге больных «пролимфоцитоидных» клетках определяется экспрессия тех же тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов, которые определялись у них ранее на преобладающем количестве малых лимфоцитов, но плотность их значительно выше [6, 27]. Пролимфоциты сохраняют способность образовывать розетки с эритроцитами мышей, на поверхностных мембранах клеток продолжает экспрессироваться антиген CD5. В ряде случаев на основе изучения мазков периферической крови и костного мозга очень трудно различить пролимфоцитоидную трансформацию В-ХЛЛ и В-ХЛЛ с увеличенным количеством пролимфоцитов (ХЛЛ/ПЛЛ). Термин «пролимфоцитоидная трансформация» должен ограничиваться случаями, когда при ранее проведенных исследованиях был установлен диагноз В-ХЛЛ [5].

У 5–10% больных с В-ХЛЛ в результате трансформации развивается синдром Рихтера [6, 7]. У таких пациентов на фоне лихорадки, снижения массы тела, анемии, тромбоцитопении, уменьшения абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови наблюдаются выраженные опухолевидные разрастания лимфатических узлов [56]. При биопсии лимфатических узлов обнаружтваются признаки диффузной крупноклеточной лимфомы [56]. Нередко в очаге опухолевого поражения определяются многоядерные гигантские клетки, напоминающие клетки Березовского—Штернберга [5]. Описан ходжкиноподобный вариант синдрома Рихтера [57]. В большинстве случаев, как полагают, основой возникновения синдрома Рихтера является исходный клон трансформированных клеток. Но не исключено, что он представляет собой самостоятельный злокачественный процесс, возникающий de novo [56]. Молекулярно-генетические нарушения, приводящие к развитию синдрома Рихтера, пока недостаточно изучены [58]. В 50% случаев в трансформированных лимфоидных клетках при синдроме Рихтера выявляются мутации гена р53 [54]. Острый лейкоз (чаще ОЛЛ L2) диагностируется 1–2% больных с В-ХЛЛ, наблюдающихся более 6 лет. Возможна также в результате эволюции патологического клона клеток трансформация В-ХЛЛ в плазмоклеточный лейкоз, миеломную болезнь. Однако в этих случаях нельзя исключить сосуществования двух независимых форм гемобластозов. Напомним, что у больных с В-ХЛЛ повышен также риск возникновения солидных опухолей различной локализации (рак легкого, желудка, толстой кишки и т.д.) [6, 27].

Хронический лимфолейкоз, смешанно клеточные типы

Помимо типичного, или классического В-ХЛЛ, встречаются случаи заболевания, при которых в периферической крови и костном мозге определяется гетерогенная по цитоморфологическим признакам популяция лимфоидных клеток [59]. Выделяют два смешанно-клеточных типа В-ХЛЛ. Первый представлен спектром клеток от малых до крупных лимфоцитов (количество пролимфоцитов составляет менее 10%). Более крупные лимфоциты имеют более широкий ободок бледной или светло-голубой цитоплазмы. В ядрах, сохраняющих конденсированную структуру хроматина, иногда выявляются ядрышки. Второй тип характеризуется наличием малых лимфоцитов и пролимфоцитов, содержание которых колеблется в пределах 10–55%. Клинически у больных отмечается выраженная лимфаденопатия и спленомегалия. К этому типу относятся больные с подобной картиной крови и костного мозга de novo и пациенты, у которых пролимфоцитарная трансформация происходит при прогрессировании заболевания [11].

Иммунофенотипические признаки у 2/3 больных с В ХЛЛ/ПЛЛ такие же, как и при классическом В ХЛЛ [60]. У остальных больных отмечаются атипические признаки, такие, как более сильная экспрессия поверхностных иммуноглобулинов, антигена CD20 и экспрессия антигена CD11c [6]. При смешанноклеточных типах В-ХЛЛ при цитогенетическом анализе чаще, чем при В-ХЛЛ с типичными цитологическими признаками, выявляется трисомия 12 и реже нормальный кариотип и 13q– [61]. Значительно чаще определяются мутации гена р53, которые ассоциируются с прогрессированием В-ХЛЛ в В-ХЛЛ/ПЛЛ [62].
Течение заболевания у больных, входящих в первую группу, не отличается от классического В-ХЛЛ либо они могут быть рефрактерными к терапии и потому имеют худший прогноз. Более неблагоприятный прогноз, чем при классическом В-ХЛЛ, отмечается у пациентов второй группы [59].

В-пролимфоцитарный лейкоз

Пролимфоцитарный лейкоз был впервые описан в 1974 г. как вариант хронического лимфолейкоза [63]. В большинстве случаев клеточные элементы при пролимфоцитарном лейкозе имеют В-клеточное происхождение (В-ПЛЛ) и лишь в 20% случаев — Т-клеточный иммунофенотип [11]. В-ПЛЛ — редкая форма хронических лимфолейкозов, встречающаяся несколько чаще у мужчин, чем у женщин. Средний возраст больных составляет около 70 лет и на 6–7 лет превышает таковой у больных с В-ХЛЛ [11, 63, 64].

В-ПЛЛ характеризуется высокими показателями количества лейкоцитов в периферической крови, наличием спленомегалии при отсутствии увеличенных лимфатических узлов или лимфаденопатии, более выраженной, чем при В-ХЛЛ [11]. Большинство циркулирующих в крови лимфоидных клеток (>55%) представлено пролимфоцитами. Эти крупные клетки имеют умеренный или достаточно широкий ободок светло-голубой цитоплазмы, ядро с умеренно конденсированным хроматином, содержащее одно центрально расположенное ядрышко.

Костный мозг при В-ПЛЛ гиперклеточный с выраженным содержанием лимфоидных клеток. При гистологическом исследовании трепанобиоптатов костного мозга определяется интерстициально/нодулярный или диффузный характер инфильтрации.

Поражение лимфатических узлов носит диффузный характер. Отмечается инфильтрация красной и белой пульпы селезенки с наличием крупных узелков с очагами пролиферирующих клеток [65].

Клетки крови и костного мозга у 65–70% больных с В-ПЛЛ имеют фенотип, значительно отличающийся от наблюдаемого при В-ХЛЛ. На клетках при В-ХЛЛ отмечается выраженная экспрессия поверхностных иммуноглобулинов, нечастая или слабая экспрессия антигена CD5 при выраженной экспрессии антигена CD20. Клетки при В-ПЛЛ не образуют розеток с эритроцитами мышей [8, 11, 60, 63]. У 30–35% больных с В-ПЛЛ иммунофенотип субстратных клеток занимает промежуточное положение между типичным ПЛЛ и классическим В-ХЛЛ. В некоторых случаях могут наблюдаться экспрессия антигена CD5 и выраженная реакция при выявлении иммуноглобулинов поверхностных мембран [66]. У большинства больных на поверхностных мембранах клеток обнаруживаются IgM с или без IgD и в редких случаях IgG или IgA. В отличие от классического В-ХЛЛ на мамбранах экспрессируются антигены CD79b и CD22 [67, 68].

При цитогенетическом исследовании у больных с В-ПЛЛ определяется ряд кариотипичных аномалий — трисомия 3 [68], трисомия 12 [69] и транслокации с вовлечением хромосомы 14 (у 50% больных), среди которых наиболее частыми являются t (11; 14) (q13; q32) [68, 69]. В-ПЛЛ — агрессивно протекающее заболевание, характеризующееся неэффективным ответом на терапию, средняя продолжительность жизни больных — около 3 лет [70].

Волосатоклеточный лейкоз

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — редкая и необычная форма В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний. Отличительными признаками ВКЛ являются спленомегалия, миелофиброз, панцитопения, наличие в периферической крови и костном мозге лейкемических клеток с «волосатыми отростками». Впервые заболевание было описано под названием лейкемического ретикулоэндотелиоза Bouroncle и соавторами [71] в 1958 г. Лишь позднее после уточнения природы субстратных клеток за ним закрепилось нынешнее название.

ВКЛ чаще встречается у людей старше 40–50 лет. Мужчины болеют в 4–5 раз чаще, чем женщины. Основные жалобы больных при обращении к врачу — слабость, уменьшение массы тела, лихорадка, потливость, боль в области селезенки. У части больных (5–30%) отмечается длительное бессимптомное течение заболевания. В клинической картине на первый план выступает спленомегалия. Увеличение селезенки, иногда массивное, обнаруживается при поступлении в стационар более чем у 80% больных. Гепатомегалия выявляется в 50% случаев. Увеличение периферических лимфатических узлов наблюдается нечасто [8]. В процессе развития заболевания, однако, гиперплазированные лимфатические узлы могут быть выявлены в забрюшинном пространстве, брюшной полости, в средостении.

При исследовании периферической крови более чем у 50% больных отмечается панцитопения. Анемия обычно нормоцитарная, нормохромная. В 70% случаев наблюдается тромбоцитопения (ниже 100•10⁹/л) и лейкопения (количество нейтрофилов менее 1,5•10⁹/л) [72]. У всех больных в крови обнаруживаются волосатые клетки, содержание которых колеблется в широких пределах. Постоянным признаком является моноцитопения [4, 6, 7]. В нейтрофилах определяется повышенная активность щелочной фосфатазы [7].

Пролиферирующие в селезенке, костном мозге и циркулирующие в периферической крови клетки при ВКЛ имеют отличительные цитоморфологические признаки. При окраске мазков по Романовскому—Гимзе или по Паппенгейму — это среднего размера клетки, нескольно большие, чем при В-ХЛЛ, с умеренно широкой бледно-голубой или более базофильной цитоплазмой и характерными волосатыми или ворсинчатыми отростками. Ядра клеток округлой, овальной или почковидной формы, иногда располагающиеся эксцентрично. Структура хроматина умеренно плотная, ядрышки нечетко контурируются или отсутствуют [5, 6].

Отличительной чертой клеток при ВКЛ является наличие цитохимически выявляемой тартратрезистентной КФ [4]. Устойчивая к действию ионов тартрата (при добавлении в инкубационную среду 0,05М виннокислого калия-натрия) КФ соответствует изоферменту 5 КФ, определяемому при электрофорезе в полиакриламидном геле. Локализуется тартратрезистентная КФ в цитоплазматических везикулах и в зоне аппарата Гольджи. Количество клеток, дающих положительную реакцию при выявлении тартратустойчивой КФ, и интенсивность окраски варьируют у разных больных и в процессе развития заболевания.

При цитохимическом исследовании в волосатых клетках определяется слабая активность -НЭ и КНЭ. Реакция на МПО и ХАЭ отрицательная. При выполнении PAS-реакции в цитоплазме клеток отмечается отложение мелких гранул конечного продукта реакции.

Получение пунктата костного мозга затруднено у 50–90% больных ВКЛ из-за наличия выраженного фиброза [4, 5]. В тех же случаях, когда пункция оказывается удачной, в мазках костного мозга обнаруживается значительно большее количество волосатых клеток, чем в периферической крови. При гистологическом исследовании трепанобиоптатов костного мозга обнаруживаются признаки диффузной или очаговой инфильтрации лимфоидными клетками. У некоторых больных костный мозг гипоклеточный, содержащий отдельные очаги лейкемической инфильтрации с повышенным содержанием ретикулиновых волокон. В гистологических срезах селезенки обнаруживается инфильтрация красной пульпы с расширением трабекул и образованием псевдосинусов, заполненных волосатыми клетками [2, 6, 7].

Клетки при ВКЛ имеют фенотип относительно зрелых В-лимфоцитов. На их поверхностных мембранах экспрессируются антигены CD19, CD22, CD20, CD24 и CD79a. Особенно сильной является экспрессия антигена CD22. Положительная реакция с мкАТ к антигену CD79b наблюдается у 25% больных. Реакция при выявлении антигенов CD5, CD10, CD23 отрицательная. Умеренная или выраженная реакция наблюдается в большинстве случаев при выявлении поверхностных иммуноглобулинов (чаще IgM и иногда также IgD, IgG и IgA). У некоторых больных иммуноглобулины определяются в цитоплазме клеток. Характерным для клеток при ВКЛ является наличие активационного маркера — антигена CD25 (рецептора ИЛ-2) и ассоциированного с клетками моноцитарного ряда антигена CD11c [4, 5]. Экспрессия антигена CD25 редко наблюдается при других формах В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний. Были предприняты попытки получения мкАТ, которые специфически реагировали бы только с клетками больных ВКЛ (HCL-1, HCL-2, HCL-3, CD103, DBA 44, HML-1, B-ly7). Хотя эти реагенты не оказались строго специфичными для волосатых клеток, их использование в комплексе с другими мкАТ способствует проведению дифференциальной диагностики ВКЛ и ряда лимфопролиферативных процессов, в первую очередь таких, как вариант волосатоклеточного лейкоза и лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами [73]. При молекулярно-генетических исследованиях также получены данные, подтверждающие В-клеточную природу ВКЛ. В клетках больных ВКЛ обнаружена клональная реарранжировка генов тяжелых цепей иммуноглобулинов и гена, по крайней мере, одной из легких цепей [74].

При ВКЛ в 2/3 случаев выявляются клональные цитогенетические аномалии, которые наиболее часто за-трагивают хромосому 14 — специфические транслокации t (14; 18) (q32; q21), t (9; 14) (q34; q32) и t (14; 22) (q32; q11), трисомию 5 (у 40% больных), del(6) (q), моносомию 10 и моносомию или трисомию 12 [75, 76].

К числу важнейших клинических проявлений при ВКЛ, помимо спленомегалии и цитопении, относятся аутоиммунный синдром, развивающийся у 25% больных, и наличие у части пациентов аутолитических повреждений костей скелета [5, 77]. Основной причиной смерти больных являются инфекционные осложнения, возникающие в 60–70% случаев [78]. Система стадирования ВКЛ, подобная предложенным для В ХЛЛ, основывается на выраженности пальпаторно определяемой спленомегалии (в сантиметрах ниже края реберной дуги) и уровне гемоглобина (табл. 31) [79].

Средняя выживаемость больных, не получавших лечение, составляет около 5 лет. Показаниями к началу проведения терапии служат: содержание гемоглобина менее 10 г/дл; абсолютное количество нейтрофилов в периферической крови ниже 1•10⁹/л; количество тромбоцитов менее 100•10⁹/л; выраженная спленомегалия или лимфаденопатия; рецидивирующие инфекции; поражение костей скелета; инфильтрация других органов; развитие аутоиммунного синдрома. Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как В-ХЛЛ, В-ПЛЛ, лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами, неходжкинская злокачественная лимфома в фазе лейкемизации.

Вариант волосатоклеточного лейкоза

Помимо классического ВКЛ, известно редкое В-клеточное хроническое лимфопролиферативное заболевание, обозначаемое как вариант ВКЛ. Это заболевание имеет ряд сходных с ВКЛ клинико-гематологических и цитологических признаков, но отличается от последнего по иммунофенотипу патологических клеток, гистоструктуре и реакции на терапию [5–7]. При варианте ВКЛ, как и при обычном ВКЛ, отмечается спленомегалия при отсутствии или небольшом увеличении лимфатических узлов. Количество лейкоцитов в периферической крови значительно выше, чем при типичном ВКЛ, и нередко достигает 50•10⁹/л. Значительно бо’льшим является и количество лейкемических клеток, циркулирующих в периферической крови [80, 81]. Могут наблюдаться умеренная анемия и тромбоцитопения. В отличие от классического ВКЛ количество моноцитов не уменьшено.

Клетки при варианте ВКЛ имеют черты цитоморфологического сходства с ВКЛ и В-ПЛЛ. Они имеют более высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, чем клетки при ВКЛ, и более базофильную цитоплазму с волосатыми отростками. Ядра клеток с более конденсированной структурой хроматина и выраженным ядрышком больше напоминают содержащиеся в пролимфоцитах, чем в классических волосатых клетках. В периферической крови и в лейкемических инфильтратах в костном мозге может определяться некоторое количество двухъядерных и более крупных клеток. Важным дифференциально-диагностическим признаком является постоянная отрицательная реакция при цитохимическом выявлении тартратрезистентной КФ.

При гистологическом исследовании трепанобиоптатов костного мозга обнаруживаются инфильтраты преимущественно интерстициального типа, а в селезенке — выраженная инфильтрация красной пульпы [7, 81].

Поверхностный иммунофенотип субстратных клеток при варианте ВКЛ ближе к В-ПЛЛ, чем к классическому ВКЛ (см. табл. 30). В большинстве случаев на поверхностных мембранах клеток отмечается экспрессия IgG, антигена CD11c. В отличие от классического ВКЛ реакция с мкАТ к антигенам CD25, HCL-2 и CD103 отрицательная [6].
Дифференциация классического ВКЛ и варианта ВКЛ имеет важное клиническое значение. Терапия с использованием интерферона и аналогов пуриновых нуклеозидов, дающая хорошие результаты у больных ВКЛ, часто неэффективна при варианте волосатоклеточного лейкоза.

Лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами

Лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами (ЛСВЛ) — редкая форма В-клеточных лимфолейкозов, которая ранее диагностировалась как один из подтипов ХЛЛ [6]. По клинико-лабораторным и цитогенетическим признакам ЛСВЛ очень напоминает ВКЛ. Подобно ВКЛ, это заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Средний возраст больных составляет 70–75 лет. У большинства больных основным клиническим признаком является наличие выраженной спленомегалии. Однако у 15–20% больных селезенка не пальпируется. Лимфаденопатия не относится к числу характерных проявлений заболевания. У 50–60% пациентов при исследовании сыворотки крови выявляется умеренная моноклональная гаммапатия IgM типа, в редких случаях — IgD типа [5, 82].

Примерно у 50% больных с ЛСВЛ отмечается анемия и тромбоцитопения. Количество лейкоцитов в периферической крови, как правило, не превышает нормальных показателей или несколько повышено. В редких случаях оно превышает 25•10⁹/л. Почти у четверти больных отсутствует абсолютный лимфоцитоз [83]. У пациентов с повышенным количеством лимфоцитов большинство циркулирующих в периферической крови клеток имеют аномальные цитоморфологические признаки. При отсутствии лимфоцитоза содержание лимфоидных клеток с ворсинчатыми отростками при подсчете лейкоцитарной формулы может не превышать 5% [6].
Лимфоциты, определяемые в мазках крови, обычно среднего размера, более крупные, чем в норме и при В ХЛЛ. Они имеют округлые или овальные ядра с глыбчатой структурой хроматина. В ядрах иногда может определяться нечетко выраженное ядрышко. Ободок цитоплазмы варьирует по размерам, но чаще он более узкий, чем в клетках при ВКЛ. Цитоплазма — умеренно базофильная с короткими ворсинчатыми отростками, иногда локализованными у полюсов клетки. Ядерно-цитоплазматическое отношение в клетках при ЛСВЛ более высокое, чем в клетках при ВКЛ или при варианте ВКЛ. В некоторых клетках отмечаются плазмоцитоидные признаки — эксцентрично расположенное ядро и более выраженная базофилия цитоплазмы. Плазмоцитоидная дифференцировка более выражена при изучении гистологических срезов трепанобиоптатов костного мозга. В отличие от В-ХЛЛ, инфильтрация костного мозга субстратными клетками выявляется только у 50% больных. Характер инфильтрации нодулярный или диффузный. Клетки могут распределяться по костному мозгу равномерно или локализоваться паратрабекулярно.
В селезенке, в отличие от В-ХЛЛ, В-ПЛЛ, ВКЛ и варианта ВКЛ, лейкемические инфильтраты выявляются преимуществено в белой пульпе. Клетки крови, костного мозга и селезенки больных с ЛСВЛ при цитохимическом исследовании дают отрицательную реакцию при выявлении тартратрезистентной КФ.

По иммунофенотипу ворсинчатые лимфоциты крови и костного мозга больных с ЛСВЛ соответствуют относительно зрелым В-лимфоцитам. На поверхностных мембранах клеток отмечается выраженная экспрессия иммуноглобулинов, антигена CD38 [6]. Нередко иммуноглобулины выявляются и в цитоплазме субстратных клеток. Положительная реакция наблюдается при использовании мкАТ к В-клеточным антигенам CD19, CD20, CD24. Особенно выражена экспрессия антигена CD22. Положительная реакция при выявлении антигена CD79b наблюдается у 75% больных ЛСВЛ [26].

Характерные для В-ХЛЛ маркеры-антигены CD23 и CD5 при ЛСВЛ не экспрессируются на клетках. Не выявляются также такие антигены, как CD10 и CD103 [83, 84]. Антиген CD25 определяется в небольшом количестве случаев, а антиген CD11c почти у 50% больных [83–85]. Результаты иммунофенотипирования с использованием панели мкАТ, наряду с анализом цитологических и цитохимических признаков, являются основой для дифференциальной диагностики ЛСВЛ, В-ХЛЛ, ВКЛ и лимфомы из клеток мантийной зоны. При цитогенетическом исследовании у 20% больных выявляется транслокация t (11; 14) (q13; q32) [5, 6].
ЛСВЛ — заболевание с относительно благоприятным прогнозом и средней выживаемостью более 10 лет.

Неходжкинская злокачественная лимфома в фазе лейкемизации

В последние годы благодаря применению иммуноцитологических и молекулярно-генетических методов достигнут значительный прогресс в понимании природы неходжкинских злокачественных лимфом (НЗЛ). Широкое признание получили современные гистологические классификации НЗЛ: Британская, Lukes — Collins, Dorfman, Кильская, ВОЗ, так называемая Рабочая классификация для клинического применения (рекомендации международной группы экспертов) [27]. Углубление представлений о механизмах развития первичных опухолей лимфоидной ткани и опыт исследования нодулярных и диффузных НЗЛ с использованием мкАТ и иммуногистохимических методов позволили 19 гематопатологам, входящим в Международную группу по из-учению лимфом, представить в 1994 г. так называемую Пересмотренную европейско-американскую (REAL) классификацию НЗЛ [86, 87]. REAL-классификация включает 10 форм НЗЛ В-клеточного происхождения, возникающих из незрелых и более зрелых трансформированных клеток, и столько же типов новообразований, развивающихся из Т-клеток и ЕК-клеток (табл. 32).

Авторами приведено описание патогистологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических признаков отдельных форм и вариантов НЗЛ с указанием особенностей их клинического течения.

Почти при каждом типе НЗЛ в периферической крови с помощью цитохимических и современных иммуноцитологических методов могут быть обнаружены немногочисленные клетки лимфом. Частота их выявления увеличивается при изучении мазков из лейкоконцентратов венозной крови или мононуклеаров, выделенных в градиенте плотности фиколл-гипака или фиколл-верографина. Но в данном разделе рассматривается истинная лейкемизация НЗЛ, сопровождающаяся абсолютным лимфоцитозом в периферической крови, которая может наступить на разных стадиях развития заболевания у 10–70% больных [88, 89].

Лейкемизация наблюдается наиболее часто при лимфоцитарных лимфомах нодулярного (фолликулярного) типа и диффузных центроцитарных НЗЛ из клеток мантийной зоны. Ранее для обозначения фазы лейкемизации НЗЛ, за исключением лимфобластной лимфомы и Беркиттоподобной лимфомы, использовался термин «лимфосаркомноклеточный лейкоз» [5, 7]. Лейкемическая фаза лимфобластной лимфомы, более часто встречающаяся у детей, обозначается как «лейкоз/лимфома детского возраста» и по сути представляет собой ОЛЛ L1 или L2. Лейкемическая фаза Беркиттоподобной лимфомы более известна как ОЛЛ L3.

Клинические проявления у ранее наблюдавшихся больных с НЗЛ при наступлении фазы лейкемизации (лимфаденопатия, спленомегалия и др.) во многом определяются природой исходной опухоли. Нередко больные впервые поступают в стационар в фазе лейкемизации. В таких случаях возникает необходимость в дифференциальной диагностике с В-ХЛЛ и другими формами В-ХЛЛ. Особенно сложным является разграничение, ввиду сходства гистологической картины лимфатических узлов и трепанобиоптатов костого мозга, фазы лейкемизации НЗЛ из малых лимфоцитов и В ХЛЛ. Клинико-лабораторные признаки позволяющие различить эти заболевания, представлены в табл. 33.

Лейкемизация фолликулярной лимфомы

При фолликулярной НЗЛ, возникающей из клеток центров фолликулов, в гистологических препаратах и отпечатках лимфатических узлов определяются преимущественно малые лимфоидные клетки, реже смесь малых и крупных клеток.

При лейкемизации НЗЛ этого типа в периферической крови определяются полиморфные лимфоидные клетки. В их числе клетки, размеры которых меньше, чем при В-ХЛЛ, с более узким ободком цитоплазмы, содержащие ядра с конденсированной структурой хроматина, и крупные клетки с более широкой цитоплазмой. Ядрышки в ядрах клеток не всегда четко различимы. В части клеток, иногда значительной, ядра имеют глубокую расщелину (так называемые рассеченные ядра). Наличие подобных клеток с расщепленным ядром является основным морфологическим признаком фолликулярных лимфом.

Реакция при выявлении активности КФ, -НЭ и КНЭ в этих клетках слабая умеренная. При PAS-реакции в цитоплазме клеток отмечается отложение конечного продукта в виде гранул. Для иммунофенотипа клеток, обнаруживаемых в лимфатических узлах, костном мозге и периферической крови больных, характерны положительная реакция при выявлении В-клеточных дифференцировочных антигенов CD19, CD20, CD22, CD24. На клетках, циркулирующих в периферической крови, при лейкемизации фолликулярной лимфомы определяется, как правило, также экспрессия антигена CD10. Отмечается выраженная экспрессия поверхностных иммунноглобулинов (чаще IgM и реже IgG и IgA). IgD не выявляется [90]. Не определяются также антигены CD23, CD5, CD43 и CD11c.

В трепанобиоптатах костного мозга чаще отмечается паратрабекулярная локализация лимфоидных инфильтратов. Нодулярный характер роста не наблюдается. При прогрессировании заболевания определяется диффузная инфильтрация костного мозга клетками с упомянутыми выше иммунофенотипическими признаками. Моноклоновость инфильтратов подтверждается выявлением мономорфной экспрессии одного типа легких цепей иммуноглобулинов (чаще и реже ).
Наиболее характерной цитогенетической аномалией, выявляемой в клетках при фолликулярной НЗЛ в фазе лейкемизации в 80–85% случаев, является транслокация t (14; 18) (q32; q21). Реже регистрируются транслокации t (2; 18) (p12; q21) и t (18; 22) (q21; q11). С помощью иммуноцитохимических методов в клетках фолликулярной НЗЛ в лимфатических узлах, в костном мозге и циркулирующих в периферической крови определяется экспрессия белка bcl-2. Клетки лимфоидных фолликулов лимфатических узлов при реактивной гиперплазии не реагируют с соответствующими мкАТ. У некоторых больных с t (14; 18) и без нее наблюдается реарранжировка гена bcl-2 [91]. Клональная эволюция с трансформацией в более агрессивную форму заболевания сопровождается реарранжировкой гена bcl-3 [92].

Лейкемизация НЗЛ из клеток мантийной зоны

Данный тип НЗЛ возникает из СD5+ CD23– В-клеток внутренних слоев мантийной зоны лимфоидных фолликулов [93]. В прежних классификациях НЗЛ она относилась к категории низко- или умеренно дифференцированных (Rappaport), центроцитарных из клеток мантийной зоны (Кильская классификация), из малых клеток с расщепленным ядром, нодулярной и диффузной (Luкes-Collins и Рабочее определение).

Встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, чаще у мужчин. Заболевание проявляется в виде лимфаденопатии, но у ряда больных могут наблюдаться и экстранодальные очаги поражения [94]. В большинстве случаев отмечаются признаки спленомегалии. Очаги инфильтрации выявляются преимущественно в белой пульпе селезенки. При прогрессировании процесса может наблюдаться интерстициальная или очаговая инфильтрация костного мозга. Клетки лимфомы в трепанобиоптатах костного мозга с ядрами округлой или неправильной формы, нередко расщепленными, образуют подобие узелков или инфильтратов неправильной формы. Паратрабекулярная локализация подобных инфильтратов наблюдается редко. В небольшой части случаев клетки имеют бластоподобный вид, содержат ядра с более нежной структурой хроматина. Бластный вариант НЗЛ из клеток мантийной зоны отличается более высокой пролиферативной активностью.
Циркулирующие в крови полиморфные лимфоидные клетки выявляются у 2/3 больных. Эти клетки среднего размера с ядром неправильной формы, расщепленным или вдавленным. Ядрышки нечетко просматриваются [95]. Иногда в периферической крови могут встречаться клетки с более нежной структурой ядерного хроматина, напоминающие бласты при ОЛЛ [94]. При цитохимическом исследовании в лимфомных клетках, циркулирующих в крови, определяется слабая активность КФ и КНЭ в виде слабого диффузного окрашивания цитоплазмы. В части клеток отмечается гранулярная PAS-реакция.

При иммунофенотипировании клетки НЗЛ из мантийной зоны, в том числе и выявляемые при лейкемизации в периферической крови, дают положительную реакцию с мкАТ к антигенам CD19, CD20, CD22, CD24, CD5, CD43, CD79b. Антигены CD10, CD11c, CD23, CD25 и CD103 на поверхностных мембранах клеток не экспрессируются. Экспрессия поверхностных иммуноглобулинов (IgM с и без IgD) умеренная и выраженная. Мономорфная экспрессия -легких цепей иммуноглобулинов наблюдается более часто, чем -легких цепей [90].

К числу характерных цитогенетических аномалий, определяемых у многих больных, относится t (11; 14) (q13; q32), сочетающаяся с реарранжировкой гена bcl 1 [96]. В некоторых случаях выявляется транслокация t (11; 22) (q13; q11) [6].

Лейкемизация крупноклеточной НЗЛ В лимфоцитарного происхождения

Лейкемизация НЗЛ этого типа у больных с наличием лимфаденопатии или очагов экстранодального поражения происходит значительно реже. У таких пациентов, помимо гепато- и спленомегалии, выявляются признаки анемии и цитопении.

Прогрессирование процесса может сопровождаться формированием лимфоидных инфильтратов в костном мозге, появлением клеток лимфомы в периферической крови. Цитоморфологические признаки этих довольно крупных клеток у отдельных больных весьма вариабельны. Ядра клеток могут быть округлыми, неправильной формы, дольчатыми или расщепленными с диффузным или конденсированным распределением хроматина. В ядре часто выявляются ядрышки. Цитоплазма клеток слабо или умеренно базофильна.

Циркулирующие в крови клетки имеют фенотип зрелых В-клеток, но экспрессия тех или иных маркеров у отдельных больных может варьировать, что обусловлено гетерогенностью первичной НЗЛ. Это касается ряда В-клеточных дифференцировочных антигенов и таких антигенов, как CD5 и CD10 [6].
Наиболее частыми цитогенетическими аномалиями являются те, которые наблюдаются при фолликулярных НЗЛ. Следующими по частоте идут реарранжировка гена bcl-6 и t (3; 14) (q27; q32). При молекулярно-генетическом исследовании могут определяться также мутации гена р53 и реарранжировка гена bcl-2 [97].

Лейкемизация лимфоплазмоцитарной лимфомы

Лимфоплазмоцитарная НЗЛ (иммуноцитома) встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. Поражаются лимфатические узлы, костный мозг, селезенка. Возможно развитие экстранодальных очагов поражения, появление патологических клеток в крови. Циркулирующие в крови клетки по цитоморфологическим признакам представляют собой зрелые малые лимфоциты с плазмоцитоиднымы признаками (выражено базофильной цитоплазмой и эксцентрично расположенным ядром). У многих больных при исследовании сыворотки крови обнаруживается моноклоновая гаммапатия (IgM — в 60%, IgG — в 30%, IgA — в 5% случаев) [5]. Наличие IgM в сыворотке крови и в цитоплазме лимфоплазмоцитарных клеток определяет развитие синдрома, известного как макроглобулинемия Вальденстрема.

В клинической картине на первый план выступают симптомы, обусловленные повышенной вязкостью крови. Нередко наблюдается анемия, лейкопения и тромбоцитопения — значительно реже. При исследовании мазков из пунктата костного мозга определяется диффузная инфильтрация лимфоцитами с плазмоцитоидными признаками, содержание которых может достигать 80–90%. Во многих случаях увеличивается количество плазматических клеток. При цитохимическом исследовании в лимфоплазмоцитарных клетках определяются интенсивное диффузное окрашивание цитоплазмы при PAS реакции, умеренная положительная реакция при выявлении активности КФ, -НЭ, КНЭ. При изучении иммунофенотипа субстратных клеток костного мозга и клеток, циркулирующих в периферической крови, в большинстве случаев на их поверхностных мембранах и в цитоплазме обнаруживаются IgM (при отсутствии IgD) и антиген CD38. Определяется экспрессия ряда В-клеточных дифференцировочных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79a). В некоторых случаях наблюдается слабое окрашивание поверхностных мембран клеток при взаимодействии с мкАТ к антигенам CD25 и CD11c [98, 99]. К числу наиболее характерных цитогенетических аномалий относится t (9; 14) (p13; q32) [6].

Помимо рассмотренных основных типов НЗЛ, лейкемизация процесса реже может происходить и при других формах лимфоидных новообразований, в частности, при моноцитоидной В-клеточной НЗЛ [100] и так называемой MALT-лимфоме (НЗЛ, ассоциированной с лимфоидной тканью слизистой оболочки органов пищеварительного тракта и дыхательных путей) [101]. Обнаруживаемые при этом в периферической крови и в пунктатах костного мозга лимфомные клетки имеют те же иммунофенотипические и цитогенетические особенности, что и клетки первичных опухолей.

Множественная миелома

В основе развития множественной миеломы (ММ) лежит пролиферация клона иммуноглобулинпродуцирующих клеток. В костном мозге больных определяется очаговая, интерстициальная или диффузная инфильтрация аномальными плазматическими клетками, секретирующими иммуноглобулины или их фрагменты. Стволовые же клетки опухоли с высокой способностью к самоподдержанию относятся к ранним предшественникам В-лимфоцитов. Класс секретируемых иммуноглобулинов, определяемых в сыворотке крови и моче больных, на основе методов иммуноэлектрофореза, радиальной иммунодиффузии, иммунофиксации, изотахоиммуноэлектрофореза, позволяет выделить иммунохимические варианты заболевания.

Частота ММ составляет 3,5–3,9 на 100 тыс. населения [5, 102]. Больные с ММ составляют около 10% всех взрослых пациентов с различными формами опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани [103]. Соотношение мужчин и женщин среди больных 3:2. ММ не встречается у детей и чрезвычайно редко развивается у лиц моложе 35 лет. Риск заболевания возрастает с увеличением возраста больных.

Диагноз ММ основывается на данных рентгенографии плоских костей скелета и результатах клинико-лабораторных исследований (выявлении моноклональной иммуноглобулинопатии при исследовании сыворотки крови и мочи, данных изучения мазков из пунктата костного мозга). Требуемый для верификации ММ минимальный процент плазматических клеток и количество определяемых в сыворотке моноклональных иммуноглобулинов в различных диагностических системах варьирует [104, 105]. Но большинство исследователей согласны с тем, что для установления диагноза заболевания необходимо обнаружение как минимум 10% плазматических клеток в костном мозге, 3 г/дл моноклонального парапротеина в сыворотке крови или более 1 г/день — или -легких цепей иммуноглобулинов в суточной моче [103, 105].

По результатам общего анализа крови у 60% больных ММ в момент установления диагноза определяют нормохромную и нормоцитарную анемию. В редких случаях отмечается повышенное количество лейкоцитов и тромбоцитов, а у 20% больных лейкопения и тромбоцитопения. Степень выраженности цитопении нарастает по мере прогрессирования заболевания. Циркулирующие в крови единичные или немногочисленные плазматические клетки обнаруживаются в 15% случаев [5].
Во многих случаях диагноз ММ устанавливают в основном по результатам изучения мазков из пунктата костного мозга. Количество плазматических клеток в миелограмме составляет в среднем от 20 до 36%, в некоторых случаях определяется тотальная или субтотальная инфильтрация костного мозга миеломными клетками [106]. Цитоморфологические признаки патологических клеток у отдельных больных и в разных стадиях развития заболевания сильно варьируют. Изменения касаются структуры и ядра, и цитоплазмы клеток. Нередко клетки миеломы крупнее нормальных плазматических клеток. Но они могут не отличаться от последних по размерам или быть малыми. Ядра клеток в большинстве случаев крупнее, чем в норме, содержат менее конденсированный хроматин. Клетки, как правило, имеют умеренный или широкий ободок интенсивно базофильной цитоплазмы, в которой могут обнаруживаться вакуоли, гранулы или кристаллические включения. С учетом цитоморфологических особенностей субстратных клеток могут быть выделены цитологические варианты ММ, представленные зрелыми плазматическими клетками, незрелыми (промежуточными) формами и плазмобластами [107, 108]. В известной мере уровень дифференцировки клеток у больных с ММ коррелирует с прогнозом. Так, при плазмобластной миеломе средняя продолжительность жизни больных составляет около 10 мес по сравнению с 35 мес при наличии более зрелых клеток [107, 108].
Не отмечается четкой корреляции морфологических вариантов ММ с типом секретируемых иммуноглобулинов и их фрагментов, за исключением IgA миеломы [109]. Плазматические клетки у этой группы больных полиморфные, среди них встречаются крупные многоядерные плазматические клетки, клетки с «пламенеющей» цитоплазмой или содержащие ядерные включения [109]. Приблизительно в 5% случаев ММ плазматические клетки характеризуются небольшими размерами, имеют узкий или умеренный ободок цитоплазмы. У 20% больных с подобными «лимфоидными» признаками была выявлена ММ IgD-типа [109]. В целом же, в зависимости от класса секретируемых клетками моноклональных иммуноглобулинов распределение больных с ММ, по сводным данным, может быть следующим: IgG — 55% случаев, IgA — 22%, IgD — 2%, IgE 1%, IgM 1%, секреция только легких цепей иммуноглобулинов (чаще , реже ) — 18% наблюдений [102, 109]. Частота несекретирующих миелом достигает 4% [102].

При исследовании трепанобиоптатов у больных с ММ в зависимости от стадии заболевания определяется варьирующая степень поражения костного мозга: от небольшого увеличения числа плазматических клеток до почти полного замещения кроветворных клеток анаплазированными плазматическими клетками. Почти у 10% пациентов определяется ретикулиновый фиброз, во многих случаях довольно выраженный [100, 110]. Клон плазматических клеток таких больных в большинстве случаев продуцирует только легкие цепи иммуноглобулинов [110].

По цитохимическим признакам патологические клетки при ММ не отличаются от плазматических клеток, выявляемых в костном мозге в норме, и при плазмоклеточных реакциях. В них обнаруживается умеренная положительная реакция при выявлении активности КФ, -НЭ, КНЭ, -глюкуронидазы. При PAS-реакции отмечается слабое диффузное окрашивание цитоплазмы клеток [27].

При иммуноцитохимическом исследовании отмечается моноклоновая экспрессия тяжелых (чаще , реже ) и/или легких цепей (чаще , реже ) в цитоплазме клеток. На поверхностных мембранах клеток иммуноглобулины не определяются. Отмечается положительная реакция при взаимодействии с мкАТ, проявляющими селективность к плазматическим клеткам — PCA-1, PC-1, BU-11 [111] и B-B4 (CD138) [112]. Типичной для плазматических клеток является выраженная экспрессия антигена CD38 при слабой экспрессии антигена CD45 [6].

Клетки при ММ дают отрицательную реакцию при взаимодействии с мкАТ к пан-В-клеточным антигенам CD20, CD22 и CD24 [6]. Реакция при выявлении антигена CD79a иногда может быть положительной. В миеломных клетках отмечается выраженная экспрессия антигена CD56 и не экспрессируется антиген CD19, тогда как плазматические клетки в норме являются CD56-отрицательными и CD19-положительными [6]. Может наблюдаться экспрессия антигенов HLA-DR, CD43, CD30 и антигена эпителиальных мембран (EMA) [6, 27]. В некоторых случаях на патологических клетках при ММ, как и на плазматических клетках в норме, может наблюдаться экспрессия раннего В-клеточного антигена CD10. Коэкспрессия CD10 и миелоидных дифференцировочных антигенов CD33 и CD13 сочетается с агрессивным течением заболевания.
Цитогенетические аномалии выявляются при ММ в 24–54% случаев и практически у всех больных с плазмоклеточным лейкозом [6, 102]. Наиболее частыми являются реарранжировки хромосом 1 и 11, t (11; 14) (p13; q32) [6, 113, 114]. Полагают, что можно считать доказанным участие в опухолевой трансформации клеток при ММ мутантных генов семейства c-myc, ras и bcl-2, а также гена p53 [102].

С учетом биологических и клинических характеристик могут быть выделены следующие варианты ММ: солитарная плазмоцитома кости, «вялотекущая» или «тлеющая» миелома, остеосклеротическая миелома, прогрессирующая и агрессивная миелома.

Больные с солитарной плазмоцитомой кости составляют около 5% всех пациентов с ММ. У большинства из них постепенно, в течение 2–10 лет, происходит генерализация процесса: появляются новые очаги поражения в костях, плазмоклеточные инфильтраты в костном мозге, повышается уровень моноклонового протеина в сыворотке крови.
Остеосклеротическая миелома — компонент редкого синдрома с наличием полинейропатии, органомегалии, кожных поражений и моноклоновой гаммапатии [115]. У больных выявляются изолированные или множественные очаги остеосклероза. В костном мозге содержится менее 5% плазматических клеток. Уровень моноклонового протеина (IgG или IgA) низкий. Почти у всех больных в сыворотке крови определяются -легкие цепи иммуноглобулинов, а в моче — белок Бенс-Джонса [115].
В прогностическом плане важно выделение прогрессирующей миеломы с большей или меньшей скоростью нарастания массы опухолевых клеток и агрессивной, при которой отмечается прорастание кортикального слоя кости, развитие выраженной миело- и иммуносупрессии, наличие метастазов в различные органы [102, 116].
«Вялотекущая» форма ММ до момента прогрессирования протекает бессимптомно на протяжении месяцев, не сопровождается деструкцией костей. В дифференциально-диагностическом плане наибольшие трудности возникают при отличии этой формы ММ и моноклональной гаммапатии неясного генеза (MGUS — monoclonal gammapathy of undetermined significance) и редких В-клеточных моноклональных пролифераций неопухолевой природы (реактивные преходящие гаммапатии, возрастные иммунодефициты). Нередко необходима дифференциальная диагностика ММ и заболеваний, сопровождающихся реактивным плазмоцитозом (>10% плазматических клеток в костном мозге). Эти реактивные изменения могут наблюдаться при вирусных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, метастатическом поражении костного мозга.

Плазмоклеточный лейкоз

По определению ФАБ-группы, термин «плазмоклеточный лейкоз» должен быть отнесен к тем случаям заболевания, при которых с самого начала наблюдается лейкемическая картина крови. Лейкемические клетки при этом имеют цитоморфологические признаки плазматических клеток или плазмобластов. Такого типа патологические клетки в определенном количестве могут обнаруживаться в крови и в терминальной стадии ММ.
Плазмоклеточный лейкоз, возникающий de novo, характеризуется острым течением заболевания, наличием гепатоспленомегалии, нарушениями функции почек.
Иммунофенотипические и цитогенетические признаки лейкемических клеток, обнаруживаемых в периферической крови и костном мозге, близки к таковым миеломных клеток при ММ.

Хронические лейкозы Т-клеточного происхождения и возникающие из ЕК-клеток

Хронические Т-клеточные лейкозы, как и хронические лейкозы В-клеточного происхождения, представляют собой гетерогенную группу заболеваний, наши представления о которой постоянно углубляются. Многие из заболеваний, входящих в эту группу, протекают агрессивно. Термин «хронические» следует понимать как синоним системных лимфопролиферативных заболеваний с наличием зрелых клеток с посттимическими признаками дифференцировки.

На поверхностных мембранах клеток экспрессируется антиген CD3 — маркер зрелых Т-клеток и не выявляется антиген CD1a, определяемый на кортикальных и медуллярных тимоцитах, и терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза (TdT) [11]. На лимфоидных клетках крови, костного мозга, лимфатических узлов при хронических лейкозах Т-клеточного происхождения и возникающих из ЕК-клеток, отмечается также экспрессия линейных маркерных антигенов (табл. 34).
Т- и ЕК-клеточные хронические лейкозы отличаются от более частых В-клеточных лейкозов по спектру генетических изменений. Для В-лимфопролиферативных заболеваний характерно наличие клона клеток с нарушениями сборки генов иммуноглобулинов. В клетках при Т-лимфопролиферативных процессах обнаруживается реарранжировка одного или более генов для -, — или -цепей Т-клеточных рецепторов для антигена (TCR) [6]. При обычном цитогенетическом анализе обнаруживаются перестройки, включающие участки локализации генов TCR: короткое и длинное плечо хромосомы 7 (7p14 и 7q34) и хромосому 14 (14q11) [117]. При лейкозах из ЕК-клеток также во многих случаях выявляются цитогенетические аномалии.

В соответствии с предложениями ФАБ-группы выделяют четыре основные категории системных Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваний: Т-клеточный хронический лимфолейкоз (Т-ХЛЛ), Т-пролимфоцитарный лейкоз (Т-ПЛЛ), Т-клеточный лейкоз/лимфому взрослых и синдром Сезари [67, 118, 119]. Термин Т-ХЛЛ был использован авторами для обозначения заболевания, при котором субстратными клетками являются большие гранулосодержащие лимфоциты (БГЛ). Данная форма хронического лимфолейкоза все чаще выделяется в клинической практике под соответствующим наименованием — лейкоз из БГЛ (БГЛ-Л). Группой ФАБ выделяется также вариант Т-ПЛЛ, представленный малыми лимфоцитами, который многими авторами ранее рассматривался как Т-клеточный хронический лимфолейкоз (Т-ХЛЛ). Данный вариант по ультраструктурным и цитогенетическим признакам не отличается от типичных случаев Т-ПЛЛ.

Т-пролимфоцитарный лейкоз

Т-пролимфоцитарный лейкоз — редкое заболевание. Среди ежегодно диагностируемых в США 600–1000 новых случаев Т- и В-пролимфоцитарного лейкоза больные с данным заболеванием составляют около 25% [7]. Средний возраст больных — около 70 лет, соотношение мужчин и женщин — 2:1 [5, 7].

Основными клиническими проявлениями Т-ПЛЛ, более агрессивного заболевания, чем В-ПЛЛ, являются наличие спленомегалии, гепатомегалии, лимфаденопатии, экссудатов в серозных полостях, кожных инфильтратов в виде генерализованных или ограниченных макулопапулезных высыпаний или узелков. Характерным является выраженный лейкоцитоз. У 75% больных количество лейкоцитов в периферической крови превышает 100•10⁹/л. У некоторых больных, однако, может выявляться только незначительный лимфоцитоз. Почти у половины больных в момент установления диагноза отмечаются признаки анемии (уровень гемоглобина ниже 10 г/дл), тромбоцитопении (менее 100•10⁹/л) [64].

Преобладающим типом клеток, обнаруживаемых в мазках периферической крови, являются пролимфоциты. Т-пролимфоциты — клетки среднего размера с плотной структурой хроматина, содержащие в большинстве случаев одно четко различимое ядрышко. Ядра клеток округлые или овальные в 50% случаев, а в остальных — складчатые или с вдавлениями. У некоторых больных в лейкемических клетках выявляются многодольчатые ядра или напоминающие по своей структуре ядра клеток при синдроме Сезари. Цитоплазма клеток умеренно или интенсивно базофильная, некоторые клетки могут иметь цитоплазматические отростки.

Примерно у 20–25% пациентов лимфоидные клетки не имеют отличительных признаков пролимфоцитов. Они меньших размеров, ядрышко в ядрах не выявляется при обычной световой микроскопии, но может быть идентифицировано при ультраструктурном исследовании. Эти случаи обозначаются как вариант Т-ПЛЛ с малыми клетками. Ранее этот вариант большинством гематологов относился к Т-ХЛЛ, составлявшему, как полагали, до 3–5% всех случаев ХЛЛ. Пролимфоциты при этом варианте Т-ПЛЛ имеют высокое ядерно-цитоплазматическое отношение и узкий ободок базофильной цитоплазмы. В немногочисленных клетках может обнаруживаться азурофильная зернистость. В процессе развития заболевания помимо основной популяции малых лимфоцитов в крови могут появляться клетки с характерными признаками пролимфоцитов.

Степень поражения костного мозга у больных с Т ПЛЛ варьирует в значительной степени. При исследовании трепанобиоптатов костного мозга лейкемические инфильтраты занимают от 30 до 50% площади гистологических срезов. По своему характеру инфильтраты могут быть диффузными, интерстициальными, диффузными и интерстициальными или очаговыми и интерстициальными. В отличие от В ХЛЛ отсутствуют очаговые инфильтраты. Может отмечаться ретикулиновый фиброз, более выраженный при диффузном типе поражения. Не наблюдается полного соответствия между количеством пролимфоцитов в крови и характером и степенью выраженности лейкемических инфильтратов в костном мозге. Клетки в мазках из пунктата костного мозга имеют те же цитоморфологические признаки, что и лимфоидные клетки периферической крови.

При гистологическом исследовании срезов лимфатических узлов отмечается диффузная инфильтрация преимущественно паракортикальной зоны. В инфильтратах могут быть многочисленные сосуды со светлым высоким эндотелием [20]. В селезенке отмечается диффузная инфильтрация красной пульпы с частичной облитерацией белой пульпы.

В пролимфоцитах при Т-ПЛЛ при цитохимическом исследовании определяется достаточно высокая активность КФ, которая во многих случаях оказывается резистентной к действию ингибитора — ионов тартрата [5, 7]. В Т-пролимфоцитах также обнаруживается гранулярная или пятноподобная положительная реакция с локализацией в одном участке цитоплазмы при выявлении активности КНЭ и -глюкуронидазы [5, 7, 27].

Клетки крови и костного мозга имеют иммунофенотипические характеристики посттимических лимфоцитов (табл. 35). Они дают отрицательную реакцию при выявлении TdT и экспрессируют пан-Т-клеточные маркеры CD2, CD3, CD5. Экспрессия антигена CD7 отмечается у 90% больных, а CD25 — у 20%. Следует отметить, что экспрессия антигена CD7 на поверхностных мембранах клеток выражена более сильно, а антигена CD3 слабее, чем на нормальных Т-лимфоцитах [120]. Наличие положительной реакции с мкАТ к антигену CD7 позволяет отличить Т-ПЛЛ от других форм Т-клеточных лимфопролиферативных процессов. У 70% больных пролимфоциты имеют фенотип Т-клеток хелперов (CD4+ CD8–). CD4+ CD8+-клетки выявляются у 20% пациентов, в основном при Т-ПЛЛ с малыми клетками, а CD4– CD8+-пролимфоциты в 10% случаев.

При цитогенетическом и молекулярно-генетическом исследовании у 75% больных обнаруживаются аномалии, связанные с хромосомой 14 — inv(14) (q11q32) или t (14; 14) (q11; q32) [121, 122]. Эти хромосомные перестройки затрагивают локус TCR у 14q11 и онкоген TCL1 у 14q32. При возможной суперэкспрессии онкогена TCL1 ингибируется апоптоз. Другой частой аномалией при Т-ПЛЛ является трисомия 8 [6].

Дифференциальную диагностику Т-ПЛЛ проводят с В-ПЛЛ и другими хроническими лимфопролиферативными заболеваниями Т-клеточного происхождения.

Лейкоз из больших гранулосодержащих лимфоцитов

БГЛ-Л как самостоятельная нозологическая форма был впервые выделен в середине 70 х годов [124–126]. Ранее он описывался под различными наименованиями: Т-ХЛЛ, синдром хронического Т-гиперлимфоцитоза, Т-клеточный лимфоцитоз с нейтропенией, Т8-гиперлимфоцитоз, Т -лимфопролиферативное заболевание и др. [5–7]. В настоящее время с учетом клинико-лабораторных данных и результатов иммунофенотипирования выделяют две основные формы БГЛ-Л: из CD3+ CD8+ CD4–-клеток и CD3– CD8–-клеток, имеющие маркеры ЕК-клеток [119, 120].

БГЛ-Л — редкое заболевание, встречающееся в основном у взрослых людей. Средний возраст больных (отмечается некоторое преобладание мужчин) составляет 55–65 лет. В то же время БГЛ-Л иногда диагностируется у более молодых и даже у детей [125–127]. Основным признаком БГЛ-Л является наличие в крови мономорфной популяции лимфоцитов среднего или крупного размера, содержащих азурофильные гранулы в цитоплазме.

Почти 75% больных с БГЛ-Л при поступлении в клинику предъявляют жалобы на слабость, повышение температуры тела, боль в суставах, нарушения функции печени. У части больных отмечаются кожные инфильтраты. Спленомегалия обнаруживается у 50% больных, гепатомегалия в 1/3 случаев. Редко выявляется лимфаденопатия [5–7]. В связи с характерной для БГЛ-Л нейтропенией в анамнезе у многих больных имеются указания на рецидивирующие бактериальные инфекции.
По результатам общего анализа крови у большинства больных определяют лимфоцитоз. Увеличение абсолютного количества лимфоцитов является умеренным и в большинстве случаев не превышает 20•10⁹/л. Лимфоцитоз, как правило, сочетается с нейтропенией. У 40–60% пациентов количество нейтрофилов в крови менее 0,5•10⁹/л [123, 125, 127]. У 30–35% больных наблюдаются нормо- или макроцитарная нормохромная анемия и тромбоцитопения. У многих больных отмечается поликлональная гипергаммаглобулинемия, в сыворотке крови в высоком титре обнаруживаются антитромбоцитарные и антилейкоцитарные антитела и циркулирующие иммунные комплексы [4–6].

В хорошо окрашенных мазках периферической крови больных определяются в большом количестве аномальные лимфоидные клетки, по цитоморфологическим признакам сходные с БГЛ, содержание которых в крови здоровых людей не превышает 19%. Эти клетки имеют довольно обширную светлую или слабо базофильную цитоплазму, содержащую нежные или более плотные азурофильные гранулы, размер и количество которых варьирует. На ультраструктурном уровне эти гранулы идентифицируются как мембраносвязанные параллельные тубулярные структуры [4]. Некоторые клетки могут не содержать подобных гранул. Ядра клеток округлые или овальные, располагаются несколько эксцентрично. Хроматин ядер конденсирован, ядрышки не просматриваются. В немногих случаях в крови при БЛГ Л обнаруживаются атипичные крупные клетки с более базофильной цитоплазмой, контурами ядра неправильной формы и наличием ядрышек.

Исследование миелограммы имеет важное диагностическое значение при отсутствии абсолютного лимфоцитоза в периферической крови. В мазках из пунктата костного мозга в большинстве случаев обнаруживается увеличенное количество гранулосодержащих лимфоцитов, подобных определяемым в крови. При исследовании трепанобиоптатов, как правило, костный мозг гиперклеточный. Характер инфильтрации лимфоидными клетками чаще интерстициальный, реже очаговый. Нередко определяются признаки умеренного фиброза [126, 127]. В случаях, осложненных иммунной цитопенией, обнаруживаются признаки красно-клеточной аплазии, мегалобластического эритропоэза, нарушения созревания клеток гранулоцитарного ряда [4–6].

В селезенке при сохранении общей архитектуры отмечается инфильтрация лейкемическими клетками красной пульпы и синусов. Очаги лимфоидной инфильтрации определяются также в печени, почках, легких, органах пищеварительного тракта.

В субстратных клетках крови и костного мозга при БГЛ-Л отмечается положительная реакция при выявлении активности КНЭ, -глюкуронидазы и тартратчувствительной КФ [5, 27].

На основании исследования поверхностного иммунофенотипа лейкемических клеток выделяют два основных варианта БГЛ-Л [125–127]. При более частом Т-клеточном БГЛ-Л наиболее характерной является выраженная экспрессия антигенов CD3, CD8, CD16 и TCR . Антигены CD7, CD2 и CD5 определяются на небольшом количестве клеток либо не экспрессируются вовсе, так же, как и CD56, CD57, CD11c (b) и CD1a. Другие Т-, В-клеточные или активационные антигены (CD4, TCR , HLA-DR, CD25), как правило, не экспрессируются при Т-клеточном варианте БГЛ-Л. Некоторые авторы отмечают также более слабую, чем на «нормальных» Т-лимфоцитах, экспрессию CD3 и CD8 [123, 124].

Реже лейкемические клетки больных с БГЛ-Л имеют фенотип, присущий ЕК-клеткам. На поверхностных мембранах клеток выявляется антиген CD2, но не экспрессируется антиген CD3 и TCR . Реакция при выявлении антигена CD4 отрицательная, а при взаимодействии с мкАТ к антигену CD8 может быть слабоположительной или отрицательной. В большинстве случаев отмечается экспрессия антигенов CD11c, CD16, тогда как антигены CD11b, CD57, CD56 определяются не всегда. Может выявляться также слабая экспрессия антигена CD7 и маркеров активации, таких как HLA-DR и CD38 [123, 124]. CD25, как правило, не определяется. Описаны редкие случаи лейкозов из клеток с морфологическими признаками БГЛ с фенотипом, необычным для БГЛ в норме: CD3+ CD4+ CD16+; CD3+ CD4+ CD11b+ [6].

Выделение основных вариантов БГЛ-Л с учетом иммунофенотипических особенностей лейкемических клеток важно в практическом плане. БГЛ-Л из ЕК клеток имеет более агрессивное течение с меньшей продолжительностью жизни больных, чем Т-клеточный вариант заболевания [126, 127].

При цитогенетическом исследовании, за исключением реарранжировки генов TCR в CD3-положительных случаях, при БГЛ-Л не выявляют постоянных клональных аномалий.

В дифференциально-диагностическом плане наиболее важно отличить БГЛ-Л от реактивного лимфоцитоза, наблюдающегося при вирусных инфекциях и сочетающегося с нейтропенией. В ряде случаев необходимы наблюдение в динамике и проведение иммуноцитохимического анализа.

Грибовидный микоз/синдром Сезари

Грибовидный микоз — своеобразная форма НЗЛ из периферических эпидермотропных CD4-положительных Т-клеток, при которой первичные очаги поражения локализуются в коже. При генерализации процесса и появлении клеток в периферической крови заболевание обозначается как синдром Сезари. Считается, что синдром Сезари встречается нечасто. Однако в США ежегодно диагностируется до 1000 новых случаев заболевания [7]. Среди больных, средний возраст которых составляет 55–60 лет, преобладают мужчины. Основные клинические проявления — наличие генерализованной эритродермии, поэтому большинство больных в первую очередь обращаются за помощью к дерматологам. Диагноз грибовидного микоза ставится на основе гистологического изучения биоптатов кожи. Лимфаденопатию определяют у 50–60% больных, гепатомегалию — у 30%.

При лабораторном анализе крови количество эритроцитов, уровень гемоглобина и количество тромбоцитов в пределах нормы. Отмечается лимфоцитоз. Абсолютное количество лимфоцитов в редких случаях увеличивается до 70•10⁹/л [5–7]. У отдельных больных выявляется эозинофилия, в сыворотке крови — повышенный уровень IgE.
Обнаруживаемые в мазках периферической крови атипичные лимфоидные клетки с конволютными (складчатыми) ядрами получили наименование клеток Сезари. Среди них различают крупные (типичные) и малые. Содержание клеток Сезари в периферической крови колеблется в пределах от 40 до 80% [6, 7]. Крупные клетки Сезари (12–25 м в диаметре) имеют высокое ядерно-цитоплазматическое отношение, конволютные «мозговидные» ядра с варьирующей плотностью хроматина. Ядрышки в них не выявляются. Цитоплазма клеток светлая или слегка базофильная.

В малых клетках Сезари (8–11 м в диаметре) также отмечается высокое ядерно-цитоплазматическое отношение. Ядерный хроматин плотный. В некоторых клетках этого типа в узком ободке цитоплазмы могут выявляться вакуоли. Клетки этого типа трудно отличимы от нормальных малых лимфоцитов.
Поражение костного мозга в момент установления диагноза отмечается лишь у 20% больных [5, 6, 27]. В трепанобиоптатах костного мозга в основном сохранены клетки нормального гемопоэза. Клеток Сезари немного. Они образуют очаговые инфильтраты, располагающиеся в основном паратрабекулярно. Инфильтраты состоят из атипичных малых лимфоцитов, подобных выявляемым в биоптатах кожи. Их следует отличать от скоплений лимфоидных клеток реактивного характера.
В лимфатических узлах опухолевые клетки размещаются в паракортикальной и интерфолликулярной зонах [27]. В очагах поражения обнаруживаются, как правило, также интердигитирующие ретикулярные клетки и клетки Лангерганса. Последние крупнее, имеют более светлые ядра, дают положительную реакцию при иммуногистохимическом выявлении белка S-100 [7]. Крупные и малые клетки Сезари имеют отличительные цитохимические признаки. В них выявляется активность тартратчувствительной КФ, -глюкуронидазы и КНЭ, наблюдается положительная PAS-реакция с отложением конечных продуктов реакции в виде гранул [5, 27].
Для иммунофенотипа клеток Сезари характерной является экспрессия антигенов CD2, CD3, CD4 и CD5 при отсутствии взаимодействия с мкАТ к антигенам СD7, CD8 [6]. Экспрессия антигенов CD3 и CD4 на поверхностных мембранах клеток Сезари выражена слабее, чем на нормальных Т-лимфоцитах. Клетки Сезари у 25–30% больных являются CD7-положительными. Антиген CD25 обнаруживается на клетках у небольшого числа больных. Считается, что определение более 11% CD4+ CD7– клеток в крови у больных грибовидным микозом свидетельствует о генерализации процесса и развитии синдрома Сезари. Иммунофенотипирование позволяет осуществлять дифференциальную диагностику грибовидного микоза/синдрома Сезари и других форм Т-клеточных лимфопролиферативных процессов. С этой же целью могут быть применены молекулярно-генетические подходы, позволяющие выявить клональную перестройку генов TCR [6].

Т-клеточная неходжкинская злокачественная лимфома в фазе лейкемизации

Крупноклеточная анапластическая лимфома Т-клеточного происхождения в редких случаях также подвергается лейкемизации. Крупные клетки с базофильной цитоплазмой и полиморфными ядрами, содержащими ядрышко, обнаруживаются в периферической крови уже при поступлении в стационар или позже, при дальнейшем прогрессировании процесса. К числу основных клинических проявлений относятся гепато- и спленомегалия, лимфаденопатия. У большинства больных отмечаются анемия и тромбоцитопения. При гистологическом исследовании полученных при биопсии лимфатических узлов определяется диффузный характер поражения. В трепанобиоптатах костного мозга обнаруживается выраженная очаговая или диффузная инфильтрация крупными атипичными лимфоидными клетками.
Неопластические клетки по цитоморфологическим признакам трудно отличимы от клеточных элементов при крупноклеточных лимфомах В-лимфоидного происхождения. Поэтому важное значение для верификации диагноза имеют результаты иммунофенотипирования. Помимо антигенов, присущих Т-лимфоцитам на посттимических этапах дифференцировки, на поверхностных мембранах циркулирующих в крови субстратных клеток определяется экспрессия таких антигенов, как CD30, CD25, HLA-DR и антигена эпителиальных мембран (EMA) [6]. У многих больных с анапластической крупноклеточной лимфомой Т-клеточного происхождения выявляется специфическая цитогенетическая аномалия t (2; 5) (p23; q35).

Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых

Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых (ТКЛЛВ) в качестве самостоятельной нозологической формы впервые был описан японскими исследователями Uchiyama, Takatsuki в 1977 г. [5, 7]. Заболевание является эндемичным и встречается преимущественно у жителей на юго-западе Японии, в странах Карибского бассейна, в юго-восточных штатах США, реже в южной Италии, Южной Америке и Африке. Редкие спорадические случаи ТКЛЛВ диагностируются в других регионах мира.
После выделения и характеристики человеческого лимфотропного вируса типа I (HTLV-I), полученного от больного с Т-клеточной кожной лимфомой [7], роль этого вируса в патогенезе ТКЛЛВ может считаться окончательно установленной.

Заболевание встречается у взрослых. Средний возраст больных (при соотношении мужчин и женщин 1–1,7:1) составляет 55–60 лет [4, 6, 27]. Описаны редкие случаи возникновения ТКЛЛВ у детей [5].

ТКЛЛВ чаще имеет острое течение, но распознаются также формы заболевания с хроническим и «тлеющим» течением. Основными клиническими симптомами являются лимфаденопатия, наблюдающаяся у 70–85% больных, спленомегалия и гепатомегалия (соответственно в 38–50% и 33–77% случаев) [5–7]. У половины больных бывают поражения кожи в виде макулопапулезной сыпи или узелковых инфильтратов. Редко наблюдается генерализованная эритродермия. У 10% больных отмечается поражение ЦНС.

Обнаруживающиеся в периферической крови и в пунктатах костного мозга лейкемические клетки имеют характерные цитоморфологические признаки. Клетки варьируют по количеству, форме и величине. В большинстве клеток определяется относительно гомогенное ядро с конденсированным хроматином. Ядрышки малые и выявляются нечасто. Меньшая часть клеток — бласты с базофильной цитоплазмой. Некоторые клетки имеют конволютные (складчатые) ядра, напоминающие ядра клеток при синдроме Сезари. В большинстве клеток ядра многодольчатые, напоминающие лепестки цветка или листья клевера.

Более чем у 65% больных подобные клетки в циркулирующей крови обнаруживаются уже при поступлении в стационар. В других случаях лейкемическая фаза развивается позже. Количество лейкоцитов в отдельных случаях может достигать 100•10⁹/л. В то же время у некоторых больных оно не превышает нормы. В ряде случаев при хроническом или «тлеющем» течении заболевания содержание циркулирующих в крови лейкемических клеток не превышает 5% от общего количества лейкоцитов [7].
У многих больных с ТКЛЛВ отмечают умеренную анемию (уровень гемоглобина ниже 10 г/дл в 14% случаев) и тромбоцитопению (количество тромбоцитов менее 100•10⁹/л определяется у 20% пациентов) [6, 7]. В ряде случаев выявляют нейтрофилез и эозинофилию. Из категории так называемых паранеопластических синдромов при ТКЛЛВ наиболее часто наблюдается гиперкальциемия, обусловленная выраженной активностью остеокластов в костном мозге у 75% больных [5–7]. Уровень сывороточных Ig, как правило, нормальный. В сыворотке крови большинства больных определяются антитела к вирусу HTLV-I [5].

В мазках из пунктата костного мозга определяются клетки, по цитоморфологическим признакам сходные с обнаруживаемыми в крови. При цитохимическом исследовании в субстратных клетках определяется активность неспецифической -НЭ и КФ. Последняя в ряде случаев не полностью ингибируется при добавлении в инкубационную среду ионов тартрата [7].

В трепанобиоптатах костного мозга обнаруживается интерстициальная или диффузная инфильтрация, выраженность которой нарастает параллельно с увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. В срезах лимфатических узлов полиморфные клетки, среди которых встречаются и гигантские многоядерные клетки, инфильтрируют паракортикальную зону. Во многих случаях отмечается диффузная инфильтрация всей ткани лимфатического узла. В коже наблюдается периваскулярная или диффузная инфильтрация клетками, подобными обнаруживаемым в костном мозге и периферической крови.

Внимание исследователей привлекают критерии, которые могут быть использованы для выделения таких форм заболевания, как «тлеющий» и хронический ТКЛЛВ [128]. При «тлеющем» ТКЛЛВ в периферической крови имеются не менее 5% аномальных клеток или гистологические признаки инфильтрации кожи или легких. Но при этом количество лейкоцитов в крови менее 4•10⁹/л, уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови менее чем в 1,5 раза превышает нормальные показатели, содержание кальция в пределах нормы и отсутствует инфильтрация других органов и тканей. При хроническом ТКЛЛВ количество лейкоцитов в крови более 4•10⁹/л, количество Т-лимфоцитов превышает 3,5•10⁹/л. В циркулирующей крови определяется не менее 5% атипичных клеток. Показатели сывороточной лактатдегидрогеназы не более чем в 2 раза превышают верхние границы нормы, а уровень кальция не повышен. При этом не наблюдается лейкемической инфильтрации ЦНС, органов пищеварительного тракта, отсутствуют содержащие субстратные клетки экссудаты в серозных полостях.

Клеточные элементы при ТКЛЛВ имеют отличительные иммунофенотипические признаки. На поверхностных мембранах клеток отмечается экспрессия антигенов CD2, CD3, CD5, CD4, CD25, HLA-DR [2]. В некоторых случаях наблюдается также положительная реакция с мкАТ к антигенам CD7, CD8, CD38. Экспрессия CD3 и CD7 значительно ниже, чем на нормальных Т-лимфоцитах [120]. Взаимодействие с мкАТ к рецептору интерлейкина-2 (CD25) позволяет дифференцировать ТКЛЛВ и другие формы Т-клеточных лимфопролиферативных процессов, при которых на клетках этот антиген не экспрессируется [6].

Наиболее частыми хромосомными аномалиями при ТКЛЛВ являются трисомия 12, del(6)(q) и реарранжировки с точками разрыва в 7p14 или 15, 14q11–13 или 14q32. При острой форме заболевания выявляются мутации опухолевых супрессорных генов p16 и p53 [6].

Литература

1. Кассирский ИА, Алексеев ГА. Клиническая гематология, 4-е изд. М: Медицина 1970; 800 с.
2. Bennet JM, Catovsky D, Daniel M-T et al. Proposals for the classification of chronic (mature) B and T lymphoid leukaemias. J Clin Pathol 1989; 42: 567.
3. Oscier DG, Matutes E, Copplestone A et al. Atypical lymphocyte morphology: an adverse prognostic factor for disease progression in stage A CLL independent of trisomy 12. Br J Haematol 1997; 98: 934.
4. Kroft SH, Finn WG, Peterson LS. The pathology of chronic lymphoid leukemias. Blood Rev 1995; 9: 234.
5. Brunning RD, NcKenna RW. Tumors of the bone marrow. Washington: Armed Forces Inst Pathol 1993; 406 p.
6. Bain BJ. Leukaemia diagnosis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science 1999. 200 p.
7. Schumacher HR, Cotelingham JD. Chronic leukemia. Approach to diagnoses. New York: Igaku-Shoin med Publ Inc 1993; 356 p.
8. Brunning RD, McKenna RW. Small lymphocyte leukaemias and related disorders. In: Washington, DC: Armed Forces Inst Pathol 1994; 255.
9. Воробьев АИ, Кременецкая АМ, Харазишвили ДВ. Опухоли лимфатической системы. Гематол трансфузиол 2000; 3: 3.
10. Wintrobe’s clinical haematology. 10th ed. Baltimore: Williams a Wilkins 1999; 2764 p.
11. Masic N, Gargo A, Rabatic S et al. Decision-tree approach to the immunophenotype-based prognosis of the B-cell chronic lymphocytic leukemia. Am J Hematol 1998; 59: 143.
12. Rozman C, Montserrat E, Rodriguez-Fernandez JM et al. Bone marrow histologic pattern — the best single prognostic parameter in chronic lymphocytic leukemia: a multivariant survival analysis of 329 cases. Blood 1984; 64: 642.
13. Desablens B, Claisse JF, Contier MF. Prognostic value of bone marrow biopsy in chronic lymphoid leukaemia. Nouv Rev Fr Hematol 1989; 31: 179.
14. Lipshultz MD, Mir R, Rai KR, Sawitzky A. Bone marrow biopsy and clinical staging in chronic lymphocytic leukemia. Cancer 1980; 46: 1422.
15. Foucar K. B cell chronic lymphocytic leukemia. In: Neoplastic Hematopathology. Knowles DM, ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1992: 1181.
16. Batata A, Shen B. Relationship between chronic lymphocytic leukaemia and small lymphocytic lymphoma. Cancer 1992; 70: 625.
17. Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukemia. Curr Opin Hematol 1998; 5: 244.
18. Rai KR. A critical analysis of staging in CLL. Chronic lymphocytic leukemia. Recent progress and future direction. New York: Alan R Liss, 1987; 253 p.
19. Rai KR, Sawitzky A, Cronkite EP et al. Clinical staging of chronic lymphocytic leukaemia. Blood 1975; 46: 219.
20. Binet JL, Auquier A, Dighiero G et al. A new prognostic classification of chronic lymphocyte leukemia derived from a multivariante survival analysis. Cancer 1981; 48: 198.
21. Mauro FR, Foa R, Gianarelli D et al. Clinical characteristics and outcome of young chronic lymphocytic leukemia patients: a single institution study of 204 cases. Blood 1999; 94: 448.
22. Ferry JA, Harris NL. Atlas of lymphoid hyperplasia and lymphoma. Philadelphia etc: WB Saunders Co 1997. 273 p.
23. French Cooperative Group on chronic lymphocytic leukemia management: the experience of the French Cooperative Group. Semin Hematol 1987; 24: 275.
24. Montserrat E, Virolas N, Reverter JC, Rozman C. Natural history of chronic lymphocytic leukemia: on the progression and early clinical stages. Nouv Rev Fr Hematol 1988; 30: 359.
25. Hayhoe FGJ, Flemans RJ. A colour atlas of haematological cytology. 2nd ed. London: Wolf Med Publ Ltd 1987. 240 p.
26. Иммуноцитохимия и моноклональные антитела в онкогематологии. Под ред. В.Г. Пинчука, Д.Ф. Глузмана. Киев: Наук думка 1990; 285 с.
27. Глузман ДФ, Абраменко ИВ, Скляренко ЛМ, Надгорная ВА. Лабораторная диагностика онкогематологических заболеваний. Киев: Морион, 1998; 336 с.
28. Witzig TE, Li CY, Tefferi A, Katzmann JA. Measurement of the intensity of cell surface antigen expression in B cell chronic lymphocytic leukaemia. Am J Clin Pathol 1994; 101: 312.
29. Geisler CH, Larsen JK, Hansen NE et al. Prognostic importance of flow cytometric immunophenotyping of 540 consecutive patients with B-cell chronic lymphocytic leukaemia. Blood 1991; 78: 1795.
30. Барышников АЮ, Тоневицкий АГ. Моноклональные антитела в лаборатории и клинике. М: Медицина 1997. 264 с.
31. Самойлова РС. Онтогенез нормальных В-лимфоцитов человека. Гематол трансфузиол 1993; 4: 18.
32. Molica S, Levato D, Dattilo A, Mannella A. Clinico-prognostic relevance of quantitative immunophenotyping in B-cell chronic lymphocytic leukemia with emphasis on the expression of CD20 antigen and surface immunoglobulins. Eur J Haematol 1998; 60: 47.
33. Thorling K, Andersen E, Geisler CH et al. Prognostic importance of flow cytometric immunophenotyping of 540 consecutive patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1991; 78: 1795.
34. Foon KA, Rai KR, Gale RP. Chronic lymphocytic leukaemia: new insights into biology and therapy. Ann Intern Med 1990; 113: 525.
35. Huang JC, Finn WG, Goolsby CL et al. CD5– small B-cell leukemias are rarely classificable as chronic lymphocytic leukemia. Am J Clin Pathol 1999; 111: 123.
36. Shapiro JL, Miller ML, Pohlman B et al. CD5– B-cell lymphoproliferative disorders presenting in blood and bone marrow. A clinicopathologic study of 40 patients. Am J Clin Pathol 1999; 111: 477.
37. Pangalis GA, Angelopoulou MK, Vassilakopoulos TR et al. B chronic lymphocytic leukemia, small lymphocytic lym-phoma, and lymphoplasmacytic lymphoma, including Walden-strom’s macroglobulinemia: a clinical, morphologic, and biologic spectrum of similar disorders. Semin Hematol 1999; 36: 104.
38. Cartron G, Linassier C, Bremond JL et al. CD5 negative B cell chronic lymphocytic leukemia: clinical and biological features of 42 cases. Leuk Lymphoma 1998; 31: 209.
39. Wormsley SB, Baird SM, Gadol N et al. Characteristics of CD11c+CD5+ chronic B-cell leukaemia and the identification of novel peripheral blood B-cell subsets with chronic lymphoid leukaemia immunophenotypes. Blood 1990; 76: 123.
40. Reyes E, Prieto A, Carrion F et al. Morphological variants of leukemic cells in B chronic lymphocytic leukemia are associated with different T cell and NK cell abnormalities. Am J Hematol 1997; 55: 175.
41. Tinhofer I, Marschitz I, Kos M et al. Differential sensitivity of CD4+ and CD8+ T lymphocytes to the killing efficacy of FAS (Apo-1/CD95) ligand+ tumor cells in B chronic lymphocytic leukemia. Blood 1998; 91: 4273.
42. Mulligan SP, Dao LP, Francis SE et al. B-cell chronic lymphocytic leukemia with CD8 expression: report of 10 cases and immunochemical analysis of the CD8 antigen. Br J Haematol 1998; 103: 157.
43. Логінський ВО, Матлан ВЛ, Патрончак ОА. Класифікація злоякісних лімфом: сучасні погляди. Эксперим онкология 1997; 19: 170.
44. Stock AD, Dennis TR. A translocation breakpoint at chromosome band 12q13 associated with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 1999; 111: 166.
45. Tefferi A, Bartholmai BJ, Witzig TE et al. Clinical correlations of immunophenotypic variations and presence of trisomy 12 in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 1997; 95: 173.
46. Liso V, Capalbo S, Lapietra A et al. Evaluation of trisomy 12 by fluorescence in situ hybridization in peripheral blood, bone marrow and lymph nodes of patients with B cell lymphocytic leukemia. Haematologica 1999; 84: 212.
47. Amiel A, Mulchanov I, Elis A et al. Deletion of 6q27 in chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma detected by fluorescence in situ hybridization. Cancer Genet Cytogenet 1999; 112: 53.
48. Escudier SM, Pereira-Leahy J, Drach JW et al. Fluorescent in situ hybridization and cytogenetic studies of trisomy 12 in chronic lymphocytic leukemia. Blood 1993; 81: 2702.
49. Peterson LC, Blackstadt M, Kay N. Clonal evolution in chronic lymphocytic leukemia. In: Chronic Lymphocytic Leukemia. Cheson BD ed. New York: Marcel Dekker 1993: 181.
50. Peterson LC, Linquist LL, Church S, Kay NE. Frequent clonal abnormalities of chromosome 13q14 in B-cell chronic lymphocytic leukemia: multiple clones, subclones and nonclonal alterations in 82 midwestern patients. Genes Chromosom Cancer 1992; 4: 273.
51. Никитин ЕА, Баранова АВ, Асеева ЕА, Домрачева ЕВ. Молекулярно-цитогенетические нарушения при хроническом лимфолейкозе. Гематол трансфузиол 2000; 3: 61.
52. Criel A, Michaux L, De Wolf-Peeters C. The concept of typical and atypical chronic lymphocytic leukaemia. Leuk Lymphoma 1999; 33: 33.
53. Meinhardt G, Wendther CM, Hallek M. Molecular pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia: factors and signaling pathways regulating cell growth and survival. J Mol Med 1999; 77: 282.
54. Gaidano G, Newcomb EW, Gong JZ et al. Analysis of alterations of oncogenes and tumor supressor genes in chronic lymphocytic leukaemia. Am J Pathol 1994; 144: 1312.
55. Fenaux P, Preudhomme C, Lai JL et al. Mutations of the p53 gene in B-cell chronic lymphocytic leukaemia: a report on 39 cases with cytogenetic analysis. Leukemia 1992; 6: 24.
56. Foon KA, Thiruvengadam R, Saxen A et al. Genetic relatendness of lymphoid malignancies: transformation of chronic lymphocytic leukaemia as a model. Ann Intern Med 1993; 119: 63.
57. Brecher M, Banks P. Hodgkin’s disease variant of Richter’s syndrome. Am J Clin Pathol 1990; 93: 333.
58. Matolcsy A, Inghirami G, Knowles DM. Molecular genetic demonstration of the diverse evolution of Richter’s syndrome (chronic lymphocytic leukaemia and subsequent large cell lymphoma). Blood 1994; 83: 1363.
59. Criel A, Verhoef G, Vlietinck R et al. Further characterization of morphologically defined typical and atypical CLL: a clinical, immunophenotypic, cytogenetic and prognostic study of 390 cases. Br J Haematol 1997; 97: 383.
60. Melo JV, Catovsky D, Galton DAG. Chronic lymphocytic leukaemia: a clinicopathologic reappraisal. Blood Cells 1987; 12: 339.
61. Criel A, Verhoef G, Vlietnick R et al. Furter characterization of morphologically defined typical and atypical CLL: a clinical, immunophenotypic, cytogenetic and prognostic study of 390 cases. Br J Haematol 1997; 97: 383.
62. Lens D, Dyer MJ, Garcia-Marco JM et al. P53 abnormalities in CLL are associated with excess of prolymphocytes and poor prognosis. Br J Haematol 1997; 99: 848.
63. Galton DA, Goldman JM, Wiltshaw E et al. Prolymphocytic leukemia. Br J Hematol 1974; 27: 7.
64. Matutes E, Brito-Babapulle V, Swansbury et al. Clinical and laboratory features of 78 cases of T-prolymphocytic leukaemia. Blood 1991; 78: 3269.
65. Lampert I, Catovsky D, March GW et al. The histopathology of prolymphocytic leukaemia with particular reference of the spleen: a comparison with chronic lymphocytic leukemia. Histopatology 1980; 4: 3.
66. DiGiuseppe JA, Borowitz MJ. Clinical utility of flow cytometry in chronic lymphoid leukemias. Semin Oncol 1998; 25: 6.
67. Zomas AP, Matutes E, Morilla R et al. Expression of the immunoglobulin-associated protein B29 in B cell disorders with the monoclonal antibody SN8 (CD79b). Leukemia 1996; 10:1966.
68. Feneux D, Choquet S, De Almeida C et al. Cytogenetic studies by FISH on B-cell prolymphocytic leukemia. Blood 1996; 88: 155.
69. Brito-Babapulle V, Pittman S, Melo JV. Cytogenetic studies on prolymphocytic leukemia. Hematol Pathol 1987; 1: 27.
70. Bennett J, Juliusson G, Mecucci C. A conference on the Morphologic, Immunologic and Cytogenetic classification of the chronic (mature) B and T lymphoid leukaemias (MIC IV). Br J Haematol 1990; 74: 240.
71. Bouroncle BA, Wiseman BK, Doan CA. Leukemic reticuloendotheliosis. J Hematol 1958; 13: 609.
72. Flandrin G, Sigaux F, Sebahoun G, Bouffette P. Hairy cell leukaemia: clinical presentation and follow-up of 211 patients. Semin Oncol 1984; 11: 458.
73. Matutes E, Catovsky D. The value of scoring systems for the diagnosis of biphenotypic leukemia and mature B cell disorders. Leuk Lymphoma 1994; 3: 11.
74. Morrison VA. Chronic leukemias. Cancer J Clin 1994; 44: 353.
75. Juliusson G, Gahrton G. Cytogenetics in CLL and related disorders. Bailliere’s Clin Haematol 1993; 6: 821.
76. Haglund U, Juliusson G, Stellan B, Gahrton G. Hairy cell leukemia is characterized by clonal chromosome abnormalities clustered to specific regions. Blood 1994; 83: 2637.
77. Lembersky BC, Ratain MJ, Colomb HM. Skeletal complications in hairy cell leukemia. J Clin Oncol 1988; 6: 1280.
78. Golomb HM, Hodad LJ. Infectious complications in 127 patients with hairy cell leukemia. Am J Hematol 1984; 16: 393.
79. Jansen J, Hermans J. Clinical staging system for hairy cell leukemia. Blood 1982; 60: 571.
80. Cawley JC, Burns GF, Hayhoe FGH. A chronic lymphoproliferative disorder with distinctive features: a distinct variant of hairy cell leukaemia. Leukemia Res 1980; 4: 547.
81. Sainati L, Matutes E, Mulligan S et al. A variant form of hairy cell leukemia resistant to interferon: clinical and phenotypic characteristics of 17 patients. Blood 1990; 76: 157.
82. Mulligan SP, Catovsky D. Splenic lymphoma with villous lymphocytes. Leuk Lymphoma 1992; 6: 97.
83. Troussard X, Valensi F, Duchayne E et al. Splenic lymphoma with villous lymphocytes: clinical presentation? Biology and prognostic factors in a series of 100 patients. Br J Haematol 1996; 93: 731.
84. Matutes E, Morilla R, Owusu-Ankomah K et al. The immunophenotype of splenic lymphoma with villous lymphocytes and its relevance to the differential diagnosis with other B-cell disorders. Blood 1994; 83: 1558.
85. Cabrera ME, Gray AM, Cartier L et al. Simultaneous adult T-cell leukemia/lymphoma and subacute polyneuropathy in a patient from Chile. Leukemia 1991; 5: 350.
86. Bain BJ. Leukemia diagnosis. A quide to the FAB classification. London-New York: Gower Med Publ 1990. 116 p.
87. Leukocyte typing Y. White cell differentiation antigens. Vol 1. Oxford, New York, Tokyo: Oxford Univ Press 1995. 1192 p.
88. Come SE, Jaffe ES, Andersen JC et al. Non-Hodgkin’s lymphomas in leukemic phase: clinicopathologic correlations. Am J Med 1980; 69: 667.
89. Mintzer DM, Hauptman SP. Lymphosarcoma cell leukemia and other non-Hodgkin’s lymphomas in leukemic phase. Am J Med 1983; 75: 100.
90. Jaffe ES, Raffeld M, Medeiros LJ. Histologic subtypes of indolent lymphomas: caricatures of the mature B-cell system. Semin Oncol 1993; 20: 3.
91. Ohno H, Fukuhara S. Significance of rearragement of BCL6 gene in B-cell lymphoid neoplasms. Leuk Lymphoma 1997; 27: 55.
92. Yano T, Sander CA, Andrade RE et al. Molecular analysis of the BCL-3 locus at chromosome 17q22 in B cell neoplasms. Blood 1993; 82: 1813.
93. Rozman C, Montserrat E, Vinolas M. Serum immunoglobulins in B chronic lymphocytic leukemia. Natural history and prognostic significance. Cancer 1988; 61: 279.
94. Argatoff LH, Connors JM, Klasa RJ et al. Mantle cell lymphoma: a clinicopathologic study of 80 cases. Blood 1997; 89: 2067.
95. Oliviera MSP, Jaffe ES, Catovsky D. Leukaemic phase of mantle zone (intermediate) lymphoma. J Clin Pathol 1989; 42: 962.
96. Vaandrager J-W, Schuuring E, Zwikstra E et al. Direct visualization of dispersed 11q13 chromosomal translocations in mantle cell lymphoma by multicolour DNA flow fluorescence in situ hybridization. Blood 1996; 88: 1177.
97. Ueda Y, Nishida K, Miki T et al. Interphase detection of BCL6/IgH gene in non-Hodgkin’s lymphoma by fluorescence in situ hybridization. Cancer Genet Cytogenet 1997; 99: 102.
98. Juliusson G, Oscier D, Fitchett M et al. Prognostic subgroups in B cell chronic lymphocytic leukemia defined by specific chromosomal abnormalities. N Engl J Med 1990; 323: 720.
99. Hanada M. Bcl-2 gene and high-level expression in B cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1993; 82: 1820.
100. Carbone A, Gloghini A, Pinto A et al. Monocytoid B-cell lymphoma with bone marrow and peripheral blood involvement at presentation. Am J Clin Pathol 1989; 92: 228.
101. Griesser H, Kaiser U, Augener W et al. B-cell lymphoma of the mucosa-associated tissue (MALT) presenting with bone marrow and blood involvement. Leukemia Res 1990; 14: 617.
102. Андреева НЕ. Множественная миелома: прошлое, настоящее, будущее. Гематол трансфузиол 1998; 43: 4.
103. Kyle RA. Diagnostic criteria of multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am 1992; 6: 347.
104. Durie BG. Staging and kinetics of multiple myeloma. Semin Oncol 1986; 13: 300.
105. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined signi-ficance (MGUS). A review. Clin Haematol 1982; 11: 123.
106. Kyle RA. Multiple myeloma: review of 869 cases. Mayo Clin Proc 1975; 50: 29.
107. Bartl R, Frisch B, Fateh-Moghadam A et al. Histologic classification and staging of multiple myeloma. A retrospective and prospective study of 674 cases. Am J Clin Pathol 1987; 87: 342.
108. Carter A, Hocherman I, Linn S et al. Prognostic significance of plasma cell morphology in multiple myeloma. Cancer 1987; 60: 1060.
109. Reed M, McKenna RW, Bridges R et al. Morphologic manifestations of monoclonal gammapathies. Am J Clin Pathol 1981; 76: 8.
110. Krzyzaniak RL, Buss DH, Cooper MR, Wells HB. Marrow fibrosis and multiple myeloma. Am J Clin Pathol 1988; 89: 63.
111. Anderson KC, Park EK, Bates MP et al. Antigens on human plasma cells identified by monoclonal antibodies. J Immunol 1983; 130: 1132.
112. Terstappen LM, Johnes S, Segers-Nolten IM, Loken MR. Identification and characterisation of plasma cells in normal human bone marrow by high-resolution flow cytometry. Blood 1990; 76: 1739.
113. Dewald GW, Kyle RA, Hicks GA, Greip PR. The clinical significance of cytogenetic studies of 100 patients with multiple myeloma, plasma cell leukemia or amyloidosis. Blood 1985; 60: 380.
114. Ueshima Y, Fukuhara S, Nagai K et al. Cytogenetic studies and clinical aspects of patients with plasma cell leukemia and leukemic macroglobulinemia. Cancer Res 1983; 43: 905.
115. Miralles GD, O’Fallon JR, Talley NJ. Plasma-cell dysplasia with polyneuropathy. The spectrum of POEMS syndrome. N Engl J Med 1992; 327: 1919.
116. Алексеев ГА, Андреева НЕ. Миеломная болезнь (Плазмоклеточный парапротеинемический ретикулез). М: Медицина 1966; 245 с.
117. Пробатова НА, Тупицын НН, Флейшман ЕВ. Основные принципы и диагностические критерии «Пересмотра европейско-американской классификации лимфоидных опухолей». Арх патологии 1997; 59: 65.
118. Loughran TP. Large granular lymphocytic leukemia: an overview. Hosp Pract 1998; 33: 133.
119. Lamy TH, Loughran TP. Large granular lymphocytic leukemia. J Moffitt Cancer Center 1998; 5: 3.
120. Ginaldi L, Matutes E, Farahat N et al. Differential expression of CD3 and CD7 in T-cell malignancies: a quantitative study by flow cytometry. Br J Haematol 1996; 93: 921.
121. Reed JC. Molecular biology of chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol 1998; 25: 11.
122. Brito-Babapulle V, Pomfret M, Matutes E, Catovsky D. Cytogenetic studies on prolymphocytic leukemia. II. T cell prolymphocytic leukemia. Blood 1987; 70: 926.
123. Chan WC, Gu LB, Masih A et al. Large granular lympho-cyte proliferation with the natural killer-cell phenotype. Am J Clin Pathol 1992; 97: 353.
124. Prieto J, Rios E, Parrado A et al. Leukaemia of natural killer cell large granular lymphocyte type with HLA-DR– CD16–CD56 bright+ phenotype. J Clin Pathol 1996; 49: 1011.
125. Tefferi A. Chronic natural killer lymphcytosis. Leuk Lymphoma 1996; 20: 245.
126. Jaffe ES, Krenacs L, Raffeld M. Classification of T-cell and NK-cell neoplasms based on the REAL classification. Ann Oncol 1997; 8 Suppl 2: 17.
127. Gardiner CM, Reen DJ, O’Meara A. Recognition of unusual presentation of natural killer cell leukemia. Am J Hematol 1995; 50: 133.
128. Shimoya M. Diagnostic criteria and classification of adult T-cell leukaemia-lymphoma: a report from the Lymphoma Study group (1984–87). Br J Haematol 1991; 79: 428.