6.01. Гостра ревматична лихоманка та хронічна ревматична хвороба серця

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

АЕРТАЛ®, Gedeon Richter

АЛОРА®, Nobel

АНТАРЕС® розчин для ін’єкцій, Корпорація Артеріум

АРИФОН® РЕТАРД, Servier

АСПІРИН КАРДІО®, Bayer

АТОКОР, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

АТОРИС®, KRKA d.d. Novo Mesto

АТФ-ЛОНГ®, Борщагівський ХФЗ

БІКАРД®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

БІПРОЛОЛ, Борщагівський ХФЗ

БІПРОЛОЛ-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

БІСОПРОЛ®, Фармак

БІСОПРОЛОЛ ГЕКСАЛ®, Гексал АГ

БІСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

БІСОПРОЛОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

БІСОПРОЛОЛ-КВ, Київський вітамінний завод

БІСОПРОЛОЛ-РАТІОФАРМ, ратіофарм

БІСОПРОЛОЛ-ТЕВА, ратіофарм

БІЦИЛІН®-3, Корпорація Артеріум

БІЦИЛІН®-5, Корпорація Артеріум

ВАРФАРЕКС®, Grindeks

ВАРФАРИН НІКОМЕД, Такеда Австрія

ВАРФАРИН ОРІОН, Orion Corporation

ВАРФАРИН-ФС, Фарма Старт

ВЕРОШПІРОН, Gedeon Richter

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ГРОПРИНОЗИН® таблетки, Gedeon Richter

ДИГОКСИН, Борщагівський ХФЗ

ДИКЛОФЕНАК-ФАРМЕКС, Фармекс Груп

ДОРЕЗ®, Alkaloid

ЕПЛЕПРЕС, Київський вітамінний завод

ЕРИТРОМІЦИН, Борщагівський ХФЗ

ЄВРОБІСОПРОЛОЛ, Фарма Старт

ІБУПРОМ, Unilab, LP

ІБУПРОФЕН, Борщагівський ХФЗ

ІБУПРОФЕН таблетки, Технолог

ІБУПРОФЕН таблетки, Вітаміни

ІБУПРОФЕН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ІНДАПАМІД, Хемофарм

ІНДАПАМІД-АСТРАФАРМ, Астрафарм

ІНДАПЕН, Польфарма

ІНДОПРЕС, Борщагівський ХФЗ

ІПАМІД, Київський вітамінний завод

КАПІКОР®, Олайнфарм

КАПТОПРИЛ, Корпорація Артеріум

КАРДОНАТ, Сперко Україна

КАРМЕТАДИН, World Medicine

КАФФЕТІН® ЛЕДІ, Alkaloid

КОНКОР, Асіно

КОНКОР КОР, Мерк КГаА

КОРВІТОЛ, Menarini Group

КОРДАРОН®, Санофі-Авентис Украина

КОРІОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

КОРОНАЛ, Санофі-Авентис Украина

КСАРЕЛТО® таблетки 15 мг/20 мг, Bayer

ЛАРФІКС, Кусум Хелтхкер Пвт. Лтд.

ЛЕРКАМЕН, Menarini Group

МАГНЕ-B6®, Санофі-Авентис Украина

МЕТАМАКС капсули, Дарниця ФФ

МЕТОПРОЛОЛ, Корпорація Артеріум

МІЛДРОНАТ® капсули 250 мг, Grindeks

НЕБІВАЛ, Київський вітамінний завод

НЕБІВОЛОЛ ОРІОН, Orion Corporation

НЕБІВОЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz

НЕБІВОЛОЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

НЕБІВОЛОЛ-ТЕВА, Тева Україна

НЕБІЛЕТ®, Менаріні Інтернешонал Оперейшонс Люксембург С.А.

НЕБІЛОНГ, Micro Labs

НЕБІТЕНЗ, Профарма Інтернешнл

НООФЕН®, Олайнфарм

НУРОФЄН® ЕКСПРЕС, Reckitt Benckiser Healthcare International Limited

НУРОФЄН®, Reckitt Benckiser Healthcare International Limited

ПАНАНГІН таблетки, Gedeon Richter

ПАНЦИКОР, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ПЕНІЦИЛІН G НАТРІЄВА СІЛЬ САНДОЗ®, Сандоз

ПРЕДНІЗОЛОН-ДАРНИЦЯ розчин для ін'єкцій, Дарниця ФФ

ПРЕДНІЗОЛОН-ДАРНИЦЯ таблетки, Дарниця ФФ

ПРЕДУКТАЛ® MR, Серв'є Україна

ПРЕСТАРІУМ, Servier

ПРЕСТИЛОЛ®, Servier

ПРОПАНОРМ®, PRO.MED.CS Praha a.s.

РАМІ САНДОЗ®, Sandoz

РЕНІАЛЬ®, Корпорація Артеріум

РЕТАРПЕН, Sandoz

РИБОКСИН, Корпорація Артеріум

РИТМОКОР®, ФарКоС

СИНКУМАР, Меда Фарма

СПІРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Sandoz

ТАЛЛІТОН®, Egis

ТІОЦЕТАМ®, Корпорація Артеріум

ТОРАСЕМІД САНДОЗ®, Sandoz

ТОРСИД® таблетки, Фармак

ТРИДУКТАН МВ, Фарма Старт

ТРИФАС, Menarini Group

ХАРТИЛ®-AM, Egis

ПРЕСТАРІУМ® 4 мг/8 мг таблетки, Servier [Архив]

ТРИМЕТАЗИДИН MR СЕРВ'Є таблетки, Серв'є Україна [Архив]

Міжнародні назви

У 2012 р. в Україні хронічну ревматичну хворобу серця діагностовано у 1 175 373 осіб (467,9 випадків на 100 тис. населення). У 30–50% пацієнтів з хронічною ревматичною хворобою серця в анамнезі не виявляють даних про перенесену гостру ревматичну лихоманку (РЛ) [29]. За останні 10 років розповсюдженість гострої РЛ та хронічної ревматичної хвороби серця зменшилася на 10%, захворюваність — на 60%, а смертність підвищилася на 78,2%. Операції на мітральному клапані виконані у 35,6% хворих, на аортальному клапані — у 22,8%; повторні операції виконувалисґ у 6,9% пацієнтів. У Європі визначається збільшення кількості хворих на хронічну ревматичну хворобу серця за рахунок країн, що розвиваються [11, 19, 31].

Відомий постулат J. Rotta стверджує, що ревматизм не зникає, поки циркулює бета-гемолітичний стрептокок групи А, а людська популяція через низку об’єктивних причин не може бути врятована від стрептокока.

Визначення. Гостра РЛ — це системне аутоімунне захворювання сполучної тканини з переважними ураженнями оболонок серця та суглобів, що розвивається після перенесеної гострої стрептококової інфекції, частіше в осіб дитячого та підліткового віку, під впливом бета-гемолітичного стрептокока, у зв’язку з розвитком аутоімунної відповіді на бета-гемолітичний стрептокок групи А та перехресної реактивності зі схожими змінами тканин людини в серці, головному мозку, суглобах, шкірі.

Фактори ризику виникнення гострої РЛ:

  • вік 7–20 років;
  • жіноча стать (жінки хворіють у 2 рази частіше, ніж чоловіки);
  • спадковість;
  • недоношеність;
  • вроджені аномалії сполучної тканини, нездатність колагенових волокон;
  • перенесена гостра стрептококова інфекція та часті носоглоткові інфекції;
  • несприятливі умови праці або проживання у приміщенні з підвищеною вологістю та низькою температурою повітря.

Визначення. Хронічна ревматична хвороба серця — це захворювання, яке характеризується ураженням клапанів у вигляді післязапального краєвого фіброзу клапанних стулок чи вади серця (недостатність та/чи стеноз), що сформувалися після перенесеної гострої РЛ.

Етіологія. У розвитку ревматизму мають значення перш за все стрептококи типу М3, М5, М18 та генетична схильність. Бета-гемолітичні стрептококи групи А — найбільш розповсюджена причина ураження верхніх дихальних шляхів та подальшого розвитку ревматизму. Про роль стрептококової інфекції в розвитку РЛ свідчить виявлення у переважної більшості хворих антистрептококових антитіл: антистрептолізину-О, антистрептогіалуронідази, антистрептокінази у високих титрах. Нині відомо близько 80 штамів бета-гемолітичного стрептокока групи А, які несуть фактор «захворюваності», але чітких підтверджень цьому немає.

До чинників вірулентності стрептококів належать: М-протеїн (пригнічує фагоцитоз, є антигеном, що перехресно реагує з міокардом), стрептолізини О і S, стрептокіназа, гіалуронідаза, протеїни, дезоксирибонуклеаза В. При цьому утворені ферменти стрептококів здатні безпосередньо спричиняти ушкодження тканин, активувати кінінову систему, сприяти деполімеризації гіалуронової кислоти. Можливо, певну роль відіграють віруси та вірусно-стрептококові асоціації у зв’язку з відсутністю антистрептококової імунної відповіді при повторному ревмокардиті. Існує чіткий взаємозв’язок виникнення захворювання з соціально-економічними факторами.

Патогенез сучасної токсико-імунологічної теорії РЛ. Відомо, що стрептококи синтезують речовини, які мають виражений кардіотоксичний вплив, здатні пошкоджувати лізосомальні мембрани, основну речовину сполучної тканини. Відбувається активізація аутоімунного механізму з утворенням аутоантитіл до міокарда, антигенних компонентів сполучної тканини — ГП, протеогліканів. Синтезуються імунні комплекси, виділяються цитокіни, поглиблюється запалення. Імунною відповіддю до бета-гемолітичного стрептокока групи А є синтез антистрептококових антитіл: антистрептолізину О, антистрептогіалуронідази, антистрептокінази, антидезоксирибонуклеази В у високих титрах. При цьому утворюються імунні комплекси і збільшується вираженість запалення. Порушується функція тканинних базофілів. У результаті їх посиленої дегрануляції в сполучну тканину і в русло крові виділяються медіатори запалення — гістамін, серотонін, брадикінін. Велику роль відіграють моноцити/макрофаги, лімфоцити і цитокіни; збільшується кількість β-лімфоцитів, зменшується кількість Т-лімфоцитів. Імунний запальний процес призводить до дезорганізації сполучної тканини.

Роль патогенності стрептокока в розвитку РЛ узагальнено в табл. 6.1.

Існує генетична схильність до ревматизму (частіше хворіють люди з групами крові А (ІІ) та В (ІІІ), а також виявлені НLA-А2, B35 та DR7) з комплексом порушень у системі специфічного та неспецифічного захисту. Частота випадків ревматизму серед родичів першого ступеня споріднення не перевищує 15–20% випадків.

Таблиця 6.1. Фактори патогенності стрептокока та їх роль у патогенезі РЛ

Стрептококові патогенні фактори Патогенетична роль
М-протеїн Фактор вірулентності, забезпечує антифагоцитарну активність, головний чинник молекулярної мімікрії між антигенами стрептокока і господаря
Гіалуронова кислота Утворює капсулу стрептокока, захищає від фагоцитозу, екранує М-протеїн від типоспецифічних опсонізуючих антитіл
Стрептолізин О Зв’язується і пошкоджує мембрани лізосом, вивільняє лізосомальні ферменти, спричиняє запалення, чинить кардіотоксичну дію
Стрептолізин S Сприяє вивільненню лізосомальних протеаз
Стрептогіалуронідаза Викликає деполяризацію гіалуронової кислоти — основної речовини сполучної тканини
Стрептокіназа Активує плазміноген, матриксні протеїнази (колагеназу, стромелізин), кініни, полегшує інвазію стрептокока
Дегідрогеназа Зв’язує фібронектин, бере участь в адгезії і колонізації стрептокока на фарингеальному епітелії
Енолаза Зв’язує плазміноген на поверхні стрептокока, забезпечує бактеріальну інвазію, проникнення через тканинний бар’єр
Дезоксирибонуклеаза В Викликає пошкодження біомембран, антигенну стимуляцію
Протеїназа (екзотоксин В) Перетворює попередник інтерлейкіну-1 бета в активну форму інтерлейкіну-1, активує матриксні металопротеїнази та кініни
С 5а-пептидаза Відповідальна за лізис комплементзалежного хемотаксису-С 5а, гальмує хемотаксис та фагоцитоз
Стрептококові пірогенні екзотоксини Активують Т-лімфоцити, спричиняють проліферацію лімфоцитів, макрофагів, посилену продукцію інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-6, туморнекротичного фактора-бета, гамма-інтерферону
Стрептококовий інгібітор комплементопосередкованого лізису Фактор вірулентності стрептокока та захисту від фагоцитозу

Період формування ревматичної гранульоми становить 2–4 міс (фаза проліферації). У перебігу ревматизму розрізняють три фази: 1) фазу первинного стрептококового вогнища; 2) інкубаційний, латентний період (від декількох днів до 6 тиж); 3) період ревматизму, що може тривати місяцями чи роками. Ревматичні гранульоми, які виникають у серці, розташовуються в периваскулярній сполучній тканині або в інтерстиції міокарда з переважною локалізацією в ЛШ, перегородці, сосочкових м’язах, ендокарді, зовнішній оболонці судин. Ревматична гранульома складається з базофільних клітин гістоцитарного походження, гігантських багатоядерних клітин, лімфоїдних, плазматичних і гладких клітин.

За даними гістологічного дослідження, при ревматизмі виникає колагенова тріада: 1) колагеновий некроз; 2) плазмоклітинна реакція; 3) гіперглобулінемія. Ці ексудативні зміни (на відміну від проліферативної фази) добре піддаються лікуванню НПЗП.

Виділяють 4 стадії змін сполучної тканини при гострій РЛ:

1) мукоїдне набухання (дезорганізація колагенових волокон триває 1–2 міс, має зворотний перебіг);

2) фібриноїдні зміни (розвиток фібриноїдного некрозу);

3) проліферативні зміни (стадія гранулематозу з утворенням гранульоми Ашоф — Талалаєва);

4) стадія склерозу (з формуванням вади серця). Цикл формування та рубцювання гранульоми становить в середньому 3–4 міс.

Класифікація ревматизму наведена в табл. 6.2.

Таблиця 6.2. Клінічна класифікація РЛ (Асоціація ревматологів України, 2002)

Клінічні варіанти Клінічні прояви Активність процесу Наслідки СН
основні додаткові
1. Гостра РЛ Кардит.

Артрит.

Хорея.

Кільцеподібна еритема.

Ревматичні вузлики

Лихоманка.

Артралгії.

Абдомінальний синдром1.

Серозити

ІІІ — висока.

ІІ — помірна.

І — мінімальна

Без явних серцевих змін.

Ревматична хвороба серця:

  • без вади серця*;
  • вада серця**;
  • неактивна фаза
І (ФК ІІ–І).

ІІА (ФК ІІІ–ІІ).

ІІБ (ФК ІV–ІІІ).

ІІІ (ФК ІV, зрідка ІІІ)

2. Рецидивна (повторна) РЛ2

Примітки:

*Можливі фіброзні зміни стулок клапанів серця без регургітації.

**Вада клапанного апарату серця.

1 Абдомінальний синдром характеризується наявністю болю в ділянці живота (наприклад у результаті ревматичного гепатиту та ін.).

2 Діагноз рецидиву РЛ в осіб з раніше встановленою вадою серця або ревматичним анамнезом, які отримували ГК і НПЗП в останні 2 міс, можна формулювати тільки за одним великим або лише малими критеріями за обов’язкової умови підвищення чи наростання титрів стрептококових антитіл.

Класифікація хронічної ревматичної хвороби серця представлена в табл. 6.3.

Таблиця 6.3. Хронічна ревматична хвороба серця (Асоціація ревматологів України)

Активність процесу Клінічні прояви Стадії
набутих вад
СН
Стадія ФК
Неактивна.

Активна:

І — мінімальна;

ІІ — помірна

Вади серця І

ІІ

ІІІ

IV

І

ІІ А

ІІ Б

ІІІ

І

ІІ

ІІІ

IV

Приклади формулювання діагнозу:

1. Гостра РЛ, активна фаза, активність ІІ. Кардит. AV-блокада І ступеня. Артрит колінних суглобів. Церебральний васкуліт. СН І, ФК І–ІІ.

2. Хронічна ревматична хвороба серця. Комбінована мітральна вада серця з перевагою стенозу ІІІ ступеня. ФП, персистуюча форма. СН ІІ Б, ФК ІІІ.

3. Рецидивна ревматична хвороба серця І ст. активності. Комбінована аортальна вада серця. СН ІІА, ФК ІІІ.

Клініка. Діагностичні критерії ревматизму представлені в табл. 6.4.

Таблиця 6.4. Критерії діагностики ревматизму (ACR, 1992; ВООЗ, 1989)

Великі критерії
  • Кардит.
  • поліартрит.
  • хорея.
  • кільцеподібна еритема.
  • підшкірні вузлики
Малі критерії
  • Попередній ревматизм чи ревматичне захворювання серця.
  • артралгії.
  • лихоманка
Лабораторні критерії
  • Підвищення ШОЕ.
  • поява СРБ.
  • лейкоцитоз
Показники, що підтверджують перенесену стрептококову інфекцію
  • Підвищений титр антистрептококових антитіл антистрептолізину О
  • висівання із зіву стрептокока групи А, нещодавно перенесена скарлатина
Обґрунтування діагнозу РЛ
  • Два великі критерії + ознаки попередньої стрептококової інфекції.
  • один великий критерій + два малі критерії + ознаки попередньої стрептококової інфекції
Діагностичні критерії кардиту
  • Біль чи неприємні відчуття за грудниною.
  • задишка.
  • серцебиття.
  • тахікардія.
  • послаблення І тону на верхівці серця.
  • систолічний або діастолічний шум на верхівці серця.
  • симптоми перикардиту аускультативні та ехоКГ.
  • збільшення розмірів серця.
  • ЕКГ-дані (подовження інтервалу PQ, екстрасистолія, ритм AV-з’єднання, інші порушення ритму серця).
  • симптоми СН.
  • зниження чи втрата працездатності.

За наявності у хворого 7 з 11 критеріїв діагноз кардиту вважають достовірним

Лабораторні дані 1. Загальний аналіз крові: підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво.

2. Біохімічний аналіз крові: диспротеїнемія — підвищення рівня альфа2- і гамма-глобулінів, серомукоїду, сіалової кислоти, фібрину, гаптоглобуліну, АсАТ.

3. Імунологічні зрушення: зниження вмісту Т-лімфоцитів, особливо за рахунок Т-супресорів, підвищення рівнів ІgM, G, A, E, поява ЦІК.

4. Антистрептококові антитіла: зростання титрів антистрептокінази вище 1 : 300, антистрептогіалуронідази вище 1 : 600, антистрептолізину О вище 1 : 250

Більш детальна клінічна характеристика ревматизму наведена в табл. 6.5.

Три ступені активності ревматизму наведені в табл. 6.6.

Таблиця 6.5. Клінічні прояви ревматизму

Клінічні прояви Симптоми
Поліартрит Набряклість, гіперемія, порушення функції та виражений біль переважно в крупних суглобах, типова летючість (мігруючий характер) болю, симетричність ураження, відсутність необоротних змін
Кардит Збільшення розмірів серця або окремих його відділів, поява шумів, ознак недостатності серця, порушень ритму, характерні зміни ЕКГ. Найчастіше уражається мітральний клапан
Хорея
(хорея Сиденхема, мала хорея, танець Святого Вітта)
Раптова поява гіперкінезів, дизартрія, порушення координації рухів, м’язова слабкість, емоційна нестабільність. Симптом «в’ялих плечей», симптом Філатова, «хореїчна рука»
Підшкірні вузлики Маленька безболісна припухлість у ділянці кісткових утворень на розгинальних поверхневих ліктьових, колінних, п’ястково-фалангових суглобах, у ділянці кісточок, уздовж остистих відростків хребців
Кільцеподібна (краєва) еритема Рожева еритематозна висипка на тулубі і проксимальних відділах кінцівок з чітко окресленими краями і блідим центром: зникає або зменшується при натисканні

Таблиця 6.6. Ступені активності ревматизму (переважно за клінічними даними)

Ступінь активності Характеристика
ІІІ (максимальний) Характеризується яскравими загальними і місцевими проявами з наявністю лихоманки, переважанням ексудативного компонента запалення в уражених органах і системах (гострий поліартрит, панкардит, серозити та ін.); у крові виражений нейтрофільний лейкоцитоз, ШОЕ підвищена до 41 мм/год і вище, різко позитивна реакція на СРБ (+++) або (++++), відповідне підвищення вмісту α2-глобулінів, фібриногену, серомукоїду, високі титри антистрептолізину О, антистрептогіалуронідази, антистрептокінази
ІІ (помірний) Перебіг без вираженого ексудативного компонента, з помірною лихоманкою або без неї, з помірно вираженими ознаками кардиту; кількість лейкоцитів може бути нормальною, ШОЕ — 20–40 мм/год, помірно підвищені інші лабораторні показники
І (мінімальний) Клінічні симптоми виражені слабо, з переважно моносиндромним характером ураження і мінімальними відхиленнями або нормальними лабораторними показниками

Лабораторні показники активності ревматизму наведено в табл. 6.7.

Таблиця 6.7. Лабораторні показники активності ревматизму [21]

Показники Неактивна фаза Активна фаза
І ступінь ІІ ступінь ІІІ ступінь
Лейкоцити, • 109/л 6–7 8–10 10–12 12 і вище
Особливості лейкоформули Немає Немає Нерізко виражені нейтрофільоз, моноцитоз Виражений нейтрофільоз, моноцитоз, еозинофілія
ШОЕ, мм/год До 10 До 20 20–40 40 і вище
Фібриноген, г/л До 4,0 4–5 5–6 7 і вище
Серомукоїд, од. оптичної щільності 0,20 0,20–0,22 0,22–0,30 0,30 і вище
Серомукоїд, моль/л 0,99–1,32 0,99–1,32 1,65–4,4 4,95–5,5
Гексози, г/л 0,8 1,0–1,2 1,2–1,8 1,9 і вище
Сіалові кислоти, од. оптичної щільності 0,20 0,20–0,25 0,35–0,40 0,35–0,40
СРБ – або + ++ +++ або ++++
Альфа2-глобулін, %;

г/л

6–8;

до 0,08

до 10;

0,08–0,12

11,5–16;

0,12–0,15

16–25;

вище 0,15

Гамма-глобулін, %;

г/л

12–21;

до 0,16

до 19;

0,16–0,20

21–23;

0,20–0,25

23–25;

вище 0,25

Титр антистрептолізину О 1 : 160 1 : 250 1 : 300–1 : 600 1 : 600–1 : 1200
Титр антистрептогіалуронідази 1 : 300 1 : 300 Вище 1 : 300 Вище 1 : 300
Титр антистрептокінази 1 : 300 1 : 300 Вище 1 : 300 Вище 1 : 300

Патогномонічні ознаки ревматичного ураження клапанів
(за даними доплер-ехоКГ)

Ендокардит мітрального клапана:

  • крайові шпилькоподібні потовщення передньої мітральної стулки;
  • гіпокінезія задньої мітральної стулки;
  • мітральна регургітація;
  • перехідний куполоподібний діагностичний вигин передньої мітральної стулки.

Ендокардит аортального клапана:

  • органічне крайове потовщення аортальних клапанів;
  • перехідний пролапс стулок;
  • аортальна регургітація.

Для підтвердження наявності активності ревматичного процесу необхідно провести комплексне обстеження, що передбачає наступні дослідження:

  • клінічний аналіз крові;
  • біохімічний аналіз крові (білки крові, фібриноген, СРБ, сіалові кислоти, серомукоїд, церулоплазмін, інші гострофазові білки);
  • серологічне дослідження крові (титри антистрептолізину О, антистрептогіалуронідази, антистрептокінази, антидезоксирибонуклеази В);
  • мікробіологічне дослідження крові (посів на стерильність з метою виключення інфекційного ендокардиту);
  • культивування матеріалу із зіву для виявлення бета-гемолітичного стрептокока групи А;
  • рентгенографія органів грудної клітки;
  • ЕКГ, ехоКГ.

Лікування. Усім пацієнтам з гострою РЛ показана госпіталізація з дотриманням ліжкового режиму протягом перших 3 тиж, з включенням у харчовий раціон достатньої кількості повноцінних білків (не менше 1 г/кг маси тіла), вітамінів, калію і обмеженням вживання вуглеводів і кухонної солі.

Цілі лікування гострої РЛ та хронічної РЛ включають: 1) ерадикацію гамма1 бета-гемолітичного стрептокока групи А; 2) пригнічення запалення; 3) запобігання формуванню вад серця; 4) усунення аритмій, тромбоемболій та явищ СН у пацієнтів з вадами серця. Основні ланки комплексного лікування ревматизму включають стаціонарне лікування, доліковування у місцевому ревматологічному санаторії та диспансерне спостереження.

Медикаментозне лікування гострої РЛ комплексне, складається з етіотропної (антимікробної), патогенетичної (гормональної та амінохінолінової), протизапальної (НПЗП) та симптоматичної терапії [25, 29–31].

В активну фазу процесу хворому рекомендують:

  • обмежити вживання рідини до 1 л/добу, натрію хлориду — до 4–5 г/добу;
  • зменшити вміст у раціоні легкозасвоюваних вуглеводів (замість цукру споживати мед, варення);
  • збільшити вміст білка в раціоні до 120–150 г/добу;
  • замінити тваринний жир на рослинну олію;
  • призначити вітаміни та мікроелементи.

У період затухання процесу хворому пропонують:

  • обмежити вживання рідини до 1,5 л/добу;
  • збільшити вміст білка в раціоні до 100 г/добу;
  • увести до раціону овочі та фрукти, у яких міститься багато аскорбінової кислоти (шипшина, апельсини, мандарини, смородина, виноград, квашена капуста) та вітамінів групи В (м’ясо птиці, телятина, печінка, риба, сир, капуста).

Основа етіотропної терапії — препарати бензилпеніциліну, які характеризуються бактерицидною дією на бета-гемолітичний стрептокок групи А. Незважаючи на 75-річне застосування пеніциліну, ці стрептококи зберегли 100% чутливість до цього антибіотика. У разі його непереносимості призначають макроліди (еритроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, спіраміцин).

Патогенетичну (протизапальну) терапію призначають з метою пригнічення активності ревматичного процесу та запобігання розвитку вади серця, а при рецидиві ревматизму — перешкоджання прогресуванню вади серця [29].

При гострому перебігу захворювання з наявністю ІІ–ІІІ ступенів активності ревматизму (кардит, панкардит, полісерозит, ШОЕ ≥30 мм/год) призначають ГК (препаратом вибору є метилпреднізолон). Преднізолон призначають по 20–40 мг/добу впродовж 2 тиж у ранкові години з урахуванням фізіологічного біоритму кори наднирників. Потім поступово знижують дозу (на 2,5 мг кожні 5–7 днів) до повної відміни препарату (курс лікування становить 1,5–2 міс). Щоб не виник синдром відміни преднізолону, хворі протягом 1,5–2 міс повинні приймати НПЗП.

Якщо активність ревматичного процесу виражена слабко (ШОЕ <30 мм/год), то при повторних ревмоатаках призначають НПЗП (перевагу віддають диклофенаку натрію та амінохіноліновим препаратам (хлорохін, гідроксихлорохін)). Курс НПЗП триває до повної нормалізації показників запального процессу (3–5 міс). Передчасна відміна ГК і НПЗП на фоні незакінченої ревмоатаки може спричинити відновлення попередніх симптомів (синдром рикошету) та загострення.

Симптоматичне лікування включає застосування триметазидину. Якщо у хворого визначаються ознаки ХСН без активності ревмопроцесу, ГК не призначають, оскільки вони спричиняють затримку натрію і наростання симптомів декомпенсації серця на тлі оптимальної дози діуретиків (!).

При ревматичних хворобах вже понад 100 років дуже часто використовують НПЗП, ефективність яких доведена багатьма РКД. Відомо, що при запаленні суглобів НПЗП пригнічують фермент ЦОГ, який перетворює арахідонову кислоту в простагландини — біологічно активні речовини, що здійснюють низку фізіологічних (цитопротекція, активація тромбоцитів, диференціювання макрофагів, ремоделювання кісткової тканини тощо) і патологічних (запалення, біль, лихоманка) функцій. Відомі дві ізоформи ЦОГ. ЦОГ-1 синтезується в шлунку, нирках тощо, забезпечує цитопротекторну функцію, активацію тромбоцитів, бере участь у захисних фізіологічних процесах та відіграє певну роль у процесі запалення. ЦОГ-2 здебільшого синтезується тільки в тих органах, у яких відбувається запалення (експресія збільшується у 80 разів). Залежно від переважання збільшення ізоформ ЦОГ-1 і ЦОГ-2, виділяють декілька груп НПЗП (табл. 6.8).

Таблиця 6.8. Класифікація НПЗП за ступенем селективності до ЦОГ

Група Препарати Дози, мг
Селективні інгібітори ЦОГ-1 АСК (в низьких дозах) <375
Неселективні інгібітори ЦОГ Ібупрофен 1200–2400
Диклофенак 75–150
Кетопрофен 100–300
Піроксикам 20–40
Напроксен 50–100
Селективні інгібітори ЦОГ-2 Мелоксикам 7,5
Німесулід 200
Специфічні інгібітори ЦОГ-2 Целекоксиб 200–400
Рофекоксиб 25–100

Останнім часом більшу увагу приділяють препаратам зі збалансованим пригніченням ЦОГ-1 і ЦОГ-2, а також орієнтуються на період напіввиведення препарату. З’явилися дані, які свідчать про те, що неселективні НПЗП підвищують ризик розвитку ССЗ (ІМ, інсульти, підвищення АТ тощо). У зв’язку з тим що НПЗП рофекоксиб здатний інколи викликати кардіоваскулярні ускладнення, підозра упала на всі коксиби, тому їх наразі застосовують обмежено. До того ж, ці препарати є досить дорогими.

Селективний інгібітор ЦОГ-2 НПЗП німесулід часто застосовують у ревматології. Інколи німесулід чинить токсичний вплив на печінку, тому в США, Канаді та Австрії його не застосовують.

Коксиби не спричиняють таких негативних побічних реакцій, про що свідчить табл. 6.9.

Таблиця 6.9. Вплив коксибів на серцево-судинний прогноз  (за результатами РКД)

Препарат/ доза Висновки щодо серцево-судинної безпеки коксибів
Целекоксиб,
400 мг/добу
Не збільшує, а зменшує розвиток ІМ, інсультів, РСС порівняно з ібупрофеном і диклофенаком
Рофекоксиб, 50 мг/добу Збільшує частоту комбінованої точки (несмертельний ІМ + несмертельний інсульт + РСС) у порівнянні з напроксеном (p<0,05). Суттєво збільшує виникнення ІМ (p<0,01)
Люміракоксиб, 400 мг/добу Не збільшує частоту первинної кінцевої точки (несмертельний ІМ + інсульти + РСС) у порівнянні з напроксеном та ібупрофеном

Результати наукових досліджень дозволяють зробити такі висновки [25]:

1) усім хворим, які мають фактори ризику серцево-судинних подій, рекомендоване профілактичне призначення АСК в низьких дозах, якщо немає патології шкт;

2) НПЗП, переважно неселективні, здатні нівелювати антигіпертензивні ефекти іАПФ і ББА (!);

3) на сьогодні з-поміж НПЗП тільки індометацину властива хондротоксичність;

4) усі НПЗП чинять неоднакову протизапальну дію;

5) НПЗП викликають розвиток гастропатій, особливо неселективні.

Характеристика застосування НПЗП при ревматичних хворобах представлена в табл. 6.10.

Таблиця 6.10. Загальна характеристика застосування НПЗП при РА та інших ревматичних хворобах

Лікарські засоби Рекомендовані дози
Препарати з коротким виділенням (<6 год)
Диклофенак 75–150 мг/добу за 2 прийоми впродовж 1,5–2 міс, але застосування може бути продовжено до 3–5 міс
Ібупрофен 1200–3200 мг/добу за 4 прийоми (максимум 3200 мг)
Кетопрофен 100–300 мг/добу за 2 прийоми
Німесулід* 200–400 мг/добу за 2 прийоми
Флурбіпрофен 200–300 мг/добу за 2–3 прийоми
Етодолак 600–1200 мг/добу за 3–4 прийоми
Целекоксиб* 200–400 мг/добу за 2 прийоми
Препарати з тривалим виділенням (>6 год)
Дифлунісал 500–1500 мг/добу за 2 прийоми
Мелоксикам* 7,5–15 мг/добу за 1 прийом
Набуметон 1000 мг/добу за 2 прийоми (максимально 1500 мг/добу)
Напроксен 1000 мг/добу за 2 прийоми
Піроксикам 10–20 мг/добу за 1 прийом
Ацеклофенак 200 мг/добу за 2 прийоми
Лорноксикам 8–16 мг/добу за 2 прийоми

Примітка. *Препарати, які належать до інгібіторів ЦОГ-2.

Сучасні методи лікування рецидиву РЛ наведено в алгоритмі 6.1.

Алгоритм 6.1. Лікування рецидиву РЛ [11]

1. Етіотропна терапія:

  • антибіотики пеніцилінового ряду:

– бензантин бензилпеніцилін по 2,4 млн МО 1 раз протягом 3 тиж; комбінація бензатину пеніциліну з прокаїном не рекомендується;

– бензилпеніцилін — 1,5–4 млн ОД/добу і більше впродовж 10 днів;

– амоксицилін — 1,5 млн ОД/добу в/м 1 раз на 3 тиж;

  • макролідні антибіотики:

– еритроміцин — 250 мг 4 рази на добу протягом 14 днів (при непереносимості пеніциліну);

– кларитроміцин — 250 мг 2 рази на добу всередину впродовж 10 днів;

– азитроміцин по 500 мг/добу, потім по 250 мг/добу 5 днів;

  • препарати резерву (при непереносимості бета-лактамів і макролідів):

– лінкоміцин по 0,2 г 3 рази на добу всередину за 1–2 год до їди 10 днів;

– кліндаміцин по 0,15 г 4 рази на добу всередину (запивати склянкою води) 10 днів.

2. НПЗП

Застосовують при слабкій вираженості запального процесу:

  • диклофенак натрію — 100–150 мг/добу, підтримувальна доза —75 мг/добу, курс лікування — 1–1,5 міс, за необхідності — 3–5 міс;
  • целекоксиб — 200 мг 1–2 рази на добу;
  • мелоксикам* — 7,5–15 мг/добу;
  • німесулід* — 100 мг 2 рази на добу;
  • кеторолаку трометамін по 30 мг/добу перорально чи 30 мг/добу в/м.

3. Патогенетична терапія: ГК застосовують при панкардиті, полісерозиті, максимальній та помірній активності запального процесу (ШОЕ 30 мм/год і більше). Початкова доза преднізолону становить 20–30 мг/добу впродовж 2 тиж із поступовим зниженням (кожні 5–7 днів на 2,5 мг) і переходом на НПЗП.

Еквівалентні дози ГК (тільки у випадку активності ревматичного процесу):

  • преднізолон — 5 мг;
  • кортизону ацетат — 25 мг;
  • гідрокортизону ацетат — 20 мг;
  • метилпреднізолон — 4 мг;
  • тріамцинолон — 4 мг;
  • дексаметазон — 0,75 мг;
  • бетаметазон — 0,6 мг;
  • параметазон — 2 мг.

У середньому курс лікування триває 1,5 міс. Існує рекомендація Харіса, що при переході з одного препарату на інший враховують не дозу, а відповідну кількість таблеток (наприклад 4 таблетки преднізолону відповідає 4 таблеткам метилпреднізолону).

4. Амінохінолінові препарати (при затяжних і безперервно рецидивуючих формах (сьогодні відзначають рідко), а також первинному ревмокардиті з ураженням клапанного апарату) призначають упродовж 6–12 міс і більше:

  • гідроксихлорохін — 0,2 г/добу (йому надають перевагу);
  • хлорохін — 0,25 г/добу.

Їх призначають одночасно з ГК чи додають пізніше, коли виявляється тенденція до затяжного процесу.

5. Особливості лікування хворих на РЛ з високим ступенем активності та тяжким ураженням міокарда:

  • антибіотики пеніцилінового ряду (біцилін-5 — 1,5 млн ОД чи бензатину бензилпеніцилін — 2,4 млн ОД 1 раз в 3 тижні протягом 5 років, якщо не сформувалася вада серця, а за її наявності — постійно);
  • ГК;
  • НПЗП.

6. Особливості лікування затяжних і рецидивуючих форм РЛ:

  • пеніцилінотерапія;
  • НПЗП;
  • амінохінолінові препарати.

При мінімальному ступені активності краще застосовувати НПЗП.

7. Пацієнтам з хореєю призначають діазепам 6–10 мг/добу, карбамазепін 600 мг/добу, хлорпромазин 10 мг/добу. Для усунення хореєподібних рухів ці препарати призначають на термін до 1 року.

Примітка. *Препарати, які належать до інгібіторів ЦОГ-2.

Помилки та необґрунтовані призначення препаратів у разі недотримання рекомендацій доказової медицини [11]

1. Для первинної профілактики гострої РЛ неефективні тетрацикліни, сульфаніламіди, ко-тримоксазол, ранні покоління фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин).

2. При розвитку в пацієнтів застійної СН не рекомендується застосовувати кардіотонічні препарати при первинному ревмокардиті, переважно у дітей.

3. ГК у хворих з ревматичними вадами серця без явних ознак ревмокардиту не застосовуються через ризик наростання ревматичної кардіоміопатії.

4. Існують публікації про те, що нітрати погіршують прогноз у хворих із ревматичними вадами серця.

5. Застосування іАПФ у хворих з ревмокардитом на фоні ревматичних вад серця потребує подальшого вивчення, оскільки одномоментне призначення НПЗП та іАПФ може призвести до послаблення судинорозширювальної дії останніх.

6. При СН у хворих з ревматизмом застосовувати ГК не можна, оскільки вони збільшують її наростання.

Критерії якості лікування:

1. Відсутність кардіальних, артралгічних, неврологічних і шкірних синдромів.

2. Нормалізація показників активності запального процесу.

3. Нормалізація титрів антистрептококових антитіл.

4. Стабільність морфофункціональних показників за даними ехоКГ-дослідження з боку клапанів і камер серця.

Профілактика РЛ. Первинна профілактика передбачає організацію комплексу індивідуальних, громадських і загальнодержавних заходів, спрямованих на ліквідацію первинної захворюваності на ревматизм. До таких заходів належать загартовування організму, організація здорового побуту, повноцінне вітамінізоване харчування, раціональна фізкультура і спорт, своєчасна та адекватна терапія захворювань верхніх дихальних шляхів (тонзиліт, фарингіт), викликаних бета-гемолітичним стрептококом А.

Вторинна профілактика вимагає застосування медикаментозних засобів. Застосовують біциліни (5–1,5 млн ОД кожні 3 тиж) або бензатину бензилпеніцилін (2,4 млн ОД кожні 3 тиж) упродовж 5 років хворим на первинний ревматизм без вади серця та впродовж 5 років або протягом усього життя — у випадку первинного ревматизму з вадою серця, а також із рецидивуючим ревматизмом [25, 29].

Слід пам’ятати, що наразі комбінація бензатину бензилпеніциліну й прокаїну бензилпеніциліну розглядається як засіб, який не відповідає фармакокінетичним вимогам, що висуваються до превентивних препаратів. Найбільш ефективною лікарською формою біцилінів є бензатину бензилпеніцилін, який має переваги над комбінацією бензатину бензилпеніциліну й прокаїну бензилпеніциліну щодо тривалості підтримання протизапальної концентрації бензилпеніциліну в сироватці крові пацієнтів.

Поточна профілактика РЛ полягає у призначенні антибактеріальних препаратів, до яких чутливий стрептокок, усім хворим, що перенесли гостру форму захворювання, при інтеркурентних інфекційних захворюваннях і малих операціях (наприклад екстракція зуба, аборт тощо) у звичайних терапевтичних дозах упродовж 10 днів.

У вагітних з перенесеною гострою РЛ біцилінотерапія та застосування бензатину бензилпеніциліну не відміняється, але препарати краще призначати після 10–12-тижневого терміну вагітності.

Згідно з даними експертів Американської асоціації серця (ААС), хворим з ревматичними вадами серця після виконання різних медичних маніпуляцій, що супроводжуються бактеріємією (екстракція зуба, тонзилектомія, різні операції тощо), необхідно профілактично призначати антибіотики (амоксицилін, азитроміцин, ампіцилін, кларитроміцин, цефазолін, цефтріаксон).

Профілактика інфекційного ендокардиту. Згідно з рекомендаціями експертів ААС, усі хворі з хронічною ревматичною хворобою серця належать до категорії пацієнтів з помірним ризиком розвитку інфекційного ендокардиту. При виконанні різних медичних маніпуляцій, які супроводжуються транзиторною бактеріємією (екстракція зуба, тонзилектомія, аденомектомія, операції на ШКТ тощо), таким пацієнтам необхідно призначати антибіотикотерапію (табл. 6.11).

Таблиця 6.11. Схема профілактики інфекційного ендокардиту у хворих на хронічну ревматичну хворобу серця

Область маніпуляції Попередні умови Антибіотик і схема прийому
Ротова порожнина, стравохід, дихальні шляхи Стандартна схема Амоксицилін у дозі 2 г (50 мг/кг) перорально за 1 год до процедури
Неможливість прийому перорально Ампіцилін у дозі 2 г (50 мг/кг) в/в або в/м за 30 хв до процедури
Алергія до пеніцилінів Кліндаміцин у дозі 600 мг (20 мг/кг) або цефалексин/цефадроксил у дозі 2 г (50 мг/кг), або азитроміцин/кларитроміцин у дозі 500 мг (15 мг/кг) перорально за 1 год до процедури
Алергія до пеніцилінів (неможливість перорального прийому) Кліндаміцин у дозі 600 мг (20 мг/кг) в/в або цефазолін у дозі 1 г (25 мг/кг) в/м чи в/в за 30 хв до процедури
Шлунково-кишковий та урогенітальний тракт Стандартна схема Амоксицилін у дозі 2 г (50 мг/кг) перорально за 1 год до процедури або ампіцилін у дозі 2 г (50 мг/кг) в/в або в/м (введення закінчити за 30 хв до процедури)
Алергія до пеніцилінів Ванкоміцин у дозі 1 г (20 мг/кг) в/в протягом 1–2 год, введення закінчити за 30 хв до процедури

 

Дата добавления: 25.07.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko