Хронічна ниркова недостатність

Визначення. Хронічна ниркова недостатність (ХНН)— це симптомокомплекс, зумовлений значним зменшенням кількості та функції нефронів, що призводить до порушення екскреторної та інкреторної функції нирок, розладу всіх видів обміну речовин, кислотно-лужної рівноваги та діяльності різних органів і систем організму.

За даними ВООЗ, в середньому від ХНН у світі щороку помирають 500 осіб на 1 млн населення; в Європі — 300 осіб на 1 млн пацієнтів. До ХНН призводять хронічний пієлонефрит (39% випадків), ХГН (21%), діабетична нефропатія (14%), нефросклероз (7%), полікістоз і амілоїдоз нирок (5% випадків).

Етіологія. ХНН поліморфна.

До основних причин виникнення хронічної ниркової недостатності належать:

Ураження клубочків, канальців, інтерстиції нирок, що спостерігається при ГН, хронічному пієлонефриті, амілоїдозі та туберкульозі нирок;
Системні захворювання: системний червоний вовчак, системна склеродермія, ревматоїдний артрит, вузликовий поліартеріїт, дерматоміозит (поліміозит), геморагічний васкуліт, мієломна хвороба, періодична хвороба;
Обструктивні захворювання верхніх (камінці, пухлини) та нижніх (аденома і рак передміхурової залози, стриктури уретри, аномалії шийки сечового міхура та сечовипускального каналу) сечовивідних шляхів з приєднанням хронічного пієлонефриту, зумовленого затрудненням сечовипускання чи застоєм сечі в нирках;
Захворювання серця та судин: гіпертонічна хвороба, злоякісні АГ і стеноз ниркових артерій;
Ендокринні захворювання та порушення обміну речовин: ЦД, подагра, гіперпаратиреоз;
Вроджені захворювання нирок: полікістоз, гіпоплазія, синдром Альпорта (спадковий ХГН у поєднанні зі зниженим слухом і (рідше) зором) тощо.

Поряд з цим певне значення має «уремічний стан», спричинений побічною дією препаратів (табл. 5.42).

Таблиця 5.42. «Уремічні стани», спричинені побічною дією лікарських засобів

«Уремічний стан»	Лікарський засіб, що спричиняє «уремічний стан»
Підвищення рівня сечовини в сироватці крові	Кортикостероїди Тетрацикліни
Нудота, блювання, діарея	Антациди Алопуринол АСК НПЗП
«Уремічний стан»	Лікарський засіб, що спричиняє «уремічний стан»
«Уремічна» кровотеча	АСК Дипіридамол Саліцилати НПЗП
Пригнічення функції кісткового мозку	Азатіоприн Хлорамбуцил Циклофосфамід
Гемоліз	Цефалоспорини Метилдопа
Дефіцит фолієвої кислоти	Тріамтерен Триметоприм/сульфаметоксазол
Метаболічна енцефалопатія	Фенобарбітал Препарати магнію
Периферична нейропатія	Метаболіти нітрофурантоїну
Генералізовані судоми	Високі дози пеніциліну

Причини розвитку хронічної ниркової недостатності:

Діабетичний гломерулосклероз (31–33%).
Гіпертензивний нефросклероз (унаслідок АГ — 20%).
ГН (18–19%):
- первинні ГН;
- вторинні ГН (при системних захворюваннях сполучної тканини, системних васкулітах, амілоїдозі).
Полікістоз нирок (6%).
Тубулоінтерстиціальні захворювання (4%):
- хронічний пієлонефрит;
- анальгетична нефропатія;
- обструктивна нефропатія (сечокам’яна хвороба, гіпертрофія передміхурової залози);
- мієломна нефропатія.
Ураження судин нирок (васкуліти, атеросклероз, тромбози і емболії).

Систематизовані ризик-фактори ХНН, які мають вплив на розвиток, прогресування та кінцеві стадії захворювання, наведені в табл. 5.43.

Таблиця 5.43. Ризик-фактори ХНН

Ризик-фактори, що мають можливий вплив на розвиток ХНН	Ризик-фактори, що провокують розвиток ХНН	Ризик-фактори прогресування ХНН	Ризик-фактори кінцевої стадії ХНН
Обтяжений сімейний анамнез за наявності ХНН, зменшення розмірів і об’єму нирок, мала маса при народженні або недоношеність, низький матеріальний достаток або соціальний рівень	Наявність ЦД 1-го і 2-го типу, АГ, аутоімунні захворювання, інфекції сечовивідних шляхів, сечокам’яна хвороба, обструкція сечовивідних шляхів, токсична дія лікарських засобів	Високий ступінь протеїнурії або гіпертензії, недостатній контроль глікемії, куріння і вживання наркотиків	Пізній початок нирковозамісної терапії, низька діалізна доза, тимчасовий судинний доступ, анемія, низький рівень альбумінів крові

Патогенез ХНН зумовлений зменшенням кількості функціонуючих нефронів (у здоровій нирці міститься близько 2 млн нефронів) і клубочкової фільтрації, розвитком фібропластичних процесів, які супроводжуються заміщенням нефронів сполучною тканиною та збільшенням навантаження на функціонуючі нефрони.

Поряд із цим в організмі людини при ХНН відбуваються такі зміни [14, 15, 17]:

Порушення видільної функції нирок, затримка продуктів азотистого обміну (сечової кислоти, креатиніну, амінокислот, гуанітидину, сульфатів, фосфатів, фенолів), які спричиняють ураження ЦНС та значні зміни в органах і системах;
Порушення водного балансу;
Порушення електролітного обміну (гіперкаліємія, гіпомагніємія, гіперкальціємія);
Порушення кислотно-лужного стану з розвитком декомпенсованого метаболічного ацидозу;
Активація пресорної функції нирок і розвиток АГ;
Порушення кровотворної функції нирок з виникненням гіпорегенераторної анемії;
Гормональні порушення: збільшується синтез катехоламінів, порушується вуглеводний обмін (гіперглікемія), утворення тестостерону тестикулами тощо;
Важкі дистрофічні зміни в різних органах і тканинах.

Класифікація ХНН, прийнята під час з’їзду нефрологів України (2004) (табл. 5.44).

Таблиця 5.44. Класифікація стадій і ступенів ХНН у дорослих згідно з наказом МОЗ України № 89/462 від 11.02.2016 р.

Стадія ХХН	Ступінь ХНН	ШКФ (мл/хв/1,73 м2)	Рівень креатиніну крові (ммоль/л)
1	0	>90	<0,123
2	1	90–60	0,123–0,176
3	2	60–30	0,177–0,352
4	3	30–15	0,352–0,528
5	4	<15	>0,528

Виділяють 4 стадії ХНН:

стадія ХНН: працездатність може бути збережена; відзначається підвищена втомлюваність, незначна поліурія; рівень сечовини підвищується до 10 ммоль/л; креатиніну — від 0,123 до 0,176 ммоль/л; ШКФ <90 мм/хв, ≥60 мм/хв; гемоглобін — 135–119 г/л; електроліти в нормі;
стадія ХНН: працездатність знижена, але цілком не втрачена; апетит знижений, безсоння, диспептичні явища, поліурія, гіпоізостенурія; рівень сечовини в межах 10–17 ммоль/л; креатиніну — 0,176–0,352 ммоль/л; ШКФ <60 мл/хв, ≥30 мл/хв; гемоглобіну — 118–89 г/л; рівень натрію і калію помірно знижений;
стадія ХНН: працездатність втрачена; апетит різко знижений, виражений диспептичний синдром, полінейропатія, свербіж шкіри, м’язові посмикування, серцебиття, задишка, ізогіпостенурія, поліурія, псевдонормальний діурез; рівень сечовини в крові — 17–25 ммоль/л; креатиніну — 0,352–0,528 ммоль/л; ШКФ <30 мл/хв, ≥15 мл/хв; гемоглобіну — 88–86 г/л; рівень натрію і калію трохи знижений або (частіше) підвищений, виникає субкомпенсований ацидоз;
(термінальна) стадія ХНН: виражені диспептичні розлади, геморагії, перикардит, ураження серця з розвитком ХСН, можливий свербіж шкіри, поліневрити, м’язові посмикування, мозкові розлади, олігурія або анурія; рівень сечовини — >25 ммоль/л; креатиніну — >0,528 ммоль/л; ШКФ <15 мл/хв; гемоглобін <86 г/л, гіпонатріємія, часто гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіпермагніємія, декомпенсований метаболічний ацидоз.

При ХНН часто виникають серцево-судинні ускладнення. Розрізняють модифіковані та немодифіковані фактори ризику.

До немодифікованих факторів ризику належать:

генетичний поліморфізм компонентів РААС, калікреїн-кінінової системи та інших медіаторів, залучених в систему кровообігу;
стать, вік, сімейна та спадкова схильність.

До модифікованих факторів ризику належать:

атеросклероз (гіпер- та дисліпідемія, підвищення ПОЛ, ліпопротеїну 2, підвищення чутливості до окиснення, атерогенність тощо);
гіперінсулінемія;
АГ;
дисфункція ендотелію;
карбонільна модифікація білків та ліпопротеїнів;
порушення метаболізму при ХНН: гіперпаратиреоїдизм, перевантаження залози, гіпергомоцистеїнемія, зниження антиоксидантного захисту;
паління, ожиріння, малорухливий спосіб життя.

Ознаки хронічної ниркової недостатності:

1. Ранні ознаки:

клінічні: поліурія з ніктурією в поєднанні з АГ та нормохромною анемією;
лабораторні: зниження концентраційної здатності нирок, зниження фільтраційної функції нирок, гіперфосфатемія та гіпокальціємія.

2. Пізні ознаки:

лабораторні: азотемія (підвищення рівня креатиніну, сечовини та сечової кислоти сироватки);
інструментальні: зменшення функції обох нирок, зменшення розміру нирок за даними УЗД або оглядової урорентгенограми: а) метод Кокрофта — Голта; б) класичний, з визначенням концентрації креатиніну в плазмі крові, його добової екскреції з сечею та хвилинного діурезу.

У пацієнтів із ХНН важлива роль належить розвитку ГЛШ в результаті уремічної та гіпертензивної кардіоміопатії, яка формується на початковій стадії ХНН у 30% пацієнтів і збільшується до 75% випадків. Морфологічною основою ГЛШ є збільшення і потовщення стінок ЛШ унаслідок гіпертрофії кардіоміоцитів як результат уремічної кардіоміопатії та кальцифікації клапанів серця й аорти. Відбувається зменшення капілярів у міокарді та кальцифікація клапанів серця й аорти, а згодом — розвиток систолічної та діастолічної дисфункції. На початку ГЛШ виконує компенсаторну роль ремоделювання міокарда та перенавантаження ЛШ за рахунок посилення насосної функції серця. Пізніше ГЛШ клінічно проявляється порушеннями ритму (суправентрикулярна та шлуночкова тахікардія, екстрасистолія), порушеннями провідності серця на фоні АГ і нестабільної гемодинаміки та гіперкаліємії.

У результаті зазначених змін при ХНН часто розвивається ІХС з коронарогенною ішемією, зниженням капіляризації міокарда на фоні ГЛШ та виникненням атеросклерозу коронарних артерій.

Поряд з цим при ХНН може виникати уремічний перикардит (в 10–15% випадків), який є загрозою розвитку тампонади серця.

Розвиток симптомів і смертності при різних стадіях ХХН і ХНН відображає табл. 5.45.

Таблиця 5.45. Розвиток симптомів і смертності при різних стадіях ХХН і ХНН

Стадія ХХН	Стадія ХНН	Опис	рШКФ (мл/хв/1,73 м²)	Симптоми і смертність	Перебіг захворювання
I		Пошкодження нирки з нормальною або підвищеною рШКФ	>90	Анемія — 4%; гіпертензія — 40%; 5-річна смертність — 19%	Працездатність збережена, клінічні симптоми маловиражені
II	I (початкова)	Невелике зниження рШКФ	60–89	Анемія — 4%; гіпертензія — 40%; 5-річна смертність — 19%	Працездатність збережена, підвищена втомлюваність. Діурез у межах норми або спостерігається незначна поліурія
III	II (проміжна)	Помірне зниження рШКФ	30–59	Анемія — 7%; гіпертензія — 55%; 5-річна смертність — 24%	Працездатність значно зменшена, можуть спостерігатися безсоння, кволість. Диспептичні явища, сухість у роті, полідипсія
IV	III (тяжка)	Виражене зниження рШКФ	15–29	Гіперфосфатемія — 20%; анемія — 29%; гіпертензія — 77%; 5-річна смертність — 46%	Працездатність втрачена, апетит значно знижений. Значно виражений диспептичний синдром. Ознаки полінейропатії, свербіння, м’язові сіпання, серцебиття, задишка
V	IV (термінальна)	Ниркова недостатність	<15 або діаліз	Гіперфосфатемія — 50%; анемія — 59%; гіпертензія — 75%; 5-річна смертність — 64%	Диспептичні явища. Геморагії. Перикардит. Кардіоміопатія, СН ІІ ФК. Поліневрит, судоми, мозкові розлади

Примітка. рШКФ — розрахункова швидкість клубочкової фільтрації.

Приклад формування діагнозу:

ХХН V стадії (G5, А3). ХГН у фазі загострення з нефротичним синдромом. Вторинна ниркова АГ ІІІ стадії, III ступінь, серцево-судинний ризик IV ступеня (дуже високий). Анемія ІІІ ступеня, важкий перебіг.

Клінічна картина ХНН наведена в алгоритмі 5.12.

Алгоритм 5.12. Клінічні синдромні критерії діагностики ХНН (зумовлені інтоксикацією токсичними речовинами) [2]

1. Критерії астенічного синдрому: млявість, швидка втомлюваність, апатія, втрата працездатності.

2. Критерії дистрофічного синдрому: сухість і свербіж шкіри (за рахунок виділення через шкіру кристалів сечовини) у вигляді «інею», схуднення, розчухування та геморагічні висипання на шкірі, атрофія м’язів, зниження їхнього тонусу і сили.

3. Критерії шлунково-кишкового синдрому: сухість у роті, відсутність апетиту,
нудота, блювання та біль в епігастрії (уремічний гастрит), проноси (уремічний гастродуоденіт), шлунково-кишкові кровотечі, порушення функції печінки.

4. Критерії кардіального синдрому: виникнення АГ (до 100% випадків), симптом уремічної кардіоміопатії (кардіомегалія, серцебиття, послаблені тони серця, зміни зубця Т на ЕКГ), шум тертя перикарда — «похоронний дзвін» (уремічний сухий перикардит у термінальній стадії), накопичення рідини в перикарді (уремічний ексудативний перикардит).

5. Критерії плевропульмонального синдрому у вигляді таких форм: уремічний пневмоніт; пневмонії; нефротичний набряк легень.

6. Критерії кістково-суглобового синдрому: виникає ураження скелета (ниркова остеодистрофія) та м’язових тканин внаслідок порушення фосфорно-кальцієвого обміну, розвивається вторинна подагра.

7. Синдром ендокринних дисфункцій супроводжується порушенням метаболізму вітаміну D із розвитком вторинного гіперпаратиреозу, що зумовлює виникнення кістково-суглобового синдрому. Зниження секреції тестостерону та підвищення вмісту в крові пролактину спричиняють у чоловіків гіпогонадизм та імпотенцію. Підвищення рівня гонадотропінів і гіперпролактинемія у жінок викликають зміни менструального циклу. Порушення РААС призводить до розвитку АГ.

8. Анемічний синдром виникає у 25% хворих, що зумовлює розвиток дистрофічних змін в органах і тканинах і зниження толерантності до фізичних навантажень.

9. Синдром ураження центральної та периферичної нервової системи характеризується головним болем, апатією, сонливістю чи, навпаки, збудженням, ейфорією, м’язовими фібриляціями, паркінсоноподібними явищами, набряком мозку, екламптичними судомами та комою. Ураження периферичної нервової системи супроводжується полінейропатією, порушенням рефлексів і розвитком парезів.

10. Синдром порушення кислотно-лужного балансу характеризується розвитком метаболічного декомпенсованого ацидозу, що призводить до виникнення гіперкаліємії, загальної слабкості, зниження апетиту, нудоти, задишки та глибокого дихання типу Куссмауля.

11. Критерії синдрому електролітних і водних порушень: виникає гіперкаліємія, що супроводжується змінами ЕКГ (поява синусової брадикардії, АV-блокади, високого та гостровершинного зубця Т). Поряд з цим може розвиватися гіпонатріємія, гіпокальціємія, гіпермагніємія, гіперфосфатемія. На пізніх стадіях ХНН виникають порушення водного балансу, розвиток поліурії та ніктурії (інколи відбувається затримка рідини в організмі з розвитком асциту, гідротораксу та гідроперикарда).

12. Сечовий синдром: виникає ізогіпостенурія, протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія.

13. Критерії синдрому накопичення азотистих шлаків в організмі: в крові збільшується кількість креатиніну, сечовини, залишкового азоту та прогресивно знижується клубочкова фільтрація нирок.

Усі прояви ХНН можна класифікувати у вигляді чотирьох синдромів:

кардіоваскулярного, що включає гіперактивність симпатичної нервової системи і кардіоренальну анемію;
синдрому білково-енергетичного дефіциту і запалення;
синдрому кістково-мінеральних порушень;
синдрому порушення гомеостазу.

Діагностичні лабораторно-інструментальні критерії ХНН [2, 6, 7, 14, 15]:

1. Критерії аналізів сечі: гіпоізостенурія, а також зміни, характерні для фонового захворювання (причини ХНН) — гематурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія і бактеріурія, глюкозурія.

2. Критерії біохімічних аналізів: підвищення рівня креатиніну і сечовини.

3. Критерії загального аналізу крові: анемія, а також зміни, характерні для фонового захворювання (причини ХНН) — еозинофілія (алергічні тубулоінтерстиціальні нефрити), значне підвищення ШОЕ (системні захворювання, системні васкуліти, мієломна хвороба), тромбоцитопенія (гемолітико-уремічний синдром, тромбоцитопенічна пурпура).

4. Критерії порушення електролітів крові: гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіперфосфатемія, гіпокальціємія.

5. Імунологічні критерії: зниження рівня комплементу (при системному червоному вовчаку, мезангіокапілярному ГН, кріоглобулінемії), аутоантитіла (при системному червоному вовчаку, склеродермії, мікроскопічному поліангіїті, синдромі Гудпасчера).

6. Мікробіологічні вірусологічні критерії: позитивні результати посівів сечі, підвищення титрів антистрептококових антитіл, позитивні маркери вірусних гепатитів В і С, ВІЛ.

7. Інструментальні критерії візуалізації (УЗД і КТ): зменшення розмірів нирок, діагностика фонових захворювань (конкременти, полікістоз, обструктивна уропатія, ретроперитонеальний фіброз та ін.).

8. Критерії біопсії нирки: за наявності нез’ясованої ниркової недостатності і нормальних розмірів нирок.

Клінічну картину ХНН можна розподілити на синдроми, які полегшують оцінку прогнозу ниркової недостатності і вибір пріоритетів у тактиці лікування. У довготривалому прогнозі провідну роль відіграє кардіоваскулярний синдром, який є основною причиною смерті пацієнтів від серцево-судинних подій. Навпаки, раптова смерть при ХНН частіше виникає при порушеннях гомеостазу. Водночас синдром порушень гомеостазу визначає терміни початку нирковозамісної терапії. Білково-енергетичний дефіцит — так званий МІА-синдром (мальнутриція + запалення + атеросклероз) — зумовлює виникнення ендотеліальної дисфункції і також визначає високу смертність хворих. Синдром кістково-мінеральних порушень призводить до ремоделювання кісткової тканини і кальцифікації системи кровообігу. Критерії діагностики вищеперелічених синдромів представлені в табл. 5.46.

Таблиця 5.46. Критерії діагностики основних синдромів при ХНН

Синдроми	Критерії діагностики
Кардіоваскулярний синдроми (ХНН + анемія + СН)	Гемоглобін <135 г/л у чоловіків і <120 г/л у жінок Дефіцит заліза: сатурація трансферину <20%, феритин <100 нг/мл АТ >135/85 мм рт. ст. Мікроальбумінурія/протеїнурія ГЛШ СН (ФВ за даними ехоКГ <45%)

Синдром білково-енергетичного дефіциту і запалення	Гіпоальбумінемія <35 г/л, гіпотрансферинемія <2 г/дл Індекс маси тіла <18 Лімфопенія Відставання у рості >2 см (для дітей) Підвищення рівня СРБ
Синдром кістково-мінеральних порушень	Орієнтований тест-добуток Са × Р <4,44 ммоль/л Рівень паратгормону не більше 70–150 пг/мл Зниження щільності кісток при денситометрії (остеопенія, остеопороз) Виявлення кальцифікації судин і серця при візуалізуючих дослідженнях
Синдром порушень гомеостазу	Підвищення рівня креатиніну і сечовини, метаболічний ацидоз Гіперкаліємія ШКФ <10–15 мл/хв

У перебігу ХНН можна виділити три фази:

зниження функціональних резервів нирок;
декомпенсація — власне ниркова недостатність;
уремія.

Причини різкого прогресування ХНН:

1. Зменшення ефективного об’єму циркулюючої крові:

а) зменшення об’єму циркулюючої крові;

б) прогресуюча СН.

2. Зміна АТ:

а) артеріальна гіпотензія;

б) ятрогенна артеріальна гіпотензія.

3. Обструкція сечовивідних шляхів.

4. Тромбоз ниркових вен.

5. Дія нефротоксичних речовин (аміноглікозиди, деякі НПЗП та ін.).

6. Інфекційні захворювання.

Встановлено, що при ХХН виникають метаболічні порушення, які впливають на різні органи і системи (табл. 5.47).

Таблиця 5.47. Метаболічні порушення при різних стадіях ХХН

Стадія ХХН	ШКФ (мл/хв)	Метаболічні порушення
1	>90	Не зумовлені ХХН (наприклад метаболічний синдром)
2	60–89	Підвищення рівня паратгормону
3	30–59	Зниження абсорбції кальцію, зменшення активності ліпопротеїнів, розвиток мальнутриції, анемії і лівошлуночкової гіпертрофії (синдром кардіоренальної анемії)
4	15–29	Гіпертригліцеридемія, гіперфосфатемія, метаболічний декомпенсований ацидоз, тенденція до гіперкаліємії
5	<15	Виражена азотемія

ХНН при пієлонефриті відрізняється від такої при ХГН можливістю зменшення проявів ниркової недостатності в процесі лікування основного захворювання або ліквідації порушень уродинаміки.

Доведено, що найбільшу небезпеку для пацієнтів з ХНН має різке обмеження в дієті хлористого натрію, оскільки зменшення його кількості може спровокувати виникнення уремічних симптомів (!). Особливо небезпечне обмеження хлористого натрію при його втраті в результаті неспроможності до реабсорбції натрію і води, що відмічається при пієлонефриті, полікістозі, коли ураження канальців переважає над ураженням клубочків. У таких пацієнтів (близько 10%) рідко спостерігаються набряки та АГ, проте навіть незначне обмеження натрію може виявитися небезпечним для життя.

Наростання ХНН при латентній стадії хронічного пієлонефриту може спостерігатися при застосуванні надлишку сечогінних і проносних засобів, що спричиняє дегідратацію та гіпонатріємію, а також при призначенні нефротоксичних засобів та антибіотиків (аміноглікозидів і тетрациклінів).

Лікування ХНН спрямоване на корекцію порушень показників гомеостазу, боротьбу з АГ, метаболічним ацидозом, порушеннями електролітного обміну, анемією тощо [14, 17].

При ХНН важливе значення має дотримання низькокалорійної, малобілкової та малофосфорної дієти із застосуванням кетоаналогів незамінних амінокислот, збереженням адекватного вмісту білка, фосфору, калію, показника ШКФ. Ефективність дієти зберігається, поки КК >10–15 мл/хв/1,73 м². Малобілкова дієта передбачає споживання білків високої харчової цінності (не менше половини — яєчний білок, тваринні та соєві білки). Призначення такої дієти (0,6 г білка/кг/добу — 0,4 г/кг/добу тваринного походження, 0,2 г/кг/добу харчового рослинного білка) з частковою заміною тваринного білка на високоочищений білок сої, а також з комплексом кетоаналогів з розрахунку 0,1 г/кг/добу дозволяє домогтися сповільнення ШКФ на 0,8 мл/хв/1,73 м² [7].

Споживання калію і фосфору залежить як від стадії ХНН, так і від фізичної активності та віку хворого. У зв’язку зі збільшенням при ХНН рівня К+ у крові необхідно обов’язково обмежувати вживання продуктів із його вмістом.

При гіпокаліємії необхідна медикаментозна корекція: іонообмінні смоли; споживання продуктів, багатих на калій; 10,0 на 100 мл води 3 рази на добу.

Рекомендації щодо вживання білка, калію і фосфору при різних стадіях ХХН наведено в табл. 5.48–5.51.

Таблиця 5.48. Рекомендації щодо вживання білка (г/кг/добу) при ІІІ–IV стадії ХХН

Стадії ХХН	Рекомендації ESPEN	Рекомендації NKF
III	0,58–0,6	0,8–1,0
IV	0,55–0,28 разом із кетоаналогами	0,6–0,75 разом із кетоаналогами

Таблиця 5.49. Рекомендації щодо вживання калію і фосфору при ІІІ–ІV стадії ХХН

Стадії ХХН	Рекомендації
Стадії ХХН	Калій (г/добу)	Фосфор (мг/добу)
III	3	700
IV	1,5	При вживанні білка 0,6 г/кг — до 500 При вживанні білка 0,3 г/кг — 250

Таблиця 5.50. Вміст калію в продуктах харчування

Продукт (100 г)	Вміст К (мг)
Курага	1700
Фініки	800
Сухі гриби	580
Банани	350
Продукт (100 г)	Вміст К (мг)
Апельсини	250
Шоколад	500
Сливи	240
Картопля хрустка	1570
Картопля смажена	745
Картопля печена	680
Картопля варена	330
Помідори	500
Кава розчинна (1 чайна ложка)	390

Таблиця 5.51. Вміст білка в продуктах тваринного та рослинного походження

Продукти тваринного походження	Продукти рослинного походження
1 яйце — 6 г	100 г чорного хліба — 3 г
100 г жирної свинини — 11,4 г	100 г овочів — 0,7–1,4 г
100 г свинини середньої жирності — 16,4 г	100 г картоплі — 2 г
100 г смаженої ковбаси зі свинини — 16,4 г	100 г рису — 7 г
100 г яловичини — 18,9 г	100 г тіста — 13 г
100 г нежирної річкової риби — 18,5 г	100 г пшеничного борошна — 2,5 г
100 г молока (свіжого або кислого) — 3 г	100 г безбілкового хліба — 0,2 г
100 г м’якого сиру — 9 г	100 г безбілкового борошна — 3,8 г
100 г шинки — 22,6 г	100 г безбілкової крупи — 3,5 г

Схему зниження кількості білка в раціоні хворих на ХХН наведено в табл. 5.52.

Таблиця 5.52. Рекомендовані терапевтичні схеми зниження білка в раціоні пацієнтів із ХХН

Стадія ХХН	ШКФ (мл/хв/1,73 м²)	Добове споживання білка	Додавання кетоамінокислот
I	≥90	Рекомендована добова норма — 0,8 г білка/кг маси тіла на добу	Не потрібно
II	60–89	Рекомендована добова норма — 0,8 г білка/кг маси тіла на добу	Не потрібно або 1 таблетка/5 кг маси тіла на добу
III	30–59	Обмеження білка — 0,6–0,7 г/кг маси тіла на добу	1 таблетка/5 кг маси тіла на добу або 0,1 г на 1 кг маси тіла на добу
IV	15–29	Обмеження білка: максимально 0,6 г білка/кг маси тіла на добу; 0,3–0,4 г білка/кг маси тіла на добу	1 таблетка/5 кг маси тіла на добу або 0,1 г на 1 кг маси тіла на добу
V	До початку діалізу <15	Обмеження білка: максимально 0,6 г білка/кг маси тіла на добу; від 0,3 до 0,4 г білка/кг маси тіла на добу	1 таблетка/5 кг маси тіла на добу або 0,1 г на 1 кг маси тіла на добу

Дуже важливо вибрати правильну тактику ведення хворих на ХХН залежно від її стадії (табл. 5.53).

Таблиця 5.53. Тактика ведення хворих на ХХН залежно від стадії [14, 15]

Стадія ХХН	ШКФ (мл/хв)	Тактика (кожен подальший етап включає виконання попередніх)
I	>90	Діагностика і лікування причин і супутніх станів, гальмування прогресування (ренопротекція), зниження кардіоваскулярних ризиків
II	60–89	Гальмування прогресування ХНН
III	30–59	Діагностика та лікування ускладнень ХХН
IV	15–29	Підготовка до нирковозамісної терапії
V	<15	Нирковозамісна терапія (гемодіаліз)

Лікування пацієнтів з ХНН спрямоване на одночасне вирішення двох завдань: збереження ШКФ і профілактику/лікування кардіоваскулярних ускладнень. При цьому останні чинять більш прогностично негативний ефект на тривалість життя пацієнта з ХХН.

Добираючи препарати для антигіпертензивної терапії та ліквідації протеїнурії (уповільнення прогресування ХХН), доцільно враховувати необхідність профілактики розвитку кардіоваскулярних подій. Слід пам’ятати, що комплексний терапевтичний підхід до лікування ХНН дозволяє зупинити/загальмувати прогресування втрати функції нирок.

У пацієнтів із ХХН при розвитку ГЛШ та інсулінорезистентності слід віддавати перевагу іАПФ і симпатолітикам. ББА та діуретики на початку терапії АГ у хворих із діабетичною нефропатією не застосовуються. Через 4 роки після початку дослідження ALLHAT у пацієнтів, які отримували тіазидоподібний діуретик, було задокументовано підвищення рівня глюкози натще на 0,17 ммоль/л, а при застосуванні амлодипіну — на 0,03 ммоль/л проти зниження на 0,08 ммоль/л у хворих, які лікувалися лізиноприлом. Згодом було отримано переконливі дані про зниження ризику розвитку діабету після призначення іАПФ, БРА, а карведилол, небіволол та моксонідин визнано безпечними препаратами для лікування метаболічного синдрому.

Схему лікування ХНН наведено в алгоритмі 5.13.

Алгоритм 5.13. Лікування ХНН

1. Лікування основного захворювання.

2. Корекція порушень білкового обміну має на меті зменшення азотемії і передбачає наступні заходи:

лікувальне харчування — обмеження надходження білка з їжею: І стадія ХНН — до 50–60 г/добу; ІІ стадія ХНН — до 40 г/добу (30–40 г повноцінного білка за добу — це мінімальна його кількість, необхідна для підтримання позитивного азотистого обміну);
застосування ентеросорбентів: гідрогель метилкремнієвої кислоти або повідон по 15 г на 100 мл води 3 рази на добу; карболен по 5 г 3 рази на добу; ентеросорбенти ІГІ, СКНП-1, СКНП-2 до 6 г/добу;
промивання кишечнику, кишковий діаліз, сифонні клізми;
шлунковий лаваж (діаліз) — промивання шлунка вранці і ввечері (за 1 сеанс можна видалити до 3–4 г сечовини);
протиазотемічні засоби: екстракт листя артишоку по 5–10 мл в/в, в/м (на курс 12 ін’єкцій) або по 2–3 таблетки 3 рази на добу.

3. Корекція порушень водного обміну: якщо рівень креатиніну в крові становить 0,35–0,43 ммоль/л, що відповідає клубочковій фільтрації 10–40 мл/хв, і немає ознак ХСН, то можна приймати достатню кількість рідини і підтримувати діурез на рівні 2–2,5 л/добу (високий діурез сприяє виведенню шлаків з організму). При дегідратації (поліурія, блювання, діарея, що призводять до сонливості, слабкості, підвищення згортання крові) рекомендується в/в введення 3 л 5% розчину глюкози за добу під контролем центрального венозного тиску.

4. Корекція порушень електролітного обміну (при ХХН V стадії [8, 15]): для корекції гіпокальціємії слід застосовувати препарати вітаміну D (альфакальцидол 0,25 мг/добу 3 рази на тиждень) та/або препарати кальцію. За наявності судом, симптомів Хвостека, Труссо додають препарати кальцію (кальцію ацетат 0,5 г 3 рази на добу за 1 год до або через 3 год після їди); за неефективності вводять кальцію глюконат або кальцію хлорид в/в.

У випадку гіперфосфатемії, тобто перевищення цільових рівнів фосфору, необхідно вжити заходів для нормалізації рівня фосфору. Призначається дієта з обмеженням добового вмісту фосфору в продуктах харчування денного раціону до 800–1000 мг. Однак для пацієнтів, які отримують діаліз, цього, як правило, замало, тому для корекції гіперфосфатемії призначають засоби для лікування гіперфосфатемії. Усі засоби для лікування гіперфосфатемії приймаються разом з їжею або одразу після їди.

У разі наявності гіперкальціємії слід застосовувати севеламер. Доза визначається рівнем фосфору: при рівні фосфору 1,454–2,4 ммоль/л — 1 таблетка 3 рази на добу під час їди; 2,4–2,9 ммоль/л — 2 таблетки 3 рази на добу; при рівні фосфору >2,9 ммоль/л — 3 таблетки 3 рази на добу. Якщо через 2 тиж рівень фосфору >1,78 ммоль/л, доза севеламеру підвищується на 1 таблетку після їди з наступним контролем через 2 тиж.

Пацієнтам, які лікуються гемодіалізом, активні препарати вітаміну D (альфакальцидол) призначаються у разі підвищення рівня паратиреоїдного гормону у сироватці крові >600 пг/мл або зростання його рівня у динаміці. Доза препарату вітаміну D залежить від рівня паратиреоїдного гормону: при 300–600 пг/мл орієнтована початкова пероральна доза становить 0,5–1,5 мкг/добу; при 600–1000 пг/мл — 1,0–4,0 мкг/добу (1,0–3,0 мкг/добу в/в); при >1000 пг/мл — 3,0–7,0 мкг/добу (3,0–5,0 мкг/добу в/в). Коли розпочинається терапія вітаміном D (альфакальцидолом) або підвищується його доза, рівні кальцію в сироватці крові необхідно перевіряти кожні 2 тиж протягом першого місяця та надалі 1 раз на місяць.

5. Дезінтоксикаційна терапія без гіпопротеїнемії: введення електролітів у комбінації з іншими засобами, сорбітолу у комбінації з натрію лактатом та/або електролітами, ксиліту, 5% розчину глюкози; при гіпопротеїнемії — 10 мл/кг реополіглюкіну.

6. Корекція декомпенсованого ацидозу: введення 4% розчину соди із розрахунку 4 мл/кг маси тіла в/в (зменшує ацидоз), також застосування 10 мл 10% розчину кальцію глюконату.

7. Лікування АГ передбачає обмеження споживання кухонної солі до 3–5 г/добу і зменшення вживання рідини. Ефективними препаратами є діуретики: фуросемід у дозі 80–160 мг/добу, торасемід у дозі 20 мг/добу; індапамід; антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (лозартан). іАПФ еналаприл, раміприл, периндоприл застосовують за нормального вмісту калію в крові (затримують його виведення з організму); при незначній гіперкаліємії обережно застосовують фозиноприл і моексиприл (метаболізуються в печінці і виводяться нирками 50 × 50%), можна призначати АК пролонгованої дії (амлодипін, ніфедипін). ББА (карведилол, небіволол), блокатор α-адренорецепторів урапідил при гіперкаліємії не призначають або знижують дозу. Зниження АТ <170–160/100–90 мм рт. ст. може призвести до зменшення клубочкової фільтрації і зростання рівня креатиніну в крові.

8. Лікування анемії здійснюють за допомогою високих доз андрогенів (тестостерон, метиландростенолол), фолієвої кислоти, інфузій амінокислотних розчинів. Препарати заліза малоефективні (застосовують тільки при дефіциті заліза в крові, пов’язаному з неповноцінним харчуванням або крововтратами). Гемотрансфузії проводять з обережністю через можливу гіперкаліємію, лівошлуночкову недостатність, пригнічення еритроцитопоезу; у разі неефективності застосовують рекомбінантний еритропоетин (однак використовують обмежено через можливий ризик тромбозів). Ліквідація анемії сприяє гальмуванню темпів прогресування хронічних захворювань нирок, частковому покращенню функції нирок, подовжує додіалізний період, підвищує якість життя пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок та збільшує його тривалість шляхом органопротекції серця та головного мозку. Хворим з анемією необхідно призначати дієту з продуктами, що мають високий вміст заліза (яловичина, риба, печінка). Лікування еритропоетином слід розпочинати з визначення запасів заліза в організмі; за умови дефіциту заліза перш за все необхідно наситити організм залізом із послідовним контролем показників його обміну. Основним видом замісної терапії еритропоетиндефіцитної анемії є призначення еритропоетину. Еритропоетин на додіалізному етапі лікування вводиться підшкірно, що доцільно у зв’язку з кращим показником ефективність/вартість, у дозі 20–100 ОД/кг. Препарат вводять тричі на тиждень; згодом можна одноразово вводити тижневу дозу препарату. Місце введення препарату слід постійно змінювати.

9. Лікування остеодистрофії полягає у своєчасному призначенні (під контролем рівня кальцію в крові) малофосфорної дієти, кальцію глюконату, низьких доз вітаміну D, а також препаратів алендронової кислоти, іприфлавону, фосфорзв’язуючих засобів (фамотидин, гідроксид алюмінію).

10. Лікування інфекційних ускладнень здійснюється шляхом застосування антибіотиків з урахуванням нефротоксичності (цю властивість мають аміноглікозиди — гентаміцин, амікацин; цефалоспорини — цефтріаксон). Перевагу віддають антибіотикам групи макролідів (азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин), напівсинтетичним пеніцилінам (оксацилін, метицилін), захищеним пеніцилінам широкого спектра дії (амоксицилін).

11. Екстракорпоральні методи лікування:

гемодіаліз індивідуально 2–3 рази на тиждень;
гемосорбція — 3–5 процедур на курс лікування;
перитонеальний діаліз — введення в черевну порожнину та видалення з неї спеціальних діалізних розчинів через діалізний катетер;
гемофільтрація, яка дозволяє видалити з організму близько 20 л рідини за 3–4 год.

12. Трансплантація нирки не показана у випадку туберкульозу нирок, злоякісних новоутворень, хронічних гнійних процесів, значних вад сечовивідних шляхів, а також особам з неповноцінною психікою.

іАПФ на сьогодні визнані стартовими препаратами у лікуванні ХХН. Досі не отримано переконливих доказів про переваги БРА або прямих інгібіторів реніну (аліскірен), як і не визнана доцільною практика призначення у нефрології комбінації іАПФ + БРА (у 2013 р. цю комбінацію було заборонено). Застосування іАПФ є доказовою базою в зниженні кардіоваскулярної смертності, ренопротекторної ефективності і можливості застосування препарату у повній дозі згідно з ШКФ у пацієнта.

Для тривалої терапії найбільше значення має органопротекторний ефект. Так, периндоприл (4–12 мг) має переваги над ніфедипіном (30–60 мг), амлодипіном (5–10 мг), небівололом (5–10 мг), телмісартаном (80–160 мг) в корекції ендотелійзалежної вазодилатації. Отримано дані про те, що раміприл і периндоприл мають переваги при ІХС без СН і дисфункції ЛШ. Отже, індивідуальний підбір іАПФ є важливою складовою лікування пацієнтів з ХХН.

Слід пам’ятати, що препарати з нирковим шляхом виведення (периндоприл, лізиноприл, еналаприл) мають більш виражений антигіпертензивний (і, ймовірно, антипротеїнуричний) ефект. Навпаки, препарати з печінковим шляхом виведення (квінаприл, фозиноприл, моексиприл) безпечніші при значному зниженні ШКФ (!) (табл. 5.54).

Таблиця 5.54. Лікування пацієнтів з різними стадіями хронічних захворювань нирок (класифікація National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2002)

Стадія	ШКФ, мл/хв/1,73 м²	Характеристика	Заходи	Добове споживання білка та призначення кетоаналогів амінокислот
І	≥90	Ураження нирок і/або мікроальбумінурія з нормальною або підвищеною ШКФ	Діагностика та лікування основного захворювання для уповільнення темпів прогресування та зниження ризику розвитку ССЗ	Звичайна дієта (вміст білка — 0,75–0,8 г/кг маси тіла на добу)
ІІ	60–89	Ураження нирок і/або мікроальбумінурія з нормальною або зниженою ШКФ	Ті самі заходи. Оцінювання швидкості прогресування	Звичайна дієта (вміст білка —0,75–0,8 г/кг маси тіла на добу)
ІІІ	30–59	Зниження ШКФ середнього ступеня	Ті самі заходи. З’ясування та лікування ускладнень. Низькобілкова дієта	Низькобілкова дієта (вміст білка — 0,6–0,3 г/кг маси тіла на добу). Кетоаналоги амінокислот — 1 таблетка на 5 кг маси тіла на добу або 0,1 г/кг маси тіла на добу
IV	15–29	Зниження ШКФ вираженого ступеня	Ті самі заходи. Підготовка до нирковозамісної терапії (діалізу)	Низькобілкова дієта (вміст білка — 0,6–0,3 г/кг маси тіла на добу). Кетоаналоги амінокислот — 1 таблетка на 5 кг маси тіла на добу або 0,1 г/кг маси тіла на добу
V	<15	Термінальна стадія ХНН	Нирковозамісна терапія (діаліз)	Під час діалізу звичайна дієта (вміст білка — 1–1,3 г/кг маси тіла на добу). Кетоаналоги амінокислот — 1 таблетка на 5 кг маси тіла на добу або 0,1 г/кг маси тіла на добу

Основні принципи лікування АГ у пацієнтів із ХХН [11, 14, 15, 17]:

Для всіх стадій ХХН цільовим рівнем АТ є 130/80 мм рт. ст. при альбумінурії >30 мг/добу; <140/80 мм рт. ст. за відсутності альбумінурії.
Усі пацієнти з ХХН повинні розглядатися як кандидати для призначення фармакологічної терапії з метою уповільнення прогресування ниркової хвороби.
Білок у сечі, поряд з АГ, розглядається як критерій оцінки ефективності антигіпертензивних препаратів: цільовий рівень альбумінурії становить <30 мг/добу або вона має бути відсутньою.
Досягнення цільового тиску і ліквідація протеїнурії є незалежними завданнями; припускають використання всіх можливих антигіпертензивних засобів, дотримуючись певної послідовності.
іАПФ або БРА є препаратами, яким надається перевага в лікуванні діабетичної нефропатії і недіабетичних уражень нирок з протеїнурією.
Препарати вибору (як правило, в комбінації) застосовують у такій послідовності: іАПФ, сартани, діуретики, моксонідин, АК, селективні ББА. При цьому серед БКК перевага надається дилтіазему (верапамілу), фелодипіну, леркадипіну; серед ББА — небівололу, карведилолу, бісопрололу і метопрололу сукцинату.
Необхідним є застосування діуретиків; більшість пацієнтів потребують комбінованої терапії іАПФ (БРА) + діуретик.
Пацієнти з ХХН належать до групи високого ризику за частотою виникнення побічних реакцій фармакологічної терапії порівняно із загальною популяцією, тому вони повинні проходити спостереження частіше.
Модифікація способу життя для зниження АГ і ризику кардіоваскулярної патології повинна рекомендуватися всім пацієнтам із ХХН.

Препарати вибору іАПФ та БРА при САТ >150 мм рт. ст. наведено в табл. 5.55.

Таблиця 5.55. Препарати вибору застосування іАПФ та БРА при САТ >150 мм рт. ст.

іАПФ

БРА

Делаприл (30 мг/добу)
Лізиноприл (10–40 мг/добу)
Еналаприл (20–40 мг/добу)
Імідаприлу гідрохлорид (10–20 мг/добу)
Квінаприл (20–40) мг/добу
Раміприл (5–10 мг/добу)
Спіраприл (6 мг/добу)
Фозиноприл (10–80 мг/добу)
Зофеноприл (30–60 мг/добу)
Трандолаприл (2–4 мг/добу)
Моексиприл (7,5–30 мг/добу)

Лозартан (50–100 мг/добу)
Кандесартан (8–32 мг/добу)
Валсартан (160–320 мг/добу)
Азилсартан (40–80 мг/добу)
Ірбесартан (150–300 мг/добу)
Олмесартан (20–40 мг/добу)
Епросартан (600–800 мг/добу)
Телмісартан (80–160 мг/добу)

Інтервали спостереження за ШКФ і вмістом калію в плазмі крові при лікуванні іАПФ або БРА наведено в табл. 5.56.

Таблиця 5.56. Інтервали моніторингу ШКФ і калію в плазмі крові при лікуванні іАПФ або БРА (KDOQI, 2006)

Показник	САТ, мм рт. ст	≥120	<120
	ШКФ, мл/хв/1,73 м²	≥60	<60
	Раннє ↓ ШКФ, %	<15	≥15
	Калій в плазмі крові, ммоль/л	≤4,5	>4,5
Інтервал	Після початку підвищення дози іАПФ/БРА	4–13 тиж	≤4 тиж
Інтервал	Після досягнення цільового АТ і стабілізації дози	6–12 міс	1–6 міс

До інших антигіпертензивних препаратів, які пригнічують активність РААС, належать селективні та неселективні антагоністи альдостерону (еплеренон, спіронолактон), вазодилатуючі ББА, небіволол (доведене зниження смертності за рахунок зменшення центрального аортального тиску) та карведилол. Серед АК перевага надається дигідропіридину лерканідипіну.

Ліпідзнижувальна терапія стримує розвиток атеросклерозу, фатальних аритмій та сприяє корекції АТ. Для первинної і вторинної профілактики застосовуються статини, проте у нефрології доказова база їхньої ефективності недостатня. За даними кардіологічних досліджень, можливе застосування аторвастатину та фенофібрату [1, 14].

Серед діуретиків перевага надається тіазидоподібним (індапамід) або петльовим препаратам (торасемід). Варто зазначити, що торасемід має кращий порівняно з фуросемідом профіль з кардіоваскулярних ризиків: частота розвитку побічних реакцій на торасемід у 14 разів нижча, ніж на фуросемід. Проте в термінальній стадії ХНН, коли виникає гіперкаліємія, сечогінний ефект фуросеміду більше виражений, оскільки він знижує вміст калію у крові (!). Доза індапаміду становить 0,625 або 1,25 мг/добу для тривалого прийому; ксипаміду — від 10 до 80 мг/добу; торасеміду — від 5 до 40 мг/добу (при діабетичній хворобі нирок); фуросеміду — від 10 до 50 мг/добу. Високі дози торасеміду та фуросеміду при ХНН не призначаються, оскільки вони спричиняють резистентність. З огляду на калійзберігаючий ефект іАПФ/БРА додаткове призначення антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів пацієнтам із ХХН при сечогінній терапії недоцільне (!).

Враховуючи те, що при ХХН часто порушується пуриновий обмін, додатковий ефект алопуринолу в зниженні лівошлуночкової гіпертрофії та збереженні ШКФ є підставою для його застосування.

іАПФ і БРА (сартани) використовуються для лікування ХХН з урахуванням виведення їх позанирковим шляхом. Доведено ефективність сартанів у зменшенні лівошлуночкової гіпертрофії і зниженні ризику серцево-судинної смерті, розвитку інфарктів і інсультів. Однак за кардіопротекторними властивостями при лікування ХХН БРА поступаються іАПФ. При прогресуванні ХХН доза сартанів з нирковими виведеннями (кандесартан) і подвійним виведенням (ірбесартан, валсартан) зменшується [1, 19].

іАПФ та БРА ІІ більш істотно, ніж діуретики, АК та ББА, зменшують протеїнурію та мікроальбумінурію, гальмують прогресування ниркових захворювань та поліпшують виживаність пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок. іАПФ доцільно призначати всім хворим з діабетичною нефропатією на тлі ЦД 1-го та 2-го типу, а також хворим із недіабетичним ураженням нирок незалежно від рівня АТ та протеїнурії, але їхня добова доза залежить від показників АТ. Крім гіпотензивного ефекту, іАПФ здатні зменшувати протеїнурію, позитивно впливати на внутрішньониркову гемодинаміку, блокувати фактори росту та запалення, зменшувати проникність базальної мембрани клубочків, покращувати функції ендотелію. Застосовують іАПФ трьох класів:

препарати з переважно нирковою екскрецією (еналаприл, хінаприл, периндоприл, цилазаприл);
препарати з двома основними шляхами екскреції (моексиприл, раміприл, фозиноприл);
препарати з переважно печінковою екскрецією (спіраприл, трандолаприл).

При термінальній стадії ХНН доцільним є застосування препаратів з переважним виведенням позанирковим шляхом (моексиприл + моксонідин).

Найбільш ефективними у лікуванні АГ при ХХН є комбінації препаратів, представлені нижче.

Комбінації препаратів для лікування АГ при ХХН:

Антигіпертензивна, антипроліферативна і антипротеїнурична терапія передбачає застосування таких препаратів: іАПФ (БРА), моксонідин, індапамід (або тіазидний діуретик у дозі 12,5–25 мг/кг за відсутності діабету), або спіронолактон 25 мг, селективний ББА (небіволол, бісопролол) або α-, β-блокатор (карведилол), окремі АК (фелодипін, лерканідипін).
Терапія анемії: препарати заліза + еритропоетинстимулюючий агент.
Виведення шлаків і зниження рівня фосфору (за необхідності): кальцій-D3 або фосфатбіндер або цинакальцет, кетоаналоги амінокислот, ентеросорбент.
Антитромбоцитарний препарат: АСК, клопідогрель.
Статини (за вираженої дисліпідемії).

Схему лікування ХНН у термінальній стадії наведено в алгоритмі 5.14.

Алгоритм 5.14. Основні принципи лікування ХНН у термінальній стадії

1-й принцип — лікувальне харчування. У термінальній стадії ХНН при клубочковій фільтрації 10 мл/хв і нижче та при рівні сечовини в крові 16,7 ммоль/л з вираженими симптомами інтоксикації призначається дієта з обмеженням вмісту білка до 0,25–0,3 г/кг (усього 20–25 г білка за добу, з них 15 г повноцінного білка). Бажаним є вживання незамінних амінокислот (особливо гістидину, тирозину), їх кетоаналогів, вітамінів. Дієту, в якій міститься 20–25 г білка, призначають на короткий термін (20–25 днів); яєчний білок є найкращим, оскільки містить амінокислоти (!).

При зниженні в крові концентрації сечовини, креатиніну, зменшенні інтоксикації та диспептичних явищ у хворих наростає відчуття голоду, вони починають втрачати масу тіла. У цей період хворих переводять на дієту з вмістом білка 40 г/добу. У пацієнтів із ХНН джерелом амінокислот у дієті є допоміжне вживання прянощів, невеликої кількості сухого виноградного вина, але забороняється споживання м’яса та риби.

Пацієнтам, що дотримуються малобілкових дієт, рекомендується раз на тиждень в/в вводити препарати амінокислот.

У пацієнтів із ХНН перспективним доповненням до малобілкової дієти є застосування сорбентів:

оксицелюлоза спочатку в дозі 40 г з наступним підвищенням дози до 100 г/добу;
гідрогель метилкремнієвої кислоти по 15 г/добу;
крохмаль по 35 г/добу щодня упродовж 3 тиж;
поліальдегід по 40–60 г/добу;
карболен по 30 г/добу;
ентеросорбент по 3 г/добу.

Рекомендується повністю безбілкова дієта на 4–6 тиж з введенням з-поміж азотистих речовин тільки незамінних амінокислот або їх кетоаналогів. Під їхнім впливом знижується вміст сечовини, сечової кислоти, метилгуанідину (синтезується менше креатиніну), може підвищуватися рівень гемоглобіну в крові.

Слід використовувати малобілковий хліб (у 100 г такого хліба міститься 0,78 г білка) та штучне саго (0,68 г білка на 100 г продукту).

2-й принцип — контроль за введенням рідини. У термінальній стадії ХНН при рівні клубочкової фільтрації лише 10 мл/хв вживання рідини необхідно регулювати залежно від діурезу (до кількості виведеної сечі за попередню добу додають 300–500 мл).

3-й принцип — основний метод лікування ХНН шляхом застосування гемодіалізу, за допомогою якого з організму виводяться токсичні продукти білкового обміну. За кордоном застосовують навіть домашній гемодіаліз (в Україні цей метод використовується дуже рідко), який дозволяє здійснювати більш повну соціальну та психологічну реабілітацію хворого. Сеанс гемодіалізу триває 5–6 год, його повторюють 2–3 рази на тиждень. За допомогою гемодіалізу можна продовжити життя пацієнта з ХНН більш ніж на 15 років.

Сеанси хронічного гемодіалізу проводять при наступних клініко-лабораторних показниках:

ШКФ <15 мл/хв/1,73 м²;
вміст сечовини в плазмі крові >35 ммоль/л;
вміст креатиніну в плазмі крові >0,7 ммоль/л;
вміст «середніх молекул» у плазмі крові >1 ОД;
вміст калію в плазмі крові >6,5 ммоль/л;
зниження стандартного бікарбонату крові <20 ммоль/л;
дефіцит буферних основ >15 ммоль/л (В∑ < –10);
зниження лужного резерву <12 мЕкв/л;
розвиток стійкої олігоанурії (при олігурії діурез <500 мл/добу);
початок набряку легень на тлі гіпергідратації;
фібринозний або ексудативний перикардит;
ознаки наростаючої нейропатії.

4-й принцип — пересадка нирки, яку виконують пацієнтам із ХНН віком не старше 45 років (не виконується хворим на ЦД). Гемодіаліз та пересадка нирки дозволяють продовжити життя хворих на 10–12 і навіть 20 років.

Протиазотемічні засоби (настоянка леспедези головчастої, фосфоліпіди тощо) через свою низьку терапевтичну ефективність не одержали значного поширення і можуть використовуватися тільки при І стадії ХНН. Помірний ефект дає застосування екстракту листя артишоку в/в або перорально.

Програма гемодіалізу, як правило, складається з 3 сеансів 1 раз на тиждень (окрім випадків збереження залишкової функції нирок) тривалістю не менше 4 год амбулаторно. Перед початком гемодіалізу пацієнти повинні бути вакциновані проти гепатиту В. Під час проведення гемодіалізу показані щорічні щеплення проти грипу і планові щеплення проти дифтерії і правця.

Хронічний програмний гемодіаліз показаний хворим із термінальною стадією ХНН віком від 5 (маса тіла більше 20 кг) до 50 років із ХГН, первинним хронічним пієлонефритом, вторинним пієлонефритом, вродженими формами уретерогідронефрозу без ознак активної інфекції або масивної бактеріурії, які згодні на проведення гемодіалізу та подальшу трансплантацію нирок. Гемодіаліз проводять і при діабетичному гломерулосклерозі. Основні показання і протипоказання до програмного гемодіалізу сформульовані раніше.

Хворі, що перебувають на гемодіалізі, потребують призначення еритропоетинстимулюючих агентів, препаратів заліза, фосфатних біндерів, активних метаболітів вітамінів D2 або D3.

Основні показання і протипоказання до проведення програмного гемодіалізу

Показання:

ШКФ <15 мл/хв/1,73 м².
Вміст сечовини в плазмі крові >35 ммоль/л.
Вміст креатиніну в плазмі крові >0,7 ммоль/л.
Вміст «середніх молекул» у плазмі крові >1 ОД.
Вміст калію в плазмі крові >6,5 ммоль/л.
Зниження стандартного бікарбонату в крові >20 ммоль/л.
Дефіцит буферних основ >15 ммоль/л (В∑ <–10).
Розвиток стійкої олігоанурії (<500 мл/добу).
Початок набряку легенів на тлі гіпергідратації.
Фібринозний або рідше ексудативний перикардит.
Ознаки наростаючої периферичної нейропатії.

Абсолютні протипоказання:

СН із застійними явищами у великому і малому колі кровообігу незалежно від захворювання нирок.
Злоякісна АГ та її наслідки.
Інфекційні захворювання будь-якої локалізації з активним запальним процесом.
Онкологічні захворювання будь-якої локалізації.
Туберкульоз внутрішніх органів.
Виразка ШКТ в активній фазі.
Психічні захворювання з негативним ставленням хворих до гемодіалізу.
Геморагічний синдром будь-якого походження.

Пацієнтам із ХНН гемодіаліз проводять регулярно (2–3 рази на тиждень) по 4–6 год у стаціонарі або амбулаторно.

Прогноз. Безумовно, трансплантація нирки при термінальній ХНН має суттєві переваги над лікуванням гемодіалізом, оскільки дозволяє стабілізувати гемостаз організму. Головними протипоказаннями до трансплантації нирки є атеросклероз, первинна гіперкальціємія, виражені порушення уродинаміки. Виживаність хворих протягом 1–2 років становить 90–95% після пересадки нирок від родичів і 70–80% — після пересадки нирки від трупа.

Первинна профілактика ХНН передбачає запобігання виникненню захворювань нирок та інших хвороб, що можуть спричиняти ХНН.

Лікування хворих на ХНН у поєднанні з ГКС

ХХН часто поєднується з ГКС у пізніх стадіях захворювання.

Клінічні особливості ГКС у пацієнтів з ХНН наступні [1, 19]:

у пацієнтів з ХНН при розвитку ГКС біль за грудниною виникає рідше, ніж в осіб без ХХН;
частіше реєструється ІМ без підйому сегмента ST;
необхідно коректно оцінювати підвищення рівня тропонінів у крові, оскільки при ХХН він зростає в 1,5–2 рази, а при ІМ вміст тропонінів збільшується в ≥3 разів (потрібно з’ясувати наявність болю у ділянці серця та зміни на ЕКГ) [19].

Можливий ризик серцево-судинних подій і термінальної ниркової недостатності у пацієнтів із ХХН з коморбідним ГКС наведено в табл. 5.57.

Таблиця 5.57. Ризик загальної серцево-судинної смертності та прогресуючої ХХН залежно від зниження ШКФ та рівня альбумінурії

Комбінований ризик серцево-судинних подій і термінальна ниркова недостатність у пацієнтів із ХХН залежно від рівня ШКФ та альбумінурії (КД/GO 2012)				Альбумінурія
				А 1	А2	А3
				Норма або незначно підвищена	Помірно підвищена	Значно підвищена
				<30 мг/г <3 мг/ммоль	30–300 мг/г 3–30 мг/ммоль	>300 мг/г >30 мг/ммоль
ШКФ (мл/хв/1,73 м²) Опис та межі значень	G 1	Висока або оптимальна	>90	Низький	Помірний	Високий
	G 2	Незначно знижена	60–89	Низький	Помірний	Високий
	G 3а	Помірно знижена	45–59	Помірний	Високий	Дуже високий
	G 3b	Суттєво знижена	30–44	Високий	Дуже високий	Дуже високий
	G 4	Різко знижена	15–29	Дуже високий	Дуже високий	Дуже високий
	G 5	Ниркова недостатність	<15	Дуже високий	Дуже високий	Дуже високий

Згідно з рекомендаціями NICE (2014) пацієнтам із ХХН не рекомендуються низькобілкові дієти (дієтичне споживання білка <0,6–0,8 г/кг/тиж).

У пацієнтів з ХХН слід намагатися зберегти САТ <140 мм рт. ст. (цільовий діапазон САТ становить 120–139 мм рт. ст.; ДАТ — <90 мм рт. ст.). У пацієнтів із ХХН і ЦД, а також із співвідношенням альбумін/креатинін ≥70 мг/ммоль слід намагатися зберегти САТ <130 мм рт. ст. (цільовий діапазон САТ становить 120–129 мм рт. ст.; ДАТ — <80 мм рт. ст.).

Вибір антигіпертензивних та інших препаратів. Недорогий антагоніст РААС пропонується пацієнтам із ХХН за таких показників:

ЦД і співвідношення альбумін/креатинін ≥3 мг/ммоль (співвідношення альбумін/креатинін категорії А2 або А3);
АГ і співвідношення альбумін/креатинін ≥30 мг/ммоль (співвідношення альбумін/креатинін категорії А3);
співвідношення альбумін/креатинін ≥70 мг/ммоль (незалежно від наявних АГ або ССЗ).

У лікуванні хворих на ХХН не застосовуються поєднання антагоністів РААС. Антагоніст РААС не призначається пацієнтам із ХХН рутинно, якщо до його призначення концентрація калію в сироватці крові перевищує 5,0 ммоль/л. Антагоніст РААС необхідно відмінити, якщо концентрація калію в сироватці крові зростає до 6,0 ммоль/л або більше; слід також припинити застосування інших препаратів, що можуть спричиняти розвиток гіперкаліємії. Дозу антагоніста РААС не змінюють, якщо зміна ШКФ становить <25% або зміна концентрації сироваткового креатиніну — <30%.

Антитромбоцитарні препарати в лікуванні ХХН застосовуються для вторинної профілактики ССЗ, але вони підвищують ризик виникнення кровотеч.

Серед нових пероральних антикоагулянтів перевага віддається апіксабану порівняно з варфарином у хворих із підтвердженою розрахунковою ШКФ 30–50 мл/хв/1,73 м² і неклапанною ФП за наявності одного або більше факторів ризику: вік 75 років і більше; АГ, ЦД, симптомна СН.

Слід дотримуватися відповідних рекомендацій при підвищенні рівня ліпідів у крові пацієнтів із ХХН. При ХХН з мінеральними і кістковими порушеннями рекомендується холекальциферол для лікування дефіциту вітаміну D або альфакальцидол чи кальцитріол для людей із ШКФ <30 мл/хв/1,73 м² (ШКФ G4 або G5 під контролем вмісту кальцію і фосфору в сироватці крові).

Особливості фармакотерапії ГКС у пацієнтів із ХХН

Фібринолітичну терапію, згідно з рекомендаціями АКК та ААС, у пацієнтів з ІМ з підйомом сегмента ST необхідно застосовувати в перші 12 год після початку симптомів ішемії, коли ПКВ не може бути виконано протягом 120 хв. У таких хворих тромболітична терапія і ПКВ знижують летальність: 30-денні спостереження показали, що в підгрупі тромболітичної терапії смертність була суттєво нижчою порівняно з підгрупою ПКВ і консервативної стратегії. Однак після тромболітичної терапії на тлі ХХН визначалося підвищення частоти внутрішньочерепних крововиливів, що свідчить про необхідність обережного її застосування [1, 19].

АСК. Результати численних досліджень свідчать про те, що застосування АСК у пацієнтів з ХХН та ГКС можна рекомендувати за відсутності високого ризику кровотеч, тоді як клопідогрель зумовлює виникнення кровотеч.

Клопідогрель, прасугрель та тикагрелор. Даних про застосування P2Y12-рецепторів тромбоцитів у пацієнтів із ХХН у поєднанні з ГКС небагато. Результати поодиноких РКД (CURE, CREDO, CLARITY-TIMI) показали, що ризику кровотеч при застосуванні прасугрелю та тикагрелору для лікування такої поєднаної патології не визначається; в РКД CHARISMA теж не спостерігається суттєвого збільшення кровотеч на тлі прийому клопідогрелю. Отже, ці препарати рекомендовано застосовувати при ХХН у поєднанні з ГКС.

Інгібітори глікопротеїнових рецепторів ІІb/ІІІа тромбоцитів у пацієнтів з ХХН та ГКС сприяють зменшенню ішемічних подій та призводять до підвищення ризику кровотеч. Слід зазначити, що такі хворі потребують корекції доз ептифібатиду та тирофібану; еноксапарин слід призначати пацієнтам із СН або ІМ без підйому сегмента ST. Цей препарат як допоміжна терапія рекомендується особам, що отримують тромболітики. У пацієнтів із ХХН у поєднанні з ГКС на тлі комбінованої терапії з еноксапарином спостерігається зменшення кінцевих точок (смерть, нефатальний ІМ).

Інгібітори Ха фактора (фондапаринукс). Згідно з рекомендаціями, фондапаринукс слід призначати усім хворим на ІМ з підйомом сегмента ST, які отримують фібринолітики, і хворим із СН та ІМ без підйому сегмента ST, для лікування яких застосовується консервативна терапія. При цьому слід вважати фондопаринукс більш доцільним препаратом для хворих із СН або ІМ без підйому сегмента ST та високим ризиком кровотеч, які отримують консервативну терапію. Варто зазначити, що фондапаринукс первинно виділяється нирками, тож у США його використання не рекомендують пацієнтам з тяжкою стадією ХХН.

Прямі інгібітори тромбіну (бівалірудин) призначаються хворим на ІМ з підйомом сегмента ST при ПКВ і пацієнтам з ІМ без підйому сегмента ST як основний антикоагулянт. Згідно з інструкцією до застосування бівалірудину рекомендується не знижувати дозу за будь-якого ступеня ХНН, хоч інфузійна доза може бути знижена за будь-якого ступеня такого захворювання і потребує моніторингу антикоагулянтного статусу пацієнта. У РКД REPLACE-2 доведено, що в осіб із ХХН бівалірудин забезпечує профілактику ішемічних подій такою ж мірою, що і комбінація гепарину з інгібітором глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів ІІb/ІІІа. Хоча ризик геморагічних ускладнень на тлі прийому бівалірудину помітно зростав при збільшенні тяжкості ниркової дисфункції, він залишався нижчим, ніж у групі порівняння при тих самих стадіях ХХН.

Антиаритмічна терапія ББА атенолол виводиться нирками, і тому потрібно коригувати його дозу при ШКФ ≤35 мл/хв. У свою чергу метопролол, карведилол та пропранолол метаболізуються переважно в печінці і тільки 5% при пероральному застосуванні виводиться з сечею — отже, корекція цих доз при ХНН не потрібна. Результати РКД підтверджують та обґрунтовують доцільність застосування ББА для лікування пацієнтів із ХХН у поєднанні з ГКС.

іАПФ рекомендується тривало призначати хворим на ЦД, АГ та ХХН при ФВ <40%. У разі непереносимості іАПФ застосовують БРА. У пацієнтів із ХХН з коморбідним ГКС при розвитку гіперкаліємії ці препарати не застосовуються, адже вони затримують елімінацію калію. Тому при термінальній стадії ХНН іАПФ та БРА, як правило, не застосовують, оскільки у таких пацієнтів визначається гіперкаліємія. Низкою досліджень доведено, що іАПФ при постінфарктній дисфункції ЛШ покращують перебіг захворювання, однак потрібен контроль вмісту креатиніну та калію в сироватці крові.

Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів рекомендується застосовувати у пацієнтів з ХХН у поєднанні з ГКС при ФВ <40%. Спіронолактон і еплеренон у дозі 25–50 мг/добу застосовують при нормальній концентрації калію в сироватці крові. У рекомендаціях АКК та ААС стверджується, що в осіб з вираженою дисфункцією нирок (креатинін у плазмі крові >2,5 мг/дл у чоловіків і 2,0 мг/дл у жінок) або гіперкаліємією (калій у плазмі крові >5 мЕкв/л) застосування антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів не рекомендується.

Статини. Результати клінічних досліджень при ГКС з коморбідною ХХН показали, що статини знижують ризик виникнення серцево-судинних подій.

Наведені вище дані дозволяють припустити відсутність різниці в терапії хворих із ГКС з коморбідною ХХН та без неї, однак необхідна індивідуальна оцінка користі та ризиків застосування фармакологічного препарату, яка передбачає оцінку ниркової функції, корекцію доз препарату, урахування небезпеки їх застосування при IV та V стадії ХХН або відмову від них.

Важливим аспектом цієї проблеми є застосування антитромботичних препаратів при ХХН, розглянуте в табл. 5.58.

Таблиця 5.58. Дозування парентеральних антитромботичних препаратів для лікування пацієнтів з ХХН (ААС, 2015)

Препарат	Ниркова екскреція, %	Дозування у пацієнтів без ХХН	Дозування у пацієнтів з ХХН
НФГ	Несуттєва	СН/ІМбпST (стартова доза): в/в болюс 60 ОД/кг (максимум 4000 ОД) для підтримання АЧТЧ в 1,5–2 рази вище норми	Корекція доз не рекомендована
Еноксапарин (НМГ)	40	СН/ІМбпST 1 мг/кг п/ш кожні 12 год ІМпST у пацієнтів <75 років, які отримують в/в болюс 30 мг у поєднанні з п/ш введенням 1 мг/кг ІМпST у осіб ≥75 років, які отримують тромболітичну терапію без в/в болюса 0,75 мг/кг при кожні 12 год	КК <30 мл/хв СН/ІМбпST: 1 мг/кг п/ш кожні 24 год ІМпST у пацієнтів <75 років, які отримують ТЛТ в/в болюс 30 мг еноксапарину у поєднанні з п/ш введенням 1 мг/кг, потім по 1 мг/кг п/ш кожні 24 год ІМпST ≥75 років — по 1 мг/кг п/ш кожні 24 год При діалізі препарат не рекомендується
Бівалірудин (прямий інгібітор тромбіну)	20	ПКВ: в/в болюс 0,75 мг/кг з наступною інфузією 1,75 мг/кг під час втручання	КК < 30 мл/хв ПКВ: в/в болюс 0,75 мг/кг з наступною інфузією 1 мг/кг/год ПКВ: в/в болюс 0,75 мг/кг з наступною інфузією 0,25 мг/кг/год
Абциксимаб (інгібітор ІІb/ІІІа глікопротеїнових рецепторів)	Несуттєва	ПКВ: в/в болюсно 0,25 мг/кг з наступною інфузією 0,125 мг/кг/хв протягом 12 год після втручання	Не потребує корекції
Тирофібан (інгібітор ІІb/ІІІа глікопротеїнових рецепторів)	65	ПКВ: в/в 25 мг/кг протягом 3 хв з наступною інфузією 0,15 мг/кг/хв протягом 18 год після ПКВ	КК < 30 мл/хв ПКВ: в/в 25 мг/кг протягом 3 хв з наступною інфузією 0,075 мг/кг/хв протягом 18 год після ПКВ
Фондапаринукс (інгібітор Ха фактора)	75	ІМпST у пацієнтів, які отримують ТЛТ в/в болюс 2,5 мг з наступним введенням по 2,5 мг кожні 24 год; <75 років, які отримують в/в болюс СН/ІМбпST (стартова доза): в/в болюс 2,5 мг кожні 24 год	КК < 60 мл/хв Не застосовувати

Примітки. НФГ — нефракціонований гепарин; ТЛТ — тромболітична терапія; ІМпST — інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST; ІМбпST — інфаркт міокарда без підйому сегмента ST.

Відомо, що ХХН часто поєднується з різними захворюваннями серцево-судинної системи [13]. Особливе значення має лікування пацієнтів із ХХН з коморбідним ГКС (табл. 5.59).

Таблиця 5.59. Фармакотерапія пацієнтів з ХХН у поєднанні з ГКС (АКС, 2015)

Препарати	Особливості застосування
АСК	Можна застосовувати
Фібринолітики	Можна застосовувати у пацієнтів з ХХН і ГКС протягом 12 год від початку появи симптомів, коли ПКВ неможливе
Інгібітори Р2Y12-рецепторів тромбоцитів	Можуть застосовуватися у пацієнтів з ХХН і ГКС; тикагрелор і прасугрель — тільки у хворих, яким не проводиться діаліз
Блокатори глікопротеїнових рецепторів ІІb/ІІІа	Можна застосовувати за необхідності з урахуванням протипоказань і корекцією дози; слід пам’ятати, що пацієнти з ХХН мають підвищений ризик кровотеч
Антикоагулянти	Рекомендується використовувати у пацієнтів із III та IV стадіями ХХН (краще застосовувати фондапаринукс і бівалірудин, які мають менший ризик побічної дії)
ББА	Рекомендується застосовувати за відсутності протипоказань
іАПФ/сартани	Рекомендується використовувати у пацієнтів на фоні ГКС і дисфункції ЛШ з обов’язковим контролем вмісту калію і креатиніну в плазмі крові
Блокатори мінералокортикоїдних рецепторів	Застосовують у пацієнтів з ХХН і післяінфарктною дисфункцією ЛШ, у яких висхідний рівень креатиніну плазми <2,5 мг/дл та рівень калію в крові <5 ммоль/л
Статини	Доцільно використовувати

Вторинна профілактика ХНН полягає в диспансерному спостереженні за хворими, дотриманні ними режиму, дієти, проведенні фітотерапевтичного та медикаментозного лікування. Профілактичним напрямком для певного контингенту нефрологічних хворих є також вирішення питань про вагітність та пологи, раціональне працевлаштування, проживання у відповідних кліматичних умовах.

Диспансерне спостереження за пацієнтами із ХНН здійснюється нефрологами та сімейними лікарями. Частота спостережень при ХНН І стадії — не менше 2 разів на рік, ІІ стадії — до 3 разів, ІІІ стадії — до 3–4 разів на рік.

Застосування активних методів лікування (гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантація нирки) покращує прогноз при термінальній ХНН і продовжує термін життя хворих на 10–12 і навіть 20 років.