4.13. Хронічний панкреатит

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

АЛМАГЕЛЬ® А, Балканфарма-Троян АТ

АЛОХОЛ, Корпорація Артеріум

АНАЛЬГІН, Лекхім-Харків

АНТАРЕС® розчин для ін’єкцій, Корпорація Артеріум

АНТРАЛЬ®, Фармак

АПСОРБІН САШЕ, Фармак

АСКОРБІНОВА КИСЛОТА-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

АСПАЗМІН, Київський вітамінний завод

АТОКСІЛ, Орісіл-Фарм

Афлетин, Київський вітамінний завод

БАРАЛГІН®, ALEXPHARM

БАРОЛ, Mega Lifesciences

БЕЛАЛГІН, Борщагівський ХФЗ

БЕРЛІТІОН® 600 КАПСУЛИ, Menarini Group

БУСКОПАН®, Санофі-Авентис Украина

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ, Галичфарм

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ, Юрія-Фарм

ГАСТРОЦЕПІН®, Boehringer Ingelheim

ГЕПАБЕНЕ, ратіофарм

ГЕПТРАЛ®, Abbott Lab.

ГЛУТАРГІН, Здоров'я ФК

ГЛЮКОЗА, Фарматрейд

ГЛЮКОЗИ РОЗЧИН 5% ДЛЯ ІНФУЗІЙ, Інфузія

ГОРДОКС, Gedeon Richter

ДАЛАРГІН-БІОЛІК®, Фармстандарт-Биолек

ДАЛАРГІН-ФАРМСИНТЕЗ, Фармсинтез

ДЕКСАЛГІН® ІН'ЄКТ, Менаріні Інтернешонал Оперейшонс Люксембург С.А.

ДИКЛОБЕРЛ® N 75, Menarini Group

Діапенем, М.Біотек Лтд.

ДОМРИД®, Кусум

ДРОТАВЕРИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ДУСПАТАЛІН® капсули, Абботт Хелскеа Продактс

ДУСПАТАЛІН® таблетки, Абботт Хелскеа Продактс

ЕГЛОНІЛ®, Санофі-Авентис Украина

ЕЗОЛОНГ, Organosyn Life Sciences

ЕЗОНЕКСА®, Фармак

ЕНТЕРОЖЕРМІНА®, Sanofi

ЕНТЕРОСГЕЛЬ, КРЕОМА-ФАРМ

ЕНТЕРОСПАЗМІЛ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ЕНТЕРОФУРИЛ®, Bosnalijek

ЕРМІТАЛЬ, Nordmark Arzneimittel GmbH & Co. KG

ЕССЕНЦІАЛЄ® ФОРТЕ Н, Sanofi

ЗОВАНТА, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ЗОЛОПЕНТ®, Кусум

ІМОДІУМ®, МакНіл Продактс Лімітед

ІТОМЕД, PRO.MED.CS Praha a.s.

КАРСИЛ® ФОРТЕ капсулы, Sopharma

КВАМАТЕЛ® таблетки, Gedeon Richter

КЕЙВЕР® розчин для ін’єкцій., Фармак

КИСЛОТА АМІНОКАПРОНОВА р-н для інфузій, Юрія-Фарм

КОКАРБОКСИЛАЗИ ГІДРОХЛОРИД ліофілізат для р-ну для ін'єкцій, ФЗ "Біофарма"

КОЛІГАЗ-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

КОНТРИВЕН, ФЗ "Біофарма"

КОНТРИКАЛ® 10 000, Тева Україна

КОНТРОЛОК® порошок для приготування розчину для ін’єкцій, Такеда

КОНТРОЛОК® таблетки, Takeda

КРЕАЗИМ, Технолог

КРЕОН, Абботт Лабораторіз ГмбХ

ЛАКТІАЛЄ капсули, Фармак

ЛАКТОВІТ ФОРТЕ, Mili Healthcare

ЛЕВОМАК В/В, Macleods Pharmaceuticals Ltd

ЛЕСИЛ®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ЛІМЗЕР, Mega Lifesciences

ЛІМФОМІОЗОТ/ЛІМФОМІОЗОТ Н, Heel

ЛОСІД 20, Flamingo

МЕБСІН РЕТАРД®, Organosyn Life Sciences

МЕВЕРИН®, Корпорація Артеріум

МЕДОПРАМ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕЗИМ® ФОРТЕ, Menarini Group

МЕТЕОСПАЗМІЛ, Лабораторії Майолі Спіндлер

МЕТОКЛОПРАМІД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

МЕТОКЛОПРАМІД-ЗДОРОВ’Я розчин для ін’єкцій, Здоров'я ФК

МЕТОКЛОПРАМІД-ЗДОРОВ’Я таблетки, Здоров'я ФК

МЕТОКЛОПРАМІДУ ГІДРОХЛОРИД, Борщагівський ХФЗ

МОМОРДИКА КОМПОЗИТУМ, Heel

МОТИЛІУМ®, МакНіл Продактс Лімітед

МОТОРИКС, Київський вітамінний завод

МОТОРИКУМ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

НАТРІЮ ХЛОРИД, Галичфарм

НАТРІЮ ХЛОРИД р-н для інфузій, Юрія-Фарм

НАТРІЮ ХЛОРИД р-н для інфузій 0 9%, Фарматрейд

НАТРІЮ ХЛОРИД розчин для інфузій, Новофарм-Біосинтез

НАТРІЮ ХЛОРИД-СОЛЮВЕН, Юрія-Фарм

НАТРІЮ ХЛОРИДУ РОЗЧИН 0,9%, Інфузія

НАТРІЮ ХЛОРИДУ РОЗЧИН ІЗОТОНІЧНИЙ 0,9% Б. БРАУН, Б. Браун

НЕКСІУМ порошок для р-ну для ін’єкцій та інфузій, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НЕКСІУМ таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НІКОМЕКС, ФАРМАСЕЛ

НІФУРОЗИД-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

НІФУРОКСАЗИД АЛКАЛОЇД, Alkaloid

НІФУРОКСАЗИД-СПЕРКО, Сперко Україна

НО-Х-ША®, Лекхім-Харків

НО-ШПА®, Санофі-Авентис Украина

НОЛЬПАЗА® ліофілізат для р-ну для ін’єкцій, KRKA d.d. Novo Mesto

НОЛЬПАЗА® таблетки 20 мг, KRKA d.d. Novo Mesto

НОЛЬПАЗА® таблетки 40 мг, KRKA d.d. Novo Mesto

НОРМАЗЕ, Delta Medical Promotions

ОКТРА®, Фармак

ОКТРЕОТИД-МБ, ДЕСПИНА ФАРМА ООО

ОМЕЗ ІНСТА, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ОМЕЗ® Д, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ОМЕЗ® ДСР, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ОМЕЗ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ОМЕПРАЗОЛ, Корпорація Артеріум

ОМЕПРАЗОЛ, Фармак

ОМЕПРАЗОЛ

ОМЕПРАЗОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

ОМЕПРАЗОЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ОМЕПРАЗОЛ-ТЕВА, Тева Україна

ПАНАДОЛ®, ГлаксоСмітКлайн Консьюмер Хелскеа

ПАНАДОЛ® ЕДВАНС, ГлаксоСмітКлайн Консьюмер Хелскеа

ПАНГАСТРО, Sandoz

ПАНГРОЛ®, Менаріні Інтернешонал Оперейшонс Люксембург С.А.

ПАНЗИНОРМ® 10000, KRKA d.d. Novo Mesto

ПАНКРЕАЗИМ 10000, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ПАНКРЕАТИН, Вітаміни

ПАНКРЕАТИН 8000 таблетки, Технолог

ПАНКРЕАТИН 8000 таблетки, Тернофарм

ПАНКРЕАТИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

ПАНОЦИД 40, Flamingo

ПАНТАСАН, SUN

ПАНТОКАР®, Micro Labs

ПАНТОПРАЗОЛ-ТЕВА, Тева Україна

ПАНТОПРАЗОЛ-ФАРМЕКС, Фармекс Груп

ПАНТОР, Торрент

ПАПАВЕРИН, Лекхім-Харків

ПАПАВЕРИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

ПАПАВЕРИНУ ГІДРОХЛОРИД розчин для ін’єкцій, ООО "Нико"

ПАРАЦЕТАМОЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ПІАРОН, Кусум

ПЛАТИФІЛІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ПЛАТИФІЛІН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

ПНАЗИНОРМ® ФОРТЕ 20000, KRKA d.d. Novo Mesto

ПРАЙМЕР, Mili Healthcare

ПРОКСІУМ®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ПРОКСІУМ® таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ПУЛЬЦЕТ®, Nobel

РАБІМАК, Macleods Pharmaceuticals Ltd

РАНІТИДИН, Технолог

РАНІТИДИН, Кусум

РЕНАЛГАН® розчин для ін’єкцій, Лекхім-Харків

РЕОСОРБІЛАКТ®, Юрія-Фарм

РІАБАЛ, Хікма

РОЗЧИН РІНГЕРА р-н для інфузій, Юрія-Фарм

РОЗЧИН РІНГЕРА розчин для інфузій, ООО "Нико"

САНДОСТАТИН® ЛАР, Новартіс Фарма

СМЕКТА®, IPSEN Pharma

СПАЗМАЛГОН® розчин для ін’єкцій, Sopharma

СПАЗМАЛГОН® таблетки, Тева Україна

СПАЗМОМЕН®, А. Менаріні Індустріє Фармацеутиче Ріуніте с.р.л. (Менаріні Груп)

СПАРК®, Фармак

СТОПДІАР, Gedeon Richter

ТІВОМАКС-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ТІВОРТІН® р-н для інфузій, Юрія-Фарм

ТІВОРТІН® АСПАРТАТ, Юрія-Фарм

ТІОТРИАЗОЛІН®, Корпорація Артеріум

ТРИМСПА 200, Macleods Pharmaceuticals Ltd

УКРЛІВ® таблетки, Кусум

УЛСЕПАН, World Medicine

Улсепан, World Medicine

Улькавіс, KRKA d.d. Novo Mesto

УРСОМАКС, Фармекс Груп

УРСОСАН®, PRO.MED.CS Praha a.s.

УРСОФАЛЬК капсули, Alpen Pharma AG

ФАМОТИДИН, Корпорація Артеріум

ФАМОТИДИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ФАМОТИДИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

ФЕСТАЛ® НЕО 10000, Санофі-Авентис Украина

ФОСФАЛЮГЕЛЬ, Astellas Pharma Europe

ФУРОСЕМІД, ДЗ ДНЦЛЗ

ХОЛЕДІУС р-н оральний, Українська фармацевтична компанія

ХОФІТОЛ таблетки, Лаб. Роза-Фітофарма

ЦЕРУКАЛ® розчин для ін’єкцій, Тева Україна

ЦЕРУКАЛ® таблетки, Тева Україна

ЦЕФЕПІМ, Лекхім-Харків

ЦИПРИНОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

ЮНОРМ®, Юрія-Фарм

ЕСЛІДИН, Нижфарм [Архив]

ПАНКРЕАЗИМ, Технолог [Архив]

Міжнародні назви

Серед захворювань органів травлення хронічний панкреатит (ХП) відзначають у 5–9% випадків. У Росії за останні 10 років поширеність цього захворювання збільшилася втричі, серед підлітків — у 4 рази. В 70% випадків причиною ХП є алкоголь. У Польщі захворюваність на ХП становить 5 випадків, у Фінляндії — 13,4 випадку, в США — 41,8 випадку на 100 тис. населення. Результати численних досліджень свідчать про те, що зовнішньосекреторна недостатність у 35–50% хворих на ХП виникає через 10–15 років.

Підшлункова залоза відіграє величезну роль у травленні, про що свідчать такі дані: протеолітичні ферменти панкреатичного соку — трипсин, хімотрипсин, пептидаза та еластаза — здатні протягом години розщепити до 300 г білка; ліполітичні ферменти — ліпаза, фосфоліпаза — протягом години розщеплюють 175 г жирів, а амілаза — до 300 г вуглеводів за годину. Дуже вражає ця велетенська робота органа-«трудоголіка», без якого життя людини просто неможливе.

Визначення. ХП — це хронічне поліетіологічне запальне захворювання тканини підшлункової залози з вогнищевими, сегментарними або дифузними дегенеративними та деструктивними змінами паренхіми, з розвитком фіброзу та порушенням її екзо- та ендокринної функції.

Етіологічні причини захворювання [4, 5, 7]

Первинні гіперферментні ХП:

  • зловживання алкоголем;
  • систематичне вживання жирної їжі;
  • застосування медикаментів (азатіоприн, гідрохлоротіазид, сульфаніламіди, тетрациклін);
  • дефіцит білка у харчуванні;
  • ішемія (при ураженні судин підшлункової залози).

Вторинні гіперферментні ХП:

  • біліарна патологія (жовчнокам’яна хвороба, холецистит);
  • пептичні виразки;
  • паталогія фатерового соска (пухлини, папіліти, дисфункція сфінктера Одді);
  • гепатити і ЦП;
  • НВК;
  • алергічні реакції;
  • гіперліпідемія;
  • гіперпаратиреоз;
  • епідемічний паротит.

Гіпоферментні ХП:

  • постійні загострення гіперферментних ХП з поступовим розвитком фіброзу підшлункової залози;
  • гастрогенний (при гіпоацидних гастритах, атрофічних дуоденітах);
  • ішемічний;
  • при колагенозах (ССД);
  • при муковісцидозі (генетично детермінований);
  • вікове ущільнення тканини підшлункової залози.

Патогенез. У розвитку ХП мають значення такі механізми:

1. Порушення відтоку секрету внаслідок спазму чи органічного звуження сфінктера Одді, а також дискінезія ДПК, підсилення панкреатичної секреції під впливом гастроінтестинальних гормонів, збільшення секреції під впливом алкоголю і його токсичний вплив, підвищення концентрації жовчних кислот, вмісту білка в панкреатичному соку при одночасному зниженні секреції бікарбонатів, що призводять до розвитку захворювання.

2. Вплив рефлюксу жовчі та дуоденального секрету, що містять активовані ентерокіназою протеолітичні ферменти, жовчні кислоти, емульговані жири, бактерії, на виникнення пошкоджень паренхіми підшлункової залози безпосередньо або через низку складних біохімічних реакцій, які значно активують ферменти підшлункової залози.

3. У результаті зазначених панкреатичних впливів виникає коагуляційний некроз ацинарної тканини підшлункової залози з активацією А- і В-фосфоліпази, яка знищує фосфоліпідний шар мембран клітин, а еластаза розщеплює еластичний каркас судин і призводить до утворення геморагій. Поряд із цим активація калікреїну спричиняє розвиток підвищеної проникності, набряку, запалення, а пізніше — виникнення склеротичних змін у підшлунковій залозі, екзокринної та ендокринної панкреатичної недостатності.

Патогенез больового синдрому. При ХП перший тип болю («хвороба великих проток») зумовлений порушенням відтоку із підшлункової залози при стенозуючому папіліті або обструкції панкреатичної протоки за рахунок рубців, пухлини та конкрементів. Виникає обструктивний варіант панкреатиту, для якого характерне постпрандіальне посилення болю і дилатація проток (більше 5 мм). У цьому випадку значно підвищується тиск у протоці підшлункової залози, що призводить до розвитку синдрому ішемії.

Другий тип болю («хвороба малих проток») пов’язаний зі змінами в ноцицептивних нервах підшлункової залози. Хронічне запалення супроводжується збільшенням кількості рецепторів до фактору росту нервів, при стимуляції яких відбувається гіпертрофія внутрішньопанкреатичних нервів. Неспецифічні стимули нервів (ішемія, запалення, гіпертермія) супроводжуються болем. Велике значення у виникненні болю має збільшене виділення концентрованого, багатого білками соку.

Якщо при «хворобі великих проток» зміни в підшлунковій залозі легко візуалізуються, то при «хворобі малих проток», особливо в дебюті захворювання, тільки морфологічне дослідження, малодоступне у повсякденній клінічній практиці, підтверджує діагноз [7].

Одним із механізмів протокової гіпертензії при ХП (частіше алкогольної етіології) є утворення «білкових пробок» (внаслідок посилення продукції атипових білків і малого вмісту літостатину), які згодом можуть кальцифікуватися і призводити до порушення відтоку секрету підшлункової залози.

При підвищенні внутрішньопротокового вмісту (у тому числі при стійкому холестазі, закиді вмісту ДПК або жовчі) відбувається розрив проток та ацинусів, передчасна активація панкреатичних ферментів усередині проток підшлункової залози, що спричиняє аутоліз клітин залози.

Варто відзначити роль дефіциту нутрієнтів ліпідної природи у розвитку захворювань (табл. 4.84).

Таблиця 4.84. Наслідки дефіциту нутрієнтів ліпідної природи

Дефіцит Наслідки
Фосфоліпіди, жирні кислоти Порушення будови клітинних мембран
ХС, фосфоліпіди, вітаміни А, Е Атрофія кори наднирників. Посилення запалення та алергії
Вітамін А Зниження імунного захисту
ХС, вітамін Е Порушення репродуктивної функції
Фосфоліпіди, жирні кислоти, вітаміни А, Е Сухість шкіри та слизових оболонок
Фосфоліпіди, вітамін А, каротиноїди (лютеїн, зеаксантин), жирні кислоти Порушення функції органів зору
Вітамін К Кровоточивість слизових оболонок
Фосфоліпіди, вітаміни А, Е, каротиноїди, убіхінони, лікопен тощо Зниження антиоксидантного захисту, прискорення старіння. Стимуляція канцерогенезу
Фосфоліпіди, холін, ХС, ейкозаноїди, вітамін Е Порушення ЦНС, ризик розвитку дегенеративних захворювань
Фосфоліпіди, убіхінони, карнітин М’язова слабкість, кардіоміопатія
Фосфоліпіди, холін, ХС, ейкозаноїди, інозин Порушення периферичної НС
Фосфоліпіди, вітамін Е Підвищення літогенності жовчі та ризик жовчнокам’яної хвороби
Вітамін D3, фосфоліпіди Остеопороз

Фактори ризику виникнення ХП [4, 5, 9]

1. Зловживання алкоголем — провідний етіологічний фактор ХП, який відзначають у 65–85% усіх випадків. Інтервал від початку систематичного зловживання до клінічних проявів панкреатиту становить 10 років. Середня добова доза алкоголю досягає 100–200 мл, однак клінічні прояви ураження підшлункової залози виникають тільки в 5–10% алкоголіків.

2. Паління. ХП у курців спостерігається вдвічі частіше, ніж у тих, хто не палить, а ризик розвитку захворювання зростає залежно від кількості викурюваних сигарет, що спричиняє виснаження запасів вітамінів С і А та знижує вміст інших антиоксидантів.

3. Особливості харчування. Доведена негативна роль тяжкої білково-енергетичної недостатності з розвитком гіпоальбумінемії, а також дотримання висококалорійної, багатої на білок дієти з дуже високим або низьким вмістом жиру, дефіцитом вітамінів і мікроелементів (міді, селену). Вживання великої кількості овочів і фруктів захищає підшлункову залозу від захворювання. Ризик виникнення пухлини підвищує вживання м’яса, ХС, висококалорійної їжі.

4. Гіперкальціємія. ХП частіше виникає при гіперпаратиреоїдизмі.

5. Гіперліпідемія та гіпертригліцеридемія. ХП нерідко виникає при збільшенні вмісту ТГ більше 100 мг/дл. Стосовно впливу гіперліпідемії на розвиток захворювання наводяться суперечливі дані (можливо, виникає жирова дистрофія підшлункової залози).

6. Вживання медикаментів. Розвиток захворювання спричиняє вживання імунодепресантів, ГК, НПЗП, антикоагулянтів, хлортіазиду, сульфаніламідів, парацетамолу, застосування пероральних контрацептивів.

7. Вплив вірусів, бактерій та паразитів. ХП спричиняють віруси гепатитів В і С у реплікативній фазі, ентеровіруси, цитомегаловіруси, віруси Коксакі, ЕСНО, Епштейна – Барр, герпесу, епідемічного паротиту та бактерії (сальмонели, кампілобактерії, хламідії, мікоплазми, туберкульозна паличка), інфекції та паразити (аскаридоз, опісторхоз).

8. ХНН підвищує ризик розвитку ХП.

9. ЦД при ХП вторинний.

Обструктивний ХП характеризується розширенням панкреатичної протоки дистально місця обструкції, атрофією ацинарних клітин і дифузним фіброзом. Аутоімунний ХП характеризується синтезом антитіл проти панкреатичного епітелію. Вплив холелітіазу на розвиток захворювання дуже великий, оскільки відбувається міграція конкрементів по жовчовивідних шляхах. Поєднання цих захворювань відзначають у 10% випадків. Ідіопатичний ХП відмічається у молодому віці (до 30 років) і супроводжується вираженим больовим синдромом і повільним розвитком кальцифікації, екзокринної та ендокринної недостатності. Кістозний фіброз (муковісцидоз) — це аутосомно-рецесивне захворювання, яке є найбільш частою спадковою патологією підшлункової залози.

Класифікації ХП наведено в табл. 4.85.

Таблиця 4.85. Міжнародні класифікації ХП

Марсельсько-римська класифікація (1989) Форми ХП залежно від етіологічного фактора (Malfetheiner P., 1993–1995)
  • Хронічний кальцифікуючий панкреатит.
  • Хронічний обструктивний панкреатит.
  • Хронічний фіброзно-індуративний панкреатит.
  • Хронічний запальний (паренхіматозний) панкреатит
  • Алкогольний.
  • Ідіопатичний:
  • ювенільний;
  • старечий;
  • тропічний;
  • спадковий.
  • Хронічний обструктивний панкреатит
Етіопатогенетичні форми ХП (система TIGAR-O, 2001) Клініко-морфологічні форми ХП (рекомендації Японського панкреатологічного товариства, 2001, 2004)
Т — токсичний:

  • алкогольний;
  • нікотиновий;
  • гіперкальціємічний;
  • гіперліпідемічний;
  • медикаментозний;
  • токсичний (органічні речовини);
  • при ХНН.

І — ідіопатичний:

  • ювенільний;
  • сенільний;
  • тропічний;
  • інші.

G — генетичний:

  • аутосомно-домінантний;
  • аутосомно-рецесивний.
Можливий ХП:

характеризується типовим анамнезом і наявністю однієї або більше з таких ознак:

  • помірні протокові зміни;
  • рецидивуючі або персистуючі кісти;
  • змінений секреторний тест;
  • ендокринна недостатність (порушення глюкозотолерантного тесту)
Етіопатогенетичні форми ХП (система TIGAR-O, 2001) Клініко-морфологічні форми ХП (рекомендації Японського панкреатологічного товариства, 2001, 2004)
А — аутоімунний:

  • ізольований;
  • асоційований з первинним біліарним цирозом, синдромом Шегрена, запальними захворюваннями кишечнику.

R — рецидивуючий тяжкий гострий панкреатит:

  • рецидивуючий тяжкий гострий панкреатит;
  • рецидивуючий гострий панкреатит;
  • постнекротичний гострий панкреатит;
  • ішемічний гострий панкреатит (судинне ураження).

О — обструктивний:

  • протокові обструкції (пухлина, протеїнові пробки);
  • періампулярний дивертикул ДПК;
  • посттравматичні пошкодження панкреатичної протоки;
  • рancreas divisum
Безперечний ХП:

з доповненнями до типового анамнезу та етіології; характеризується наявністю однієї або більше з таких ознак:

  • панкреатична кальцифікація;
  • помірні або виражені протокові зміни;
  • виражена ендокринна недостатність, що проявляється стеатореєю (більше 7 г/добу), яка нормалізується або знижується при застосуванні небезпечної терапії;
  • типові гістологічні ознаки ХП при гістологічному дослідженні адекватно отриманих біоптатів підшлункової залози

Приклади формулювання діагнозу:

1. ХП у фазі загострення, середньої тяжкості з вираженою зовнішньосекреторною недостатністю.

2. Хронічний алкогольний панкреатит у фазі загострення, тяжкий перебіг із вираженою внутрішньосекреторною недостатністю.

3. ЦД 2-го типу, середнього ступеня тяжкості, декомпенсований. Вторинний ХП у фазі загострення із зовнішньосекреторною недостатністю.

Клінічні ознаки та діагностика захворювання наведені в алгоритмах 4.38 та 4.39.

Критерії структурних змін у підшлунковій залозі при ХП наведено в табл. 4.86.

Алгоритм 4.38. Критерії діагностики ХП [6]

Клінічні синдромні критерії:

1. Больовий синдром характеризується періодичним, різної інтенсивності ниючим, колючим, а інколи оперізувальним болем вище пупка з іррадіацією в ліве підребер’я (запалення хвоста підшлункової залози), у праве підребер’я (запалення головки підшлункової залози), в епігастрій або спину (запалення тіла підшлункової залози), який збільшується у положенні хворого на спині та зменшується в сидячому положенні та при нахилах тулуба вперед (інколи біль віддає в ділянку серця та імітує напад стенокардії), а також зменшується під впливом спазмолітиків, а інколи навіть наркотиків (біль зумовлений підвищенням тиску в протоках підшлункової залози внаслідок сповільнення відтоку секрету, запалення або склеротичних змін у них). Біль може бути нападоподібним з тривалістю атак від декількох годин до декількох діб або постійним з нападоподібним посиленням. Біль може бути дуже сильним, аж до больового шоку. Він провокується рясною, жирною, смаженою, копченою їжею, свіжими овочами і фруктами, газованими напоями, свіжоспеченими виробами, шоколадом, какао, кавою, алкоголем; купірується голодом, спазмолітиками, анальгетиками, антисекреторними засобами.

2. Диспептичний синдром (панкреатична диспепсія) супроводжується підвищенням слиновиділення, відрижкою, рідко печією, нудотою, блюванням, яке не приносить полегшення, зниженням або відсутністю апетиту.

3. Синдром зовнішньосекреторної недостатності проявляється мальдигестією (здуття та бурчання в животі, панкреатичні проноси по 2–3 рази на добу і частіше з виділенням кашоподібного сморідного з жирним блиском калу («панкреатичне випорожнення») з залишками неперетравленої їжі (лієнторея), внаслідок чого значно порушується травлення і прогресивно зменшується маса тіла, що інколи викликає підозру на рак).

4. Синдром недостатнього кишкового всмоктування (мальабсорбції) зумовлений зовнішньосекреторною недостатністю з порушенням усіх видів обміну (білкового, жирового, вуглеводного, вітамінного, мінерального, водно-сольового) з можливим розвитком полігіповітамінозу, остеопорозу, В12-фолієводефіцитної анемії, полігландулярної недостатності.

5. Алергічний синдром проявляється різними формами алергії, «еозинофільним» панкреатитом зі збільшенням еозинофілів до 30–40%.

6. Синдром запалення виникає тільки при гіперферментних панкреатитах і проявляється загальною слабкістю, лихоманкою, тахікардією, гіпотонією, відсутністю апетиту, лейкоцитозом, прискореною ШОЕ.

7. Тромбогеморагічний синдром — це ДВЗ-синдром, який частіше виникає при гострих панкреатитах, але може відзначатися також при виражених загостреннях ХП в результаті гіперферментемії; характеризується потраплянням панкреатичних ферментів у кров і виникненням різних геморагічних висипів на животі, обличчі тощо (пізні клінічні симптоми).

8. Холестатичний синдром і синдром стиснення сусідніх органів більш характерні для раку та кіст підшлункової залози. При вираженому набряку голівки підшлункової залози утруднюється відтік секрету з панкреатичної та жовчної проток, внаслідок чого виникає механічна жовтяниця та навіть часткова механічна непрохідність.

9. Синдром ендокринних порушень може проявлятись клінічними проявами гіперінсулінізму, гіпоглікемічних станів і «панкреатогенним» ЦД внаслідок атрофії острівцевих клітин і заміщення їх сполучною тканиною (ЦД виникає через 5 років після перенесеного панкреатиту, при якому відносно часто виникають гіпоглікемічні стани; збільшується потреба в інсуліні — в середньому вона становить 10–45 ОД/добу з наступним ураженням судин).

Фізикальні критерії:

1. Симптом Воскресенського — відсутність пульсації черевної аорти за рахунок набряку підшлункової залози.

2. Позитивна точка Дежардена — проводиться лінія від пупка до вершини обох пахвинних впадин і на лінії справа вище пупка на 5–6 см визначається болючість.

3. Точка Мейо-Робсона — передня (на межі середньої і верхньої третини лінії від пупка до середини лівої реберної дуги); задня (в лівому реберно-хребтовому куті).

4. Симптом Грота — атрофія підшкірно-жирової клітковини в ділянці проекції підшлункової залози.

5. Симптом Кулена — ціаноз навколо пупка.

6. Симптом Барельхеймера — поява пігментації на шкірі над ділянкою підшлункової залози.

7. Симптом Мюсі – Георгієвського — біль при натисканні між ніжками лівого груднино-ключично-соскового м’яза в місці прикріплення до медіального краю груднини

8. Симптом Малле – Гі — болючість зліва нижче реберної дуги вздовж зовнішнього краю прямого м’яза живота.

9. Симптом Кача — шкірна гіперестезія в зоні іннервації VІІІ грудного сегмента зліва.

10. Симптом Тужиліна — поява яскраво-червоних плям на шкірі грудей, спини, живота, які являють собою аневризми судин і не зникають при натисканні.

11. Симптом Грея – Турнера — поява плям ціанозу на бокових поверхнях живота.

12. Симптом Мондора — поява плям ціанозу на щоках.

Алгоритм 4.39. Лабораторні, біохімічні та інструментальні критерії діагностики ХП

1. Критерії загального аналізу крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ різного ступеня вираженості, рідше лейкопенія (при гіперферментемії), еозинофілія (при алергічному компоненті), рідко анемія (зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів).

2. Біохімічні критерії: диспротеїнемія (збільшення альфа1- та альфа2-глобулінів і зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнту).

3. Критерії діагностики гіперферментних панкреатитів

1. Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, прискорення ШОЕ, еозинофілія, зниження (при панкреатонекрозі) або підвищення (при дегідратації) гематокриту.

2. Феномен «відхилення» ферментів у крові — маркер ушкодження ацинарних клітин з підвищенням рівня амілази у крові та в сечі (N в сечі — 16–64 од. діастази, в крові — 25–100 од.).

3. Зниження рівня загального білка сироватки крові (супроводжується зниженням альбуміно-глобулінового коефіцієнта); збільшення вмісту бета1- та бета2-глобулінів; підвищення амінотрансфераз крові, особливо АсАТ; гіпокальціємія, позитивний СРБ.

4. Підвищення концентрації онкомаркерів крові, особливо карциноембріонального та карбогідратного антигенів; туморнекротичного фактора, інтерлейкінів-1, -6, -8 з паралельним зниженням інтерлейкіну-10.

5. Підвищення панкреатичної ізоамілази 3-го типу майже у 100 разів, утримується протягом 3–4 днів.

4. Критерії діагностики гіпоферментних панкреатитів

1. Гіпохромна анемія, іноді лейкопенія.

2. Зниження рівня панкреатичної ізоамілази 3-го типу в крові.

3. Зниження концентрації еластази-1 у калі як золотий стандарт у діагностиці екзокринної недостатності підшлункової залози.

4. Зниження максимальної концентрації 13СО2 під час 13С-тригліцеридного дихального тесту, 13С-крохмального дихального тесту.

5. Стеаторея, амілорея, креаторея, азоторея, лієнторея, виявлені під час копроскопії, зі збереженням не більше 15% ацинарних клітин.

5. Критерії порушення внутрішньосекреторної функції підшлункової залози

1. Вміст глюкози в крові може підвищитися за рахунок ЦД.

2. Визначення цукрової або інсулінової кривої (радіоімунними методами): при ЦД після вживання 50 г цукру через 30 хв рівень глюкози в крові підвищується, крива утворює другий горб (у нормі він відсутній).

3. При внутрішньопротоковій сонографії виявляють зміни в протоках та паренхімі залози.

Періоди ХП за клінічним перебігом

1. Початковий період (частіше до 10 років) характеризується чергуванням загострення та ремісії. При цьому виникають больовий і диспептичний синдроми захворювання.

2. Період розвитку зовнішньосекреторної недостатності супроводжується больовим, диспептичним синдромом та симптомокомплексом зовнішньосекреторної недостатності (проноси, мальдигестія, мальабсорбція), у результаті чого прогресує ендокринна недостатність.

3. Ускладнений варіант може розвиватися у будь-який період ХП.

4. Розвиток панкреонекрозу характеризується такими показниками: СРБ > 15 мг/л; інтервал між початком болю і зверненням до лікаря менш ніж 24 год; гіперглікемія > 125 мг/дл; гематокрит > 44%; лейкоцитоз > 16 000; гіпокальціємія < 2 ммоль/л.

6. Інструментальні критерії

1. Рентгенографічні критерії огляду черевної порожнини: кальцифікати у проекції підшлункової залози; при збільшенні головки підшлункової залози вона «піднімає» антральний відділ шлунка зі збільшенням ретрогастрального простору і може спричиняти втиснення по задній стінці шлунка, «розвертання» петлі залози.

2. Критерії КТ органів черевної порожнини: збільшення залози, нечіткість її контурів, інфільтрація навколишніх тканин, некроз і кісти, неоднорідність структури органа за рахунок фіброзу, кальцифікати, а пізніше — зменшення залози та розширення вірсунгової протоки.

3. Критерії УЗД: структура підшлункової залози неоднорідна (чергування ділянок різної ехогенності), розширення панкреатичної та жовчної проток, пізніше — збільшення чи зменшення розмірів залози; можливе виявлення кіст або кальцифікатів.

4. Критерії ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (контраст вводиться безпосередньо у вірсунгову протоку) застосовується рідко, оскільки метод спричиняє низку серйозних ускладнень (загострення захворювання, нагноєння кіст, холестаз тощо). Цей метод дає змогу диференціювати ХП від раку залози, виявляє стенозування проток, кальцинати.

5. Критерії внутрішньопротокової сонографії (ультразвуковий датчик вводиться у вірсунгову протоку): зміни в протоках та паренхімі залози.

Таблиця 4.86. Кембриджська класифікація структурних змін у підшлунковій залозі при ХП

Зміни Дані ЕРХПГ Дані УЗД або КТ
Нормальна ПЗ ГПП та бокові гілки протоки не змінені Нормальні розміри, чіткі контури ПЗ, ГПП = 2 мм. Паренхіма ПЗ не змінена
Сумнівні зміни ГПП не змінена, менше 3 змінених бокових гілок Один із наступних ознак: ГПП = 2–4 мм; розміри ПЗ у межах 1–2 норм; неоднорідна паренхіма ПЗ
М’які зміни ГПП не змінена, більше 3 змінених бокових гілок Дві або більше ознак: ГПП = 2–4 мм; незначне збільшення розмірів ПЗ; неоднорідність паренхіми
Помірні зміни Зміни ГПП та більше 3 бокових гілок Нечіткість контурів ПЗ. Маленькі кісти (менше 10 мм). Нерівномірна ГПП. Гострі фокальні некрози. Підвищення ехогенності стінки протоки. Нерівномірність контурів ПЗ
Значні зміни Усі ознаки, вказані вище, + одна з наступних ознак:

  • кісти більше 10 мм в діаметрі;
  • внутрішньопротокові дефекти наповнення;
  • камені/панкреатична кальцифікація;
  • обструкція або стриктури ГПП;
  • виражена дилатація і нерівномірність ГПП;
  • інвазія у сусідні органи
  • Примітки. ПЗ — підшлункова залоза; ЕРХПГ — ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія; ГПП — головка панкреатичної протоки.

Діагностичні критерії ХП Japan Pancreas Society

Певний ХП:

  • рецидивуючий біль, ознаки екзокринної та ендокринної недостатності;
  • за даними УЗД і КТ — інтрапанкреатичний калькульоз;
  • за даними ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії: вогнища розширення дрібних панкреатичних проток по всій паренхімі підшлункової залози або нерівномірне розширення головної панкреатичної протоки та проксимальних проток із повним або неповним порушенням відтоку (конкременти, білкові пробки);
  • за даними секретинового тесту: патологічно низька концентрація бікарбонатів у поєднанні зі зниженою продукцією ферментів;
  • гістологічна картина: нерегулярний фіброз із порушенням і втратою екзокринної паренхіми підшлункової залози;
  • допоміжні критерії: білкові пробки, панкреатичні камені, розширені протоки, гіперплазія та метаплазія протокового епітелію та формування кіст.

Можливий ХП:

  • за даними УЗД: посилений малюнок підшлункової залози, грубе розширення панкреатичних протоків; за даними КТ — деформація підшлункової залози з нечітким контуром;
  • за даними секретинового тесту: патологічне зниження концентрації бікарбонатів або зменшення продукції ферментів;
  • за даними беззондових тестів: одночасні зміни РАВТ-тесту і тесту на фекальний хімотрипсин протягом декількох місяців;
  • гістологічна картина: інтралобулярний фіброз у поєднанні з однією із наступних ознак: втрата екзокринної паренхіми; ізольовані острівці Лангерганса; псевдокісти.

За клінічним перебігом виділяють 3 періоди ХП. Початковий період (частіше до 10 років) характеризується чергуванням загострення та ремісії. При цьому виникає больовий, диспептичний синдром захворювання. Період розвитку зовнішньосекреторної недостатності (після 10 років перебігу захворювання) супроводжується больовим, диспептичним синдромом та симптомокомплексом зовнішньосекреторної недостатності (проноси, синдром мальдигестії та мальабсорбції), у результаті чого прогресує ендокринна недостатність. Ускладнений варіант може розвиватись у будь-який період ХП.

При розвитку панкреонекрозу найбільш чутливі такі параметри:

  • визначення фекальної панкреатичної еластази-1 (є золотим стандартом);
  • СРБ >15 мг/л;
  • інтервал між початком болю і зверненням пацієнта до лікаря менше 24 год;
  • гіперглікемія >125 мг/дл;
  • збільшення гематокриту >44%;
  • лейкоцитоз >16 000;
  • гіпокальціємія <2 ммоль/л.

Наведені діагностичні критерії свідчать про те, що діагностика ХП залежить не тільки від форми і перебігу захворювання, а й від технічних можливостей застосування методик дослідження.

Ускладнення при ХП, які спостерігаються у 30% пацієнтів, можуть бути ранніми та пізніми (табл. 4.87).

Таблиця 4.87. Ранні та пізні ускладнення ХП

Ранні ускладнення Пізні ускладнення
  • Шок.
  • Діабетична кома.
  • Механічна жовтяниця.
  • Плевропульмональні розлади.
  • Панкреатогенна енцефалопатія.
  • Шлунково-кишкові кровотечі.
  • Гіпокальціємія.
  • Кардіоміопатія.
  • ДВЗ-синдром.
  • Динамічна кишкова непрохідність.
  • Оментит, абсцеси підшлункової залози, печінки, холангіти.
  • Панкреатогенні гепатити та нефрити
  • Псевдокісти.
  • Парапанкреатит.
  • Панкреатогенний асцит.
  • Нориці — жовчні, шлунково-кишкові.
  • Стриктури та звуження товстої кишки

Лікування ХП з набряковою (інтерстиційною) формою здійснюється в хірургічному відділенні, однак у зв’язку з тим, що набряк підшлункової залози діагностувати складно, такі пацієнти нерідко лікуються в терапевтичному або гастроентерологічному відділеннях. Тому всім хворим з підозрою на розвиток набряково-інтерстиційних змін необхідно призначати базисну терапію [5, 7, 15, 16, 21, 25].

В алгоритмі 4.40, укладеному на основі рекомендацій ВООЗ і Європейських рекомендацій, наведено заходи для купірування больового синдрому при ХП.

У випадку відсутності розширення протоки підшлункової залози (коли показана механічна декомпресія) і неефективності НПЗП протягом 6–8 тиж під час кожного прийому їжі необхідно використовувати панкреатичні ферменти, які містять високі дози протеаз.

Ферментні препарати застосовуються при ХП з екзокринною недостатністю, коли відбувається порушення травлення та всмоктування харчових речовин (синдром мальдигестії та мальабсорбції). При лікуванні панкреатиту з вираженим больовим синдромом необхідно віддавати перевагу застосуванню чистого панкреатину, до складу якого входять протеази, ліпаза та амілаза у високих дозах. Потрапляння ферментів (перш за все трипсину) у ДПК пригнічує секрецію підшлункової залози через систему холецистокінін-рилізинг-фактора і забезпечує функціональний спокій органа; високий вміст ліпази зменшує вираженість синдрому панкреатичної мальдигестії, від чого покращується перетравлення їжі, зменшується біль і підвищується якість життя.

Лікування ХП відображено в останніх настановах і публікаціях [8, 9, 17, 25] та систематизовано в табл. 4.88.

Алгоритм 4.40. Купірування больового синдрому при загостренні ХП

Крок 1. Корекція способу життя:

  • сувора відмова від вживання алкоголю;
  • голодування упродовж 1–3 днів, холод на ділянку підшлункової залози.

Крок 2. Купірування больового синдрому:

Етап 1. Застосування НПЗП парентерально або перорально:

  • дексалгін по 12,5 мг 3 рази на добу перорально або в/в;
  • диклофенак натрію — 50–100 мг перорально або в/м;
  • німесулід по 0,1 г 2 рази на добу.

Застосування ненаркотичних анальгетиків:

  • парацетамол до 1,0 г 3–4 рази на добу;
  • метамізол натрію по 2 мл 25% розчину в/м, в/в.

Етап 2. Спазмолітики (комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, дротаверин, отилонію бромід) менш ефективні, ніж анальгетики. З-поміж спазмолітиків призначають (мебеверин, який є більш ефективним).

Етап 3. У разі відсутності ефекту протягом 3–5 год застосовують наркотичні анальгетики:

  • трамадол — 50–100 мг перорально або в/м по 1 мл кожні 6–12 год;
  • тримеперидин —1–2 мл 25% розчину в/м або в/в;
  • нейролептаналгезія — 0,05–0,1 мг фентанілу + 2,5–5,0 мг дроперидолу.

Слід додати антидепресант есциталопрам по 10 мг перорально або виконати блокаду прокаїном.

Протипоказаний морфін, оскільки він спазмує сфінктер Одді, підвищує тиск у протоці та спричиняє аутоліз підшлункової залози.

Крок 3. Антисекреторні препарати пригнічують синтез холецистокініну, секретину та знижують панкреатичну секрецію, що призводить до зниження тиску в протоці підшлункової залози, тому зменшується вираженість болю. Застосовують пантопразол, омепразол або блокатори Н2-рецепторів гістаміну (ранітидин тощо). Можна застосовувати комбінований препарат, що містить алюмінію гідроксид та магнію гідроксид.

Крок 4. Зниження тиску в протоках підшлункової залози:

  • домперидон.

Якщо ці препарати не допомагають, призначають променеву терапію, транскраніальну стимуляцію магнітним полем, інші методи і навіть виконують панкреатектомію.

Пероральні панкреатичні ферменти необхідно приймати разом з їжею (ІА). Мінімальна рекомендована доза ліпази становить 40 000 ОД разом з їжею; половинна доза рекомендована при незначній кількості споживаної їжі (ІА). У разі незадовільного результату дозу ферментів підвищують в 2–3 рази, додають препарат ІПП і здійснюють додаткові обстеження для з’ясування причин неправильного шлунково-кишкового травлення.

Лікування ХП представлено в алгоритмі 4.41.

Таблиця 4.88. Ферментні препарати, які використовують при ХП

Назва препарату Форма випуску Панкреатин, г Активність МО Допоміжні компоненти Побічні ефекти
ліпаза амілаза протеїназа
Панкреатин Капс. 0,3 10 000 8000 600
Панкреатин Капс. 0,37 25 000 18 000 10 000
Панкреатин із підшлункової залози свині Капс. 10 000 9000 500
Панкреатин з ліполітичною активністю 3500 ОД Драже 0,14 3500 4200 250
Панкреатин з ферментативною активністю 10 000 ОД Драже 0,14 10 000 4200 250
Панкреатин Табл. 0,5 14 000 12 000 500 Закрепи
Панкреатин Табл. 0,25 16 000
Порошок із підшлункових залоз Капс. 0,4 4300 12 000 7200
Комбінований препарат, що містить амілазу, протеазу, ліпазу, екстракт жовчі, геміцелюлозу Табл. 0,25 3500 400 Жовч, геміцелюлоза
Ліпаза Табл. 20 000
Препарат, що містить амілазу і ліпазу Табл. 20 000 Альфа-амілаза
Панкреатин із підшлункових залоз свиней Драже 6000 7500 450 Холева кислота, пепсин, амінокислоти, соляна кислота
Панкреатин з екстрактом куркуми Драже 875 1050 63 Екстракт куркуми Діарея
Панкреатин з диметиконом Табл. 0,17 6500 5500 400 Диметикон Алергія
Панкреатин Капс. 10 000

25 000

36 000

9000

22 500

18 000

500

1250

1200

Гіперчутливість
Алгоритм 4.41. Лікування ХП [6]

Крок 1. Лікування гіперферментних панкреатитів шляхом покращення відтоку і пригнічення секреції підшлункової залози (базисна терапія):

  • в перші 1–4 дні (інколи до 10 днів за власним досвідом) голод і вживання лужних мінеральних вод без газу по 1 склянці кожні 3 год, тобто 1–1,5 л/добу;
  • відкачування шлункового вмісту через зонд (виключає потрапляння соляної кислоти до ДПК);
  • холод на епігастрій;
  • застосування атропіну тощо (краще пірензипіну);
  • зниження кислотності шлункового вмісту за допомогою антацидів — комбінований препарат, що містить алюмінію гідроксид, магнію гідроксид, бензокаїн по 1 чайній ложці 4–5 раз на добу; алюмінію фосфат по 1 пакетику на 1/2 склянки води 4 рази на добу; застосування блокаторів Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин тощо) та блокаторів протонної помпи (омепразол, лансопразол) у звичайних дозах;
  • даларгін по 1 мг в/м 2 рази на добу.

Крок 2. Пригнічення активності ферментів підшлункової залози (базисна терапія)

При гіперферментемії для запобігання ферментній інтоксикації широко використовувалися інгібітори протеаз (апротинін). На сьогодні ці препарати виключені з широкої практики, оскільки вони швидко виводяться з кров’яного русла (через 1 год у циркуляції залишається близько 10% препарату), не здатні проникати в тканину підшлункової залози (не обмежують вогнище аутолізу) та спричиняють велику кількість побічних реакцій [4] (!). При вираженій гіперферментемії рекомендується використовувати свіжозаморожену плазму та альбумін, які вміщують природні інгібітори протеолітичних ферментів, жирові емульсії, глюкозу, нікотинову кислоту, β-адренорецептори (гальмують ліполіз). Хворим призначають такі препарати:

  • пірензепін по 2 мг п/ш або в/м 2 рази на добу;
  • габексат — природний низькомолекулярний препарат, що проникає в панкреацити, призначають по 0,1 г (розчиняється в 500 мл 5% розчину глюкози); його можна комбінувати зі штучними інгібіторами протеаз;
  • ε-амінокапронова кислота (штучний інгібітор протеаз) по 150–200 мл 5% розчину в/в крапельно впродовж 10–15 днів (однак слід пам’ятати, що препарати цих груп здатні підвищувати зсідання крові);
  • даларгін по 1–2 мг в/м 2 рази (характеризується антиферментною, знеболювальною, антисекреторною дією);
  • октреотид по 100 мкг п/ш 2–3 рази на добу упродовж 3–5 днів (сильно пригнічує секрецію ферментів підшлункової залози та шлунка);
  • соматостатин по 250 мкг (1 ампула) на 200 мл ізотонічного розчину в/в крапельно 3–4 дні.

Наразі октреотид та соматостатин є основними препаратами в терапевтичному лікуванні захворювання, які пригнічують секрецію підшлункової залози (!).

Крок 3. Боротьба зі зневодненням, інтоксикацією, електролітними порушеннями, судинною недостатністю:

  • парентеральне харчування: боротьба з інтоксикацією — розчин, що містить натрію хлорид, калію хлорид, кальцію хлорид, магнію хлорид, натрію гідрокарбонат, повідон низькомолекулярний 400 мл, альбумін, препарат, що містить амінокислоти, азот, декстрозу, триптофан, на 500 мл 5% розчину глюкози, 500–1000 мл ізотонічного розчину (рідини вводиться до 2–4 л/добу) в/в крапельно;
  • для корекції електролітних порушень застосовують сольові розчини — препарат, що містить натрію ацетат и натрію хлорид; препарат, що містить натрію хлорид, калію хлорид, натрію гідрокарбонат; препарат, що містить натрію ацетат, натрію хлорид, калію хлорид; препарат, що містить натрію хлорид, калію хлорид, натрію ацетат, натрію гідрокарбонат; при вираженій гіпокаліємії — 40–50 мл 10% розчину калію хлориду; при гіпокальціємії — 10–20 мл 10% розчину кальцію хлориду або глюконату кальцію; при вираженій гіпонатріємії — 20–30 мл 10% розчину натрію хлориду;
  • при збереженні артеріальної гіпотензії і судинній недостатності додатково застосовують 400–800 мл препарату, що містить декстран і натрію хлорид, або такий розчини з іонами заліза.

Крок 4. Зниження гіпертензії в протоках підшлункової залози (частково відбувається під впливом протеолітичних ферментів і купірування больового синдрому):

  • домперидон по 10 мг 3–4 рази на добу перорально або по 10 мг 2–3 рази на добу в/м;
  • сульпірид по 100 мг в/м.

Крок 5. Антибактеріальна базисна терапія

Антибактеріальна базисна терапія має на меті пригнічення синтезу ферментів і розвитку запалення з урахуванням можливого проникнення антибіотиків у підшлункову залозу з призначенням карбапенемів, фторхінолонів (ципрофлоксацин, особливо пефлоксацин), кліндаміцину, мезлоциліну, метронідазолу (при анаеробній флорі в комбінації з цефалоспоринами ІV покоління (гірше проникають в підшлункову залозу цефалоспорини ІІІ покоління); менше проникають в залозу захищені пеніциліни, аміноглікозиди, тетрацикліни в оптимальних дозах. Протипоказані нефротоксичні антибіотики: рифампіцин, амфотерицин, ізоніазид, тетрацикліни, сульфаніламіди, більша частина пеніцилінів. Цефтріаксон спричиняє розвитку біліарного сладжу (!).

Однак опубліковані нові дані, що у пацієнтів з прогнозованим тяжким перебігом гострого панкреатиту і некратизованим панкреатитом Американська асоціація гастроентерологів (AAG, 2018) не рекомендує профілактичне застосування антибіотиків.

Крок 6. Лікування гіпоферментних ХП шляхом корекції зовнішньосекреторної недостатності залози (замісна терапія)

1. За гіпо- або анацидності призначають препарати, які містить HCl та пепсин; за проносів — препарати, що містять високі дози ліпази; за закрепів — жовчогінні препарати; за метеоризму — панкреатин, також панкреатин в комбінації з геміцелюлозою та компонентами жовчі, панкреатин в комбінації з диметиконом.

2. Стимуляція продукції власних ферментів підшлункової залози: теофілін або глюконат кальцію в/в 1 раз на 10–14 днів, потім всередину протягом 3–4 тиж; секретин або панкреозимін по 1–1,5 ОД/кг маси тіла в/в крапельно; холецистокінін 50–100 мкг інтраназально; депо-секретин по 800 Cl 2 рази на добу п/ш 7 днів.

3. За гастрогенного панкреатиту: плантаглюцид, пепсин, комбінований препарат, що містить бетаїну гідрохлорид і пепсин, у звичайних дозах.

4. За неефективності зазначених заходів використовують препарати з високим вмістом ліпази у разі стеатореї 15 г жиру/добу, прогресуючого схуднення та діареї; вибір і доза ферментного препарату визначаються складом та активністю його компонентів, а також формою випуску (перевага відається панкреатину з вмістом ліпази 25 000 ОД):

  • панкреатин (по 10–25 тис. ОД ліпази) — один із найкращих препаратів, захищений оболонкою від соляної кислоти шлункового вмісту, — по 1–2 капсули 3–4 рази на добу;
  • препарат, що містить амілазу, протеазу, ліпазу, по 1 капсулі 3 рази на добу;
  • панкреатин (містить амілазу, протеазу та ліпазу) по 14 000 ОД 3 рази на добу під час їди;
  • препарат, що містить панкреатин, по 1–2 таблетки 3 рази на добу;
  • комбінований препарат, що містить панкреатин, геміцелюлозу і компоненти жовчі, по 1–3 драже 3 рази на добу (жовчні кислоти);
  • комбінований препарат, що містить панкреатин і екстракт куркуми, по 1–2 драже 3 рази на добу до їди;
  • препарат, що містить ліпазу, амілазу, протеазу, по 1–3 драже 3 рази на добу.

Емпіричне антибактеріальне лікування панкреонекрозу згідно з рекомендаціями доказової медицини розглянуто в табл. 4.89.

Таблиця 4.89. Емпірична протимікробна терапія при панкреонекрозі

Захворювання Збудники Засоби І ряду Альтернативні засоби
Панкреонекроз Enterobactericeae;

S. aureus;

E. fecalis

Іміпенем;

меропенем

1. Цефепім + метронідазол.

2. Цефоперазон/сульбактам + амікацин.

3. Цефтазидим + метронідазол + амікацин.

4. Пефлоксацин + метронідазол + амікацин.

5. Ципрофлоксацин + метронідазол + амікацин

Особливості лікування окремих форм ХП наведено в алгоритмі 4.42.

Алгоритм 4.42. Патогенетичні особливості лікування окремих форм ХП

1. Біліарнозалежний панкреатит

1. Перші 3 дні — голод (за показаннями — парентеральне харчування).

2. Соматостатин по 100 мкг 3 рази на добу п/ш 5 днів (безпосередньо пригнічує інкреторну функцію підшлункової залози).

3. У разі неефективності — блокатори шлункової секреції парентерально (омепразол — 40 мг в/в або фамотидин — 40–80 мг кожні 3 год).

4. При збереженому больовому синдромі — метамізол (2 мл 5% розчину) чи папаверин (2 мл 2%); комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, — 5 мл в/в, в/м.

5. При збереженні болю і тенденції до зростання морфологічних ознак запалення — малоінвазивні хірургічні втручання:

  • встановлення стента;
  • дренування холедоха;
  • папілосфінктеротомія;
  • ендоскопічна вірсунготомія;
  • дренування жовчного міхура.

2. Біліарнозалежний панкреатит з різким збільшенням ферментів у крові

1. Соматостатин — 100 мкг 3 рази на добу п/ш.

2. Антиферментні препарати (апротинін по 100 000 ОД в/в за наявності випоту в плевральній порожнині; в черевній порожнині — видалення рідини та введення протиферментних препаратів).

3. За необхідності — кардіотоніки, дихальні аналептики.

4. З метою детоксикації — застосування сорбентів, гемо-, лімфо- і плазмосорбція.

3. Алкогольний панкреатит (тяжкий варіант)

1. Соматостатин — 100 мкг 3 рази на добу п/ш 5 днів і більше залежно від активності запального процесу і тяжкості захворювання.

2. Розчин даларгіну по 2 мг 2 рази на добу п/ш чи в/в протягом 5–10 днів.

3. Блокатори секреції (ІПП) — омепразол, пантопразол — 40– 80 мг/добу в/в 5 днів з переходом на пероральний прийом препарату.

4. Комбінований препарат, що містить декстран і натрію хлорид, — 400 мл/добу, комбінований препарат що містить натрію хлорид, калію хлорид, кальцію хлорид, магнію хлорид, натрію гідрокарбонат, повідон — 300 мл/добу в/в.

5. Розчин глюкози — 500 мл 5–10% розчину з адекватною кількістю інсуліну в/в.

6. Анальгетики: дроперидол 2,5–5 мг + фентаніл 0,5–1 мг в/в чи лідокаїн 400 мг/добу.

7. Поліферментні препарати.

4. Алкогольний панкреатит (легкого перебігу чи перебігу середньої тяжкості, набрякова форма)

1. Даларгін — 2 мг п/ш 5–10 днів.

2. Блокатори протонної помпи — омепразол 40–80 мг/добу в/в, а потім перорально в оптимальній дозі чи лансопразол по 30 мг 2 рази на добу.

3. Комбінований препарат, що містить декстран и натрію хлорид, 400 мл + розчин глюкози (500 мл 5–10% розчину з адекватною кількістю інсуліну в/в).

4. Поліферментні препарати.

5. Анальгетики при больовому синдромі протягом 3–4 днів.

5. Медикаментозний панкреатит (в основі розвитку якого лежить використання натрійуретиків)

1. Відміна натрійуретиків.

2. Парентеральне введення різних розчинів з метою усунення ексикозу в адекватній кількості.

3. Даларгін по 2 мг п/ш 5–10 днів.

4. Поліферментні препарати.

5. Анальгетики при вираженому больовому синдромі.

6. Вірусний панкреатит

1-й варіант лікування

1. Базисна терапія інтерферонами в стандартній дозі протягом місяця.

2. Поліферментні препарати при зовнішньосекреторній недостатності.

3. Спазмолітики, які відновлюють пасаж секрету та усувають спазм.

2-й варіант лікування

1. Ацикловір — 10 мг/кг протягом 5–10 діб з можливим повторним застосуванням для закріплення ефекту.

2. Поліферментні препарати.

3. Спазмолітики (папаверин, мебеверин).

7. Ідіопатичний панкреатит (у 30% випадків)

1. Препарати урсодезоксихолевої кислоти.

2. Біліарна сфінктеротомія.

8. Аутоімунний панкреатит. Найбільш ефективними в лікуванні є ГК: преднізолон по 30–60 мг 2 рази на добу в/в.

У випадку атаки хронічного гіперферментного панкреатиту і неефективного лікування пропонують ступеневу схему лікування (кожен новий крок дорівнює попередньому і доповнюється більш сильними препаратами) [9, 15, 25]:

І ступінь — базисна терапія (етіотропне, антибактеріальне, цитопротекторне лікування, покращення відтоку панкреатичного секрету) + пірензепін перорально + блокатор Н2-рецепторів гістаміну + ферментний препарат.

ІІ ступінь — базис + блокатор протонної помпи перорально (рабепразол, омепразол, лансопразол, пантопразол) або блокатор Н2-рецепторів гістаміну парентерально (фамотидин) + ферментний препарат + амінокапронова кислота.

ІІІ ступінь — базис + атропін парентерально + блокатор протонної помпи (краще парентерально) + справжній інгібітор протеаз + соматостатин.

ІV ступінь — заходи ІІІ ступеня + флуороурацил або рибонуклеаза, або соматостатин, гемосорбція, або променева терапія, або їх поєднання (у разі досягнення позитивного результату від соматостатину можна відмінити атропін або блокатор протонної помпи).

У разі легкого перебігу ХП лікування розпочинають з І ступеня; при потраплянні ферментів у кров — з ІІ ступеня; при вираженому больовому синдромі, парезі кишечнику та зниженні АТ — з ІІІ ступеня. Заходи ІV ступеня застосовуються тільки в хірургічному стаціонарі, де необхідно вирішувати питання про ендоскопічне або хірургічне лікування.

Лікування ХП з екзокринною недостатністю розглянуто в алгоритмі 4.43.

Алгоритм 4.43. Корекція екзокринної недостатності при ХП

Крок 1. Обмеження жирів до 40–60 г/добу.

Крок 2. Корекція шлункової секреції при гіпоацидності.

Крок 3. Стимуляція панкреатичної секреції препаратами кальцію, ксантинами, холецистокінін-октапептидом, депосекретином тощо за відсутності обструкції.

Крок 4. Панкреатин, що містить ліпази 20 тис. ОД/добу.

Крок 5. Підвищення дози ліпази в 2–4 рази.

Крок 6. Додавання антисекреторних препаратів (спочатку антацидів, потім блокаторів Н2-рецепторів гістаміну).

Крок 7. Деконтамінація тонкого та товстого кишечнику.

Крок 8. Обмеження жирів до 20–30 г/добу.

Рекомендації стосовно призначення поліферментних препаратів хворим на ХП з урахуванням показника фекальної еластази наведені в табл. 4.90.

Таблиця 4.90. Рекомендації з підбору дози поліферментних препаратів хворим на ХП відповідно до показників фекальної еластази

Стан ендокринної функції підшлункової залози Показник еластази калу, мкг/кг Рекомендована доза препарату, ОД FIP ліпази за добу
Нормальна екзокринна функція підшлункової залози Більше 200 50 000 (1 капсула панкреатину, що містить 10 000 ОД ліпази, — 5 разів на добу)
Помірно виражена екзокринна недостатність 100–199 100 000 (2 капсули панкреатину, що містить 20 000 ОД ліпази, — 5 разів на добу)
Виражена екзокринна недостатність Менше 100 150 000 (1 капсула панкреатину, що містить 25 000 ОД ліпази, — 6 разів на добу)
  • Примітка. Тільки із застосуванням мікрокапсульованих препаратів панкреатину в ентеросолюбільній оболонці (лікреаза).

Рекомендації доказової медицини з приводу лікування ХП наведені в табл. 4.91.

Таблиця 4.91. Ефективність лікування ХП на основі рекомендацій доказової медицини

Заходи Клінічні рекомендації Клас, рівень доказовості
Режим Пацієнти повинні відмовитися від вживання алкоголю, оскільки після нього виникають абдомінальний біль, загострення захворювання, підвищення смертності II
Дієта Пацієнти не повинні переїдати; слід обмежувати вживання жиру; при загостренні ХП показане парентеральне або ентеральне харчування. При стеатореї слід призначати жиророзчинні вітаміни, вітамін В12, фолієву кислоту і необхідні допоміжні елементи II
Купірування больового синдрому Анальгетики:

  • антихолінергічні засоби ефективні при легкому перебігу захворювання;
  • центральні та опіоїдні анальгетики можуть бути використані і при тяжкій формі захворювання;
  • панкреатичний ферментний препарат може додатково пригнічувати секрецію ендогенного панкреатичного ферменту і дозволяє зменшити вираженість болю при легкій формі захворювання (!);
  • соматостатин і його аналоги, АН2РГ або ІПП можуть зменшити вираженість абдомінального болю;
  • антиоксиданти — вітаміни А, С, Е, селен і метіонін — теж можуть зменшувати вираженість болю
A, B
Лікування панкреатичної екзокринної недостатності При діареї внаслідок панкреатичної екзокринної недостатності призначають екзогенні панкреатичні ферменти (панкреатин) та лікувальне харчування. Ферментні препарати можуть зменшувати вираженість болю в результаті покращення травлення. При цьому показник рН у шлунку повинен бути вищим за 6 (якщо рН менше від 4, то ліпаза стає неактивною), тож для нормалізації рН застосовують ІПП та блокатори Н2-рецепторів гістаміну, що послаблюють дію панкреатичного ферменту і зменшують вираженість болю. Таким пацієнтам жир обмежують на 20–50% (менше 50–70 г/добу), а також призначають дієту з високим вмістом білка. При тяжкій стеатореї рекомендують в/в введення середньоланцюгових або довголанцюгових ТГ В
Лікування панкреатичної інкреторної недостатності Якщо ХП ускладнився діабетом, здійснюють лікування останнього В
Ендоскопічні методи лікування Ендоскопічно виконують декомпресію панкреатичної протоки, що зменшує панкреатичний біль та покращує якість життя. Ендоскопічна дилатація та встановлення стента показані при стриктурі панкреатичної протоки або за наявності кальцинатів. Якщо вищевказані методи неефективні, застосовують хірургічне лікування В
Хірургічне лікування Абсолютні показання — наявність псевдокіст, ускладнених інфекцією, розривом і крововиливом. Інші показання:

  • біль, що не купірується медикаментами;
  • ХП, що супроводжується каменями або стриктурами жовчної протоки;
  • неможливість виключення раку підшлункової залози;
  • псевдокіста, панкреатична нориця або панкреатичні кальцинати, при яких ендоскопічна терапія неефективна або її неможливо виконати з технічних причин;
  • механічна жовтяниця в результаті ХП
Немає даних

Показання до ендоскопічного лікування ХП

  • Стиснення холедоха збільшеною головкою підшлункової залози з розвитком холестазу (дистальний холедохостеноз).
  • Папілостеноз, стриктури препапілярного відділу, множинні та одиничні камені вірсунгової протоки (у поєднанні з попередньою літотрипсією або без неї).
  • Зміни прострумової системи 4-го (сегментарна обструкція головки підшлункової залози з рівномірною дилатацією проток у дистальному напрямі) і 5-го (повна обструкція прострумової системи в головці підшлункової залози) типів за M. Cremer.
  • Нориці підшлункової залози, які виходять із дистальних відділів головної панкреатичної протоки.
  • Кісти і псевдокісти підшлункової залози, що розташовані парадуоденально або в ретрогастральному просторі та деформують стінку органа.

Показання до оперативного лікування ХП

  • Кальциноз підшлункової залози і камені проток з вираженим больовим синдромом.
  • Обструктивний ХП у випадках неможливості виконання ендоскопічної декомпресії.
  • Виникнення обтураційної жовтяниці і холангіту за рахунок стиснення холедоха.
  • Стиснення і порушення прохідності ДПК.
  • Сегментарна портальна гіпертензія за рахунок здавлювання і тромбозу вен басейну ворітної вени.
  • Формування кісти більше 6 см в діаметрі або нориці підшлункової залози, які не виліковуються консервативними методами протягом 3 міс, особливо при тенденції до збільшення розмірів кісти та наростаючому больовому синдромі.
  • Вторинний ХП, зумовлений жовчно-кам’яною хворобою, пенетруючою гастродуоденальною виразкою, дуоденостазом, абдомінальним ішемічним синдромом.
  • Відсутність ефекту від консервативної терапії; стійкий больовий синдром, який не купірується анальгетиками; значна втрата маси тіла.
  • Сильний больовий синдром і схуднення з частими рецидивами панкреатиту за відсутності ефекту від консервативного лікування.
  • Неможливість до операції виключити наявність злоякісної пухлини.
  • Бактеріально-гнійні ускладнення за неефективності медикаментозного та малого оперативного лікування.
  • Парафатеральні дивертикули.

З-поміж хірургічних методів лікування гострого панкреатиту використовують резекцію pancreas при збереженні ДПК (UEG-2017). Доведена незначна тенденція до зниження смертності у віддалені терміни після резекції підшлункової залози при збереженні ДПК (ІІВ). На думку більшості хірургів, якщо у хворих діаметр протоки в тілі підшлункової залози ≥5 мм, необхідно виконувати дренування [8].

Заходи, протипоказані під час лікування ХП

  1. Не можна використовувати морфін для лікування больового синдрому при ХП у зв’язку з розвитком спазму сфінктера Одді та підвищенням тиску в протоці підшлункової залози, що призводить до проникнення ферментів у підшлункові залозу і спричиняє розвитку панкреонекрозів.
  2. Не можна не призначати дієтичне лікування.
  3. Пацієнтам із панкреатичним ЦД не можна призначати високі дози інсуліну у зв’язку зі значною небезпекою розвитку гіпоглікемії.
  4. Не можна госпіталізувати пацієнта з вираженим загостренням ХП до терапевтичного відділення, оскільки в перші 3 доби пацієнт повинен знаходитися у відділені інтенсивної терапії під постійним спостереженням персоналу.

Санаторно-курортне лікування передбачає використання: гідрокарбонатних мінеральних вод з фтором і кремнієвою кислотою. Мінеральні води обов’язково дегазують. Воду п’ють у теплому вигляді за 60–90 хв до їди; починають з 50–100 мл 2 рази на добу і збільшують об’єм води (якщо вона добре переноситься) до 150–200 мл 3 рази на добу. Хворих направляють на курорти Закарпаття; курорт Моршин, курорт Одеса. Термін лікування в санаторії становить 24 дні.

Профілактика. Суворе дотримання режиму харчування і дієти, повна відмова від уживання алкоголю, систематичне і адекватне лікування ХП призводять до значного зменшення кількості загострень і досягнення тривалої ремісії захворювання та збереження працездатності. Сучасна комплексна адекватна терапія ХП дозволяє досягти сприятливого прогнозу у 70–80% пацієнтів.

Дата добавления: 12.08.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko