Симптоматичне лiкування гострого болю1,2,3*

Дексалгiн® декскетопрофену трометамол

ШВИДКА3, 4, 5 та  ЕФЕКТИВНА1, 6, 7, 8, 9, 10 знеболювальна дiя

ДЕКСАЛГІН® ІН’ЄКТ (DEXALGIN® INJECT)

Склад і форма випуску

розчин для ін'єкцій 50 мг/2 мл ампула 2 мл, № 5
Декскетопрофен
50 мг/2 мл
Допоміжні речовини: етанол 96%, натрію хлорид, натрію гідроксид, вода для ін'єкцій.
№ UA/3764/01/01 від 15.10.2020
За рецептом

Фармакологічні властивості

декскетопрофену трометамол — трометамінова сіль (S)-(+)-2-(3-бензоїлфеніл) пропіонової кислоти, що чинить анальгезивну, протизапальну та жарознижувальну дію і належить до класу НПЗП.

Механізм дії. Механізм дії НПЗП базується на зменшенні синтезу простагландинів за рахунок пригнічення активності ЦОГ. Зокрема, гальмується перетворення арахідонової кислоти на циклічні ендопероксиди PGG2 та PGH2, з яких утворюються простагландини PGE1, PGE2, PGF PGD2, а також простациклін PGI2 та тромбоксани ТхА2 і ТхВ2. Крім цього, пригнічення синтезу простагландинів може впливати на інші медіатори запалення, такі як кініни, що може також опосередковано впливати на основну дію препарату.

Фармакодинаміка. Була виявлена пригнічувальна дія декскетопрофену трометамолу на активність ЦОГ-1 та ЦОГ-2 у лабораторних тварин та у людей.

Клінічна ефективність та безпека. Клінічні дослідження при різних видах болю продемонстрували, що декскетопрофену трометамол має виражену анальгезивну дію. Знеболювальна дія декскетопрофену трометамолу при в/м та в/в введенні пацієнтам із болем середньої та сильної інтенсивності була вивчена при різних видах болю при хірургічних втручаннях (ортопедичні та гінекологічні операції, операції на черевній порожнині), а також при болю в опорно-руховому апараті (гострий біль у попереку) та ниркових коліках. Під час проведених досліджень анальгезивний ефект препарату швидко розпочинався та досягав максимуму протягом перших 45 хв. Тривалість знеболювальної дії після застосування 50 мг декскетопрофену трометамолу, як правило, становить 8 год. Клінічні дослідження продемонстрували, що застосування препарату Дексалгін® ін’єкт дозволяє значно знизити дозу опіатів при їх одночасному застосуванні з метою купірування післяопераційного болю. Якщо пацієнтам, яким призначали з метою купірування післяопераційного болю морфій за допомогою приладу для знеболювання, що контролюється пацієнтом, призначали і декскетопрофену трометамол,то їм було потрібно значно менше морфію (на 30–45%), ніж хворим, які отримували плацебо.

Фармакокінетика. Всмоктування. Після в/м введення декскетопрофену трометамолу людині Cmax досягається приблизно через 20 хв (10–45 хв). Доведено, що при одноразовому в/м або в/в введенні 25–50 мг препарату AUC пропорційна до дози. Фармакокінетичні дослідження багаторазового застосування препарату довели, що AUC та Cmax після останнього в/м та в/в введення не відрізняються від показників після одноразового застосування, що свідчить про відсутність кумуляції лікарського засобу.

Розподіл. Аналогічно до інших лікарських засобів з високим ступенем зв’язування з білками плазми крові (99%), об’єм розподілу декскетопрофену становить у середньому 0,25 л/кг. Період напіврозподілу становить приблизно 0,35 год, а T½  — 1–2,7 год.

Фармакокінетичні дослідження багаторазового застосування лікарського засобу продемонстрували, що Cmax і AUC після останнього в/м або в/в введення не відрізняються від показників після однократного застосування, що свідчить про відсутність кумуляції лікарського засобу.

Біотрансформація та виведення. Метаболізм декскетопрофену в основному відбувається шляхом кон’югації з глюкуроновою кислотою та наступним виведенням нирками. Після введення декскетопрофену трометамолу в сечі виявляється тільки оптичний ізомер S-(+), що свідчить про відсутність трансформації препарату в оптичний ізомер R-(-) у людей.

Пацієнти літнього віку. Після введення одноразових та багаторазових доз ступінь впливу препарату на здорових добровольців літнього віку (від 65 років), які брали участь у дослідженні, була значно вищою (до 55%), ніж на молодих добровольців, однак статистично значущої різниці у Cmax та часі її досягнення не спостерігалося. Середній T½ збільшувався (до 48%), а визначений сумарний кліренс скорочувався.

Доклінічні дані з безпеки. Стандартні доклінічні дослідження — дослідження фармакологічної безпеки, генотоксичності та імунофармакології — не виявили особливої небезпеки для людини. Дослідження хронічної токсичності на тваринах дало змогу виявити максимальну дозу лікарського засобу, що не викликає побічних реакцій, яка є в 2 рази вищою від дози, рекомендованої для людини. При введенні більш високих доз лікарського засобу мавпам основною побічною реакцією була кров у випорожненнях, зниження приросту маси тіла, а при найбільш високій дозі — патологія з боку ШКТ у вигляді ерозій. Ці реакції проявлялися при дозах, за яких експозиція лікарського засобу була в 14–18 раз вищою, ніж при максимальній дозі, рекомендованій людині. Досліджень канцерогенного впливу на тваринах не проводилося.

Як і всі НПЗП, декскетопрофен здатен призвести до загибелі ембріона або плода у тварин за рахунок безпосереднього впливу на його розвиток, або опосередковано — за рахунок пошкоджуючого впливу на ШКТ організму матері.

Показання ДЕКСАЛГІН ІН’ЄКТ

симптоматичне лікування гострого болю середньої та високої інтенсивності у випадках, коли пероральне застосування препарату недоцільне, наприклад, при післяопераційному болю, ниркових коліках та болю у попереку.

Застосування ДЕКСАЛГІН ІН’ЄКТ

дорослі. Рекомендована доза становить 50 мг з інтервалом 8–12 год. У разі необхідності повторну дозу вводити через 6 год. Максимальна добова доза не має перевищувати 150 мг. Дексалгін® ін’єкт призначений для короткочасного застосування, тому його слід застосовувати тільки у період гострого болю (не довше 2 діб). Пацієнтів слід переводити на пероральне застосування анальгетиків, якщо це можливо. Вираженість побічних реакцій можна зменшити за рахунок застосування найнижчої ефективної дози протягом якомога коротшого часу, необхідного для покращення стану. При післяопераційному болю середнього або сильного ступеня тяжкості препарат можна застосовувати за показаннями у тих же самих рекомендованих дозах у комбінації з опіоїдними анальгетиками.

Пацієнти літнього віку. Коригування дози зазвичай не потрібне. Однак через фізіологічне зниження функції нирок рекомендується нижча доза препарату, а саме — максимальна добова доза становить 50 мг при легкому порушенні функції нирок.

Порушення з боку печінки. Для пацієнтів з патологією печінки з легким або середнім ступенем тяжкості (5–9 балів за шкалою Чайлда — П’ю) слід знизити максимальну добову дозу до 50 мг та ретельно контролювати функцію печінки. При тяжких захворюваннях печінки препарат протипоказаний (10–15 балів за шкалою Чайлда — П’ю).

Порушення з боку нирок. Для пацієнтів з порушенням функції нирок легкого ступеня (кліренс креатиніну 60–89  мл/хв) максимальну добову дозу слід знизити до 50 мг. При порушенні функції нирок середнього або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <59 мл/хв) препарат протипоказаний.

Діти та підлітки. Препарат не слід застосовувати у дітей та підлітків через відсутність даних щодо його ефективності та безпеки.

Спосіб застосування. В/м введення. Р-н для ін’єкцій слід повільно вводити глибоко у м’язи.

В/в інфузія. Для проведення в/в інфузії вміст ампули 2 мл розвести у 30–100 мл 0,9% р-ну натрію хлориду, р-ні глюкози або р-ні Рінгера-лактату. Р-н для інфузій слід готувати в асептичних умовах, не допускаючи впливу природного денного світла. Приготовлений р-н має бути прозорим. Інфузію необхідно проводити протягом 10–30 хв. Не допускати впливу природного денного світла на приготовлений р-н.

Дексалгін® ін’єкт розведений у 100 мл 0,9% р-ну натрію хлориду або у р-ні глюкози можна змішувати з допаміном, гепарином, гідроксизином, лідокаїном, морфіном, петидином та теофіліном.

Дексалгін® ін’єкт не можна змішувати в р-ні для інфузій з прометазином та пентазоцином.

В/в ін’єкція (болюсне введення). У разі необхідності вміст однієї ампули (2 мл р-ну для ін’єкцій) вводити в/в протягом не менше 15 с.

Препарат можна змішувати в малих об’ємах (наприклад у шприці) з р-нами для ін’єкцій гепарину, лідокаїну, морфіну та теофіліну.

Дексалгін® ін’єкт не можна змішувати в малих об’ємах (наприклад у шприці) з р-нами допаміну, прометазину пентазоцину, петидину та гідрокортизону, тому що утворюється білий осад.

Препарат можна змішувати тільки з лікарськими засобами, що вказані вище.

При в/м або в/в ін’єкційному застосуванні препарат слід негайно ввести після того, як його було набрано з ампули. Р-н для в/в інфузії слід застосовувати одразу після його приготування.

При зберіганні розведених р-нів препарату у поліетиленових пакетах або у прилаштованих для введення виробах з етилвінілацетату, пропіонату целюлози, поліетилену низької щільності та полівінілхлориду змін вмісту діючої речовини внаслідок сорбції не спостерігалося.

Препарат Дексалгін® ін’єкт призначений для одноразового застосування, тому залишки готового р-ну слід вилити. Перед введенням препарату необхідно впевнитися, що р-н прозорий та безбарвний. Р-н, що містить тверді частки, застосовувати не можна.

Протипоказання

підвищена чутливість до декскетопрофену, будь-якого іншого НПЗП або до допоміжних речовин препарату;

якщо речовини аналогічної дії, наприклад, ацетилсаліцилова кислота або інші НПЗП провокують розвиток нападів БА, бронхоспазму, гострого риніту або спричиняють розвиток носових поліпів, появу кропив’янки або ангіоневротичного набряку;

якщо під час лікування кетопрофеном або фібратами виникали фотоалергічні або фототоксичні реакції;

при шлунково-кишковій кровотечі або перфорації в анамнезі, пов’язаних із попередньою терапією НПЗП;

пацієнтам з пептичною виразкою в активній фазі/шлунково-кишковою кровотечею, або з наявністю в анамнезі шлунково-кишкової кровотечі, виразок або перфорацій;

пацієнтам із хронічною диспепсією;

при шлунково-кишковій кровотечі, іншій кровотечі в активній фазі або при підвищеній кровоточивості;

при хворобі Крона або при неспецифічному виразковому коліті;

при тяжкій серцевій недостатності;

при порушенні функції нирок середнього або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну ≤59 мл/хв);

при тяжкому порушенні функції печінки (10–15 балів за шкалою Чайлда — П’ю);

при геморагічному діатезі та при інших порушеннях згортання крові;

при вираженій дегідратації (внаслідок блювання, діареї або недостатнього прийому рідини);

у ІІІ триместр вагітності та у період годування грудьми.

Через вміст у лікарському засобі етанолу Дексалгін® Ін’єкт протипоказаний для нейроаксіального (інтратекального або епідурального) введення.

Побічна дія

у нижченаведеній таблиці зазначені побічні реакції розподілені за органами та системами органів і частотою виникнення, зв’язок яких із декскетопрофену трометамолом, за даними клінічних досліджень, визнаний як мінімум можливим, а також побічні реакції, повідомлення про які були отримані після виведення Дексалгіну® ін’єкт на ринок.

Органи і

системи

органів

Часто

(≥1/100 —

<1/10)

Іноді

(≥1/1000 –

<1/100)

Рідко

(≥1/10000 –

<1/100)

Дуже рідко

(<1/10 000)

Порушення з боку

крові/лімфатичної системи

Анемія Нейтропенія, тромбоцитопенія
Порушення з боку

імунної системи

Набряк гортані Анафілактичні реакції, у тому числі анафілактичний шок
Порушення

харчування

та обміну речовин

Гіперглікемія, гіпоглікемія, гіпертригліцеридемія, анорексія,

відсутність апетиту

 
Психічні

порушення

Безсоння, занепокоєність
Порушення з боку

нервової системи

Головний біль, запаморочення, сонливість Парестезії, непритомність.
Порушення з боку

органа зору

Нечіткість зору
Порушення з боку

органа слуху

Вертиго Дзвін у вухах
Порушення з боку

серця

Пальпітація Екстрасистолія, тахікардія.
Порушення з боку

судинної системи

Артеріальна гіпотензія, припливи АГ, тромбофлебіт поверхневих вен
Порушення з боку

дихальних шляхів,

органів грудної клітки

та середостіння

Брадипное Бронхоспазм, задишка
Порушення з боку

травного тракту

Нудота, блювання Біль у животі, диспепсія, діарея, запор, блювання з домішками крові, сухість у роті Виразкова хвороба,

кровотеча або перфорація

Панкреатит
Порушення з боку

гепатобіліарної

системи

Гепатоцелюлярна патологія  
Порушення з боку

шкіри

та підшкірної клітковини

Дерматити, свербіж, висипання, підвищене потовиділення Кропив’янка, вугри Синдром Стівенса — Джонсона,

токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла),

ангіоневротичний набряк, набряк обличчя,

фотосенсибілізація

Порушення з боку

опорно-рухового

апарату

та сполучної

тканини

Ригідність м’язів, скутість у суглобах, м’язові судоми, біль у спині
Порушення з боку нирок

та сечовивідних шляхів

Гостра ниркова недостатність, поліурія, нирковий біль, кетонурія, протеїнурія Нефрит, нефротичний синдром
Порушення з боку репродуктивної

системи

Менструальні

порушення,

порушення функції передміхурової залози

Загальні

та

місцеві порушення

Біль у місці ін’єкції, реакції у місці ін’єкції, у тому числі

запалення,

гематома,

кровотеча

Пропасниця,

підвищена втомлюваність, біль, озноб, астенія,

нездужання

Тремтіння, периферичні набряки
Дослідження Відхилення у печінкових пробах

Порушення з боку травного тракту спостерігалися найчастіше.

Можливий розвиток виразкової хвороби, перфорації або шлунково-кишкової кровотечі, іноді з летальним наслідком, особливо у пацієнтів літнього віку. За наявними даними, на тлі застосування препарату може виникати нудота, блювання, діарея, метеоризм, запор, диспептичні явища, біль у животі, мелена, блювання з домішками крові, виразковий стоматит, загострення коліту та хвороба Крона. Рідше спостерігається гастрит. Також відзначалися набряки, АГ та серцева недостатність, що можуть бути спричинені застосуванням НПЗП. Як і у випадку застосування інших НПЗП, можливі такі побічні реакції: асептичний менінгіт, що загалом виникає у хворих на системний червоний вовчак або на змішані захворювання сполучної тканини, та реакції з боку крові (пурпура, апластична та гемолітична анемія, рідко — агранулоцитоз та гіпоплазія кісткового мозку). Можливі бульозні реакції, у тому числі синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз (дуже рідко).

Відповідно до результатів клінічних досліджень та епідеміологічних даних, застосування деяких НПЗП, особливо у високих дозах та протягом тривалого часу, може супроводжуватися деяким підвищенням ризику розвитку патології, спричиненої тромбозом артерій, наприклад, інфаркту міокарда та інсульту.

Повідомлення про підозрювані побічні реакції. Повідомлення про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу відіграє важливу роль. Це дає змогу продовжувати спостереження за співвідношенням користь/ризик цього лікарського засобу.

Працівники закладів охорони здоров’я повинні повідомляти про будь-які підозрювані побічні реакції через національну систему оповіщення.

Особливості застосування

з обережністю застосовувати у пацієнтів з алергічними станами в анамнезі. Уникати застосування препарату Дексалгін® ін’єкт у комбінації з іншими НПЗП, у тому числі селективними інгібіторами ЦОГ-2. Вираженість побічних реакцій можна знизити за рахунок застосування найнижчої ефективної дози протягом якомога коротшого часу, необхідного для покращення стану.

Безпека стосовно ШКТ. Шлунково-кишкові кровотечі, утворення виразки або її перфорація, у деяких випадках з летальним наслідком, спостерігали для всіх НПЗП на різних етапах лікування незалежно від наявності симптомів-передвісників або наявності в анамнезі серйозної патології з боку травного тракту. При розвитку шлунково-кишкової кровотечі застосування препарату слід припинити. Ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі, утворення виразки або її перфорація зростає з підвищенням дози НПЗП у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією, а також у хворих літнього віку.

Пацієнти літнього віку: у пацієнтів літнього віку підвищена частота побічних реакцій на застосування НПЗП, особливо таких, як виникнення шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, іноді з летальним наслідком. Лікування таких пацієнтів слід розпочинати з найнижчої можливої дози. Як і у разі застосування усіх НПЗП, пацієнтам, які мають в анамнезі езофагіт, гастрит та/або виразкову хворобу, слід впевнитися, що ці захворювання знаходяться у фазі ремісії. У пацієнтів із наявними симптомами патології травного тракту та із захворюваннями травного тракту в анамнезі протягом застосування препарату необхідно контролювати стан травного тракту щодо виникнення можливих порушень, особливо це стосується шлунково-кишкової кровотечі. НПЗП слід з обережністю призначати пацієнтам із захворюваннями травного тракту в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки існує ризик їх загострення. Для таких пацієнтів та пацієнтів, які застосовують ацетилсаліцилову кислоту у низьких дозах або інші засоби, що підвищують ризик виникнення побічних реакцій з боку травного тракту, слід розглянути можливість комбінованої терапії з препаратами-протекторами, наприклад мізопростолом або інгібіторами протонної помпи.

Пацієнтам, особливо літнього віку, які мають в анамнезі побічні реакції з боку травного тракту, необхідно повідомляти лікаря про всі незвичні симптоми, пов’язані з травною системою, зокрема про шлунково-кишкові кровотечі, особливо на початкових етапах лікування.

Слід з обережністю призначати препарат пацієнтам, які одночасно застосовують засоби, що можуть підвищити ризик виникнення виразки або кровотечі, а саме: пероральні кортикостероїдні засоби, антикоагулянтні засоби (наприклад варфарин), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або антиагрегантні засоби, такі як ацетилсаліцилова кислота.

Безпека стосовно нирок. Пацієнтам із порушенням функції нирок лікарський засіб слід призначати з обережністю, оскільки на тлі застосування НПЗП можливе погіршення функції нирок, затримка рідини в організмі і набряки. Через підвищений ризик нефротоксичності лікарський засіб слід призначати з обережністю при лікуванні діуретиками, а також тим пацієнтам, у яких можливий розвиток гіповолемії. Під час лікування організм має отримувати достатню кількість рідини, щоб уникнути зневоднення, яке може призвести до посилення токсичної дії на нирки. Так само, як і всі НПЗП, лікарський засіб може підвищувати концентрацію азоту сечовини і креатиніну в плазмі крові. Подібно до інших інгібіторів синтезу простагландинів, його застосування може супроводжуватися побічними реакціями з боку нирок, що призводить до гломерулонефриту, інтерстиціального нефриту, папілярного некрозу, нефротичного синдрому і гострої ниркової недостатності. Найбільше порушень функції нирок виникає у пацієнтів літнього віку.

Безпека стосовно печінки. Пацієнтам з порушенням функції печінки лікарський засіб слід призначати з обережністю. Аналогічно іншим НПЗП, препарат може викликати тимчасове і незначне підвищення значень деяких печінкових показників, а також виражене підвищення активності АсАТ і АлАТ. При відповідному підвищенні зазначених показників терапію слід припинити.

Найбільше порушень функції печінки виникає у пацієнтів літнього віку.

Безпека стосовно серцево-судинної системи і мозкового кровообігу. Пацієнтам з АГ і/або серцевою недостатністю легкого та середнього ступеня тяжкості необхідні контроль і консультативна допомога. Особливої обережності слід дотримуватися при лікуванні пацієнтів із захворюваннями серця в анамнезі, зокрема з попередніми епізодами серцевої недостатності (на тлі застосування препарату підвищується ризик розвитку серцевої недостатності), оскільки при лікуванні НПЗП спостерігалися затримка рідини в тканинах і утворення набряків. Клінічні дослідження і епідеміологічні дані дають змогу припустити, що на тлі застосування деяких НПЗП (особливо у високих дозах і протягом тривалого часу) може трохи підвищуватися ризик розвитку артеріальних тромбозів (наприклад інфаркту міокарда або інсульту). Даних для виключення такої небезпеки при застосуванні декскетопрофену недостатньо. Отже, у разі неконтрольованої АГ, застійної серцевої недостатності, ІХС, захворювань периферичних артерій і/або судин головного мозку декскетопрофен слід призначати тільки після ретельної оцінки стану пацієнта. Настільки ж ретельну оцінку стану слід проводити перед початком тривалого лікування пацієнтів з факторами ризику розвитку серцево-судинного захворювання (такими як АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння).

Неселективні НПЗП здатні зменшувати агрегацію тромбоцитів та збільшувати час кровотечі за рахунок пригнічення синтезу простагландинів. Одночасне застосування декскетопрофену трометамолу та низькомолекулярного гепарину у профілактичних дозах у післяопераційний період вивчалося у клінічних дослідженнях і впливу на показники коагуляції не було виявлено. Однак пацієнтам, які застосовують декскетопрофену трометамол одночасно з препаратами, що впливають на гемостаз, наприклад варфарин, інші кумаринові препарати або гепарини, необхідно перебувати під ретельним наглядом лікаря. Найбільше порушень функції серцево-судинної системи виникає у пацієнтів літнього віку.

Шкірні реакції. Були повідомлення про дуже рідкісні випадки розвитку серйозних шкірних реакцій (деякі з летальним наслідком) на тлі застосування НПЗП, у тому числі ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз. Вірогідно, найвищий ризик їх виникнення спостерігається у пацієнтів на початку лікування, у більшості хворих вони виникали протягом 1-го місяця терапії. При появі шкірних висипань, ознак ураження слизових оболонок або інших симптомів гіперчутливості препарат Дексалгін® ін’єкт слід відмінити.

Інша інформація. Особливу обережність слід приділяти у разі призначення лікарського засобу пацієнтам зі:

спадковим порушенням метаболізму порфірину (наприклад при гострій переміжній порфірії);

дегідратацією;

безпосередньо після великих хірургічних втручань.

Якщо лікар вважає, що необхідним є тривале застосування декскетопрофену, слід регулярно контролювати функцію печінки та нирок.

У дуже рідкісних випадках спостерігалися тяжкі гострі реакції гіперчутливості (наприклад анафілактичний шок). При перших ознаках розвитку тяжких реакцій гіперчутливості після прийому препарату Дексалгін® ін’єкт лікування слід припинити. Будь-яке необхідне в таких випадках лікування має проводитися під наглядом лікаря.

Пацієнти з БА в поєднанні з хронічним ринітом, хронічним синуситом і/або поліпами носа, схильні до вищого ризику алергії на ацетилсаліцилову кислоту та/або НПЗП, ніж інші пацієнти. Призначення цього препарату може викликати напади БА або бронхоспазм, особливо у пацієнтів з алергією на ацетилсаліцилову кислоту або НПЗП.

Можливий розвиток тяжких інфекційних ускладнень з боку шкіри і м’яких тканин на тлі вітряної віспи. Дотепер даних, що дають змогу виключити роль НПЗП в посиленні цього інфекційного процесу, отримано не було. Тому при вітряній віспі не рекомендується застосовувати Дексалгін® ін’єкт.

Дексалгін® ін’єкт слід з обережністю вводити пацієнтам з порушенням кровотворення, системним червоним вовчаком та змішаними захворюваннями сполучної тканини.

Як і інші НПЗП, декскетопрофену трометамол здатний маскувати симптоми інфекційних захворювань під час його застосування. У ізольованих випадках під час застосування ПНЗП були повідомлення про активізацію інфекційних процесів, що локалізуються у м’яких тканинах. Таким чином, якщо під час застосування з’являються або посилюються симптоми бактеріальної інфекції, пацієнтам рекомендується негайно звернутися до лікаря.

Кожна ампула препарату Дексалгін® ін’єкт містить 12,35 об.% етанолу, тобто до 200 мг у перерахунку на одну дозу, що дорівнює 5 мл пива або 2,08 вина у перерахунку на дозу. Препарат може негативно впливати на осіб з алкоголізмом. Вміст етанолу слід враховувати при застосуванні у вагітних та жінок, які годують грудьми, дітей та пацієнтів з групи ризику, наприклад, при захворюваннях печінки, а також у хворих на епілепсію. Лікарський засіб містить менше ніж 1  ммоль натрію (23 мг) на дозу, тому практично не містить вільного натрію.

Застосування у період вагітності або годування грудьми. Застосування препарату Дексалгін® ін’єкт протипоказано у ІІІ триместр вагітності та у період годування грудьми.

Вагітність. Пригнічення синтезу простагландинів може негативно вплинути на вагітність та/або розвиток плода. Відповідно до результатів епідеміологічних досліджень застосування препаратів, що пригнічують синтез простагландинів, на ранніх термінах вагітності підвищує ризик викидня, виникнення у плода вади серця та незрощення передньої черевної стінки. Так, абсолютний ризик розвитку аномалій серцево-судинної системи підвищувався з <1% до приблизно 1,5%. Вважається, що небезпека виникнення таких явищ зростає з підвищенням дози препарату та тривалості терапії. Застосування інгібіторів синтезу простагландинів у тварин викликало збільшення пре- та постімплантаційних втрат і підвищення ембріофетальної смертності. Крім того, у тварин, у яких застосовували інгібітори синтезу простагландинів у період органогенезу, підвищувалася частота виникнення пороків розвитку плода, у тому числі аномалій серцево-судинної системи. Проте дослідження декскетопрофену трометамолу на тваринах не виявили токсичності щодо репродуктивних органів. Призначення декскетопрофену трометамолу у І та ІІ триместр вагітності можливе тільки у разі крайньої необхідності. При призначенні декскетопрофену трометамолу жінкам, які планують вагітність, або у І та ІІ триместр вагітності слід застосовувати найнижчу можливу ефективну дозу протягом якомога коротшого терміну лікування.

Під час ІІІ триместру усі інгібітори синтезу простагландинів спричиняють наступні явища.

Ризики для плода:

  • кардіопульмональний токсичний синдром (із закупоркою артеріального протоку та легеневою гіпертензією);

порушення функції нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з розвитком маловоддя.

Ризики для матері та дитини наприкінці вагітності:

  • подовження часу кровотечі (ефект пригнічення агрегації тромбоцитів), що можливе навіть за умови застосування низьких доз;
  • затримка скорочення матки з відповідною затримкою пологів та затяжними пологами.

Годування грудьми. Даних щодо проникнення декскетопрофену у грудне молоко немає. Препарат Дексалгін® ін’єкт протипоказаний у період годування грудьми.

Фертильність. Як і всі інші НПЗП, декскетопрофену трометамол може знижувати жіночу фертильність, тому його не рекомендується застосовувати у жінок, які планують вагітність. Жінки, які мають проблеми із зачаттям або проходять обстеження на предмет безпліддя, слід розглянути можливість відміни препарату.

Діти. Препарат не слід застосовувати дітям та підліткам через відсутність даних щодо його ефективності та безпеки.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. На тлі застосування препарату Дексалгін® ін’єкт можливе виникнення запаморочення, порушення зору або сонливості. У таких випадках можливе погіршення здатності до швидкого реагування, орієнтування в дорожній ситуації і керування транспортними засобами або іншими механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

одночасне застосування таких засобів з НПЗП не рекомендується

Інші НПЗП (включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2), у тому числі саліцилати у високих дозах (≥3 г/добу). При одночасному застосуванні кількох НПЗП підвищується ризик виникнення виразки у травному тракті та шлунково-кишкової кровотечі внаслідок їх взаємно посилюючої дії.

Антикоагулянти. НПЗП посилюють дію антикоагулянтів, наприклад варфарину, внаслідок високого ступеня зв’язування декскетопрофену з білками плазми крові, а також пригнічення функції тромбоцитів та пошкодження слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. Якщо одночасне застосування необхідне, його слід проводити під ретельним контролем лікаря та відповідних лабораторних показників.

Гепарини. Підвищується ризик кровотеч (через пригнічення функції тромбоцитів та пошкодження слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки). Якщо одночасне застосування необхідне, його слід проводити під ретельним контролем лікаря та відповідних лабораторних показників.

Кортикостероїдні засоби. Підвищується ризик розвиту виразки у травному тракті або шлунково-кишкової кровотечі.

Літій (були повідомлення для кількох НПЗП). НПЗП підвищують рівень літію у крові, що може призвести до інтоксикації (знижується виведення літію нирками). Тому на початку застосування декскетопрофену, при корекції дози або відміні препарату необхідно проконтролювати рівень літію у крові.

Метотрексат у високих дозах (не менше 15 мг/тиж). За рахунок зменшення ниркового кліренсу метотрексату на тлі застосування НПЗП у цілому посилюється його негативний вплив на систему крові.

Похідні гідантоїну та сульфонаміди. Можливе посилення токсичності цих речовин.

Одночасне застосування таких засобів з НПЗП вимагає обережності

Діуретичні засоби, інгібітори АПФ, антибактеріальні аміноглікозиди та антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ. Декскетопрофен знижує ефективність діуретичних засобів та інших антигіпертензивних засобів. У деяких пацієнтів з порушенням функції нирок (наприклад при зневодненні або в осіб літнього віку) застосування засобів, що пригнічують ЦОГ, одночасно з інгібіторами АПФ, антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ або антибактеріальними аміноглікозидами може погіршити функцію нирок, що, як правило, є оборотним процесом. При застосуванні декскетопрофену разом з будь-яким діуретичним засобом слід переконатися у відсутності зневоднення у пацієнта, а на початку лікування необхідно контролювати функцію нирок.

Метотрексат у низьких дозах (менше 15 мг/тиж). За рахунок зменшення ниркового кліренсу метотрексату на тлі застосування НПЗП посилюється його негативний вплив на систему крові загалом. У перші тижні одночасного застосування необхідно щотижня проводити аналіз крові. Навіть при незначному порушенні функції нирок, а також у пацієнтів літнього віку лікування слід проводити під суворим наглядом лікаря.

Пентоксифілін. Існує ризик кровотечі. Необхідно посилити контроль і частіше перевіряти показник часу кровотечі.

Зидовудин. Існує ризик збільшення токсичного впливу на еритроцити за рахунок впливу на ретикулоцити, що після 1-го тижня застосування НПЗП призводить до тяжкої анемії. Протягом 1–2 тиж після початку застосування НПЗП слід зробити аналіз крові та перевірити вміст ретикулоцитів.

Препарати сульфонілсечовини. НПЗП здатні посилити гіпоглікемічну дію цих засобів за рахунок заміщення препаратів сульфонілсечовини у сполуках з білками плазми крові.

Слід врахувати можливі взаємодії при застосуванні наступних засобів

Блокатори β-адренорецепторів. НПЗП здатні послабити їх антигіпертензивну дію за рахунок пригнічення синтезу простагландинів.

Циклоспорин та такролімус. Можливе посилення нефротоксичності за рахунок впливу НПЗП на ниркові простагландини. При комбінованій терапії слід контролювати функцію нирок.

Тромболітичні засоби. Підвищується ризик кровотечі.

Антиагрегантні засоби та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Підвищується ризик шлунково-кишкової кровотечі.

Пробенецид. Можливе підвищення концентрації декскетопрофену у плазмі крові, що, вірогідно, зумовлено пригніченням ниркової канальцевої секреції та кон’югації препарату з глюкуроновою кислотою і вимагає корекції дози декскетопрофену.

Серцеві глікозиди. НПЗП здатні підвищити концентрацію глікозидів у плазмі крові.

Міфепристон. Теоретично існує ризик зміни ефективності міфепристону під впливом інгібіторів простагландинсинтетази. Обмежені дані дають змогу припустити, що поєднане введення НПЗП в один день з простагландином не здійснює небажаного впливу на ефективність міфепристону або простагландину щодо дозрівання шийки матки або її скорочуваності, а також не знижує клінічну ефективність засобів для медикаментозного переривання вагітності.

Антибіотики хінолінового ряду. Результати досліджень на тваринах показали, що при застосуванні похідних хінолону у високих дозах у комбінації з НПЗП підвищується ризик розвитку судом.

Тенофовір. При одночасному застосуванні з НПЗП може підвищуватися концентрація азоту сечовини і креатиніну в плазмі крові, тому для оцінки можливого впливу поєднаного застосування цих лікарських засобів необхідно проводити контроль функції нирок.

Деферасирокс. При одночасному застосуванні з НПЗП може підвищуватися ризик токсичного впливу на ШКТ. При застосуванні цього лікарського засобу спільно з деферасироксом необхідний ретельний нагляд за пацієнтом.

Пеметрексед. При одночасному застосуванні з НПЗП може знижуватися виведення пеметрекседу; тому при застосуванні НПЗП у високих дозах необхідно проявляти особливу обережність. Пацієнтам з нирковою недостатністю легкого та середнього ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 45–79 мл/хв) слід уникати одночасного застосування пеметрекседу та НПЗП протягом 2 днів до і 2 днів після прийому пеметрекседу.

Несумісність. Дексалгін® ін’єкт не можна змішувати у малих об’ємах (наприклад у шприці) з р-нами допаміну, прометазину пентазоцину, петидину та гідрокортизону, тому що утворюється білий осад.

Розведені р-ни для інфузій, отримані, як зазначено в розділі «В/в інфузії», не можна змішувати з прометазином або пентазоцином.

Передозування

симптоматика передозування невідома. Аналогічні лікарські засоби спричиняють порушення з боку травного тракту (блювання, анорексія, біль у животі) та нервової системи (сонливість, запаморочення, дезорієнтація, головний біль). При випадковому передозуванні слід негайно розпочати симптоматичне лікування відповідно до стану пацієнта. Декскетопрофену трометамол видаляється з організму за допомогою діалізу.

Умови зберігання

у захищеному від дії світла місці в оригінальній упаковці. Після розведення р-н зберігають протягом 24 год при температурі від 2 до 8 °С.

Актуальна інформація

Однією з найчастіших причин звернення пацієнтів за медичною допомогою є гострий біль. Больовий синдром суттєво знижує якість життя, порушує сон, а також у деяких випадках може призводити навіть до втрати працездатності. Біль з фізіологічної точки зору являє собою важливий захисний механізм, що сприяє збереженню цілісного організму, сигналізуючи про життєву небезпеку. Однак тривале чи надзвичайно інтенсивне больове подразнення формують стійкі патологічні реакції, які становлять складну проблему сучасної медицини (Basbaum A.L., 2010).

Причиною гострого болю можуть бути травма чи хірургічна операція, а також інші патологічні процеси, зокрема неспецифічний біль у спині, захворювання опорно-рухового апарату, спондилоартрит, ревматоїдний артрит, метаболічні артропатії тощо. Слід відмітити, що для пацієнтів чи не найважливішим критерієм якості лікування стає ефективність анальгезивної терапії. У той же час недостатній контроль болю може стати причиною розвитку хронічного больового синдрому, особливо за наявності таких предикторів, як висока інтенсивність больового синдрому, недостатня ефективність лікування, психологічні порушення (тривожність та депресія), а також недотримання режиму спокою (фізична робота) (Lewis G.N., 2015) та надмірна маса тіла.

Механізм больового синдрому полягає в активації ноцицепторів травмою чи запальним процесом. З розташованих у шкірі, підшкірній клітковині, м’язах, суглобах та внутрішніх органах больових рецепторів (Basbaum A.L., 2010) ноцицептивні стимули передаються у вигляді електричних імпульсів до ЦНС через специфічні висхідні шляхи спинного мозку (а саме спіноталамічний тракт). Ця імпульсація передається на особливі зони кори головного мозку, в яких і формується суб’єктивне відчуття болю. Окрім цього, у результаті пошкодження клітин вивільняються цитокіни та простагландини — медіатори, що знижують поріг активації ноцицепторів, у результаті чого в місці пошкодження больова чутливість додатково посилюється.

Оскільки запальний процес є провідним механізмом розвитку больового синдрому, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є засобом 1-ї лінії анальгезивної терапії та входять в один з найбільш розповсюджених класів препаратів, що застосовуються у клінічній практиці з метою знеболення. Механізм їх дії полягає у пригніченні ферменту циклооксигенази (ЦОГ), що відповідає за синтез простагландинів, і, таким чином, перешкоджають синтезу простагландинів та опосередковано знижують периферичну чутливість, біль та запалення. Слід відмітити, що у лікуванні деяких захворювань (наприклад анкілозуючий спондиліт) НПВП є основним засобом, який не тільки суб’єктивно полегшує стан, а й впливає на патогенез, таким чином дозволяючи сповільнити прогресування захворювання (Park J.S., 2020).

У людському організмі ЦОГ представлена двома ізоформами: ЦОГ-1 та ЦОГ-2. ЦОГ-1 міститься у багатьох тканинах та бере участь у процесах гомеостазу в серцево-судинній, дихальній, сечовивідній системах, та, що важливо, у шлунково-кишковому тракті (ШКТ). ЦОГ-2, навпаки, переважно індукується медіаторами запалення та чинить менший вплив на процеси гомеостазу. Класичні (неселективні) НПЗП пригнічують обидві ізоформи ЦОГ, а отже, можуть чинити несприятливий вплив щодо блокади деяких фізіологічних функцій (наприклад відновлення слизових оболонок). Це і стало підставою для розробки НПЗП, які б селективно інгібували ЦОГ-2, викликали менше побічних ефектів з боку ШКТ, але мали б ефективність, аналогічну традиційним неселективним НПЗП. Однак як селективні, так і неселективні НПЗП зумовлюють низку побічних ефектів, серед яких серцево-судинний ризик різного ступеня. Отже, вибір НПЗП має бути максимально персоніфікованим, а зниження ризику розвитку побічних ефектів може відбуватися за рахунок підвищення активності та/або абсорбції препарату, що дозволило б знизити необхідну для досягнення анальгезивного ефекту дозу. Прикладом такого модифікованого неселективного інгібітора ЦОГ є похідні солі трометаміну, зокрема декскетопрофену трометамол.

Як діє Дексалгін?

Діючою речовиною препарату Дексалгін є декскетопрофену трометамол. Декскетопрофен — S-ентантіомер кетопрофену. Його виділяють з рацемічної суміші та використовують окремо, оскільки протилежний йому R-енантіомер позбавлений анальгезивної дії. Окреме застосування більш активного енантіомеру НПЗП має такі переваги:

  • загальна доза S-енантіомеру нижча за дозу рацемічної суміші, яка необхідна для досягнення того ж самого анальгезивного ефекту;
  • отже, метаболічне навантаження на організм може бути зменшене майже вдвічі;
  • це, у свою чергу, сприяє мінімізації ризику розвитку побічних ефектів, що можуть бути викликані прямо чи опосередковано неактивним енантіомером.

Загалом поширена тенденція використання енантіомерно чистих форм замість рацемічних препаратів — це дозволяє досягти кращого терапевтичного індексу.

Важливою характеристикою будь-якого препарату є ступінь його всмоктування, на який впливає низка чинників, серед яких склад, стійкість до кислого середовища, панкреатичних та кишкових ферментів, наявність їжі у просвіті ШКТ та кишкова перистальтика. Але ключовими елементами є розчинення у середовищі ЖКТ та жиророзчинність.

Оскільки декскетопрофен характеризується значною ліпофільністю, до нього додається трометамол, який добре розчиняється у воді. Таким чином, розчинність трометамолової солі декскетопрофену більше ніж у 100 разів перевищує розчинність вільного декскетопрофену. Така висока розчинність декскетопрофену трометамолу сприяє швидшому та повному всмоктуванню препарату та зменшенню експозиції препарату у просвіті ШКТ. Клінічно доведена ефективна анальгезія та швидкий початок дії є потенційними перевагами для пацієнтів із болем помірної та сильної інтенсивності. Доведено, що при застосуванні декскетопрофену трометамолу ефективна анальгезія настає вже через 30 хв після прийому всередину в післяопераційний період, а при ін’єкційному введенні (наприклад пацієнтам з нирковою колікою) анальгезія відмічається менше ніж через 30 хв. Цікавим фактом є те, що молекула трометаміну піддається гідролізу в плазмі крові, у результаті чого декскетопрофен відновлює свою ліпофільність та здатен проникати у ЦНС. Завдяки цьому знижуються терапевтична доза препарату та рівень небажаних побічних ефектів.

За даними хемореакторного аналізу встановлено, що механізм дії декскетопрофену не обмежується пригніченням синтезу простагландинів опосередковано через ЦОГ. Препарат також інгібує метаболізм лейкотрієнів, активує ГАМК-рецептори та інгібує секрецію ІЛ-6 в остеобластах, знижуючи таким чином рівень С-реактивного білка в плазмі крові. Окрім цього, для нього характерні судинорозширювальний (за рахунок інгібування АПФ), антиагрегантний та гіпоглікемічний (за рахунок активації рецепторів інсуліну) ефекти (Торшин И.Ю., 2018).

Дексалгін: практичне застосування

Декскетопрофену трометамол для перорального застосування ухвалений в Європі для усунення гострого болю, наприклад м’язового, зубного чи дисменореї. Для тих випадків, коли застосування per os не є доцільним (наприклад больовий синдром у післяопераційний період, ниркова коліка тощо), розроблена також форма для парентерального введення.

Дексалгін представлений у трьох лікарських формах: таблетки Дексалгін для прийому всередину, гранули Дексалгін Саше для приготування розчину для прийому всередину та розчин Дексалгін-Ін’єкт для в/в та в/м введення.

Рекомендовані такі дози та режим прийому Дексалгіну:

  • перорально рекомендовано приймати дозу 25 мг кожні 8 год, при цьому слід враховувати, що максимальна загальна добова доза становить 75 мг;
  • для досягнення максимального ефекту рекомендовано приймати Дексалгін per os не менше ніж за 30 хв до прийому їжі;
  • при парентеральному введенні рекомендована доза Дексалгіну становить 50 мг, при цьому його вводять кожні 8–12 год, а при особливих потребах можна вводити з інтервалом 6 год;
  • розчин для ін’єкцій можна вводити в/м, в/в у вигляді повільної інфузії (10–30 хв) чи повільної в/в ін’єкції (час введення >15 с);
  • ін’єкційний декскетопрофену трометамол призначений лише для короткострокового лікування.

Дексалгін сумісний з ізотонічним розчином натрію хлориду, розчином глюкози, гепарином, допаміном, морфіном, лідокаїном, теофіліном. Дослідження показали, що одночасне застосування декскетопрофену трометамолу зменшує потребу в опіоїдах у післяопераційний період, а також посилює ефект місцевої анестезії.

Чому саме Дексалгін?

Дексалгін визнаний препаратом року–2020, і на те є підстави. Наявні дані доказової медицини підтверджують його очікувані терапевтичні властивості та безпеку. Однією з найбільш масштабних робіт з приводу ефективності декскетопрофену є систематичний огляд 35 досліджень з баз PubMed і Cochrane Central (Moore R.A., 2008) та велика кількість досліджень окремих груп авторів. Препарат має швидкий початок дії, хорошу переносимість та чинить опіоїдзберігаючий ефект при застосуванні у складі мультимодальної терапії гострого болю і, таким чином, забезпечує достатній ступінь анальгезії у пацієнтів із гострим больовим синдромом.

Дата додавання: 01.04.2021 р.
© Компендіум 2020

Інструкція МОЗ

Діагнози, при яких застосовують ДЕКСАЛГІН ІН’ЄКТ

Апендицит МКХ K37
Біль в грудному відділі хребта МКХ M54.6
Біль у нижній частині спини МКХ M54.5
Вивих плечового суглоба МКХ S43.0
Гонартроз неуточнений МКХ M17.9
Гострий апендицит МКХ K35.8
Двобічна пахова грижа МКХ K40.2
Інші спондильози з радикулопатією МКХ M47.2
Інші хронічні панкреатити МКХ K86.1
Камені сечоводу МКХ N20.1
Люмбоішіалгія МКХ M54.4
Ниркова колька МКХ N23
Однобічна пахова грижа МКХ K40.9
Остеохондроз шийного відділу хребта МКХ M42.1
Подагра неуточнена МКХ M10.9
Пупкова грижа МКХ K42.9
Радикулопатія МКХ M54.1
Синдром середнього сходового м'яза (цервіко-скапулалгія) МКХ M54.2
Ураження міжхребцевих дисків поперекового та інших відділів з радикулопатією МКХ M51.1
Ураження попереково-крижових корінців МКХ G54.4

Ціни на ДЕКСАЛГІН ІН’ЄКТ в містах України

Вінниця 207.88 грн./уп.

«РЕЦЕПТІКА» Вінниця, вул. Зодчих, 28А, тел.: +380675233077164.70 грн./уп.

Дніпро 201.56 грн./уп.

«АПТЕКА БАМ» Дніпро, вул. Мономаха Владимира, 15188.50 грн./уп.

Житомир 204.7 грн./уп.

«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Житомир, вул. Небесної Сотні, 12, тел.: +380800500512187.90 грн./уп.

Запоріжжя 195.81 грн./уп.

«АПТЕКА БАМ» Запоріжжя, вул. Ентузіастів, 2, тел.: +380677426471189.50 грн./уп.

Івано-Франківск 203.51 грн./уп.

«АПТЕКА БАМ» Івано-Франківськ, вул. Чорновола В'ячеслава, 35, тел.: +380677037543189.50 грн./уп.

Київ 204.99 грн./уп.

«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Київ, вул. Чавдар Єлизавети, 18, тел.: +380632296353185.90 грн./уп.

Кропивницький 200.82 грн./уп.

«АПТЕКА БАМ» Кропивницький, вул. Попова Космонавта, 9А, тел.: +380674211361188.50 грн./уп.

Луцьк 212.63 грн./уп.

«АПТЕКА БАМ» Луцьк, просп. Грушевського, 14190.50 грн./уп.

Львів 206.4 грн./уп.

«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Львів, вул. Петлюри, 2, тел.: +380322928619188.90 грн./уп.

Миколаїв 204.47 грн./уп.

«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Миколаїв, вул. Космонавтів, 130/7, тел.: +380630231696189.90 грн./уп.

Одеса 215.66 грн./уп.

«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Одеса, вул. Тираспільська (Приморський), 1, тел.: +380932235047188.90 грн./уп.

Полтава 199.31 грн./уп.

«АПТЕКА БАМ» Полтава, вул. Алмазна, 6/11, тел.: +380677210370189.99 грн./уп.

Рівне 208.18 грн./уп.

«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Рівне, вул. 16-го Липня, 57, тел.: +380632149547189.90 грн./уп.

Суми 196.03 грн./уп.

«АПТЕКА БАМ» Суми, просп. Курський, 115, тел.: +380682986891187.99 грн./уп.

Тернопіль 201.92 грн./уп.

«D.S.» Тернопіль, просп. Злуки, 4А, тел.: +380800302060188.05 грн./уп.

Ужгород 206.86 грн./уп.

«D.S.» Ужгород, вул. Капушанська, 15А, тел.: +380800302060182.97 грн./уп.

Харків 204.04 грн./уп.

«АПТЕКА БАМ» Харків, просп. Московський, 128А, тел.: +380673098160180.50 грн./уп.

Херсон 200.65 грн./уп.

«АПТЕКА БАМ» Херсон, вул. 49-ї Гвардійської Дивізії, 11В, тел.: +380678160724187.99 грн./уп.

Хмельницький 204.92 грн./уп.

«АПТЕКА БАМ» Хмельницький, вул. Свободи, 1А, тел.: +380682961252189.50 грн./уп.

Черкаси 204.24 грн./уп.

«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Черкаси, вул. 30 Років Перемоги, 36, тел.: +380933672241187.90 грн./уп.

Чернігів 198.7 грн./уп.

«БАЖАЄМО ЗДОРОВ'Я» Чернігів, вул. Козацька, 3А, тел.: +380462605142187.90 грн./уп.

Чернівці 204.54 грн./уп.

«АПТЕКА БАМ» Чернівці, вул. Героїв Майдану, 27, тел.: +380677425632191.50 грн./уп.

geoapteka.ua
На нашому сайті застосовуються файли cookies для більшої зручності використання та покращенняя роботи сайту. Продовжуючи, ви погоджуєтесь з застосуванням cookies.
Developed by Maxim Levchenko