ПАНКРЕАТИН (PANCREATIN)

фармакодинаміка. Ферментний препарат із підшлункових залоз великої рогатої худоби та свиней. Панкреатичні ферменти, що входять до складу препарату: ліпаза, α-амілаза, трипсин, хімотрипсин — полегшують процес перетравлювання білків, вуглеводів і жирів їжі, сприяючи повнішому всмоктуванню харчових речовин у тонкому кишечнику.

Фармакокінетика. Завдяки кислотостійкому покриттю ферменти не інактивуються під дією соляної кислоти шлунка. Розчинення оболонки та вивільнення ферментів починається у дванадцятипалій кишці. Ферменти слабко всмоктуються у травному тракті, діють у просвіті кишечнику.

• — диспепсія;
• — одночасне вживання рослинної, жирної і незвичної їжі, що важко перетравлюється;

• — метеоризм, пов’язаний з вищезгаданими розладами;
• — прискорення пасажу їжі у кишечнику функціонального характеру.

дорослим та дітям віком від 6 років приймати внутрішньо по 1–2 таблетки, під час або одразу після їди, не розжовуючи, запиваючи великою кількістю рідини.

Залежно від виду їжі, що вживається, або від ступеня тяжкості розладу травлення під час їди з метою ферментозамісної терапії застосовувати 2–4 таблетки.

Доза препарату і тривалість лікування визначається характером захворювання та встановлюється лікарем індивідуально.

Діти. Препарат можна застосовувати дітям віком від 6 років.

індивідуальна підвищена чутливість до панкреатину або до інших компонентів лікарського засобу. Гострий панкреатит, хронічний панкреатит у фазі загострення, кишкова непрохідність.

з боку травної системи: діарея, відчуття дискомфорту в епігастральній ділянці шлунка, нудота, блювання, метеоризм, зміна характеру випорожнень, запор, кишкова непрохідність.

З боку імунної системи: можливі реакції гіперчутливості (у тому числі висип, свербіж шкіри, чхання, сльозотеча, бронхоспазм, диспное, кропив’янка, анафілактичні реакції, ангіоневротичний набряк).

З боку серцево-судинної системи: тахікардія.

Загальні порушення: відчуття жару, загальна слабкість.

кишкова непрохідність — при наявності симптоматики, що нагадує цей стан, необхідно пам’ятати про можливість появи кишкових стриктур. Рекомендується контролювати всі незвичні симптоми, особливо при прийомі більше 10 000 одиниць ліпази/кг/добу.

Для уникнення утворення сечокислих конкрементів слід контролювати вміст сечової кислоти у сечі.

Препарат містить активні ферменти, які можуть пошкоджувати слизову оболонку ротової порожнини, тому таблетки потрібно ковтати цілими, не розжовуючи.

При тривалому застосуванні слід одночасно призначати препарати заліза.

При прийомі препарату до їди його слід запивати лужними рідинами (наприклад мінеральною водою «Боржомі» або 0,5–1% р-ном натрію гідрокарбонату).

Препарат містить лактозу, тому, якщо у пацієнта встановлена непереносимість деяких цукрів, слід проконсультуватися з лікарем, перш ніж приймати цей препарат.

Барвник понсо 4R (Е124) у складі препарату може спричиняти алергічні реакції.

Застосування у період вагітності чи годування грудьми. Панкреатин можна застосовувати у період вагітності чи годування грудьми лише за призначенням лікаря у випадках, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода/дитини.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Не впливає.

при одночасному застосуванні панкреатину з антитромботичними засобами, антагоністами вітаміну К і ацетилсаліциловою кислотою ефект цих препаратів знижується. Знижується також ефективність неселективних інгібіторів зворотного нейронального захоплення моноамінів при одночасному застосуванні їх з панкреатином.

При одночасному застосуванні з М-холіноблокаторами посилюється антихолінергічний ефект.

При застосуванні лікарського засобу можливе зниження всмоктування заліза, фолієвої кислоти, зменшення гіпоглікемічного ефекту акарбози.

Одночасне застосування антацидних засобів, що містять кальцію карбонат і/або магнію гідроксид, з таніном, спиртовмісними засобами може призвести до зниження ефективності панкреатину.

симптоми: гіперурикемія, гіперурикозурія; у дітей — запори.

При застосуванні препарату у високих дозах у дітей може виникнути періанальне подразнення шкіри.

Лікування: відміна препарату, достатня гідратація, симптоматична терапія.

в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С. Зберігати у недоступному для дітей місці.

Підшлункова залоза є однією з найважливіших залоз як зовнішньої, так і внутрішньої секреції. Вона бере безпосередню участь у процесах розщеплення усіх компонентів їжі ― білків, жирів та вуглеводів ― а також регулює рівень глюкози в плазмі крові. Однак у результаті вроджених чи перенесених захворювань може розвиватися недостатність підшлункової залози, яка може бути як транзиторною, так і залишитися у пацієнта на все життя. І якщо лікування ендокринної дисфункції підшлункової залози (цукровий діабет 1-го типу) асоціюється з введенням інсуліну ін’єкційним шляхом, то корекція екзокринної функції потребує використання препаратів, які б діяли у просвіті ШКТ. Історія замісної фармакотерапії налічує вже більше 80 років, методи доставки ферментних препаратів весь час удосконалюються, однак класичний препарат Панкреатин займає свою нішу в терапевтичних схемах.

Які складові забезпечують ефект Панкреатину

Препарат Панкреатин представляє собою продукт екстрагування підшлункової залози великої рогатої худоби. Уперше метод отримання подібного препарату був запатентований більше 80 років тому (Конвиз Д.Л., 1938). У результаті обробки вихідного матеріалу залишається суміш панкреатичних ферментів, яка у подальшому використовується в лікувальних цілях. Панкреатин представлений у вигляді таблеток, вкритих гастрорезистентною оболонкою (через фізіологічні особливості акту травлення панкреатичні ферменти активні лише в лужному середовищі, а шлунковим соком інактивуються), яка забезпечує доставку ферментів у потрібний відділ ШКТ. В одній таблетці міститься 250 мг панкреатину, однак його активність оцінюється за трьома фракціями: протеолітичною (трипсин, хімотрипсин) ― не менше 370 ОД Ph. Eur., амілолітичною (α-амілаза) ― не менше 5600 ОД Ph. Eur. та ліполітичною (ліпаза) ― не менше 8000 ОД Ph. Eur.

α-Амілаза ― фермент, що каталізує розщеплення складних вуглеводів. Причому α-амілаза секретується не лише підшлунковою залозою: в організмі людини її також продукують слинні залози. Окрім людського організму, цей фермент також виявляють в організмах багатьох тварин, рослин і навіть бактерій (Brayer G.D., 1995).

Трипсин та хімотрипсин ― ферменти, які руйнують білкові структури, а їх секреція певною мірою корелює з секрецією інсуліну: гіперінсулінемія (і, відповідно, недостатність контрінсулярних гормонів) супроводжується підвищенням секреції протеолітичних ферментів підшлункової залози (Bharmal S.H., 2017).

Ліпаза ― фермент підшлункової залози, що відповідає за перетравлювання жирів. Її недостатність значною мірою впливає на якість життя: зниження секреції до 10% від вихідного об’єму викликає стеаторею ― постійну втрату необхідних для організму жирів та фосфоліпідів (Alkaade S., 2017). Саме за рівнем ліпази й оцінюють недостатність екзокринної функції підшлункової залози (Lasher D., 2019).

Усі ферменти, що входять до складу Панкреатину, діють у просвіті дванадцятипалої кишки і не всмоктуються в кров. Хоча препарат є поліферментним, однак перетравлювання білків та вуглеводів відбувається простіше, аніж жирів. Тому під час оцінки дозування підрахунок ведуть за ліполітичною активністю препарату.

Завдяки тому, що Панкреатин містить у своєму складі ліпазу, використання його в якості препарату для замісної ферментної терапії сприяє покращенню всмоктування вітаміну D (Бидеева Т.В., 2019).

Використання ферментних препаратів для замісної терапії дає можливість забезпечити більш повноцінне харчування, зокрема за рахунок покращення перетравлювання жирів (Ширяева О.Ю., 2015).

У яких випадках показаний Панкреатин

У першу чергу, Панкреатин рекомендований для постійної чи періодичної замісної терапії при хронічному панкреатиті з недостатністю екзокринної секреції. Під хронічним панкреатитом розуміють групу захворювань, які об’єднані загальним результатом ― атрофією паренхіми підшлункової залози з фіброзом та заміщенням ацинарних структур сполучною тканиною, у результаті чого розвивається її функціональна недостатність. Окрім больового синдрому, що має складний багатокомпонентний патогенез, порушується функція зовнішньої секреції, причому знижується не тільки синтез власне панкреатичних ферментів, а й бікарбонату, у результаті чого зростає кислотність вмісту дванадцятипалої кишки (особливо в умовах дефіциту жовчі та ентерокінази) та порушуються процеси активації ферментів при змішуванні з хімусом (Васильев Ю.В., 2008). Наслідком цього є розвиток мальдигестії (порушення процесів травлення) та мальабсорбції (порушення всмоктування поживних речовин), що, у свою чергу, призводить до зниження надходження в організм основних поживних речовин, макро- та мікроелементів. Окрім того, порушення послідовності хімічних реакцій зумовлює розвиток гнилісних/бродильних процесів у нижчерозташованих відділах кишечнику, що призводить до порушення його моторики. Окрім того, підвищення кислотності у дванадцятипалій кишці порушує процеси евакуації шлункового вмісту (Коротько Г.Ф., 2010), що може викликати відчуття переповненості шлунка, нудоту, відрижку та інші неприємні симптоми. Підшлункова залоза має достатньо великий резерв зовнішньосекреторної функції — навіть при зниженні функції до 2–10% від вихідної клінічні прояви мальабсорбції відповідають зниженню секреції до 0,2% від нормального рівня. При цьому порушується всмоктування і білків, і вуглеводів, і жирів, однак ступінь всмоктування останніх найбільше асоційований із тривалістю та якістю життя хворих на хронічний панкреатит (Васильев Ю.В., 2008). Під час застосування екзогенних панкреатичних ферментів відмічається не лише покращення травлення, а й зменшення вираженості больового синдрому. Таке явище можна пояснити тим, що ферменти за принципом негативного зворотного зв’язку пригнічують нейрогуморальну стимуляцію підшлункової залози й тим самим знижують навантаження на неї. Дослідники вказують (Кучерявый Ю.В., 2012), що для досягнення повної блокади панкреатичної секреції рівень трипсину в дуоденальному сегменті має підтримуватися протягом години на рівні 150–300 мг. Для посилення цього ефекту ферментний препарат можна поєднувати з антисекреторними препаратами (оптимально, якщо будуть використовуватися інгібітори протонної помпи) (Щекина М.И., 2013).

Панкреатин знаходить використання і в геріатричній практиці, зокрема, для корекції інволютивної мальдигестії ― стану, який розвивається внаслідок зниження ефективності процесів кишкового травлення з огляду на гальмування синтезу шлункових, панкреатичних та кишкових ферментів. Цей стан проявляється у першу чергу погіршенням переносимості жирного м’яса та риби, тугоплавких жирів (трансжири), цільного молока та ін. У похилому та старечому віці з’являються скарги на надлишкове газоутворення, здуття живота, діарею, схуднення, зміни в копрограмі (амілорея, стеаторея, креаторея ― аналогічні таким при хронічному панкреатиті, однак менш виражені). Зниження активності ферментів також створює умови, що спричиняють надлишковий ріст кишкової мікрофлори, у тому числі й умовно-патогенної. Це призводить до дисбактеріозу, тобто до частих кишкових розладів, пов’язаних із використанням антибактеріальних препаратів. Окрім того, порушення травлення пов’язане зі зменшенням всмоктування кальцію, заліза та інших необхідних для організму елементів. Для корекції інволютивної мальдигестії необхідно поєднувати Панкреатин із раціональним харчуванням, пробіотиками та препаратами жовчі (Парфенов А.И., 2010).

Препарат також призначається для замісної терапії при муковісцидозі (Симонова О.И., 2011). Оскільки муковісцидоз є системним захворюванням, що вражає всі екзокринні залози, то зовнішньосекреторна функція підшлункової залози також піддається змінам. З огляду на порушення аніонного транспорту в ацинарних клітинах змінюються реологічні властивості секрету підшлункової залози ― підвищується в’язкість та порушується нормальний відтік. Як наслідок, спостерігається поступова атрофія та руйнування ацинусів та заміщення залозистих структур сполучною тканиною аналогічно процесам при хронічному панкреатиті. Хронічна панкреатична недостатність спостерігається у 99% хворих на муковісцидоз, тому замісна ферментотерапія є важливим компонентом лікування, а оскільки муковісцидоз ― хвороба вроджена ― одним із ключових факторів повноцінного харчування в дитячому віці.

Замісна терапія Панкреатином також показана після великих операцій на ШКТ, що включають резекцію шлунку та тонкої кишки. Потреба в замісній терапії пов’язана з тим, що екзокринна функція підшлункової залози регулюється особливими гормонами ― гастроінтестинальними пептидами, які синтезуються у стінці шлунка. Відповідно, при зниженні стимуляції підшлункової залози у пацієнта будуть спостерігатися всі симптоми, характерні для порушення її секреторної функції.

Окрім того, Панкреатин можна використовувати з профілактичною метою в разі вживання великої кількості важкої незвичної їжі (інструкція МОЗ України). Особливо така профілактика рекомендована тим, хто обмежує свій раціон саме через труднощі з перетравлюванням деяких продуктів.

Також під час підготовки до ультразвукового чи рентгенологічного дослідження ШКТ рекомендується використовувати Панкреатин для прискорення процесів травлення та зменшення вираженості бродіння/гнилісних процесів, особливо при сповільненому пасажі харчової грудки.

Як вживати Панкреатин

Доза Панкреатину встановлюється індивідуально, оскільки залежить від ступеня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Під час підбору дози зазвичай рекомендовано починати лікування з 2–4 таблеток на добу, які приймають під час чи одразу після їди (з метою ферментозамісної терапії); дорослим та дітям віком старше 6 років приймати всередину по 1–2 таблетки. За необхідності в подальшому дозу можна підвищити з урахуванням того, що добова доза ліпази не має перевищувати 15–20 тис. ОД Ph. Eur. на 1 кг маси тіла (для дітей віком старше 12 років та дорослих). Для дітей віком 6–12 років ліполітична активність не має перевищувати 1500 ОД 1500 ЕД Ph. Eur.

Що стосується дітей віком менше 6 років, а також вагітних чи жінок, що годують грудьми, то цим категоріям пацієнтів препарат припустимо призначати лише після аналізу співвідношення очікуваної користі та можливої шкоди.

Оскільки активація панкреатичних ферментів відбувається переважно в лужному середовищі (Васильев Ю.В., 2008), Панкреатин слід запивати достатньою кількістю води (інструкція МОЗ України). Враховуючи те, що кислий вміст шлунка значно пригнічує активність амілази та ліпази (Ширяева О.Ю., 2016), для посилення лікувального ефекту бажано віддавати перевагу лужній (бікарбонатній) столовій мінеральній воді.

Що важливо враховувати при застосуванні Панкреатину

Перше, що потрібно враховувати під час прийому Панкреатину ― це препарат, який містить агресивні ферменти. Таблетка вкрита гастрорезистентною оболонкою, яка розчиняється лише у дванадцятипалій кишці, але при цьому дозволяє вберегти від агресивного впливу вищерозташовані відділи ШКТ. Тому таблетку слід ковтати винятково цілою. Розжовування таблетки може призвести до хімічного опіку порожнини рота.

Оскільки Панкреатин впливає на всмоктування жирів, він також сприяє підвищенню біодоступності жиророзчинних вітамінів, зокрема вітаміну D. Тому в сучасних умовах необхідно контролювати також і рівень вітамінів у крові. Окрім того, Панкреатин при тривалому використанні здатен зменшувати всмоктування заліза (інструкція МОЗ України), що слід враховувати та призначати пацієнту додатково препарати заліза в таблетованій чи ін’єкційній формі.

Адекватність підібраної дози Панкреатину можна оцінювати клінічно (за покращенням самопочуття, збільшенням маси тіла тощо), а також сучасним методом ― за копрограмою. Зменшення стеатореї є критерієм достатньої дози препарату.

Висновок

Таким чином, Панкреатин є класичним препаратом, який може бути використаний як для лікування порушень травлення, так і одноразово у разі, коли людина буде вживати велику кількість їжі (незвичні страви).