Хронічний панкреатит (5000156915) Розділ

• Хронічний кальцифікуючий панкреатит.
• Хронічний обструктивний панкреатит.
• Хронічний фіброзно-індуративний панкреатит.
• Хронічний запальний (паренхіматозний) панкреатит

• Алкогольний.
• Ідіопатичний:
  • ювенільний;
  • старечий;
  • тропічний;
  • спадковий.
• Хронічний обструктивний панкреатит

• алкогольний;
• нікотиновий;
• гіперкальціємічний;
• гіперліпідемічний;
• медикаментозний;
• токсичний (органічні речовини);
• при ХНН.

І — ідіопатичний:

• ювенільний;
• сенільний;
• тропічний;
• інші.

G — генетичний:

• аутосомно-домінантний;
• аутосомно-рецесивний.

А — аутоімунний:

• ізольований;
• асоційований з первинним біліарним цирозом, синдромом Шегрена, запальними захворюваннями кишечнику.

R — рецидивуючий тяжкий гострий панкреатит:

• рецидивуючий тяжкий гострий панкреатит;
• рецидивуючий гострий панкреатит;
• постнекротичний гострий панкреатит;
• ішемічний гострий панкреатит (судинне ураження).

О — обструктивний:

• протокові обструкції (пухлина, протеїнові пробки);
• періампулярний дивертикул ДПК;
• посттравматичні пошкодження панкреатичної протоки;
• рancreas divisum

• помірні протокові зміни;
• рецидивуючі або персистуючі кісти;
• змінений секреторний тест;
• ендокринна недостатність (порушення глюкозотолерантного тесту)

Безперечний ХП (з доповненнями до типового анамнезу та етіології) характеризується наявністю однієї або більше з таких ознак:

• панкреатична кальцифікація;
• помірні або виражені протокові зміни;
• виражена ендокринна недостатність, що проявляється стеатореєю (більше 7 г/добу), яка нормалізується або знижується при застосуванні небезпечної терапії;
• типові гістологічні ознаки ХП при гістологічному дослідженні адекватно отриманих біоптатів підшлункової залози

Клінічні синдромні критерії:

1. Больовий синдром характеризується періодичним, різної інтенсивності ниючим, колючим, а інколи оперізувальним болем вище пупка з іррадіацією в ліве підребер’я (запалення хвоста підшлункової залози), у праве підребер’я (запалення головки підшлункової залози), в епігастрій або спину (запалення тіла підшлункової залози), який збільшується у положенні хворого на спині та зменшується в сидячому положенні та при нахилах тулуба вперед (інколи біль віддає в ділянку серця та імітує напад стенокардії), а також зменшується під впливом спазмолітиків, а інколи навіть наркотиків (біль зумовлений підвищенням тиску в протоках підшлункової залози внаслідок сповільнення відтоку секрету, запалення або склеротичних змін у них). Біль може бути нападоподібним з тривалістю атак від декількох годин до декількох діб або постійним з нападоподібним посиленням. Біль може бути дуже сильним, аж до больового шоку. Він провокується рясною, жирною, смаженою, копченою їжею, свіжими овочами і фруктами, газованими напоями, свіжоспеченими виробами, шоколадом, какао, кавою, алкоголем; купірується голодом, спазмолітиками, анальгетиками, антисекреторними засобами.

2. Диспептичний синдром (панкреатична диспепсія) супроводжується підвищенням слиновиділення, відрижкою, рідко печією, нудотою, блюванням, яке не приносить полегшення, зниженням або відсутністю апетиту.

3. Синдром зовнішньосекреторної недостатності проявляється мальдигестією (здуття та бурчання в животі, панкреатичні проноси по 2–3 рази на добу і частіше з виділенням кашоподібного сморідного з жирним блиском калу («панкреатичне випорожнення») з залишками неперетравленої їжі (лієнторея), внаслідок чого значно порушується травлення і прогресивно зменшується маса тіла, що інколи викликає підозру на рак).

4. Синдром недостатнього кишкового всмоктування (мальабсорбції) зумовлений зовнішньосекреторною недостатністю з порушенням усіх видів обміну (білкового, жирового, вуглеводного, вітамінного, мінерального, водно-сольового) з можливим розвитком полігіповітамінозу, остеопорозу, В12-фолієводефіцитної анемії, полігландулярної недостатності.

5. Алергічний синдром проявляється різними формами алергії, «еозинофільним» панкреатитом зі збільшенням еозинофілів до 30–40%.

6. Синдром запалення виникає тільки при гіперферментних панкреатитах і проявляється загальною слабкістю, лихоманкою, тахікардією, гіпотонією, відсутністю апетиту, лейкоцитозом, прискореною ШОЕ.

7. Тромбогеморагічний синдром — це ДВЗ-синдром, який частіше виникає при гострих панкреатитах, але може відзначатися також при виражених загостреннях ХП в результаті гіперферментемії; характеризується потраплянням панкреатичних ферментів у кров і виникненням різних геморагічних висипів на животі, обличчі тощо (пізні клінічні симптоми).

8. Холестатичний синдром і синдром стиснення сусідніх органів більш характерні для раку та кіст підшлункової залози. При вираженому набряку голівки підшлункової залози утруднюється відтік секрету з панкреатичної та жовчної проток, внаслідок чого виникає механічна жовтяниця та навіть часткова механічна непрохідність.

9. Синдром ендокринних порушень може проявлятись клінічними проявами гіперінсулінізму, гіпоглікемічних станів і «панкреатогенним» ЦД внаслідок атрофії острівцевих клітин і заміщення їх сполучною тканиною (ЦД виникає через 5 років після перенесеного панкреатиту, при якому відносно часто виникають гіпоглікемічні стани; збільшується потреба в інсуліні — в середньому вона становить 10–45 ОД/добу з наступним ураженням судин).

Фізикальні критерії:

1. Симптом Воскресенського — відсутність пульсації черевної аорти за рахунок набряку підшлункової залози.

2. Позитивна точка Дежардена — проводиться лінія від пупка до вершини обох пахвинних впадин і на лінії справа вище пупка на 5–6 см визначається болючість.

3. Точка Мейо-Робсона — передня (на межі середньої і верхньої третини лінії від пупка до середини лівої реберної дуги); задня (в лівому реберно-хребтовому куті).

4. Симптом Грота — атрофія підшкірно-жирової клітковини в ділянці проекції підшлункової залози.

5. Симптом Кулена — ціаноз навколо пупка.

6. Симптом Барельхеймера — поява пігментації на шкірі над ділянкою підшлункової залози.

7. Симптом Мюсі – Георгієвського — біль при натисканні між ніжками лівого груднино-ключично-соскового м’яза в місці прикріплення до медіального краю груднини

8. Симптом Малле – Гі — болючість зліва нижче реберної дуги вздовж зовнішнього краю прямого м’яза живота.

9. Симптом Кача — шкірна гіперестезія в зоні іннервації VІІІ грудного сегмента зліва.

10. Симптом Тужиліна — поява яскраво-червоних плям на шкірі грудей, спини, живота, які являють собою аневризми судин і не зникають при натисканні.

11. Симптом Грея – Турнера — поява плям ціанозу на бокових поверхнях живота.

12. Симптом Мондора — поява плям ціанозу на щоках.

1. Критерії загального аналізу крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ різного ступеня вираженості, рідше лейкопенія (при гіперферментемії), еозинофілія (при алергічному компоненті), рідко анемія (зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів).

2. Біохімічні критерії: диспротеїнемія (збільшення альфа₁— та альфа₂-глобулінів і зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнту).

3. Критерії діагностики гіперферментних панкреатитів:

1. Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, прискорення ШОЕ, еозинофілія, зниження (при панкреатонекрозі) або підвищення (при дегідратації) гематокриту.

2. Феномен «відхилення» ферментів у крові — маркер ушкодження ацинарних клітин з підвищенням рівня амілази у крові та в сечі (N в сечі — 16–64 од. діастази, в крові — 25–100 од.).

3. Зниження рівня загального білка сироватки крові (супроводжується зниженням альбуміно-глобулінового коефіцієнта); збільшення вмісту бета1- та бета2-глобулінів; підвищення амінотрансфераз крові, особливо АсАТ; гіпокальціємія, позитивний СРБ.

4. Підвищення концентрації онкомаркерів крові, особливо карциноембріонального та карбогідратного антигенів; туморнекротичного фактора, інтерлейкінів-1, -6, -8 з паралельним зниженням інтерлейкіну-10.

5. Підвищення панкреатичної ізоамілази 3-го типу майже у 100 разів, утримується протягом 3–4 днів.

4. Критерії діагностики гіпоферментних панкреатитів:

1. Гіпохромна анемія, іноді лейкопенія.

2. Зниження рівня панкреатичної ізоамілази 3-го типу в крові.

3. Зниження концентрації еластази-1 у калі як золотий стандарт у діагностиці екзокринної недостатності підшлункової залози.

4. Зниження максимальної концентрації 13СО₂ під час 13С-тригліцеридного дихального тесту, 13С-крохмального дихального тесту.

5. Стеаторея, амілорея, креаторея, азоторея, лієнторея, виявлені під час копроскопії, зі збереженням не більше 15% ацинарних клітин.

5. Критерії порушення внутрішньосекреторної функції підшлункової залози:

1. Вміст глюкози в крові може підвищитися за рахунок ЦД.

2. Визначення цукрової або інсулінової кривої (радіоімунними методами): при ЦД після вживання 50 г цукру через 30 хв рівень глюкози в крові підвищується, крива утворює другий горб (у нормі він відсутній).

3. При внутрішньопротоковій сонографії виявляють зміни в протоках та паренхімі залози.

Періоди ХП за клінічним перебігом:

1. Початковий період (частіше до 10 років) характеризується чергуванням загострення та ремісії. При цьому виникають больовий і диспептичний синдроми захворювання.

2. Період розвитку зовнішньосекреторної недостатності супроводжується больовим, диспептичним синдромом та симптомокомплексом зовнішньосекреторної недостатності (проноси, мальдигестія, мальабсорбція), у результаті чого прогресує ендокринна недостатність.

3. Ускладнений варіант може розвиватися у будь-який період ХП.

4. Розвиток панкреонекрозу характеризується такими показниками: СРБ > 15 мг/л; інтервал між початком болю і зверненням до лікаря менш ніж 24 год; гіперглікемія > 125 мг/дл; гематокрит > 44%; лейкоцитоз > 16 000; гіпокальціємія < 2 ммоль/л.

6. Інструментальні критерії:

1. Рентгенографічні критерії огляду черевної порожнини: кальцифікати у проекції підшлункової залози; при збільшенні головки підшлункової залози вона «піднімає» антральний відділ шлунка зі збільшенням ретрогастрального простору і може спричиняти втиснення по задній стінці шлунка, «розвертання» петлі залози.

2. Критерії КТ органів черевної порожнини: збільшення залози, нечіткість її контурів, інфільтрація навколишніх тканин, некроз і кісти, неоднорідність структури органа за рахунок фіброзу, кальцифікати, а пізніше — зменшення залози та розширення вірсунгової протоки.

3. Критерії УЗД: структура підшлункової залози неоднорідна (чергування ділянок різної ехогенності), розширення панкреатичної та жовчної проток, пізніше — збільшення чи зменшення розмірів залози; можливе виявлення кіст або кальцифікатів.

4. Критерії ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (контраст вводиться безпосередньо у вірсунгову протоку) застосовується рідко, оскільки метод спричиняє низку серйозних ускладнень (загострення захворювання, нагноєння кіст, холестаз тощо). Цей метод дає змогу диференціювати ХП від раку залози, виявляє стенозування проток, кальцинати.

5. Критерії внутрішньопротокової сонографії (ультразвуковий датчик вводиться у вірсунгову протоку): зміни в протоках та паренхімі залози.

• кісти більше 10 мм в діаметрі;
• внутрішньопротокові дефекти наповнення;
• камені/панкреатична кальцифікація;
• обструкція або стриктури ГПП;
• виражена дилатація і нерівномірність ГПП;
• інвазія у сусідні органи

Крок 1. Корекція способу життя:

• сувора відмова від вживання алкоголю;
• голодування упродовж 1–3 днів, холод на ділянку підшлункової залози.

Крок 2. Купірування больового синдрому:

Етап 1. Застосування НПЗП парентерально або перорально:

• дексалгін по 12,5 мг 3 рази на добу перорально або в/в;
• диклофенак натрію — 50–100 мг перорально або в/м;
• німесулід по 0,1 г 2 рази на добу.

Застосування ненаркотичних анальгетиків:

• парацетамол до 1,0 г 3–4 рази на добу;
• метамізол натрію по 2 мл 25% розчину в/м, в/в.

Етап 2. Спазмолітики (комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, дротаверин, отилонію бромід) менш ефективні, ніж анальгетики. З-поміж спазмолітиків призначають (мебеверин, який є більш ефективним).

Етап 3. У разі відсутності ефекту протягом 3–5 год застосовують наркотичні анальгетики:

• трамадол — 50–100 мг перорально або в/м по 1 мл кожні 6–12 год;
• тримеперидин —1–2 мл 25% розчину в/м або в/в;
• нейролептаналгезія — 0,05–0,1 мг фентанілу + 2,5–5,0 мг дроперидолу.

Слід додати антидепресант есциталопрам по 10 мг перорально або виконати блокаду прокаїном.

Протипоказаний морфін, оскільки він спазмує сфінктер Одді, підвищує тиск у протоці та спричиняє аутоліз підшлункової залози.

Крок 3. Антисекреторні препарати пригнічують синтез холецистокініну, секретину та знижують панкреатичну секрецію, що призводить до зниження тиску в протоці підшлункової залози, тому зменшується вираженість болю. Застосовують пантопразол, омепразол або блокатори Н₂-рецепторів гістаміну (ранітидин тощо). Можна застосовувати комбінований препарат, що містить алюмінію гідроксид та магнію гідроксид.

Крок 4. Зниження тиску в протоках підшлункової залози:

• домперидон.

Якщо ці препарати не допомагають, призначають променеву терапію, транскраніальну стимуляцію магнітним полем, інші методи і навіть виконують панкреатектомію.

25 000

36 000

22 500

18 000

1250

1200

Крок 1. Лікування гіперферментних панкреатитів шляхом покращення відтоку і пригнічення секреції підшлункової залози (базисна терапія):

• в перші 1–4 дні (інколи до 10 днів за власним досвідом) голод і вживання лужних мінеральних вод без газу по 1 склянці кожні 3 год, тобто 1–1,5 л/добу;
• відкачування шлункового вмісту через зонд (виключає потрапляння соляної кислоти до ДПК);
• холод на епігастрій;
• застосування атропіну тощо (краще пірензипіну);
• зниження кислотності шлункового вмісту за допомогою антацидів — комбінований препарат, що містить алюмінію гідроксид, магнію гідроксид, бензокаїн по 1 чайній ложці 4–5 раз на добу; алюмінію фосфат по 1 пакетику на 1/2 склянки води 4 рази на добу; застосування блокаторів Н₂-гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин тощо) та блокаторів протонної помпи (омепразол, лансопразол) у звичайних дозах;
• даларгін по 1 мг в/м 2 рази на добу.

Крок 2. Пригнічення активності ферментів підшлункової залози (базисна терапія).

При гіперферментемії для запобігання ферментній інтоксикації широко використовувалися інгібітори протеаз (апротинін). На сьогодні ці препарати виключені з широкої практики, оскільки вони швидко виводяться з кров’яного русла (через 1 год у циркуляції залишається близько 10% препарату), не здатні проникати в тканину підшлункової залози (не обмежують вогнище аутолізу) та спричиняють велику кількість побічних реакцій [4] (!). При вираженій гіперферментемії рекомендується використовувати свіжозаморожену плазму та альбумін, які вміщують природні інгібітори протеолітичних ферментів, жирові емульсії, глюкозу, нікотинову кислоту, β-адренорецептори (гальмують ліполіз). Хворим призначають такі препарати:

• пірензепін по 2 мг п/ш або в/м 2 рази на добу;
• габексат — природний низькомолекулярний препарат, що проникає в панкреацити, призначають по 0,1 г (розчиняється в 500 мл 5% розчину глюкози); його можна комбінувати зі штучними інгібіторами протеаз;
• ε-амінокапронова кислота (штучний інгібітор протеаз) по 150–200 мл 5% розчину в/в крапельно впродовж 10–15 днів (однак слід пам’ятати, що препарати цих груп здатні підвищувати зсідання крові);
• даларгін по 1–2 мг в/м 2 рази (характеризується антиферментною, знеболювальною, антисекреторною дією);
• октреотид по 100 мкг п/ш 2–3 рази на добу упродовж 3–5 днів (сильно пригнічує секрецію ферментів підшлункової залози та шлунка);
• соматостатин по 250 мкг (1 ампула) на 200 мл ізотонічного розчину в/в крапельно 3–4 дні.

Наразі октреотид та соматостатин є основними препаратами в терапевтичному лікуванні захворювання, які пригнічують секрецію підшлункової залози (!).

Крок 3. Боротьба зі зневодненням, інтоксикацією, електролітними порушеннями, судинною недостатністю:

• парентеральне харчування: боротьба з інтоксикацією — розчин, що містить натрію хлорид, калію хлорид, кальцію хлорид, магнію хлорид, натрію гідрокарбонат, повідон низькомолекулярний 400 мл, альбумін, препарат, що містить амінокислоти, азот, декстрозу, триптофан, на 500 мл 5% розчину глюкози, 500–1000 мл ізотонічного розчину (рідини вводиться до 2–4 л/добу) в/в крапельно;
• для корекції електролітних порушень застосовують сольові розчини — препарат, що містить натрію ацетат и натрію хлорид; препарат, що містить натрію хлорид, калію хлорид, натрію гідрокарбонат; препарат, що містить натрію ацетат, натрію хлорид, калію хлорид; препарат, що містить натрію хлорид, калію хлорид, натрію ацетат, натрію гідрокарбонат; при вираженій гіпокаліємії — 40–50 мл 10% розчину калію хлориду; при гіпокальціємії — 10–20 мл 10% розчину кальцію хлориду або глюконату кальцію; при вираженій гіпонатріємії — 20–30 мл 10% розчину натрію хлориду;
• при збереженні артеріальної гіпотензії і судинній недостатності додатково застосовують 400–800 мл препарату, що містить декстран і натрію хлорид, або такий розчини з іонами заліза.

Крок 4. Зниження гіпертензії в протоках підшлункової залози (частково відбувається під впливом протеолітичних ферментів і купірування больового синдрому):

• домперидон по 10 мг 3–4 рази на добу перорально або по 10 мг 2–3 рази на добу в/м;
• сульпірид по 100 мг в/м.

Крок 5. Антибактеріальна базисна терапія.

Антибактеріальна базисна терапія має на меті пригнічення синтезу ферментів і розвитку запалення з урахуванням можливого проникнення антибіотиків у підшлункову залозу з призначенням карбапенемів, фторхінолонів (ципрофлоксацин, особливо пефлоксацин), кліндаміцину, мезлоциліну, метронідазолу (при анаеробній флорі в комбінації з цефалоспоринами ІV покоління (гірше проникають в підшлункову залозу цефалоспорини ІІІ покоління); менше проникають в залозу захищені пеніциліни, аміноглікозиди, тетрацикліни в оптимальних дозах. Протипоказані нефротоксичні антибіотики: рифампіцин, амфотерицин, ізоніазид, тетрацикліни, сульфаніламіди, більша частина пеніцилінів. Цефтріаксон спричиняє розвитку біліарного сладжу (!).

Однак опубліковані нові дані, що у пацієнтів з прогнозованим тяжким перебігом гострого панкреатиту і некратизованим панкреатитом Американська асоціація гастроентерологів (AAG, 2018) не рекомендує профілактичне застосування антибіотиків.

Крок 6. Лікування гіпоферментних ХП шляхом корекції зовнішньосекреторної недостатності залози (замісна терапія):

1. За гіпо- або анацидності призначають препарати, які містить HCl та пепсин; за проносів — препарати, що містять високі дози ліпази; за закрепів — жовчогінні препарати; за метеоризму — панкреатин, також панкреатин в комбінації з геміцелюлозою та компонентами жовчі, панкреатин в комбінації з диметиконом.

2. Стимуляція продукції власних ферментів підшлункової залози: теофілін або глюконат кальцію в/в 1 раз на 10–14 днів, потім всередину протягом 3–4 тиж; секретин або панкреозимін по 1–1,5 ОД/кг маси тіла в/в крапельно; холецистокінін 50–100 мкг інтраназально; депо-секретин по 800 Cl 2 рази на добу п/ш 7 днів.

3. За гастрогенного панкреатиту: плантаглюцид, пепсин, комбінований препарат, що містить бетаїну гідрохлорид і пепсин, у звичайних дозах.

4. За неефективності зазначених заходів використовують препарати з високим вмістом ліпази у разі стеатореї 15 г жиру/добу, прогресуючого схуднення та діареї; вибір і доза ферментного препарату визначаються складом та активністю його компонентів, а також формою випуску (перевага відається панкреатину з вмістом ліпази 25 000 ОД):

• панкреатин (по 10–25 тис. ОД ліпази) — один із найкращих препаратів, захищений оболонкою від соляної кислоти шлункового вмісту, — по 1–2 капсули 3–4 рази на добу;
• препарат, що містить амілазу, протеазу, ліпазу, по 1 капсулі 3 рази на добу;
• панкреатин (містить амілазу, протеазу та ліпазу) по 14 000 ОД 3 рази на добу під час їди;
• препарат, що містить панкреатин, по 1–2 таблетки 3 рази на добу;
• комбінований препарат, що містить панкреатин, геміцелюлозу і компоненти жовчі, по 1–3 драже 3 рази на добу (жовчні кислоти);
• комбінований препарат, що містить панкреатин і екстракт куркуми, по 1–2 драже 3 рази на добу до їди;
• препарат, що містить ліпазу, амілазу, протеазу, по 1–3 драже 3 рази на добу.

S. aureus;

E. fecalis

меропенем

2. Цефоперазон/сульбактам + амікацин.

3. Цефтазидим + метронідазол + амікацин.

4. Пефлоксацин + метронідазол + амікацин.

5. Ципрофлоксацин + метронідазол + амікацин

1. Біліарнозалежний панкреатит:

1. Перші 3 дні — голод (за показаннями — парентеральне харчування).

2. Соматостатин по 100 мкг 3 рази на добу п/ш 5 днів (безпосередньо пригнічує інкреторну функцію підшлункової залози).

3. У разі неефективності — блокатори шлункової секреції парентерально (омепразол — 40 мг в/в або фамотидин — 40–80 мг кожні 3 год).

4. При збереженому больовому синдромі — метамізол (2 мл 5% розчину) чи папаверин (2 мл 2%); комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, — 5 мл в/в, в/м.

5. При збереженні болю і тенденції до зростання морфологічних ознак запалення — малоінвазивні хірургічні втручання:

• • встановлення стента;
  • дренування холедоха;
  • папілосфінктеротомія;
  • ендоскопічна вірсунготомія;
  • дренування жовчного міхура.

2. Біліарнозалежний панкреатит з різким збільшенням ферментів у крові:

1. Соматостатин — 100 мкг 3 рази на добу п/ш.

2. Антиферментні препарати (апротинін по 100 000 ОД в/в за наявності випоту в плевральній порожнині; в черевній порожнині — видалення рідини та введення протиферментних препаратів).

3. За необхідності — кардіотоніки, дихальні аналептики.

4. З метою детоксикації — застосування сорбентів, гемо-, лімфо- і плазмосорбція.

3. Алкогольний панкреатит (тяжкий варіант):

1. Соматостатин — 100 мкг 3 рази на добу п/ш 5 днів і більше залежно від активності запального процесу і тяжкості захворювання.

2. Розчин даларгіну по 2 мг 2 рази на добу п/ш чи в/в протягом 5–10 днів.

3. Блокатори секреції (ІПП) — омепразол, пантопразол — 40– 80 мг/добу в/в 5 днів з переходом на пероральний прийом препарату.

4. Комбінований препарат, що містить декстран і натрію хлорид, — 400 мл/добу, комбінований препарат що містить натрію хлорид, калію хлорид, кальцію хлорид, магнію хлорид, натрію гідрокарбонат, повідон — 300 мл/добу в/в.

5. Розчин глюкози — 500 мл 5–10% розчину з адекватною кількістю інсуліну в/в.

6. Анальгетики: дроперидол 2,5–5 мг + фентаніл 0,5–1 мг в/в чи лідокаїн 400 мг/добу.

7. Поліферментні препарати.

4. Алкогольний панкреатит (легкого перебігу чи перебігу середньої тяжкості, набрякова форма):

1. Даларгін — 2 мг п/ш 5–10 днів.

2. Блокатори протонної помпи — омепразол 40–80 мг/добу в/в, а потім перорально в оптимальній дозі чи лансопразол по 30 мг 2 рази на добу.

3. Комбінований препарат, що містить декстран и натрію хлорид, 400 мл + розчин глюкози (500 мл 5–10% розчину з адекватною кількістю інсуліну в/в).

4. Поліферментні препарати.

5. Анальгетики при больовому синдромі протягом 3–4 днів.

5. Медикаментозний панкреатит (в основі розвитку якого лежить використання натрійуретиків):

1. Відміна натрійуретиків.

2. Парентеральне введення різних розчинів з метою усунення ексикозу в адекватній кількості.

3. Даларгін по 2 мг п/ш 5–10 днів.

4. Поліферментні препарати.

5. Анальгетики при вираженому больовому синдромі.

6. Вірусний панкреатит.

1-й варіант лікування:

1. Базисна терапія інтерферонами в стандартній дозі протягом місяця.

2. Поліферментні препарати при зовнішньосекреторній недостатності.

3. Спазмолітики, які відновлюють пасаж секрету та усувають спазм.

2-й варіант лікування:

1. Ацикловір — 10 мг/кг протягом 5–10 діб з можливим повторним застосуванням для закріплення ефекту.

2. Поліферментні препарати.

3. Спазмолітики (папаверин, мебеверин).

7. Ідіопатичний панкреатит (у 30% випадків):

1. Препарати урсодезоксихолевої кислоти.

2. Біліарна сфінктеротомія.

8. Аутоімунний панкреатит. Найбільш ефективними в лікуванні є ГК: преднізолон по 30–60 мг 2 рази на добу в/в.

Крок 1. Обмеження жирів до 40–60 г/добу.

Крок 2. Корекція шлункової секреції при гіпоацидності.

Крок 3. Стимуляція панкреатичної секреції препаратами кальцію, ксантинами, холецистокінін-октапептидом, депосекретином тощо за відсутності обструкції.

Крок 4. Панкреатин, що містить ліпази 20 тис. ОД/добу.

Крок 5. Підвищення дози ліпази в 2–4 рази.

Крок 6. Додавання антисекреторних препаратів (спочатку антацидів, потім блокаторів Н₂-рецепторів гістаміну).

Крок 7. Деконтамінація тонкого та товстого кишечнику.

Крок 8. Обмеження жирів до 20–30 г/добу.

• антихолінергічні засоби ефективні при легкому перебігу захворювання;
• центральні та опіоїдні анальгетики можуть бути використані і при тяжкій формі захворювання;
• панкреатичний ферментний препарат може додатково пригнічувати секрецію ендогенного панкреатичного ферменту і дозволяє зменшити вираженість болю при легкій формі захворювання (!);
• соматостатин і його аналоги, АН₂РГ або ІПП можуть зменшити вираженість абдомінального болю;
• антиоксиданти — вітаміни А, С, Е, селен і метіонін — теж можуть зменшувати вираженість болю

• біль, що не купірується медикаментами;
• ХП, що супроводжується каменями або стриктурами жовчної протоки;
• неможливість виключення раку підшлункової залози;
• псевдокіста, панкреатична нориця або панкреатичні кальцинати, при яких ендоскопічна терапія неефективна або її неможливо виконати з технічних причин;
• механічна жовтяниця в результаті ХП