Запор — это распространенное состояние, при котором кал становится твердым и сухим, а человек испытывает затруднения или болезненные ощущения при акте дефекации (часто с ощущением неполного опорожнения). Хотя частота стула может варьировать для разных людей, запор обычно определяется как менее 3 актов дефекации в неделю (тяжелый запор — это ≤2 актов дефекации в месяц).

Причины запора

Запор — это сложное состояние, которое может иметь множество причин. Для эффективного лечения важно разбираться в каждой из них. Рассмотрим основные категории:

1. Идиопатический запор: это тип запора, для которого не выявлено органических причин. Для этой категории характерны:
   • синдром раздраженного кишечника с проявлениями в виде запора и функционального запора;
   • при обоих типах могут отмечать замедленный пассаж и/или функциональные нарушения дефекации (недостаточная пропульсивная сила дефекации или диссинергическая дефекация). Особое внимание стоит уделить функциональным нарушениям дефекации, таким как слабость при дефекации или нарушение релаксации мышц тазового дна.
2. Заболевания толстой кишки: процессы, происходящие в толстой кишке, могут вызвать запор:
   • дивертикулез, новообразования, включая рак;
   • воспалительные заболевания, такие как болезнь Крона, ишемический колит;
   • физические преграды, такие как грыжи или заворот кишок.
3. Болезни ануса и прямой кишки:
   • сужение ануса, злокачественные новообразования;
   • геморрой, трещины и другие нарушения в области прямой кишки.
4. Применение лекарственных средств: многие препараты могут вызвать или усилить симптомы запора:
   • анальгетики, антидепрессанты, противосудорожные средства, препараты для лечения болезни Паркинсона;
   • лекарственные средства с содержанием кальция или алюминия, а также антигипертензивные (блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, клонидин), антагонисты рецептора 5-HT3), пероральные контрацептивы;
   • неправильное применение слабительных препаратов может усугубить ситуацию.
5. Заболевания органов малого таза:
   • опухолевые процессы яичников и матки;
   • эндометриоз, который может вызывать изменения в кишечнике и запор.
6. Болезни периферической нервной системы:
   • редкая болезнь Гиршпрунга и болезнь Шагаса, влияющие на нервные клетки кишечника;
   • автономные нейропатии, включая связанные с сахарным диабетом, и состояния, приводящие к псевдообструкции кишечника.
7. Патология центральной нервной системы (ЦНС):
   • заболевания, влияющие на головной мозг, такие как рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и цереброваскулярные нарушения;
   • травмы и опухоли головного и спинного мозга.
8. Эндокринные и метаболические нарушения:
   • дисбаланс гормонов, вызванный заболеваниями, такими как гипотиреоз или сахарный диабет;
   • нарушения минерального обмена, например, гиперкальциемия или гипокалиемия.
9. Период беременности: перераспределение положения органов и гормональные изменения могут привести к запору.
10. Психологические проблемы: состояния, такие как депрессия или нервная анорексия, могут воздействовать на работу кишечника.
11. Заболевания соединительной ткани: некоторые системные заболевания, такие как системная склеродермия или дерматомиозит, влияют на кишечник, вызывая запор.

Понимание причин запора является ключевым элементом в подборе наиболее эффективного лечения.

Диагностика

Когда пациент жалуется на запор, важно провести всесторонний анализ его состояния.

1.    Субъективное и объективное исследование

Оценка жалоб и общего состояния:

• определение частоты и характера дефекации, длительности запора;
• определение особенностей кала — можно ли кал сравнить с твердыми орехами или длинными тугими комочками;
• анализ сопутствующих симптомов, таких как боль в животе, рвота, лихорадка.

Анамнез заболевания:

• изучение истории болезни, препаратов, которые пациент принимает или принимал;
• психологическая оценка, учитывая связанные с запором психические расстройства, а также другие заболевания нервной и эндокринной системы.

Физическое обследование:

• пальцевое обследование прямой кишки может помочь оценить состояние анального сфинктера, определить наличие трещин, язв и других нарушений;
• определение «красных флажков» — симптомов, указывающих на возможную органическую причину запора, таких как кровь в кале (скрытая или которую можно определить визуально), анемия, уменьшение массы тела, выявление опухолей при пальпации, боль в животе, нарушающая сон (пациент просыпается ночью), и семейная история определенных заболеваний (рак толстой кишки, неспецифические энтероколиты).

Таким образом, комплексное диагностическое обследование помогает не только определить причину запора, но и выявить возможные сопутствующие заболевания или состояния. Необходимо уделять особое внимание пациентам, у которых запор появился впервые, и искать признаки органической причины запора.

2.    Вспомогательные исследования

При диагностике запора, кроме анализа клинической картины и симптомов, могут потребоваться дополнительные исследования для определения его причин и дальнейших методов лечения.

Лабораторная диагностика:

• общий анализ крови: показатели анализа демонстрируют общую картину здоровья пациента;
• определение уровня глюкозы, кальция и тиреотропного гормона в плазме крови: может выявить сопутствующие эндокринные или метаболические нарушения.

Анализ кала:

• определение скрытой крови, которая может указывать на внутреннее кровотечение или другие патологические процессы.

Эндоскопические и радиологические исследования толстой кишки:

• колоноскопия: рекомендуется для лиц в возрасте старше 50 лет или при наличии симптомов, требующих особого внимания. Цель — раннее выявление возможных нарушений, включая рак толстой кишки.

Биопсия толстой кишки:

• производится при подозрении на редкие заболевания, например, болезнь Гиршпрунга.

Кроме того, функциональные исследования толстой кишки и ануса, такие как манометрия и дефекография, а также исследование транзита содержимого по толстой кишке, могут быть показаны для более точной диагностики у пациентов с особо устойчивыми к стандартному лечению формами запора (идиопатический запор), обычно вызванным функциональными нарушениями дефекации или инертной ободочной кишкой.

Важно подходить к каждому пациенту индивидуально, учитывая его историю заболевания, симптомы и результаты всех проведенных исследований.

3.Диагностические критерии функционального запора

Запор может быть вызван различными причинами, но при определении функционального запора следует ориентироваться на конкретные критерии. Если за последние 3 мес (при условии, что первые симптомы появились не менее 6 мес назад) фиксируются 2 или более из перечисленных ниже симптомов, возможно, это функциональный запор:

1. Трудности при дефекации: если приходится прилагать усилия при более чем 25% попыток дефекации.
2. Консистенция кала: комковатый или слишком твердый кал при более чем 25% случаев дефекации указывает на недостаток жидкости или медленное прохождение кала через кишечник.
3. Ощущение неполного опорожнения кишечника: когда часто чувствуется, что процесс дефекации не завершен.
4. Барьерные ощущения: если возникают ощущения препятствия или затруднения в области прямой кишки или ануса (25% случаев).
5. Мануальная помощь: если приходится помогать рукой для улучшения дефекации (например удалять кал пальцами или поддерживать область тазового дна) более чем в 25% случаев.
6. Меньше 3 естественных актов дефекации в неделю также указывает на запор.

Стоит отметить, что при функциональном запоре кал может быть жидким, но только если не применяются слабительные препараты. Кроме того, такой запор не соответствует критериям синдрома раздраженного кишечника.

Лечение

При появлении симптомов запора первостепенной задачей является устранение его причины, если это возможно. Если прямая кишка заполнена каловыми массами, то необходимо их удалить. Для этого применяются фосфатные клизмы или макрогол, а, при необходимости используют пальцевую эвакуацию кала, предварительно проведя седацию.

Основные методы лечения

Что делать при запорах?

1.    Нефармакологическое лечение

Этот этап является ключевым в самом начале терапии.

Диетологические рекомендации (диета при запорах): в рационе следует увеличить количество пищевой клетчатки до 20–30 г в день, разбив это количество на несколько приемов пищи. Возможные источники:

• пшеничные отруби: 3–4 столовые ложки — это 15–20 г клетчатки;
• мюсли: 80 г содержат около 5 г клетчатки;
• фрукты: 3 яблока или 5 бананов, или 2 апельсина обеспечат 5 г клетчатки;
• употребление жидкости: для стимуляции процесса пищеварения следует увеличить объем жидкости до 3 л в день;
• если пищевая клетчатка вызывает побочные эффекты (например вздутие, урчание в животе или боль), можно уменьшить ее количество или перейти к другим средствам, увеличивающим объем стула. Например препараты, содержащие подорожник блошиный, или осмотические слабительные средства.

Особые указания: применение пищевой клетчатки не рекомендуется при диссинергической дефекации (клетчатка может усилить симптомы) или токсическом мегаколоне.

Адаптация образа жизни:

• физическая активность: регулярные физические упражнения помогают стимулировать работу кишечника и улучшить его функционирование. Необязательно записываться в спортзал — даже простые упражнения или ежедневные прогулки могут дать положительный эффект;
• регулярность: следует приучать свое тело к регулярной дефекации каждое утро после завтрака. Проводите 15–20 мин в туалете, создавая ритуал, но избегая излишних усилий;
• психологический подход: сдерживание акта дефекации может привести к ухудшению состояния;
• адаптации в условиях госпитализации: для пациентов, которые находятся в стационаре или нуждаются в паллиативной помощи, предпочтительнее использовать унитаз, а не судно, так как это может улучшить процесс дефекации и уменьшить выраженность стресса.

Пересмотр лекарственной терапии:

• следует пересмотреть список препаратов, которые принимает пациент. Отменить или заменить те из них, которые могут приводить к развитию запора, если это не противоречит основной терапии.

Тренировка дефекации:

• тренировка дефекации с использованием метода биологической обратной связи может быть особенно необходима для пациентов с функциональными нарушениями дефекации. Этот метод помогает пациентам осознать и контролировать работу мышц тазового дна, улучшая процесс дефекации.

2. Фармакотерапия при запоре

Если методы, основанные на изменении образа жизни и диеты, не приносят ожидаемого эффекта, следует рассмотреть возможность фармакологической интервенции.

Выбор лекарственных средств:

• в качестве начального этапа можно рассмотреть осмотические или раздражающие (бисакодил) препараты. Дозу необходимо подбирать индивидуально (может потребоваться некоторое время для экспериментов и коррекции);
• если при применении одного лекарственного средства не достигается терапевтический результат, то, возможно, потребуется комбинация препаратов (двух) из разных групп.

Продолжительность лечения:

• рекомендуется провести курс лечения в течение 2–3 мес. Если не достигнут ожидаемый терапевтический эффект, следует провести дополнительные функциональные исследования кишечника;
• при диссинергической дефекации (нарушении согласованности работы тазовых мышц и прямой кишки во время акта дефекации) могут быть сложности и боль во время опорожнения кишечника. Чтобы облегчить это состояние, рекомендуются следующие методы: осмотические лекарственные средства (глицерол, макрогол), периодические клизмы — этот метод предлагается с целью удаления залегающего кала из прямой кишки, когда он становится причиной запора. Однако следует с осторожностью применять препараты, которые увеличивают объем кала или оказывают раздражающее действие, так как они могут увеличить выраженность симптомов диссинергии.

Специфические условия:

• у пациентов со злокачественными новообразованиями следует избегать препаратов, которые увеличивают объем кала;
• при запоре из-за приема опиоидов следует рассмотреть возможность применения комбинации определенных раздражающих и осмотических препаратов. Также можно пересмотреть применение морфина (вызывает запор) и заменить его на другие опиоиды, которые меньше влияют на работу кишечника и реже вызывают запор (трамадол, метадон, комбинация оксикодона с налоксоном в соотношении 2:1 в форме таблеток).

Экстренные меры:

• при устойчивом к фармакотерапии запоре или невозможности принимать пероральные препараты, можно применять клизмы, в состав которых входят фосфаты или 0,9% раствор NaCl. Однако следует избегать использования теплой воды или воды с добавлением мыла.

Для эффективного лечения запора требуется индивидуальный подход, который может включать сочетание нескольких методов. В некоторых случаях запор может быть признаком более серьезного заболевания или состояния.