Закрытоугольная глаукома (ЗУГ) — что это? Это неотложное офтальмологическое заболевание, развивающееся в результате затруднения оттока водянистой влаги между передней и задней камерами глаза, приводящее к внезапному повышению внутриглазного давления и вторичной оптической нейропатии при отсутствии лечения. Также ЗУГ может быть вызвана динамическими физиологическими факторами, такими как увеличение объема радужной оболочки с расширением зрачка и хориоидальным выпотом.

При наличии высокого клинического подозрения на острую ЗУГ необходимо начинать немедленное лечение с назначения системной глазной гипотензивной терапии для предотвращения повреждения зрительного нерва и ограничения потери зрения (Flores-Sánchez B.C. et al., 2019).

Классификация ЗУГ

ЗУГ может быть:

• первичной;
• вторичной;
• острой;
• подострой;
• хронической.

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) обусловлена поражением радужной оболочки, хрусталика и ретролентикулярных структур. Зрачковый блок является наиболее распространенным механизмом ЗУГ и обусловлен сопротивлением току внутриглазной жидкости из задней камеры зрачка в переднюю. Водянистая влага скапливается за радужной оболочкой, увеличивая ее выпуклость, вызывая закрытие угла.

Вторичная закрытоугольная глаукома (ВЗУГ) вызывается механическим закрытием угла на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии, ишемической окклюзии центральной вены сетчатки, увеита или образования эпителиальной мембраны, новообразования.

Отличия острой и хронической ПЗУГ:

• хроническая ПЗУГ характеризуется менее переполненным передним сегментом по сравнению с острой ПЗУГ;
• характер хронического закрытия угла в основном проявляется в виде «ползучего закрытия» или «застегивания молнии»;
• при острой ПЗУГ более узкий трабекулярный угол радужки и более короткое расстояние от цилиарного отростка.

Чем отличается открытоугольная и закрытоугольная глаукома?

Отличия ПЗУГ от первичной открытоугольной глаукомы:

• угол, место оттока водянистой жидкости в глазу, затруднен аппозицией радужной оболочки, что приводит к анатомически закрытому углу (определяется, если закрыто не менее 270° угла);
• как и открытоугольная глаукома, ЗУГ является преимущественно бессимптомным заболеванием, при этом люди часто не подозревают, что у них это заболевание, пока не фиксируют выраженную потерю зрения;
• менее чем в ¹/₃ случаев у пациентов отмечают острое закрытие первичного угла, клиническое состояние, характеризующееся выраженной гиперемией конъюнктивы, отеком роговицы, среднерасширенным нереактивным зрачком, небольшой передней камерой и очень высоким внутриглазным давлением, обычно превышающим 30 мм. рт. ст. Такие пациенты часто жалуются на боль в глазах, тошноту, рвоту и периодическое затуманивание зрения с появлением ореолов вокруг источников света (Weinreb R.N. et al., 2014).

Факторы риска закрытоугольной глаукомы включают:

• женский пол;
• пожилой возраст;
• азиатскую этническую принадлежность (например китаец);
• скученность переднего сегмента маленького глаза;
• неглубокая глубина центральной передней камеры;
• толстая передняя линза;
• короткая осевая длина глаза;
• меньшие ширина, площадь и объем передней камеры;
• более толстая радужная оболочка с большей кривизной радужной оболочки и больший свод хрусталика (Weinreb R.N. et al., 2014).

Причины закрытоугольной глаукомы

Наиболее распространенной причиной ПЗУГ является зрачковый блок у больных с ранее существовавшим узким углом зрения, например у дальнозорких.

Генетические причины ЗУГ — полиморфизм в генетических локусах: rs11024102 в PLEKHA7, rs3753841 в COL11A1 (HGNC:2186) и rs1015213, расположенных между PCMTD1 (HGNC:30483) и ST18 (HGNC:18695) на хромосоме 8q, ассоциированными с ПЗУГ.

Механизм закрытия угла

Угол передней камеры глаза закрывается под действием двух типов сил: сил, которые движут радужку вперед, и сил, которые притягивают радужку к трабекулярной сети.

Таким образом, классические механизмы ПЗУГ можно разделить на два типа: зрачковый и незрачковый блок. Зрачковый блок является основным известным механизмом первичного закрытия угла. Из-за близости между хрусталиком и задней поверхностью радужной оболочки увеличивается сопротивление потока внутриглазной жидкости, создается разница давлений между задней камерой и передней камерой и периферическая радужная оболочка выгибается вперед.

К факторам, не связанным со зрачковым блоком, относятся толстая периферическая радужная оболочка, переднее расположение периферической радужной оболочки, ротированное вперед цилиарное тело и плато радужной оболочки.

Другим основным механизмом является цилиарная блокада, обусловленная сочетанием сопротивления между цилиарным отростком и экватором хрусталика. С возрастом расстояние между экватором хрусталика и цилиарным телом уменьшается по мере роста хрусталика. Уменьшение цилиолентикулярного зазора приводит к повышению сопротивления цилиарного потока и, следовательно, к цилиарной блокаде.

Кроме того, небольшие изменения в положении хрусталика, такие как слабость связок хрусталика и цилиарного тела, например, супрацилиарный отек или цилиарный отек, могут привести к контакту хрусталика с цилиарными отростками и усугубить цилиарный блок.

Симптомы закрытоугольной глаукомы

При острой форме ЗУГ пациент будет жаловаться на внезапное появление одного или нескольких из следующих симптомов:

• сильная боль в глазах, которая возникает внезапно;
• затуманенное зрение;
• появление вокруг предметов ярких вспышек;
• покраснение глаз, болезненность и твердость глазных яблок;
• тошнота или рвота.

Приступ ЗУГ может возникнуть, когда зрачки пациента умеренно расширены, например, когда он находится в затемненной комнате, в состоянии стресса или после приема определенных лекарственных средств.

Симптомы хронической ЗУГ менее выражены. Пациент может не замечать изменений зрения. При прогрессировании состояния — ухудшение зрения и потеря края поля зрения. Иногда некоторые люди испытывают боль и покраснение глаз.

Диагностика закрытоугольной глаукомы

Для диагностики ЗУГ необходимо измерить внутриглазное давление (ВГД).

Методы визуализации, которые можно использовать для объективной оценки глаз на наличие закрытия угла:

• ультразвуковая биомикроскопия — позволяет получать изображения угла в реальном времени с разрешением 25–50 мкм. С помощью биомикроскопии можно визуализировать расположенные сзади структуры, такие как цилиарное тело, зоны хрусталика и переднюю сосудистую оболочку, для выявления конкретных причин закрытия угла;
• оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента — представляет собой устройство бесконтактной визуализации, которое позволяет получать изображения поперечного сечения передней камеры высокого разрешения. Использование программного обеспечения для автоматического анализа изображений позволяет быстро измерить параметры переднего сегмента (Weinreb R.N. et al., 2014).

Другие методы оценки ЗУГ:

• исследование щелевой лампой;
• автоматическая статическая периметрия — с помощью этого метода определяется степень глаукомной потери полей зрения во время первоначального диагноза и в дальнейшем во время последующего наблюдения. При ЗУГ диагностируются дефекты поля зрения;
• сканирующая лазерная поляриметрия (в анализаторе нервных волокон GDx измеряется толщина слоя нервных волокон сетчатки);
• оценка диска зрительного нерва методом глазного дна;
• оптическая когерентная томография сетчатки и гейдельбергская томография сетчатки — для объективной оценки морфологической структуры глаза, нерва, сетчатки;
• для установления окончательного диагноза эффективно проведение гониоскопического исследования. При гониоскопии непораженного глаза врач выявит узкий окклюзионный угол, предрасполагающий к развитию острой ЗУГ. Также врач может увидеть «глаукомфлеккен» — серо-белые помутнения на передней капсуле хрусталика, если ранее у пациента отмечали приступы ЗУГ.

Диагностические критерии ЗУГ согласно данным Американской академии офтальмологии

Острая атака ЗУГ

Наличие как минимум 2 из следующих симптомов:

• глазная или периокулярная боль;
• тошнота или рвота;
• предшествующая история периодического затуманивания зрения с яркими вспышками;
• внутриглазное давление (ВГД)> 21 мм рт. ст.

Наличие не менее 3 из следующих признаков:

• конъюнктивальная инъекция;
• отек эпителия роговицы;
• средне расширенный нереактивный зрачок;
• неглубокая передняя камера.

Хроническая атака ЗУГ (выделяют 3 стадии):

• подозрение на ПЗУГ: «окклюзионный угол» с нормальным ВГД, диском зрительного нерва и полем зрения, без признаков периферических передних синехий;
• первичное закрытие угла: «окклюзионный угол» с повышенным ВГД и/или с первичными периферическими передними синехиями; диск зрительного нерва и поле в норме;
• ПЗУГ: первичное закрытие угла с признаками глаукоматозного повреждения диска зрительного нерва и поля зрения.

Дифференциальная диагностика закрытоугольной глаукомы

Дифференциальную диагностику ЗУГ следует проводить с:

• аллергическим конъюнктивитом;
• бактериальным конъюнктивитом;
• вирусным конъюнктивитом;
• злокачественной, неоваскулярной, факогенной глаукомой;
• возрастной катарактой;
• подвывихом хрусталика;
• мигренозной или кластерной головной болью;
• супрахориоидальным кровоизлиянием.

Лечение закрытоугольной глаукомы

Медикаментозная терапия острой ЗУГ направлена на снижение ВГД путем блокирования выработки внутриглазной влаги, увеличения оттока внутриглазной жидкости и уменьшения объема внутриглазной жидкости.

Согласно данным исследований ВГД рекомендовано снизить до «целевого уровня» ВГД — диапазона ВГД, который стабилизирует глаукому/предотвращает дальнейшую потерю поля зрения, не влияя на качество жизни пациента.

При легкой глаукоме целевой диапазон ВГД — на уровне 15–17 мм рт. ст., при умеренной глаукоме — 12–15 мм рт. ст., а при тяжелой стадии глаукомного поражения — 10–12 мм рт. ст.

С учетом исходного ВГД, возраста, параметров сосудистой перфузии и изменений на периметрии или визуализации во время наблюдения диапазон ВГД может быть переоценен в течение 6 мес — 1 года (Sihota R. et al., 2018).

Начальная медикаментозная терапия ЗУГ включает комбинацию следующих препаратов:

• внутривенно ацетазоламид 500 мг для блокирования выработки водянистой влаги;
• внутривенно маннитол в дозе 1–2 г/кг массы тела (при отсутствии противопоказаний) для быстрого уменьшения объема водянистой влаги;
• блокатор β-адренорецепторов местного действия (тимолол 0,5%) — одна капля для блокирования выработки водянистой влаги;
• пилокарпин местно 1–2% по одной капле каждые 15 мин, если внутриглазное давление ниже 40 мм рт. ст., для увеличения оттока водянистой влаги (Khazaeni B. et al., 2023).

При начальной медикаментозной терапии ЗУГ необходимо проверять ВГД каждый час.

Окончательным лечением является периферическая иридэктомия после угнетения острого эпизода ЗУГ. С помощью иридэктомии нивелируется зрачковый блок, поскольку давление между задней и передней камерой приближается к нулю, позволяя потоку водянистой влаги идти по другому маршруту. Иридэктомия должна быть как можно более периферической и прикрыта веком, чтобы избежать монокулярной диплопии через второе отверстие в зрачке.

Лазерная иридэктомия (создаются крошечные дренажные отверстия в радужной оболочке) является методом выбора. Хирургическая иридэктомия (хирург делает небольшое треугольное отверстие в радужной оболочке) показана, когда лазерная иридэктомия не может быть выполнена.

Профилактика закрытоугольной глаукомы

Если у пациента семейный анамнез глаукомы, следует:

• регулярно проводить офтальмологические осмотры. Как правило, Американская академия офтальмологии рекомендует проходить комплексное обследование глаз каждые 5–10 лет лицам в возрасте младше 40 лет; каждые 2–4 года лицам в возрасте 40–54 лет; каждые 1–3 года лицам в возрасте 55–64 лет; лицам в возрасте старше 65 лет — каждые 1–2 года;
• надевать защитные очки при использовании электроинструментов или занятиях спортом;
• регулярно применять назначенные глазные капли;
• при высоком риске ЗУГ рекомендовано периферическую иридотомию для предотвращения острой ЗУГ.

Прогноз закрытоугольной глаукомы

Прогноз ЗУГ зависит от раннего выявления и своевременного лечения острой ЗУГ.

Согласно результатам исследования, в нелеченом противоположном глазу вероятность развития острого приступа ЗУГ в течение 5–10 лет составляет 40–80%, поскольку он имеет те же анатомические предрасполагающие факторы, что и первый глаз. Следовательно, периферическую иридэктомию следует выполнять на пораженном и здоровом глазу (Khazaeni B. et al., 2023).