Шигеллез, или дизентерия — это острое заболевание инфекционной природы, причиной которого являются микроорганизмы рода Shigella. Случаи инфекции фиксируются на протяжении года, однако их количество значительно возрастает в теплое время года. Для шигеллеза характерны:

• симптомы общей интоксикации организма;
• преимущественная локализация патологического процесса в дистальном отделе толстого кишечника.

Дизентерия известна человечеству с древних времен: в Старом Завете описывается заболевание со схожими кишечными проявлениями. Термин «дизентерия» был введен Гиппократом. В переводе с древнегреческого он обозначает «плохой кишечник». В своем трактате Гиппократ описывал заболевание, симптомами которого были частый стул с кровью и слизью, болезненные позывы к дефекации.

Исторически большинство эпидемий шигеллеза возникало на фоне военных конфликтов. Военные кампании создавали неблагоприятные санитарные условия, что обусловливало распространение инфекции среди солдат. С развитием медицины, улучшением санитарных условий и применением антибиотиков, смертность от дизентерии снизилась, особенно среди гражданского населения.

Этиология шигеллеза

Причина дизентерии — микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, которые были открыты врачом-микробиологом Киоши Шигой во время одной из эпидемий в Японии и в последующем названы в его честь — шигеллы. Их характерные особенности представлены в табл. 1.

.

Шигеллы длительно сохраняют свою жизнеспособность в окружающей среде:

• в канализационных стоках в течение 25–30 дней;
• в почве — 3–4 мес;
• на детских игрушках, предметах обихода — несколько дней.

Микроорганизмы могут размножаться в различных мясных и молочных продуктах.

Род Shigella разделяется на 4 подгруппы:

• Shigella dysenteriae;
• Shigella flexneri;
• Shigella boydii;
• Shigella sonnei.

Микроорганизмы разных подгрупп имеют сходную антигенную структуру, при этом сильно отличаются по биологическим свойствам, определяющим степень вирулентности и патогенности (у них неодинаковая способность к внедрению в эпителиальные клетки кишечника и выработке цитотоксинов).

Шигеллы производят несколько токсинов, которые играют ключевую роль в патогенезе шигеллеза:

• шига-токсин (нейротоксин) — вырабатывается Shigella dysenteriae. Другие подгруппы шигелл способны продуцировать шигаподобные токсины, которые обладают значительно меньшей активностью. Шига-токсин оказывает нейротоксическое действие, поражая структуры центральной нервной системы и периферические ганглии, нарушая иннервацию кишечника. Клинически это проявляется приступами спастической боли в животе, тенезмами;
• эндотоксины — выделяются при гибели патогенных микроорганизмов, вызывая симптомы интоксикации;
• экзотоксины — цитотоксины шигелл обусловливают повреждение эпителиальных клеток кишечника, энтеротоксины — повышают секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника, вызывая диарею.

Эпидемиология шигеллеза

Шигеллез — это антропонозное заболевание, то есть резервуар и источник инфекции — зараженный человек. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с легкими и стертыми формами острого шигеллеза, реконвалесценты с длительным бактериовыделением.

Шигеллез имеет фекально-оральный механизм передачи. Возбудители дизентерии с калом из кишечника инфицированного человека попадают во внешнюю среду и распространяются с помощью факторов передачи. Выделяют промежуточные и конечные факторы передачи. К промежуточным относятся:

• поверхности (ручки дверей, поручни в общественном транспорте);
• посуда, предметы обихода;
• детские игрушки;
• постельное белье, кухонные полотенца;
• насекомые (мухи, тараканы).

Конечные факторы передачи:

• продукты питания;
• вода;
• грязные руки.

После попадания шигелл в организм здорового человека заболевание возникает не всегда. На это влияют:

• количество патогенных организмов — инфицирующая доза для шигелл разных подгрупп неодинаковая. Наиболее патогенными является Shigella dysenteriae, для развития инфекции достаточно несколько десятков бактерий. Для шигелл других подгрупп инфицирующая доза в разы выше;
• состояние иммунитета — иммунитет играет важную роль в восприимчивости к шигеллам. У иммунокомпрометированных пациентов вероятность заболевания выше, а сама инфекция имеет более тяжелое течение, чем у иммунокомпетентных лиц;
• возрастные особенности — установлена неравномерность восприимчивости к шигеллезу среди разных возрастных групп. Дети дошкольного возраста, особенно в возрасте 2–4 лет, имеют более высокий риск заболевания. Повышение заболеваемости также отмечается у лиц в возрасте старше 15 лет.

Инфицирование шигеллами может привести к трем разнообразным исходам:

• возбудители погибают в пищеварительном тракте под действием агрессивных защитных факторов (соляная кислота желудочного сока, секреторные иммуноглобулины А, влияние микробиоты кишечника);
• патологические микроорганизмы временно противостоят защитным механизмам, что сопровождается их кратковременным транзиторным выделением в течение 24–48 ч;
• развитие инфекционного процесса с характерными клиническими проявлениями шигеллеза — третий исход инфицирования.

Патогенез шигеллеза

Патогенез заболевания условно можно разделить на 2 этапа. Первый этап происходит в тонкой кишке и продолжается в течение 1–3 сут. Патологический процесс начинается с первичного проникновения шигелл через эпителиальный барьер. Ключевую роль на этом этапе играют специализированные М-клетки. Они фагоцитируют широкий спектр патогенных микроорганизмов, антигенов и переносят их в лимфоидную ткань, ассоциированную с пищеварительным трактом для дальнейшего формирования иммунного ответа. Этот процесс называется трансцитоз. М-клетка тесно взаимодействует с макрофагами, поэтому часто шигелла попадает в них. Внутри макрофагов бактерия инициирует процесс апоптоза — клеточной смерти. Гибель макрофагов сопровождается выделением медиатора воспаления (интерлейкина-1), который проявляет хемотаксическую активность. В результате к месту гибели макрофагов из сосудистого русла выходят моноциты и полиморфноядерные лейкоциты: начинается воспалительный процесс, который дестабилизирует эпителий кишечника и облегчает дальнейшее проникновение шигелл в стенку кишечника. Во время трансциноза и нахождения в макрофагах шигеллы выделяют токсические вещества. Действуя на организм человека, они вызывают интоксикационный синдром.

Последующие процессы также происходят в тонкой кишке:

• внедрение в энтероциты — патогенные микроорганизмы проникают через воспалительно измененные мембраны в кишечные эпителиальные клетки;
• размножение внутри клетки — внутри энтероцитов шигеллы начинают размножаться;
• изменение цитоскелета клетки — в процессе жизнедеятельности бактерии начинают полимеризовать нити актина в оболочке энтероцита таким образом, чтобы формировались цитоскелетные выросты на их поверхности;
• колонизация новых клеток — выросты способствуют более плотному контакту эпителиальных клеток. Шигеллы с помощью лизиса проникают в соседние энтероциты. Процесс размножения и полимеризации актина циклично продолжается, что способствует колонизации и разрушению большого объема кишечной эпителиальной ткани.

Второй этап связан с развитием патологических изменений в толстой кишке, чаще всего в ее дистальных отделах. Механизм проникновения в колоноциты схожий. В результате происходит отторжение эпителиальных клеток и формирование микроэрозий. Действие выделяемых токсинов, скопление иммунокомпетентных клеток, высокая концентрация биологически активных веществ обусловливают развитие воспаления и функциональной недостаточности кишечника. В кишечном содержимом накапливаются жидкость, электролиты: возникает диарея.

Шигеллы способны подавлять рост собственной микрофлоры кишечника человека. При дизентерии формируется дисбиоз: диагностируется дефицит кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий.

Патанатомические особенности дизентерии

У пациентов с острой формой заболевания диагностируется 4 степени воспалительных изменений в слизистой оболочке кишки, что обусловливает разнообразие клинических симптомов дизентерии. Детальная характеристика патанатомических особенностей представлена в табл. 2.

При хроническом течении заболевания патанатомическая картина в кишечнике разнообразная. Одновременно могут визуализироваться очаги регенерации и воспалительные изменения на разных стадиях. В слизистой оболочке преобладают атрофические и катаральные явления.

Симптомы дизентерии

Клиническая картина типичной формы дизентерии имеет стадийность. Инкубационный период переходит в стадию продромов (может быть не у всех пациентов), после чего фиксируется разгар инфекционных проявлений.

Инкубационный период дизентерии

Продолжительность инкубационного периода при дизентерии варьирует от 12 ч до 1 нед. В медицинской литературе описаны случаи, когда инкубационный период существенно сокращался. На это влияла:

• инфицирующая доза — чем больше патогенных микроорганизмов попадает в пищеварительный тракт человека, тем быстрее наступает период разгара с выраженными клиническими симптомами шигеллеза. Также существует прямая зависимость между инфицирующей дозой и тяжестью заболевания;
• подгруппа Shigella — у инфекций, причиной которых является Shigella flexneri, как правило, более продолжительный инкубационный период.

В этот период в пищеварительном тракте происходит накопление патогенных бактерий. При исследовании слизистой оболочки кишечника отмечают катаральные изменения.

Продромальный период

Жалобы пациентов в начальный период дизентерии:

• общее недомогание;
• незначительная головная боль;
• потеря аппетита;
• уменьшение массы тела.

При осмотре: язык обложен белым налетом. Дискомфорт при пальпации сигмовидного отдела кишечника.

Период разгара болезни

После продромального периода острого шигеллеза наступает период разгара, который характеризуется двумя основными синдромами:

• общей интоксикации — чаще всего предшествует клиническим проявлениям поражения кишечника. К проявлениям продромального периода присоединяется усталость, ознобы, ощущение жара. Объективно у пациента отмечают повышение температуры тела и снижение артериального давления;
• поражения толстой кишки — проявляются приступами абдоминальной боли спастического характера (становятся интенсивными перед опорожнением кишечника), болезненными позывами к дефекации, расстройством стула.

Варианты острого шигеллеза

Течение инфекции острое, с поражением слизистой оболочки кишечника и выраженными симптомами интоксикации. В некоторых случаях фиксируются атипичные варианты течения шигеллеза:

• субклинический;
• стертый;
• затяжной;
• бактерионосительство.

Клиническое течение острой дизентерии

Течение классического острого шигеллеза может иметь 3 варианта:

• колитический;
• гастроэнтероколитический;
• гастроэнтерический.

Во всех трех вариантах течения инфекции пациенты испытывают проявления синдрома общей интоксикации. Симптомы поражения пищеварительного тракта разнообразны, они зависят от уровня повреждения слизистой оболочки кишечника.

Особенности течения каждого варианта описаны в табл. 3.

Длительность клинических проявлений заболевания отличается при разных вариантах инфекции. Симптоматика при колитическом варианте наиболее устойчивая, она может наблюдаться в течение 1,5 мес и более. Разрешение гастроэнтероколитического варианта шигеллеза происходит быстрее. У большинства пациентов симптомы заболевания сохраняются на протяжении 5–7 дней. Гастроэнтеритический вариант — наименее длительный. Основные клинические признаки дизентерии проходят за 3–5 дней.

Субклиническое течение

Острый шигеллез с бессимптомным, или субклиническим, течением представляет собой относительно редкое явление. Пациентов с этой формой инфекции обычно выявляют при обследованиях, проводимых по эпидемическим показаниям. Основными методами диагностики при субклиническом шигеллезе являются:

• бактериологический — выделение патогенных микроорганизмов из кала;
• иммунологические методы — используются для выявления антител в плазме крови. Реакция агглютинации заключается в смешивании антител из плазмы крови с антигенами шигелл. Если антитела в плазме крови соответствующего пациента определяют антигены, то происходит агглютинация — образование видимых сгустков или осадка. Реакция непрямой гемагглютинации — в этом случае антитела не смешиваются непосредственно с антигенами. Используют специальные носители антигенов (в этой реакции этими носителями являются эритроциты). Если антитела в плазме крови взаимодействуют с антигенами, происходит изменение внешнего вида эритроцитов, что свидетельствует о положительном результате реакции;
• при ректороманоскопии чаще всего отмечают катаральные изменения слизистой оболочки толстой кишки.

Стертое течение

При стертом течении острого шигеллеза симптомы интоксикации и поражения слизистой оболочки кишечника незначительные. Как правило, общее состояние больного не нарушается, поэтому он не обращается за медицинской помощью. При этом человек является заразным, с испражнениями большое количество патогенных микроорганизмов выделяются в окружающую среду.

Затяжное течение

Характерными особенностями затяжного течения острого шигеллеза являются:

• удлинение периода разгара болезни;
• наличие предрасполагающих факторов (иммунодефицит, сопутствующая патология пищеварительного тракта, неэффективное лечение шигеллеза);
• чаще всего причина — Shigella flexneri;
• воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника доходят до стадий язвы и некроза;
• при гистологическом исследовании биоптата кишечника — иммуноморфологическая реакция выражена слабо.

Бактерионосительство

Бактерионосительство — это состояние, при котором у пациента не отмечают симптомов дисфункции кишечника, но в то же время либо выделяет шигеллы без клинических проявлений (субклиническое бактериовыделение), либо продолжает выделять патогенные микроорганизмы после выздоровления (реконвалесцентное бактериовыделение).

Хронический шигеллез

Хронический шигеллез — это форма заболевания, продолжительность которой более 3 мес. Как правило, хронизация инфекционного процесса происходит в случаях:

• несвоевременного начала лечения шигеллеза;
• недостаточного объема терапии;
• сопутствующих хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта;
• недостатка витаминов;
• постоянного стресса;
• дисбиоза кишечника;
• физических и психических травм;
• других факторов.

Рецидивирующая форма хронического шигеллеза характеризуется постоянным чередованием ремиссии и эпизодов обострения, непрерывная форма — перманентным воспалительным процессом с нарастанием нервно-психической симптоматики (нарушение сна, раздражительность, резкая смена настроения и другие проявления).

Диагностика дизентерии

Диагноз основывается на совокупности данных анамнеза, клинического обследования, лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Лабораторная диагностика включает:

• микроскопическое исследование кала — этот метод позволяет визуализировать возбудителя в образце кала, а также выявить характерные признаки инфекции (лейкоциты, кровь);
• бактериологическое исследование кала — образец сеют на простые питательные среды для идентификации конкретного вида шигеллы и определения чувствительности к антибиотикам;
• серологические тесты включают анализ крови на наличие антител к шигеллам (реакция агглютинации и непрямой гемагглютинации);
• молекулярная диагностика — полимеразная цепная реакция (ПЦР) — наиболее чувствительный метод, позволяющий не только выявить наличие возбудителя, но и получить количественную оценку его содержания.

Из инструментальных методов наибольшую диагностическую ценность представляют ректороманоскопия и фиброколоноскопия. Эти процедуры рекомендуется выполнять в случаях, когда у пациента наблюдаются необъяснимые кишечные расстройства, и диагноз остается невыясненным. Они позволяют:

• объективно оценить степень поражения слизистой оболочки толстой кишки;
• провести дифференциальную диагностику с другой патологией пищеварительного тракта;
• контролировать эффективность терапии.

Лечение дизентерии

Учитывая, что такое дизентерия, на первое место в терапии выходит применение антибактериальных препаратов. В клинических рекомендациях по лечению шигеллеза в педиатрической практике указаны следующие антибиотики:

• цефтриаксон в дозе 50 мг/кг массы тела (не более 1500 мг в сутки) внутривенно 1 раз в сутки в течение 5 дней;
• азитромицин per os в дозе 10–12 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в первый день лечения, а затем 6 мг/кг массы тела (с максимальной дозой 250 мг) 1 раз в сутки на протяжении 4 дней.

Для лечения дизентерии у взрослых пациентов в клинических рекомендациях рассматриваются следующие схемы антибиотикотерапии:

• ципрофлоксацин в дозе 500 мг перорально каждые 12 ч в течение 3–5 дней;
• азитромицин в дозе 500 мг перорально в первый день, а затем 250 мг один раз в сутки в течение 4 дней;
• цефтриаксон в дозе 2000 мг внутривенно в течение 5 дней.

Также в клинических рекомендациях по лечению шигеллеза указаны патогенетические и симптоматические лекарственные средства:

• дезинтоксикационная терапия — для уменьшения проявления интоксикации вводят 5% раствор глюкозы с инсулином (снижает уровень глюкозы в крови и стабилизирует обмен веществ), раствор Рингера (восполнить электролитный баланс), 10% раствор альбумина (применяется для поддержания онкотического давления и восполнения дефицита белка в крови), другие полиионные кристаллоидные растворы;
• глюкокортикостероиды — способствуют снижению интоксикации, оказывают противоаллергическое, противовоспалительное действие. Предпочтение отдается синтетическим гормонам, например преднизолону. Его вводят парентерально или per os в дозе до 100 мг/сут;
• сорбенты — способны поглощать и выводить из организма бактериальные экзотоксины, а также метаболиты различной молекулярной массы. Они также оказывают влияние на неспецифическую и иммунологическую резистентность организма;
• спазмолитики — мебеверина гидрохлорид 200 мг 2 раза в сутки.

Схема терапии может быть дополнена ферментными препаратами, витаминами, силиконами и другими лекарственными средствами.

Осложнения дизентерии

В редких случаях заболевание осложняется, значительно утяжеляя течение инфекции. Среди осложнений можно выделить:

• обезвоживание — одним из наиболее распространенных осложнений шигеллеза является дегидратация. В результате постоянной диареи и рвоты теряется жидкость и электролиты, что вызывает дегидратацию. Этот процесс особенно опасен в детском возрасте и у пожилых людей. Среди симптомов дегидратации можно выделить сухость во рту, слабость, головную боль и снижение мочеотделения. В случае серьезной дегидратации необходимы госпитализация и внутривенное восполнение жидкости и электролитов;
• сепсис — серьезное осложнение, при котором инфекция распространяется по всему организму через кровь и вызывает полиорганную недостаточность;
• хронический шигеллез — хронизация инфекционного процесса сопровождается значительным уменьшением массы тела, неврологическими и другими долгосрочными осложнениями;
• присоединение вторичной микрофлоры — на фоне шигеллеза может развиваться другая патогенная микрофлора, которая вызывает вторичные инфекционные поражения кишечника;
• токсико-аллергические.

Факторы риска, которые повышают вероятность возникновения осложнений:

• тяжелое течение болезни;
• несостоятельность иммунитета;
• несвоевременное и неполноценное лечение дизентерии;
• сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.

Профилактика дизентерии

Профилактика дизентерии включает:

• раннее выявление и регистрацию всех случаев острой кишечной инфекции;
• диагностику стертых и субклинических форм шигеллеза;
• проведение текущей и заключительной дезинфекции;
• выписку из стационара после полного клинического выздоровления, при отрицательных результатах бактериологических исследований;
• соблюдение норм санитарно-гигиенических правил в быту;
• обработку продуктов питания, воды;
• тщательное мытье рук;
• соблюдение мер по предотвращению заражения окружающих при наличии инфекции.

Специфическая вакцина для профилактики шигеллеза на данный момент не разработана, хотя исследования и работы в этом направлении продолжаются.

Прогноз дизентерии

Прогноз у пациентов с дизентерией зависит от нескольких факторов, включая форму болезни, своевременность начала лечения и состояние пациента. В большинстве случаев острая дизентерия проходит благоприятно и без серьезных осложнений, особенно при своевременном начале терапии и адекватном ее объеме. Однако у некоторых пациентов дизентерия осложняется, ухудшая прогноз для больного. Дегидратация, электролитные нарушения и системные инфекции значительно утяжеляют течение шигеллеза.