Шигеллез (дизентерия)

Про захворювання Шигеллез (дизентерия)

Шигеллез, или дизентерия — это острое заболевание инфекционной природы, причиной которого являются микроорганизмы рода Shigella. Случаи инфекции фиксируются на протяжении года, однако их количество значительно возрастает в теплое время года. Для шигеллеза характерны:

  • симптомы общей интоксикации организма;
  • преимущественная локализация патологического процесса в дистальном отделе толстого кишечника.

Дизентерия известна человечеству с древних времен: в Старом Завете описывается заболевание со схожими кишечными проявлениями. Термин «дизентерия» был введен Гиппократом. В переводе с древнегреческого он обозначает «плохой кишечник». В своем трактате Гиппократ описывал заболевание, симптомами которого были частый стул с кровью и слизью, болезненные позывы к дефекации.

Исторически большинство эпидемий шигеллеза возникало на фоне военных конфликтов. Военные кампании создавали неблагоприятные санитарные условия, что обусловливало распространение инфекции среди солдат. С развитием медицины, улучшением санитарных условий и применением антибиотиков, смертность от дизентерии снизилась, особенно среди гражданского населения.

Этиология шигеллеза

Причина дизентерии — микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, которые были открыты врачом-микробиологом Киоши Шигой во время одной из эпидемий в Японии и в последующем названы в его честь — шигеллы. Их характерные особенности представлены в табл. 1.

.

Таблица 1. Морфологические особенности возбудителей дизентерии
ПризнакОписание
ФормаПалочкообразная с закругленными концами
РазмерыПродольный — 2–3 мкм, поперечный — до 0,7 мкм
ПодвижностьНет
СпорообразованиеНет
Окраска по ГрамуНе окрашиваются анилиновыми красителями (Гр-), в мазке — красного или розового цвета
Потребность в кислородеШигеллы относятся к факультативным анаэробам: при отсутствии кислорода получают энергию за счет брожения, при наличии кислорода — за счет дыхания
Культивирование микроорганизмовМикроорганизмы растут на простых питательных средах (например мясопептонный агар)

Шигеллы длительно сохраняют свою жизнеспособность в окружающей среде:

  • в канализационных стоках в течение 25–30 дней;
  • в почве — 3–4 мес;
  • на детских игрушках, предметах обихода — несколько дней.

Микроорганизмы могут размножаться в различных мясных и молочных продуктах.

Род Shigella разделяется на 4 подгруппы:

  • Shigella dysenteriae;
  • Shigella flexneri;
  • Shigella boydii;
  • Shigella sonnei.

Микроорганизмы разных подгрупп имеют сходную антигенную структуру, при этом сильно отличаются по биологическим свойствам, определяющим степень вирулентности и патогенности (у них неодинаковая способность к внедрению в эпителиальные клетки кишечника и выработке цитотоксинов).

Шигеллы производят несколько токсинов, которые играют ключевую роль в патогенезе шигеллеза:

  • шига-токсин (нейротоксин) — вырабатывается Shigella dysenteriae. Другие подгруппы шигелл способны продуцировать шигаподобные токсины, которые обладают значительно меньшей активностью. Шига-токсин оказывает нейротоксическое действие, поражая структуры центральной нервной системы и периферические ганглии, нарушая иннервацию кишечника. Клинически это проявляется приступами спастической боли в животе, тенезмами;
  • эндотоксины — выделяются при гибели патогенных микроорганизмов, вызывая симптомы интоксикации;
  • экзотоксины — цитотоксины шигелл обусловливают повреждение эпителиальных клеток кишечника, энтеротоксины — повышают секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника, вызывая диарею.

Эпидемиология шигеллеза

Шигеллез — это антропонозное заболевание, то есть резервуар и источник инфекции — зараженный человек. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с легкими и стертыми формами острого шигеллеза, реконвалесценты с длительным бактериовыделением.

Шигеллез имеет фекально-оральный механизм передачи. Возбудители дизентерии с калом из кишечника инфицированного человека попадают во внешнюю среду и распространяются с помощью факторов передачи. Выделяют промежуточные и конечные факторы передачи. К промежуточным относятся:

  • поверхности (ручки дверей, поручни в общественном транспорте);
  • посуда, предметы обихода;
  • детские игрушки;
  • постельное белье, кухонные полотенца;
  • насекомые (мухи, тараканы).

Конечные факторы передачи:

  • продукты питания;
  • вода;
  • грязные руки.

После попадания шигелл в организм здорового человека заболевание возникает не всегда. На это влияют:

  • количество патогенных организмов — инфицирующая доза для шигелл разных подгрупп неодинаковая. Наиболее патогенными является Shigella dysenteriae, для развития инфекции достаточно несколько десятков бактерий. Для шигелл других подгрупп инфицирующая доза в разы выше;
  • состояние иммунитета — иммунитет играет важную роль в восприимчивости к шигеллам. У иммунокомпрометированных пациентов вероятность заболевания выше, а сама инфекция имеет более тяжелое течение, чем у иммунокомпетентных лиц;
  • возрастные особенности — установлена неравномерность восприимчивости к шигеллезу среди разных возрастных групп. Дети дошкольного возраста, особенно в возрасте 2–4 лет, имеют более высокий риск заболевания. Повышение заболеваемости также отмечается у лиц в возрасте старше 15 лет.

Инфицирование шигеллами может привести к трем разнообразным исходам:

  • возбудители погибают в пищеварительном тракте под действием агрессивных защитных факторов (соляная кислота желудочного сока, секреторные иммуноглобулины А, влияние микробиоты кишечника);
  • патологические микроорганизмы временно противостоят защитным механизмам, что сопровождается их кратковременным транзиторным выделением в течение 24–48 ч;
  • развитие инфекционного процесса с характерными клиническими проявлениями шигеллеза — третий исход инфицирования.

Патогенез шигеллеза

Патогенез заболевания условно можно разделить на 2 этапа. Первый этап происходит в тонкой кишке и продолжается в течение 1–3 сут. Патологический процесс начинается с первичного проникновения шигелл через эпителиальный барьер. Ключевую роль на этом этапе играют специализированные М-клетки. Они фагоцитируют широкий спектр патогенных микроорганизмов, антигенов и переносят их в лимфоидную ткань, ассоциированную с пищеварительным трактом для дальнейшего формирования иммунного ответа. Этот процесс называется трансцитоз. М-клетка тесно взаимодействует с макрофагами, поэтому часто шигелла попадает в них. Внутри макрофагов бактерия инициирует процесс апоптоза — клеточной смерти. Гибель макрофагов сопровождается выделением медиатора воспаления (интерлейкина-1), который проявляет хемотаксическую активность. В результате к месту гибели макрофагов из сосудистого русла выходят моноциты и полиморфноядерные лейкоциты: начинается воспалительный процесс, который дестабилизирует эпителий кишечника и облегчает дальнейшее проникновение шигелл в стенку кишечника. Во время трансциноза и нахождения в макрофагах шигеллы выделяют токсические вещества. Действуя на организм человека, они вызывают интоксикационный синдром.

Последующие процессы также происходят в тонкой кишке:

  • внедрение в энтероциты — патогенные микроорганизмы проникают через воспалительно измененные мембраны в кишечные эпителиальные клетки;
  • размножение внутри клетки — внутри энтероцитов шигеллы начинают размножаться;
  • изменение цитоскелета клетки — в процессе жизнедеятельности бактерии начинают полимеризовать нити актина в оболочке энтероцита таким образом, чтобы формировались цитоскелетные выросты на их поверхности;
  • колонизация новых клеток — выросты способствуют более плотному контакту эпителиальных клеток. Шигеллы с помощью лизиса проникают в соседние энтероциты. Процесс размножения и полимеризации актина циклично продолжается, что способствует колонизации и разрушению большого объема кишечной эпителиальной ткани.

Второй этап связан с развитием патологических изменений в толстой кишке, чаще всего в ее дистальных отделах. Механизм проникновения в колоноциты схожий. В результате происходит отторжение эпителиальных клеток и формирование микроэрозий. Действие выделяемых токсинов, скопление иммунокомпетентных клеток, высокая концентрация биологически активных веществ обусловливают развитие воспаления и функциональной недостаточности кишечника. В кишечном содержимом накапливаются жидкость, электролиты: возникает диарея.

Шигеллы способны подавлять рост собственной микрофлоры кишечника человека. При дизентерии формируется дисбиоз: диагностируется дефицит кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий.

Патанатомические особенности дизентерии

У пациентов с острой формой заболевания диагностируется 4 степени воспалительных изменений в слизистой оболочке кишки, что обусловливает разнообразие клинических симптомов дизентерии. Детальная характеристика патанатомических особенностей представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика воспалительных изменений кишечника

ИзмененияОписание
НачальныеНаблюдается усиление капиллярного кровотока в слизистой оболочке кишечника, что визуально проявляется гиперемией и отечностью. Интенсивность этих проявлений может значительно варьировать от случая к случаю. Сопровождается увеличением размеров и количества лимфоидных фолликулов, что формирует зернистость на поверхности слизистой оболочки кишки.
Катарально-геморрагическиеПри высокой активности воспалительного процесса выявляют мелкие точечные кровоизлияния, а также более крупные геморрагии с диаметром, достигающим 2–3 мм.
Эрозии и язвыИсход катарально-геморрагического воспалительного процесса — поверхностные повреждения слизистой оболочки в виде язв и эрозий.
НекрозПри развитии фибринозно-некротического воспаления на слизистой оболочке образуются плотные грязно-серые отложения. Глубина некроза различная — он может достигать подслизистого или мышечного слоя толстой кишки.

При хроническом течении заболевания патанатомическая картина в кишечнике разнообразная. Одновременно могут визуализироваться очаги регенерации и воспалительные изменения на разных стадиях. В слизистой оболочке преобладают атрофические и катаральные явления.

Симптомы дизентерии

Клиническая картина типичной формы дизентерии имеет стадийность. Инкубационный период переходит в стадию продромов (может быть не у всех пациентов), после чего фиксируется разгар инфекционных проявлений.

Инкубационный период дизентерии

Продолжительность инкубационного периода при дизентерии варьирует от 12 ч до 1 нед. В медицинской литературе описаны случаи, когда инкубационный период существенно сокращался. На это влияла:

  • инфицирующая доза — чем больше патогенных микроорганизмов попадает в пищеварительный тракт человека, тем быстрее наступает период разгара с выраженными клиническими симптомами шигеллеза. Также существует прямая зависимость между инфицирующей дозой и тяжестью заболевания;
  • подгруппа Shigella — у инфекций, причиной которых является Shigella flexneri, как правило, более продолжительный инкубационный период.

В этот период в пищеварительном тракте происходит накопление патогенных бактерий. При исследовании слизистой оболочки кишечника отмечают катаральные изменения.

Продромальный период

Жалобы пациентов в начальный период дизентерии:

  • общее недомогание;
  • незначительная головная боль;
  • потеря аппетита;
  • уменьшение массы тела.

При осмотре: язык обложен белым налетом. Дискомфорт при пальпации сигмовидного отдела кишечника.

Период разгара болезни

После продромального периода острого шигеллеза наступает период разгара, который характеризуется двумя основными синдромами:

  • общей интоксикации — чаще всего предшествует клиническим проявлениям поражения кишечника. К проявлениям продромального периода присоединяется усталость, ознобы, ощущение жара. Объективно у пациента отмечают повышение температуры тела и снижение артериального давления;
  • поражения толстой кишки — проявляются приступами абдоминальной боли спастического характера (становятся интенсивными перед опорожнением кишечника), болезненными позывами к дефекации, расстройством стула.

Варианты острого шигеллеза

Течение инфекции острое, с поражением слизистой оболочки кишечника и выраженными симптомами интоксикации. В некоторых случаях фиксируются атипичные варианты течения шигеллеза:

  • субклинический;
  • стертый;
  • затяжной;
  • бактерионосительство.

Клиническое течение острой дизентерии

Течение классического острого шигеллеза может иметь 3 варианта:

  • колитический;
  • гастроэнтероколитический;
  • гастроэнтерический.

Во всех трех вариантах течения инфекции пациенты испытывают проявления синдрома общей интоксикации. Симптомы поражения пищеварительного тракта разнообразны, они зависят от уровня повреждения слизистой оболочки кишечника.

Особенности течения каждого варианта описаны в табл. 3.

Таблица 3. Варианты шигеллеза
Вариант заболеванияОсобенности
Колитический (локализация повреждений — толстая кишка)Колитический вариант острого шигеллеза представляет собой наиболее распространенную форму болезни. Чаще всего ее причина — Shigella flexneri.

Синдром поражения толстой кишки характеризуется схваткообразной болью в нижней части живота, ложными позывами к дефекации и тенезмами (болью в прямой кишке, отдающей в крестец, возникающей во время акта дефекации) с ощущением его незавершенности. При пальпации живота толстая кишка спазмирована, болезненна. Неприятные ощущения более выражены в области сигмовидной кишки.

Колитический вариант заболевания сопровождается диареей, в кале — примесь слизи и крови. При тяжелом течении меняется характер стула: выделяется небольшое количество кровянистой слизи, кровь в виде прожилок, не перемешивается со слизью, частота стула может превышать 30 раз в сутки.

Гастроэнтероколитический (локализация повреждений — тонкая и толстая кишка)Выявляется преимущественно у 5–7% больных. Основной причиной этого варианта является Shigella sonnei. Заболевание начинается остро с лихорадки, симптомов общей интоксикации. На пике температуры появляется повторная рвота. Развивается частый (до 10 раз в сутки) водянистый стул, характеризующийся обильными, светло-желтыми или зелеными испражнениями, иногда с включениями непереваренной пищи. Боль в животе локализуется в подложечной области.

Повторная рвота и жидкий стул провоцируют обезвоживание, для которого характерны:

  • изменение черт лица (они становятся как бы заостренными);
  • сухость слизистых оболочек;
  • тахикардия;
  • снижение артериального давления;
  • уменьшение объема мочи.

Пальпация живота болезненная. Боль локализована вокруг пупка и в верхнем квадранте живота. Пальпация может сопровождаться урчанием, шумом переливания жидкости в начальных отделах толстой кишки. При дальнейшем прогрессировании заболевания поражается слизистая оболочка дистального отдела кишечника, у больного появляются симптомы колита.

Гастроэнтеритический (локализация повреждений — тонкая кишка)Начинается гастроэнтеритический вариант острого шигеллеза тошнотой и рвотой. К ним присоединяются:

  • расстройства стула (частый, обильный, водянистый);
  • лихорадка — температура тела поднимается, достигая фебрильных значений 38–39 °C;
  • головная боль;
  • общая слабость, недомогание.

Пациенты также жалуются на неприятные ощущения в области пупка и эпигастрия (они усиливаются во время пальпации). Неудержимая рвота и многократный жидкий стул вызывают серьезную потерю жидкости и электролитов. У больных диагностируются признаки дегидратации различной степени выраженности.

При гастроэнтеритическом варианте инфекции у пациентов чаще всего выделяют Shigella sonnei.

Длительность клинических проявлений заболевания отличается при разных вариантах инфекции. Симптоматика при колитическом варианте наиболее устойчивая, она может наблюдаться в течение 1,5 мес и более. Разрешение гастроэнтероколитического варианта шигеллеза происходит быстрее. У большинства пациентов симптомы заболевания сохраняются на протяжении 5–7 дней. Гастроэнтеритический вариант — наименее длительный. Основные клинические признаки дизентерии проходят за 3–5 дней.

Субклиническое течение

Острый шигеллез с бессимптомным, или субклиническим, течением представляет собой относительно редкое явление. Пациентов с этой формой инфекции обычно выявляют при обследованиях, проводимых по эпидемическим показаниям. Основными методами диагностики при субклиническом шигеллезе являются:

  • бактериологический — выделение патогенных микроорганизмов из кала;
  • иммунологические методы — используются для выявления антител в плазме крови. Реакция агглютинации заключается в смешивании антител из плазмы крови с антигенами шигелл. Если антитела в плазме крови соответствующего пациента определяют антигены, то происходит агглютинация — образование видимых сгустков или осадка. Реакция непрямой гемагглютинации — в этом случае антитела не смешиваются непосредственно с антигенами. Используют специальные носители антигенов (в этой реакции этими носителями являются эритроциты). Если антитела в плазме крови взаимодействуют с антигенами, происходит изменение внешнего вида эритроцитов, что свидетельствует о положительном результате реакции;
  • при ректороманоскопии чаще всего отмечают катаральные изменения слизистой оболочки толстой кишки.

Стертое течение

При стертом течении острого шигеллеза симптомы интоксикации и поражения слизистой оболочки кишечника незначительные. Как правило, общее состояние больного не нарушается, поэтому он не обращается за медицинской помощью. При этом человек является заразным, с испражнениями большое количество патогенных микроорганизмов выделяются в окружающую среду.

Затяжное течение

Характерными особенностями затяжного течения острого шигеллеза являются:

  • удлинение периода разгара болезни;
  • наличие предрасполагающих факторов (иммунодефицит, сопутствующая патология пищеварительного тракта, неэффективное лечение шигеллеза);
  • чаще всего причина — Shigella flexneri;
  • воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника доходят до стадий язвы и некроза;
  • при гистологическом исследовании биоптата кишечника — иммуноморфологическая реакция выражена слабо.

Бактерионосительство

Бактерионосительство — это состояние, при котором у пациента не отмечают симптомов дисфункции кишечника, но в то же время либо выделяет шигеллы без клинических проявлений (субклиническое бактериовыделение), либо продолжает выделять патогенные микроорганизмы после выздоровления (реконвалесцентное бактериовыделение).

Хронический шигеллез

Хронический шигеллез — это форма заболевания, продолжительность которой более 3 мес. Как правило, хронизация инфекционного процесса происходит в случаях:

  • несвоевременного начала лечения шигеллеза;
  • недостаточного объема терапии;
  • сопутствующих хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта;
  • недостатка витаминов;
  • постоянного стресса;
  • дисбиоза кишечника;
  • физических и психических травм;
  • других факторов.

Рецидивирующая форма хронического шигеллеза характеризуется постоянным чередованием ремиссии и эпизодов обострения, непрерывная форма — перманентным воспалительным процессом с нарастанием нервно-психической симптоматики (нарушение сна, раздражительность, резкая смена настроения и другие проявления).

Диагностика дизентерии

Диагноз основывается на совокупности данных анамнеза, клинического обследования, лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Лабораторная диагностика включает:

  • микроскопическое исследование кала — этот метод позволяет визуализировать возбудителя в образце кала, а также выявить характерные признаки инфекции (лейкоциты, кровь);
  • бактериологическое исследование кала — образец сеют на простые питательные среды для идентификации конкретного вида шигеллы и определения чувствительности к антибиотикам;
  • серологические тесты включают анализ крови на наличие антител к шигеллам (реакция агглютинации и непрямой гемагглютинации);
  • молекулярная диагностика — полимеразная цепная реакция (ПЦР) — наиболее чувствительный метод, позволяющий не только выявить наличие возбудителя, но и получить количественную оценку его содержания.

Из инструментальных методов наибольшую диагностическую ценность представляют ректороманоскопия и фиброколоноскопия. Эти процедуры рекомендуется выполнять в случаях, когда у пациента наблюдаются необъяснимые кишечные расстройства, и диагноз остается невыясненным. Они позволяют:

  • объективно оценить степень поражения слизистой оболочки толстой кишки;
  • провести дифференциальную диагностику с другой патологией пищеварительного тракта;
  • контролировать эффективность терапии.

Лечение дизентерии

Учитывая, что такое дизентерия, на первое место в терапии выходит применение антибактериальных препаратов. В клинических рекомендациях по лечению шигеллеза в педиатрической практике указаны следующие антибиотики:

  • цефтриаксон в дозе 50 мг/кг массы тела (не более 1500 мг в сутки) внутривенно 1 раз в сутки в течение 5 дней;
  • азитромицин per os в дозе 10–12 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в первый день лечения, а затем 6 мг/кг массы тела (с максимальной дозой 250 мг) 1 раз в сутки на протяжении 4 дней.

Для лечения дизентерии у взрослых пациентов в клинических рекомендациях рассматриваются следующие схемы антибиотикотерапии:

  • ципрофлоксацин в дозе 500 мг перорально каждые 12 ч в течение 3–5 дней;
  • азитромицин в дозе 500 мг перорально в первый день, а затем 250 мг один раз в сутки в течение 4 дней;
  • цефтриаксон в дозе 2000 мг внутривенно в течение 5 дней.

Также в клинических рекомендациях по лечению шигеллеза указаны патогенетические и симптоматические лекарственные средства:

  • дезинтоксикационная терапия — для уменьшения проявления интоксикации вводят 5% раствор глюкозы с инсулином (снижает уровень глюкозы в крови и стабилизирует обмен веществ), раствор Рингера (восполнить электролитный баланс), 10% раствор альбумина (применяется для поддержания онкотического давления и восполнения дефицита белка в крови), другие полиионные кристаллоидные растворы;
  • глюкокортикостероиды — способствуют снижению интоксикации, оказывают противоаллергическое, противовоспалительное действие. Предпочтение отдается синтетическим гормонам, например преднизолону. Его вводят парентерально или per os в дозе до 100 мг/сут;
  • сорбенты — способны поглощать и выводить из организма бактериальные экзотоксины, а также метаболиты различной молекулярной массы. Они также оказывают влияние на неспецифическую и иммунологическую резистентность организма;
  • спазмолитики — мебеверина гидрохлорид 200 мг 2 раза в сутки.

Схема терапии может быть дополнена ферментными препаратами, витаминами, силиконами и другими лекарственными средствами.

Осложнения дизентерии

В редких случаях заболевание осложняется, значительно утяжеляя течение инфекции. Среди осложнений можно выделить:

  • обезвоживание — одним из наиболее распространенных осложнений шигеллеза является дегидратация. В результате постоянной диареи и рвоты теряется жидкость и электролиты, что вызывает дегидратацию. Этот процесс особенно опасен в детском возрасте и у пожилых людей. Среди симптомов дегидратации можно выделить сухость во рту, слабость, головную боль и снижение мочеотделения. В случае серьезной дегидратации необходимы госпитализация и внутривенное восполнение жидкости и электролитов;
  • сепсис — серьезное осложнение, при котором инфекция распространяется по всему организму через кровь и вызывает полиорганную недостаточность;
  • хронический шигеллез — хронизация инфекционного процесса сопровождается значительным уменьшением массы тела, неврологическими и другими долгосрочными осложнениями;
  • присоединение вторичной микрофлоры — на фоне шигеллеза может развиваться другая патогенная микрофлора, которая вызывает вторичные инфекционные поражения кишечника;
  • токсико-аллергические.

Факторы риска, которые повышают вероятность возникновения осложнений:

  • тяжелое течение болезни;
  • несостоятельность иммунитета;
  • несвоевременное и неполноценное лечение дизентерии;
  • сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.

Профилактика дизентерии

Профилактика дизентерии включает:

  • раннее выявление и регистрацию всех случаев острой кишечной инфекции;
  • диагностику стертых и субклинических форм шигеллеза;
  • проведение текущей и заключительной дезинфекции;
  • выписку из стационара после полного клинического выздоровления, при отрицательных результатах бактериологических исследований;
  • соблюдение норм санитарно-гигиенических правил в быту;
  • обработку продуктов питания, воды;
  • тщательное мытье рук;
  • соблюдение мер по предотвращению заражения окружающих при наличии инфекции.

Специфическая вакцина для профилактики шигеллеза на данный момент не разработана, хотя исследования и работы в этом направлении продолжаются.

Прогноз дизентерии

Прогноз у пациентов с дизентерией зависит от нескольких факторов, включая форму болезни, своевременность начала лечения и состояние пациента. В большинстве случаев острая дизентерия проходит благоприятно и без серьезных осложнений, особенно при своевременном начале терапии и адекватном ее объеме. Однако у некоторых пациентов дизентерия осложняется, ухудшая прогноз для больного. Дегидратация, электролитные нарушения и системные инфекции значительно утяжеляют течение шигеллеза.