Серная пробка — скопление избыточного количества ушной серы, которое полностью или частично блокирует просвет наружного слухового прохода. В латинской терминологии подобное скопление обозначается как «cerumen». Серная пробка — одна из наиболее распространенных причин развития временных нарушений слуха у лиц пожилого и старческого возраста (старше 65 лет), хотя можно диагностировать у пациентов любых возрастных категорий.

Что такое ушная сера?

Ушная сера — воскообразное вещество желтовато-серого цвета, которое вырабатывается специальными церуминозными железами. По своему строению — это трубчатые экзокринные железы, то есть такие, которые выводят вырабатываемый секрет на поверхность тела через протоки. Эти железы находятся довольно глубоко — в хрящевом отделе слухового прохода. Их выводные протоки открываются в верхнюю треть волосяных фолликулов наружного уха, кроме того, часть протоков желез выходит непосредственно на поверхность кожи слухового прохода. Такое строение обеспечивает постоянное физиологическое выделение серы наружу.

Церуминозные железы являются специализированным видом потовых желез. Согласно общепринятой классификации желез человеческого организма их относят к разряду микроапокриновых.

Помимо секрета, вырабатываемого непосредственно церуминозными железами, в состав ушной серы входит целый ряд биологических структур и химических соединений:

• кожное сало — продукт деятельности сальных желез, которые открывают свои выводные протоки в волосяные фолликулы кожи слухового прохода;
• отшелушивающиеся клетки поверхностного слоя кожи;
• жирные кислоты, а также жироподобные вещества, такие как ланостерол, сквален и холестерин;
• минеральные соли цинка, железа, магния, кальция и другие соединения.

Существуют гендерные и этнические различия в свойствах ушной серы у разных групп населения:

• мужская ушная сера более щелочная по сравнению с женской. В целом показатель pH серы колеблется в пределах 4–5, у женщин он чаще приближен к нижней границе диапазона, у мужчин — к верхней;
• у представителей азиатской расы сера содержит больше белка, из-за чего она имеет более сухую структуру и рассыпчатый характер. У европеоидов и негроидов преобладают липидные компоненты. Это придает ей более мягкую, пластичную текстуру. Такая этническая вариативность обусловлена генетически детерминированными особенностями желез, вырабатывающих серу.

У взрослого здорового человека каждый месяц выделяется в среднем 15–20 мг ушного секрета. При нормальном функционировании организма происходит физиологический процесс удаления его излишков. Выделяемый церуминозными железами секрет в виде вязкой массы постепенно преобразуется в твердые комочки и корки. Затем, в результате движений нижнечелюстного сустава и передней стенки слухового прохода при разговоре или жевании пищи, эти частицы серы отслаиваются, продвигаются наружу и выпадают из уха.

Функции ушной серы

Основные функции ушной серы:

• очищение слухового прохода — ушная сера способствует очищению наружного уха. Вместе с ней выводятся частички пыли, которые попадают извне, разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, грибки), отмершие клетки кожи. В процессе участвуют микроскопические реснички, покрывающие поверхность эпителиоцитов. Ритмичные колебания этих ресничек постепенно очищают слуховой проход, не допуская избыточного скопления ушной серы. Также важный фактор для самоочищения структур наружного уха — миграция клеток эпидермиса из зоны роста к дистальному отделу наружного слухового прохода. Этот феномен впервые был описан в 70-х годах прошлого века. Исследователи доказали, что эпидермальные клетки способны двигаться со средней скоростью 7 мкм/сут, способствуя выведению избытка ушной серы;
• поддержание стабильного микроклимата — ушная сера выполняет важную функцию поддержания оптимальных условий в наружном ухе. Она участвует в регуляции уровня влажности и температуры, противодействуя их колебаниям при изменении внешних климатических факторов. Благодаря высокому содержанию липидов сера обладает гидрофобными свойствами, выталкивая избыток влаги наружу, за счет теплоемкости — ослабляет резкие колебания температуры. Это важно для нормального функционирования системы звукопроведения;
• противомикробная защита — серные массы оказывают бактерицидное, фунгицидное и слабое противовирусное действие, создавая барьер на пути патогенных микроорганизмов, защищая орган слуха от инфицирования извне;
• усиление звуковых колебаний — проходя через слуховой канал, звуковая волна изменяет свои характеристики под влиянием различных его свойств и структур. Одним из факторов, усиливающих звук на данном этапе, являются серные массы. В результате резонансного взаимодействия с ними амплитуда звуковых волн увеличивается в среднем на 12 дБ. Объясняется это тем, что серные отложения в ухе играют роль отражающей поверхности, от которой часть звуковой энергии, вместо выхода наружу, возвращается обратно вглубь, создавая резонанс.

Причины серной пробки

Патологическое скопление ушной серы образуется при ряде анатомических и функциональных особенностей слухового прохода человека, а также под воздействием внешних факторов. Наиболее значимые причины:

• врожденное сужение диаметра слухового канала, а также его выраженная извитость — в таких условиях нарушается нормальная эвакуация серы наружу, и она интенсивно скапливается внутри, образуя плотные скопления;
• обильный аномальный рост волос в слуховом проходе — это препятствует отделению серы, на волосы налипают ее частицы, постепенно облитерируя слуховой проход;
• патологически повышенная выработка серы церуминозными железами;
• изменение свойств секрета — приобретает аномально вязкую, густую консистенцию, из-за чего плохо выводится из уха;
• различные воспалительные заболевания уха — патологический процесс нарушает работу естественного механизма очищения слухового прохода от избыточного количества серы;
• неправильная гигиена уха — попытка осуществить механическую очистку ушей при помощи различных неподходящих предметов вроде спичек, ватных палочек, шпилек и других предметов приводят к перемещению комочков серы из перепончато-хрящевого отдела слухового прохода в труднодоступный костный, прилегающий к барабанной перепонке. Из этой области уже крайне затруднительно удалить скопившийся секрет. К тому же подобные процедуры травмируют стенки ушного канала;
• регулярное использование вставных и внутриканальных наушников — «вкладыши» нарушают циркуляцию воздуха и естественный процесс эвакуации серы из уха. Кроме того, материал вкладышей может обусловливать избыточную сухость кожи слухового прохода. Все это в комплексе нарушает механизм отторжения отмерших клеток кожи вместе с ушной серой и заканчивается чрезмерным скоплением последней внутри ушного канала;
• неблагоприятные факторы производственной среды — высокая запыленность воздуха на рабочих местах. Большое количество мелких частиц пыли, попадающих в наружный слуховой проход, нарушают нормальный процесс самоочищения и эвакуации избыточного количества серы;
• аномальный температурный режим — длительное нахождение в условиях аномально высокой или низкой температуры, резкие температурные перепады вызывают нарушения терморегуляции организма, что отражается, в том числе на работе сальных церуминозных желез, вырабатывающих ушную серу;
• некоторые водные виды спорта (плавание, дайвинг);
• инородный предмет внутри наружного слухового прохода — часто застревают ватные тампоны, мелкие бусинки и насекомые. Подобные инородные предметы нарушают нормальный отток серы и вызывают раздражение тканей уха.

Признаки серной пробки

На ранних стадиях серная пробка может не проявлять себя, развиваясь скрытно. В дальнейшем появляется характерная симптоматика:

• дискомфорт в ухе — пациент жалуется на ощущение заложенности, инородного тела, переполненности одного уха. Выраженность дискомфорта, как правило, постепенно увеличивается со временем, хотя может проявляться внезапно, например после попадания воды;
• нарушения звуковосприятия разнообразны. Может появляться низкочастотный монотонный шум, эхо собственного голоса, частичная потеря слуха вследствие нарушения звукопроведения по наружному слуховому проходу;
• болевой синдром — при значительном скоплении сера оказывает давление на стенки слухового прохода и барабанную перепонку, растягивая ткани и раздражая нервные окончания. Это вызывает развитие характерной тупой ноющей боли в ухе, которая может иррадиировать в височную область, шею или затылок. Выраженность боли увеличивается при жевании, глотании и запрокидывании головы.

Помимо типичных симптомов серной пробки, у части пациентов возможны более редкие проявления болезни, которые обусловлены раздражением барабанной перепонки и рефлекторной реакцией организма:

• головная боль — при значительном скоплении серы она начинает оказывать давление на барабанную перепонку, вследствие чего возникает стойкая ноющая головная боль. Как правило, она локализуется в височной области на стороне пораженного уха;
• головокружение и тошнота — связаны с раздражением вестибулярного аппарата из-за механического давления на перепонку;
• кардиологические симптомы — иногда отмечаются ощущения сердцебиения, перебои, чувство «замирания» сердца;
• кашель, развивающийся без видимых причин со стороны дыхательной системы. Такой кашель носит рефлекторный характер и обусловлен барабанно-перепончатым раздражением.

Стоит отметить, что из-за серной пробки ухо болит не всегда. При других симптомах, особенно рефлекторных, пациенты редко обращаются за медицинской помощью к отоларингологу, что грозит развитием осложнений.

Диагностика

Для подтверждения диагноза серной пробки в ухе необходимо выполнить оториноскопию или отомикроскопию — осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки с помощью специальных приборов.

Во время исследования обращают внимание на следующие признаки:

• локализацию и объем серных масс — они могут частично или полностью блокировать просвет слухового прохода, прилегая к его стенкам;
• цвет секрета — может варьировать от светло-желтого до темно-коричневого оттенков;
• консистенцию и подвижность — по плотности различают мягкую, плотную и каменистую серу — консистенция изменяется с течением времени: она подсыхает, становится неподвижной, плотно фиксируясь к эпителию. В месте прикрепления возможно развитие эрозий и язвочек.

Дифференциальная диагностика

Болевой синдром может развиваться не только при раздражении барабанной перепонки серными массами, но и при других патологических состояниях. Причины патологии представлены в табл. 1.

Лечение

Основным методом лечения серной пробки является ее удаление из наружного слухового прохода. Важно отметить, что перед ее извлечением необходимо предварительно размягчить серные массы. Это связано с тем, что удаление плотной серной пробки не только сопровождается неприятными субъективными ощущениями, но и представляет опасность повреждения кожи слухового прохода, барабанной перепонки и структур среднего уха.

После удаления серной пробки можно фиксировать временный шум в ушах, ощущение заложенности уха. Обычно подобные симптомы проходят в течение нескольких дней после манипуляции.

Промывание серной пробки

Широко используется метод удаления серных масс из слухового прохода путем его промывания водой под давлением. Перед проведением подобной процедуры важно выяснить в анамнезе, не было ли у пациента в прошлом травм или заболеваний уха, которые сопровождались перфорацией барабанной перепонки. Это важно для предотвращения возможного попадания жидкости в среднее ухо во время манипуляции с последующим развитием отита или других осложнений. При подозрении на перфорацию барабанной перепонки удаление избыточного количества серных масс выполняют «сухим» методом (кюретажем), при отсутствии противопоказаний — с помощью шприца Жане. Однако эту процедуру нельзя считать абсолютно безопасной. Возможные осложнения в результате несоблюдения порядка проведения процедуры:

• травматизация кожи наружного слухового прохода, барабанной перепонки; повреждение цепочки слуховых косточек;
• развитие симптомов нарушения вестибулярного аппарата;
• отит.

Ирригация

На сегодня хорошей заменой описанной выше методики является использование ирригаторов. В практической работе врачей-оториноларингологов широко применяют электронные ирригаторы, принцип работы которых основан на импульсной подаче жидкости под давлением и регулировании силы струи. Преимущества данного метода:

• более щадящий и безопасный метод по сравнению с промыванием шприцем, так как снижается риск травмирования барабанной перепонки и слухового прохода;
• лучший контроль направления и силы струи жидкости благодаря регулировке на ирригаторе;
• высокая эффективность очистки за счет импульсной подачи жидкости;
• менее выраженный дискомфорт для пациента.

Аспирация

Удаление серной пробки методом аспирации проводится под визуальным контролем с помощью микроскопа. Электроотсос создает локальное отрицательное давление в слуховом проходе при помощи всасывания воздуха, удаляя серные массы. Регулировка мощности всасывания дает возможность подобрать оптимальную силу для выполнения манипуляции у конкретного пациента. Важным преимуществом данного метода является возможность его применения даже при наличии перфорации барабанной перепонки.

Кюретаж

Кюретаж — механическая очистка слухового прохода специальными микрохирургическими инструментами (кюретки, щетки, петли), с помощью которых врач отделяет и извлекает серные пробки и отшелушившиеся эпителиальные клетки. Эта процедура проводится под визуальным контролем с применением операционного микроскопа.

Церуменолизис

Процедура церуменолизиса, или размягчения серных пробок, основана на использовании специальных веществ, которые способствуют растворению и разжижению плотных скоплений серы в ухе.

Для размягчения серных пробок в ушах применяют комплексные средства гигиены, в состав которых входят:

• эмоленты — вещества, увлажняющие и смягчающие серу. В качестве эмолентов чаще применяют глицерин и натуральные масла;
• пенетранты — вещества, повышающие проникновение активных компонентов вглубь серной пробки. Пенетрантами могут быть гидрокарбонат натрия, карбамид, перекись водорода.

Церуменолитические средства наносят в слуховой проход, и они постепенно впитываются, размягчая и растворяя серу. Этот метод можно применять как самостоятельно, так и в комплексной процедуре очистки уха другими способами. Преимущество церуменолизиса — щадящее воздействие на слизистую оболочку слухового прохода.

Лекарственные средства для удаления серных пробок из ушей выпускают в различных формах: каплей, спрея и раствора. Подбор необходимого препарата в нужной лекарственной форме позволяет индивидуально подойти к решению проблемы серных пробок для каждого пациента. Комбинированное применение медикаментозных и инструментальных методов часто дает наилучшие результаты.

Осложнения

При отсутствии своевременной диагностики и лечения эта патология может давать целый ряд осложнений, представленных в табл. 2.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия для предотвращения развития серной пробки:

• правильная гигиена — важно регулярно очищать слуховой проход от скапливающейся серы с помощью специальных капель. Оптимальная периодичность — 1 раз в 1–2 нед. Не стоит пытаться удалить серу при помощи посторонних предметов, которые травмируют слуховой проход и продвигают скопившийся секрет глубже к барабанной перепонке;
• уход после водных процедур — после купания, плавания необходимо удалить оставшуюся в ушах влагу при помощи мягких салфеток. Скопление влаги размягчает серные массы, но после высыхания они агрегируются и уплотняются;
• профилактика воспалительных заболеваний ЛОР-органов — необходимо своевременно лечить хронические отиты, риниты, аденоиды и т.д. Эти состояния нарушают процессы самоочищения в слуховом проходе, обусловливая застой серы;
• контроль фоновых заболеваний — компенсация сахарного диабета, гипотиреоза и других эндокринных нарушений, которые влияют на работу сальных желез.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз, как правило, благоприятный. Полное устранение имеющейся серной массы при отсутствии воспалительных осложнений заканчивается полным восстановлением слуха и нормальным функционированием уха.

При запущенных формах серной пробки, осложненных хроническим наружным отитом, прогноз ухудшается. На фоне длительного воспаления и травматизации происходит рубцевание, деформация, облитерация слухового прохода, что нередко сопровождается стойким нарушением слуха.

Кроме того, деструктивные изменения кожи слухового прохода и снижение ее эластичности нарушают механизм естественной эвакуации серы. Вследствие этого процесс становится хроническим. Таким пациентам требуется регулярная помощь врача по удалению серных масс.