Рассеянный склероз (РС) — это хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее центральную нервную систему (ЦНС) и характеризующееся воспалением, демиелинизацией, глиозом и потерей нейронов.

Это состояние проявляется широким спектром неврологических симптомов, таких как нарушение зрения, онемение и покалывание, очаговая слабость, дисфункция мочевого пузыря и кишечника, а также когнитивные нарушения. У молодых людей клинические симптомы проявляются острыми рецидивами, за которыми следует постепенно прогрессирующее течение, приводящее к постоянной инвалидности в течение 10–15 лет.

РС имеет различные течения заболевания и классифицируется на 7 категорий:

• рецидивирующе-ремиттирующее течение: диагностируется у 70–80% пациентов с РС и характеризуется появлением новых или рецидивирующих неврологических симптомов, соответствующих РС. Симптомы длятся 24–48 ч и развиваются в течение нескольких дней или недель;
• первично-прогрессирующее течение: проявляется у 15–20% пациентов с постепенным ухудшением без рецидивов;
• вторично-прогрессирующее течение: характеризуется постепенным неврологическим ухудшением, редко возникают рецидивы;
• прогрессивно-рецидивирующее течение: диагностируется у 5% пациентов и характеризуется постепенным ухудшением с рецидивами;
• клинически изолированный синдром: единичный эпизод воспалительной демиелинизации ЦНС;
• молниеносное течение: характеризуется тяжелым РС со множественными рецидивами и быстрым прогрессированием с развитием инвалидности;
• доброкачественное течение: характеризуется развитием инвалидности с редкими рецидивами.

Рецидивы при рецидивирующе-ремиттирующем РС часто заканчиваются частичным или полным выздоровлением в течение недель или месяцев, иногда без лечения. Однако остаточные симптомы от этих рецидивов без полного выздоровления могут накапливаться с течением времени и развивается общая инвалидность.

РС поражает 400 000 человек в США и 2,5 млн человек во всем мире. Заболевание в 3 раза чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. Хотя начало заболевания обычно фиксируется у людей в возрасте 20–40 лет, симптомы РС могут проявляться в любом возрасте, при этом средний возраст начала составляет 25–29 лет для рецидивирующе-ремиттирующего РС, 39–41 года для первично-прогрессирующего РС. Около 10% случаев заболевания проявляются в возрасте младше 18 лет. Общая распространенность составляет 1:1000 для популяций европейского происхождения. Согласно результатам исследования более низкая распространенность РС среди лиц восточноазиатского и африканского происхождения. РС характеризуется более высокой распространенностью в северных широтах Европы и Северной Америки (Tafti D. et al., 2024).

Причины РС

Точная этиология РС не известна, но на развитие заболевания влияют иммунные факторы, факторы окружающей среды и генетические мутации.

Иммунные факторы

Нарушение иммунитета с аутоиммунной атакой на ЦНС является ведущей гипотетической этиологией РС. Постулируемый механизм «снаружи внутрь» включает CD4+ провоспалительные Т-клетки среди различных предложенных механизмов. Согласно результатам исследования неизвестный антиген запускает и активирует клетки Th1 и Th17, что приводит к их прикреплению к эндотелию ЦНС, проникает через гематоэнцефалический барьер и впоследствии вызывает иммунную атаку из-за перекрестной реактивности.

Напротив, гипотеза «изнутри наружу» предполагает внутреннюю аномалию ЦНС, запускающую и приводящую к опосредованному воспалением повреждению тканей.

Факторы окружающей среды

Более высокая широта, увеличение расстояния к северу или югу от экватора коррелируют с повышением заболеваемости и распространенности РС, корреляция, которая, однако, снизилась за последние десятилетия.

Широта коррелирует с несколькими факторами окружающей среды, одним из самых сильных является воздействие солнечного света. Риск РС обратно коррелирует с воздействием солнечного света, и витамин D, вероятно, является ответственным защитным агентом.

Курение повышает риск РС дозозависимо. Согласно результатам исследования существует связь между курением и риском перехода во вторично-прогрессирующий РС, прогрессированием и тяжестью заболевания. Помимо курения, сопутствующие сосудистые заболевания связаны с риском прогрессирования инвалидности при РС, который повышается вместе с числом сосудистых факторов риска.

РС является аутоиммунным заболеванием, которое может быть вызвано несколькими микроорганизмами у генетически восприимчивых людей. Однако полностью неизвестно, какие инфекции повышают, снижают или не влияют на риск РС. Например, вирус Эпштейна — Барр является инфекционным агентом, связанным с риском РС. Кроме того, у лиц с анамнезом инфекционного мононуклеоза риск РС выше, чем у лиц без него, особенно если заражение происходит после подросткового возраста.

Время воздействия факторов риска окружающей среды играет решающую роль. Наиболее критическими временными рамками являются детство и подростковый возраст. Кроме того, риск РС зависит от месяца рождения. В северном полушарии риск РС наиболее высок для лиц, родившихся в мае, и наиболее низок для тех, кто родился в ноябре, что указывает на то, что гестационное экологическое влияние также обусловливает риск развития РС в более позднем возрасте (Kamm C.P. et al., 2014).

Генетические факторы

РС не считается наследственным заболеванием. Однако известно, что генетические факторы обусловливают риск его развития. У РС общая семейная частота рецидивов 20%. Генетическая восприимчивость к РС связана с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA), расположенным на коротком плече хромосомы 6 (6p21). HLA-DRB1*15.01 является самым сильным локусом восприимчивости, что обеспечивает трехкратное повышение риска РС. Существуют также независимые очаги риска HLA класса I и не-HLA. Ни один вариант не является специфичным для РС. Поэтому генетическое тестирование отдельных пациентов не помогает определить риск развития РС у человека.

Полиморфизмы в нескольких генах могут быть связаны с несколько повышенным риском РС, включая следующие: HLA-DR, IL2RA, IL4, IL6, IL12B, IL17R, IRF5, CD24, CD58 и EVI5.

Симптомы РС

РС проявляется широким спектром симптомов, отражающих многоочаговые поражения ЦНС. Тяжесть и разнообразие симптомов зависят от тяжести, локализации и степени повреждения тканей.

Типичные клинические проявления РС:

• симптомы нарушения зрения — потеря зрения (монокулярная или гомонимная), нистагм, диплопия, симптомы, связанные с невритом зрительного нерва (обычно проявляется как подострая монокулярная потеря центрального зрения), и боль при движении глаз;
• вестибулярные симптомы — вертиго и нарушение походки;
• потеря слуха;
• бульбарная дисфункция, которая проявляется дизартрией и дисфагией;
• моторные симптомы — слабость (гемипарез, монопарез или парапарез), тремор, спастичность и утомляемость;
• гиперрефлексия, мышечные спазмы и слабость;
• сенсорные симптомы — потеря чувствительности, парестезии, дизестезии и ощущение полосы вокруг груди или живота;
• частичный поперечный миелит — обычно бывает одно- или двусторонним и характеризуется сенсорными нарушениями;
• симптом Лермитта — описывается как ощущение удара при сгибании шеи;
• недержание мочи, задержка мочи, императивные позывы;
• эректильная дисфункция;
• запор, диарея, гастроэзофагеальный рефлюкс;
• когнитивные симптомы — нарушение памяти, нарушение исполнительных функций и трудности с концентрацией внимания;
• психиатрические симптомы — депрессия и состояние тревоги;
• симптомы со стороны ствола головного мозга — слабость лицевых мышц и/или снижение лицевых ощущений, диплопия, осциллопсия (ощущение подергивания в поле зрения).

Симптомы, считающиеся нетипичными для РС, включают:

• судороги;
• устойчивое прогрессирование симптомов;
• дефициты, развивающиеся быстро в течение нескольких минут;
• начало проявления симптомов в возрасте младше 10 или старше 50 лет;
• ригидность или устойчивая дистония;
• корковые дефициты — апраксия, алексия, афазия;
• раннее начало деменции.

Изолированные синдромы РС:

• рентгенологически изолированный синдром — поражения головного мозга на магнитно-резонансной томографии (МРТ), характерные для РС, но диагностируемые у пациентов случайно, без симптомов РС;
• клинически изолированный синдром — изолированный симптом, который может не соответствовать диагностическим критериям РС, но способен привести к клинически определенному РС.

Если существует подозрение на РС, но у пациента нет типичных симптомов, то указанные ниже симптомы должны побудить к дальнейшей диагностике РС:

• нарушения сна, включая синдром обструктивного апноэ сна, никтурию, бессонницу и синдром беспокойных ног;
• транзиторные (пароксизмальные) неврологические события, которые обычно длятся несколько секунд и происходят с частотой от 100 раз в день до редких случаев, могут включать аномальные или необъяснимые ощущения, распространяющиеся по всему телу; симптомы со стороны ствола головного мозга (нечеткость зрения, диплопия, дизартрия и головокружение); двигательные симптомы (временное угнетение двигательной функции, тонические спазмы и атаксия); вкусовые симптомы (вкусовые галлюцинации и измененный вкус);
• гипотермия или гипертермия (очень редко);
• феномен Пульфриха (основанный на несоответствии остроты зрения между глазами) — объекты, движущиеся по прямой, кажутся находящимися на эллиптической орбите; может проявляться трудностями при переходе дороги, переливании жидкости, игре в мяч. Во время вождения транспортных средств у пациента могут быть ощущения, что автомобиль отклоняется в сторону;
• чувство бесполезности или потери функции в руке (известное как «бесполезная рука Оппенгейма»).

Проявления рецидивирующе-ремиттирующего течения РС:

• обострение и рецидивы неврологических симптомов со стабильностью между эпизодами;
• появление новых или рецидивирующих неврологических симптомов;
• симптомы, развивающиеся в течение дней и недель;
• симптомы, длящиеся 24–48 ч;
• накопление симптомов, как правило, через 10–15 лет приводит к долгосрочной инвалидности.

Вторичное прогрессирующее течение РС часто отмечается у пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим течением через 10–15 лет после начала заболевания и характеризуется более постепенным увеличением выраженности симптомов с постоянным прогрессированием с рецидивами или без них. У небольшой подгруппы пациентов с самого начала заболевания отмечают постоянное увеличение выраженности симптомов, известное как первичное прогрессирующее течение РС, приводящее к инвалидности.

При первичном прогрессирующем течении РС у пациента диагностируются миелопатия, когнитивные симптомы и нарушения зрения. Из-за атрофии головного мозга и распространенной кортикальной демиелинизации у пациента могут возникать диффузные и хронические симптомы.

Диагностика РС

Патогномоничных тестов для диагностики РС не существует. Диагноз устанавливается с учетом истории болезни пациента и физического осмотра, а также результатов МРТ, вызванных потенциалов и исследований спинномозговой жидкости (СМЖ), при этом также исключаются другие причины симптомов пациента.

Клинически диагноз РС подтверждается доказательствами одного или нескольких рецидивов клинических проявлений.

В рамках диагностического обследования пациентам с подозрением на РС следует проводить общий анализ крови, определение тиреотропного гормона (ТТГ), уровня витамина B₁₂ в плазме крови, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и анализ на антинуклеарные антитела (АНА).

Основные характеристики поражений головного мозга при РС на МРТ:

• поражения гиперинтенсивны в режиме T₂ и изоинтенсивны или гипоинтенсивны в режиме T₁, также известные как черные дыры;
• очаги поражения обычно овальные или пятнистые;
• очаги поражения ориентированы перпендикулярно эпендимальной поверхности, известной как пальцы Доусона;
• при активных поражениях часто отмечают усиление гадолиния при контрастировании, проявляющееся в виде диффузного или кольцевого усиления;
• истончение мозолистого тела и атрофия паренхимы головного мозга;
• исчезновение черной дыры, скорее всего, связано с разрешением отека и ремиелинизацией.

Основные характеристики поражений спинного мозга РС на МРТ:

• очаги поражения обычно локализуются в шейном или грудном отделе спинного мозга, часто в дорсолатеральной области;
• небольшой отек спинного мозга или его отсутствие;
• поражения очаговые, с четко очерченными границами и очертаниями на T₂-взвешенных последовательностях;
• размер поражения варьирует от 3 мм до менее 2 мм позвоночных сегментов в длину;
• гиперинтенсивность на T₂-взвешенных последовательностях, видимых в 2 плоскостях (например сагиттальной и аксиальной).

Результаты исследования СМЖ при РС — повышенные уровни белка и основного белка миелина, одиночные лейкоциты (в основном мононуклеарные клетки) и повышенные уровни общего иммуноглобулина G (IgG).

В случае нетипичных клинических, визуализационных или лабораторных признаков для РС пациентов проверяют на наличие плазменных аутоантител IgG к аквапорину-4 (AQP4) и аутоантител к гликопротеину миелина олигодендроцитов IgG (MOG-IgG) (Tafti D. et al., 2024).

Лечение РС

После установления диагноза РС необходимо немедленное начало лечения. Некоторые из основных методов консервативного лечения, изменяющих течение заболевания РС, — применение препаратов глатирамера ацетата, диметилфумарата, финголимода, интерферона-бета, натализумаба и митоксантрона.

Краткосрочные цели терапии направлены на снижение активности поражений, выявленных на МРТ, долгосрочные цели — на предотвращение вторичного прогрессирующего РС.

Принципы лечения острых рецидивов при РС:

• устранение возможных основных процессов, которые могли спровоцировать рецидив (инфекция или метаболическое расстройство);
• симптоматическое лечение определенных неврологических симптомов;
• назначение короткого курса кортикостероидов — метилпреднизолон внутривенно (можно вводить в виде 3–7-дневного курса по 500–1000 мг/сут с последующим снижением дозы), или преднизон перорально (можно вводить в дозе 1250 мг/сут со снижением дозы или без), он является альтернативой 3–7 дням перорального приема метилпреднизолона в дозе 1000 мг/сут. Если отмечается слабый ответ организма на применение глюкокортикоидов, то рекомендован терапевтический обмен плазмы крови (вводят ежедневно или через день, 3–7 процедур);
• внедрение программ реабилитации, включающих физио- и трудотерапию для комплексного лечения;
• женщинам детородного возраста следует избегать приема лекарственных средств из-за потенциального риска развития рецидивов РС — терифлуномид, кладрибин, сипонимод, финголимод и озанимод, финголимод, сипонимод, натализумаб (Tafti D. et al., 2024).

Прогноз РС

Прогноз и тяжесть РС различаются у разных пациентов.

Факторы, которые предполагают худший прогноз, включают:

• мужской пол;
• прогрессирующее течение;
• пирамидальные или мозжечковые симптомы;
• наличие частых рецидивов симптомов РС;
• минимальное восстановление между рецидивами;
• мультифокальное начало;
• большое количество поражений и атрофия головного мозга на МРТ.

Факторы, которые предполагают благоприятный диагноз, включают:

• женский пол;
• рецидивирующее течение;
• неосложненные рецидивы;
• восстановление между обострениями;
• сенсорные симптомы РС;
• длительный интервал между первым и вторым рецидивами симптомов РС;
• небольшое количество поражений головного мозга на МРТ;
• неврит зрительного нерва;
• полное восстановление после обострений.