Постпункционная головная боль (ППГБ) — это потенциальное осложнение люмбальной пункции, которое развивается, по оценкам экспертов, в среднем в 20–25% всех случаев. Симптомы вызваны натяжением чувствительных к боли структур из-за пониженного давления спинномозговой жидкости (внутричерепной гипотензии) вследствие ее утечки в месте пункции. Симптомы этого состояния включают двустороннюю лобную или затылочную головную боль, выраженность которой увеличивается в вертикальном положении, а также тошноту, боль в области шеи, головокружение, изменения зрения, шум в ушах, потерю слуха или корешковые симптомы в руках.

Из-за чего развивается ППГБ?

Причины ППГБ включают пункцию твердой мозговой оболочки во время люмбальной пункции, диагностическую миелографию, субарахноидальную (спинальную) блокаду или после непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки в результате эпидуральной анестезии или инъекции от боли.

По оценкам ряда экспертов, развитие головной боли не зависит от количества извлеченной спинномозговой жидкости и травматичности люмбальной пункции.

Подобные симптомы пониженного давления спинномозговой жидкости (внутричерепной гипотензии) также могут развиться спонтанно или после краниотомии, установки желудочковых шунтов, травмы спинномозгового канала или операции на позвоночнике.

Факторы риска развития ППГБ

• обезвоживание;
• повторное выполнение люмбальной пункции;
• системные заболевания;
• предшествующие эпизоды головной боли;
• использование режущей или спинальной иглы большого диаметра;
• женский пол;
• беременность;
• молодой возраст (20–40 лет);
• пониженный индекс массы тела;
• неопытность специалиста, проводящего пункцию.

ППГБ редко выявляют у лиц пожилого возраста, вероятно, вследствие имеющейся атрофии головного мозга. Позиционирование (сидение или лежание) во время или после проведения люмбальной пункции не связано с ППГБ.

ППГБ — это распространенные последствия спинномозговой пункции. Риск развития ППГБ может колебаться от 10–40% до 2%, когда используются нережущие иглы небольшого калибра (≤24).

Симптомы ППГБ обычно развиваются в течение 48–72 ч после проведения люмбальной пункции, но могут выявляться спустя несколько месяцев после процедуры.

Патофизиология

ППГБ развивается при уменьшении объема спинномозговой жидкости из-за утечки в месте пункции твердой мозговой оболочки, которая превышает выработку спинномозговой жидкости, что приводит к пониженному давлению спинномозговой жидкости (внутричерепной гипотензии). Тракция увеличивает выраженность симптомов на чувствительных к боли структурах, таких как мозговые оболочки, кровеносные сосуды (особенно вены, сагиттальные или поперечные синусы), черепные нервы и верхние шейные нервы. Провисание головного мозга вниз в вертикальном положении обусловливает развитие ортостатических симптомов.

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно выявить признаки расширения сосудов (набухание венозных синусов, увеличение менингеальных слоев и сосудов гипофиза) для компенсации уменьшенного объема спинномозговой жидкости. Поскольку физические действия, которые увеличивают внутричерепной венозный объем (такие как кашель, смех, проба Вальсальвы или внутренняя яремная компрессия), увеличивают выраженность головной боли, можно предположить, что симптомы ППГБ, по крайней мере частично, обусловлены компенсаторным расширением центральных вен.

Диагностика

Важнейшие этапы диагностики ППГБ — это сбор анамнеза и анализ симптомов.

Симптомы ППГБ включают:

• двустороннюю лобную или затылочную головную боль;
• степень тяжести боли повышается в вертикальном положении тела;
• возможна значительно выраженная боль в шее, нарастающая в вертикальном положении;
• характерно значительное улучшение состояния в положении лежа;
• боль сопровождается тошнотой и рвотой, головокружением, болью в шее, зрительными изменениями и иногда звоном в ушах, потерей слуха или корешковыми симптомами в руках;
• выраженность симптомов, особенно головной боли, также может увеличиваться при кашле и пробе Вальсальвы даже в положении лежа.

Важным фактором является и длительность течения головной боли.

Сколько длится постпункционная головная боль? В легких случаях при соблюдении рекомендаций врача головная боль разрешается за несколько дней, чаще длится до 2–3 нед. В то же время возможны и случаи длительной ППГБ.

При физикальном обследовании обычно не выявляют никаких изменений.

У пациента с ППГБ не должно быть следующих симптомов:

• лихорадки;
• менингизма;
• очаговых неврологических проявлений.

Иногда могут фиксироваться нистагм, горизонтальная диплопия, онемение лица или паралич VI черепного нерва (отводящего нерва) (редкое явление, которое может привести к развитию диплопии). Постоянное повышенное давление на живот может временно уменьшить выраженность симптомов головной боли за счет косвенного повышения давления спинномозговой жидкости. Давление на яремную вену может повысить степень тяжести головной боли.

Дополнительные методы обследования

Диагноз ППГБ устанавливается на основании клинических данных, а лабораторные исследования или визуализация обычно не требуются. В тяжелых случаях, при которых отмечается значительно выраженная или постоянная головная боль, особенно если она не уменьшающаяся в лежачем положении, показано проведение нейровизуализации для исключения субдуральной гематомы, церебрального или венозного тромбоза.

Люмбальная пункция у пациентов с подозрением на ППГБ не рекомендуется (поскольку это, скорее всего, увеличит выраженность симптомов), но может быть выявлено крайне пониженное давление спинномозговой жидкости (<60 мм вод.ст.), зачастую его вообще не удается измерить. В спинномозговой жидкости могут быть выявлены незначительный лейкоцитоз и эритроциты, повышенный уровень белка или ксантохромия.

У лиц с длительно существующей ППГБ или внутричерепной гипотензией МРТ с усилением гадолинием может выявить опущение миндалин мозжечка (аналогично мальформации Арнольда — Киари 1-го типа), сглаживание базилярных цистерн, утолщение мозговых оболочек, скопление субдуральной жидкости, набухание венозных синусов и увеличение гипофиза.

Сглаживание базилярных цистерн также может быть выявлено при компьютерной томографии (КТ) головного мозга. С помощью КТ-миелографии или МРТ позвоночника можно выявить место и степень утечки спинномозговой жидкости.

ППГБ: лечение

Важно информировать пациента, что ППГБ — доброкачественное состояние, которое обычно разрешается после нескольких дней постельного режима и терапии.

ППГБ: как лечить?

Терапия первой линии включает применение анальгетиков (например парацетамола), пероральную или внутривенную гидратацию, рекомендации по избеганию вертикального положения.

Когда проходит ППГБ?

Симптомы ППГБ разрешаются спонтанно в течение 1–2 нед более чем у ²/₃ всех больных.

Также может применяться кофеин перорально или внутривенно (300–500 мг/1 л внутривенной жидкости в течение 1 ч).

При стойких длительных симптомах или развитии осложнений проводится специфическое лечение несостоятельности твердой мозговой оболочки.

Терапия с применением метода эпидуральной кровяной заплаты рекомендуется, если симптомы сохраняются после консервативного лечения.

Ранняя терапия с помощью эпидуральной кровяной заплаты может быть показана матерям в послеродовой период. Это связано с тем, что постпункционная головная боль после кесарева сечения, проведенного с эпидуральной анестезией, может значительно нарушать способность матери заботиться о новорожденном ребенке.

Для этой процедуры анестезиолог вводит 10–30 мл аутологичной венозной крови в эпидуральное пространство на уровне предшествующей пункции. Считается, что это создает «заплатку» над проколом твердой мозговой оболочки и уменьшает утечку спинномозговой жидкости или просто повышает внутричерепное давление. Показатели эффективности данного метода составляют 75–90%. Возможно повторное проведение данной процедуры. Побочные эффекты фиксируются редко и включают боль в спине, раздражение мозговых оболочек, радикулопатию, бульбарную невропатию, менингеальную инфекцию, гематому или синдром конского хвоста.

Эпидуральная кровяная заплата остается золотым стандартом терапии ППГБ.

Может быть проведена 2–3-дневная непрерывная эпидуральная инфузия солевого раствора. По оценкам экспертов, данный метод менее эффективный, но сопряжен с меньшим количеством побочных эффектов, при этом необходимо введение постоянного эпидурального катетера, постельного режима и госпитализации.

Эксперты предлагают также экспериментальные методы лечения, включая парентеральное введение глюкокортикостероидов, внутримышечное введение адренокортикотропного гормона (АКТГ), пероральный габапентин, метилксантины (внутривенное введение аминофиллина (5–6 мг/кг массы тела в течение 20 мин) или теофиллин перорально (300 мг каждые 6–8 ч), суматриптан или другие триптаны, местное введение фибринового клея в рефрактерных случаях.

По данным некоторых исследований, применение фроватриптана в течение 5 дней перед проведением люмбальной пункции снижает риск развития ППГБ.

Дифференциальная диагностика

Как отличить ППГБ от другого вида головной боли?

Анализ анамнеза, симптомов, данных физикального обследования, а в сомнительных случаях — данных нейровизуализации и других дополнительных исследований позволяет дифференцировать ППГБ с другими причинами головной боли, включая такие патологические состояния, как:

• головная боль, связанная с отказом от кофеина;
• объемные внутричерепные новообразования;
• менингит;
• мигрень;
• головная боль напряжения;
• цервикогенная головная боль;
• артрит шейного отдела позвоночника;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• пневмоцефалия;
• преэклампсия;
• головная боль, связанная с синуситом.

Осложнения

Осложнения при данном виде головной боли развиваются редко и могут включать следующие:

• тромбоз церебральных вен;
• субдуральная гематома из-за натяжения твердой мозговой вены;
• судороги;
• гипопитуитаризм;
• сирингомиелия;
• кома;
• летальный исход.