Подострый тиреоидит, известный также как тиреоидит де Кервена, гранулоцитарный, гранулематозный или гигантоклеточный тиреоидит, представляет собой воспалительное заболевание щитовидной железы, вероятно, вызванное вирусной инфекцией. Это заболевание характеризуется четырехфазным течением:

Фаза 1-я — воспалительная:

• часто начинается после недавней инфекции верхних дыхательных путей (обычно за 2–8 нед до начала тиреоидита);
• в этой фазе происходит активация иммунной системы, что приводит к воспалению щитовидной железы;
• начальный этап сопровождается болезненным отеком щитовидной железы и лихорадкой;
• боль часто иррадиирует в уши, область угла верхней челюсти и верхнюю часть грудной клетки.

Фаза 2-я — гипертиреоз:

• в этой фазе разрушение фолликулярных клеток щитовидной железы приводит к высвобождению значительного количества тиреоидных гормонов в кровоток;
• на этом этапе клинические симптомы гипертиреоза могут быть невыражены или слабо выражены, но могут отмечаться недомогание и миалгия;
• симптомы могут включать учащенное сердцебиение, уменьшение массы тела, повышенное потоотделение и нервозность.

Фаза 3-я — гипотиреоз:

• после изначального «выброса» гормонов щитовидная железа может временно «исчерпать» свои запасы, что приводит к гипотиреозу — недостатку тиреоидных гормонов;
• симптомы включают усталость, увеличение массы тела, холодовую непереносимость и сухость кожи.

Фаза 4-я — восстановление:

• боль и лихорадка обычно исчезают самостоятельно, а гормональные параметры возвращаются в норму через 8–16 нед;
• щитовидная железа обычно восстанавливается и возвращается к нормальной функции, хотя у некоторых пациентов гипотиреоз может стать постоянным.

Лечение подострого тиреоидита зависит от фазы заболевания и может включать применение противовоспалительных препаратов, блокаторов бета-адренорецепторов для контроля симптомов тиреотоксикоза и заместительной терапии гормонами щитовидной железы в случае гипотиреоза. Важно регулярное медицинское наблюдение, чтобы адекватно контролировать изменения в функции щитовидной железы.

Дополнительно при быстром увеличении в размерах узловых образований в щитовидной железе рекомендуется провести цитологическое исследование для исключения неопластического процесса. У некоторых пациентов (около 2%) заболевание может повториться после длительного латентного периода, даже спустя 20 лет. Поэтому требуется тщательное наблюдение и, возможно, дополнительные обследования в случае подозрения на рецидив.

Диагностика

Вспомогательные исследования

При подозрении на подострый тиреоидит де Кервена проводят комплексное обследование, включающее лабораторные и визуализационные исследования, а также цитологический анализ. Вот основные методы диагностики:

1. Лабораторные исследования:
   • скорость оседания эритроцитов (СОЭ): обычно значительно ускорена, что является показателем воспалительного процесса в организме;
   • уровни тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов щитовидной железы: важны для оценки функционального состояния щитовидной железы;
   • антитиреоидные антитела: например, антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, которые могут быть выявлены у 10–20% больных. Хотя они не играют ключевой роли в развитии заболевания, их наличие может указывать на иммунный ответ.
2. Визуализационные исследования:
   • ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы: показывает диффузную или очаговую гипоэхогенность, что свидетельствует о воспалительных изменениях в тканях щитовидной железы;
   • сцинтиграфия щитовидной железы: обычно демонстрирует сниженную или крайне низкую способность к накоплению йода, особенно на ранних стадиях заболевания.
3. Цитологическое исследование:
   • включает изучение клеточного состава щитовидной железы с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии;
   • характеризуется наличием нейтрофилов, многоядерных гигантских клеток (макрофагов) и гистиоцитов, что указывает на воспалительный процесс.

Эти исследования позволяют подтвердить диагноз подострого тиреоидита, оценить степень поражения щитовидной железы и исключить другие возможные заболевания, например, неопластические процессы.

Диагностические критерии

Диагностика подострого тиреоидита опирается на комплексный подход, включающий как основные, так и дополнительные критерии. Диагноз считается достоверным при одновременном наличии следующих признаков:

Основные критерии:

1. Болезненность или повышенная чувствительность щитовидной железы при пальпации:
   • это ключевой симптом, указывающий на воспалительный процесс в тканях щитовидной железы.
2. Ускоренная СОЭ:
   • является общим показателем воспаления в организме и часто отмечается при тиреоидите.

Дополнительные критерии (необходимы два из перечисленных):

1. Существенно сниженная йодонакопительная способность:
   • выявляется при сцинтиграфии щитовидной железы, свидетельствует о снижении функции железы.
2. Транзиторный гипертиреоз:
   • временное повышение уровня гормонов щитовидной железы из-за их высвобождения при разрушении тканей.
3. Типичная картина при УЗИ:
   • например, диффузная или очаговая гипоэхогенность, характерная для воспалительных изменений.
4. Картина при тонкоигольной аспирационной биопсии типична для подострого тиреоидита:
   • например, наличие нейтрофилов и гигантских многоядерных клеток.
5. Отсутствие или низкий уровень антитиреоидных антител:
   • низкие уровни антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину могут быть характерны для этого заболевания.

Таким образом, диагноз подострого тиреоидита устанавливается на основании комплексной оценки клинических признаков, лабораторных и инструментальных данных.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика подострого тиреоидита де Кервена включает рассмотрение других видов тиреоидита и воспалительных заболеваний щитовидной железы, особенно в случаях, когда боль не является доминирующим симптомом. Вот ключевые аспекты для дифференциации:

1. Редкие гранулематозные тиреоидиты:
   • эти состояния включают редкие воспалительные заболевания щитовидной железы, такие как туберкулезное воспаление и грибковые инфекции (например вызванные Aspergillus, Candida, Cryptococcus);
   • инфекция Pneumocystis jiroveci также может быть причиной тиреоидита у пациентов с иммунодефицитом.
2. Дифференциация с подострым лимфоцитарным тиреоидитом:
   • важно различать подострый тиреоидит де Кервена и подострый лимфоцитарный тиреоидит, также известный как безболезненный или тихий тиреоидит;
   • повышенная СОЭ и связь с недавним вирусным заболеванием могут указывать на тиреоидит де Кервена;
   • тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы является решающим методом исследования для уточнения диагноза.

При проведении дифференциальной диагностики важно учитывать не только клинические симптомы, но и результаты лабораторных исследований, а также данные инструментальной диагностики. Это позволит точно диагностировать подострый тиреоидит де Кервена и отличить его от других подобных заболеваний.

Лечение

Лечение подострого тиреоидита де Кервена варьирует в зависимости от фазы заболевания и включает следующие аспекты:

1. Фаза гипертиреоза:
   • антитиреоидное лечение обычно не требуется;
   • можно применять пропранолол для контроля сердечно-сосудистых симптомов, связанных с гипертиреозом;
   • главная цель — обезболивание и противовоспалительное лечение;
   • ацетилсалициловая кислота (2–4 г/сут) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен, могут применяться для уменьшения выраженности боли и воспаления;
   • при сильной боли и неэффективности НПВП может быть назначен преднизон (40–60 мг/сут на 1-й неделе, затем 40 мг/сут на 2-й неделе с последующим постепенным снижением дозы).
2. Фаза гипотиреоза:
   • в этой фазе может потребоваться временное назначение L-тироксина (L-T4) для предотвращения обострения заболевания;
   • важно понимать, что гипотиреоз в этом случае обычно является временным, поэтому необходимость в длительной заместительной терапии отсутствует;
   • L-T4 обычно отменяется через 3–6 мес с последующей оценкой функции щитовидной железы.
3. Хирургическое вмешательство:
   • не рекомендуется, так как болезнь обычно имеет самоограничивающийся характер и не приводит к устойчивому повреждению щитовидной железы.

Важно проводить регулярный мониторинг функции щитовидной железы и корректировать лечение в зависимости от динамики заболевания.