Острый синусит

Содержание

Что за болезнь острый синусит?

Острый синусит — это воспаление одной или нескольких придаточных пазух носа. В литературе также широко встречается название острый риносинусит, поскольку чаще всего воспаление придаточных пазух сочетается с воспалением носовых ходов.

Он может быть вызван вирусными, бактериальными или грибковыми инфекциями, причем вирусные являются наиболее распространенными.

Классификация риносинуситов:

• острый — симптомы развиваются остро и длятся менее 4 нед;
• подострый — симптомы непрерывно сохраняются в течение 4–12 нед;
• хронический — симптомы длятся более 12 нед;
• рецидивирующий — 4 эпизода продолжительностью менее 4 нед с полным разрешением симптомов между эпизодами.

Чем отличается острый синусит от гайморита?

Под термином «острый синусит» может подразумеваться воспаление любой из околоносовых пазух или одновременно нескольких пазух. Для обозначения воспаления всех придаточных пазух носа применяется термин «пансинусит».

Гайморит, или острый верхнечелюстной синусит, — это воспаление гайморовых пазух.

Этиология: от чего возникает острый синусит?

Вирусы (риновирус, аденовирус, вирус гриппа и вирус парагриппа) являются наиболее частой причиной острого риносинусита. То есть острый синусит может развиваться как осложнение аденовирусной инфекции, гриппа и парагриппа.

Наиболее распространенными возбудителями острого бактериального риносинусита являются Streptococcus pneumoniae (38%), Haemophilus influenzae (36%) и Moraxella catarrhalis (16%).

Грибковый острый синусит выявляют редко и преимущественно у лиц с ослабленным иммунитетом (неконтролируемый сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, иммуносупрессивная терапия). Наиболее распространенные возбудители острого грибкового синусита —  Mucor, Rhizopus, Rhizomucor и Aspergillus. Выделяют острый инвазивный грибковый синусит и аллергический грибковый синусит.

Патофизиология: как возникает острый синусит?

Функция пазух заключается в фильтрации загрязняющих веществ, микроорганизмов, пыли и других антигенов. Пазухи сообщаются с носовыми ходами посредством устьев. Верхнечелюстная, лобная и передняя решетчатая пазухи впадают в средний носовой ход, образуя остеомеатальный комплекс. Задняя решетчатая и клиновидная пазухи впадают в верхний носовой ход.

Слизистая оболочка носовой полости и носоглотки выстлана реснитчатым эпителием. Риносинусит возникает при попадании возбудителя в пазухи и нарушении функции реснитчатого эпителия, сгущении секрета пазух (муковисцидоз), временной обструкции устьев вследствие локального отека при инфекциях верхних дыхательных путей или аллергии. Также к развитию риносинусита приводит обструкция устьев пазух вследствие анатомических причин (опухоль или искривление перегородки). Наиболее распространенной причиной временной обструкции и нарушения оттока является локальный отек из-за инфекций верхних дыхательных путей или аллергического ринита.

Факторами риска развития риносинусита являются:

• анатомические дефекты (искривление носовой перегородки, полипы и др.);
• нарушение транспорта слизи (муковисцидоз, цилиарная дискинезия);
• иммунодефицит (химиотерапия, болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ));
• тяжелый сахарный диабет (связан со вторичными иммунными нарушениями);
• вынужденное положение тела: пациенты отделения интенсивной терапии (ОИТ), поскольку длительное нахождение на спине способствует нарушению мукоцилиарного клиренса;
• медикаментозный ринит, токсический ринит, злоупотребление кокаином (назальное употребление), баротравма;
• инородные тела (в том числе пломбировочный материал после стоматологических манипуляций);
• экстракция зубов и оперативные вмешательства на верхней челюсти (например при формировании свища, соединяющего ротовую полость и гайморову пазуху, после экстракции зуба может развиться острый одонтогенный синусит);
• длительная кислородотерапия (вызывает высыхание слизистой оболочки);
• установленные назогастральные или назотрахеальные трубки;
• курение, в том числе пассивное курение.

При распространении инфекции из пазух на структуры глазницы и в полость черепа развиваются тяжелые осложнения острого синусита (менингит, абсцесс головного мозга, целлюлит тканей глазницы, орбитальный абсцесс). Решетчатая пазуха отделена от глазницы только тонким слоем кости (папирецийной пластинкой). Таким образом, глазничные инфекции обычно возникают вследствие распространения из решетчатой пазухи и чаще диагностируются у детей младшего возраста. Внутричерепные осложнения обычно возникают вследствие распространения из лобных пазух и чаще возникают у детей старшего возраста или взрослых.

Диагностика острого риносинусита

Диагноз «острый синусит» устанавливается на основании клинической картины, анамнеза и данных отоларингологического осмотра. Дополнительные методы исследования играют вспомогательную роль.

Острый синусит: ключевые симптомы:

• гнойные выделения из носа;
• заложенность носа;
• боль / давление / ощущение распирания в лице.

Обычно после начального периода респираторных симптомов и следующего затем улучшения отмечают увеличение выраженности симптомов, характерное для острого бактериального риносинусита. Выделения из носа могут быть сначала водянистыми, затем гнойными. Значительная выраженность симптомов характерна для риносинусита бактериальной этиологии.

Также у пациента возможны такие симптомы:

• головная боль (при поражении клиновидной пазухи — головная боль в затылочной или макушечной области);
• кашель;
• немотивированная усталость;
• гипосмия;
• аносмия;
• боль в зубах верхней челюсти;
• заложенность, ощущение давления или боль в ухе;
• лихорадка (чаще у детей).

Перед определением стратегии лечения следует выявить факторы риска антибиотикорезистентности:

• применение антибиотиков в течение последнего месяца;
• госпитализация в течение предыдущих 5 дней;
• медицинская профессия.

Также важно определить, относится ли пациент к группе повышенного риска. Критерии принадлежности к группе повышенного риска:

• тяжелые сопутствующие заболевания (например заболевания сердца, почек или печени);
• иммунодефицитные состояния;
• возраст младше 2 лет или старше 65 лет.

Острый грибковый риносинусит может иметь бессимптомное течение либо сопровождаться лихорадкой, заложенностью носа или кровотечением, а также лицевой болью. Характерны резистентность симптомов к антибиотикотерапии, затяжное течение.

Физический осмотр лучше всего проводить после применения местного деконгестанта. При осмотре можно выявить отек лица, периорбитальный отек, эритему, шейную аденопатию, постназальный затек или фарингит. С помощью передней риноскопии можно выявить отек слизистой оболочки, слизистые корки, гнойные выделения, обструктивные полипы или другие анатомические дефекты. При перкуссии по лбу и щекам возможно выявление глубокой болезненности.

Дополнительные методы исследования

Для установления клинического диагноза острого риносинусита необходимо наличие двух основных симптомов либо одного основного и двух дополнительных.

Основные симптомы:

• гнойные выделения из передней части носа;
• гнойные или бесцветные выделения, стекающие по задней стенке глотки;
• заложенность носа, нарушение носового дыхания;
• боль, распирание или ощущение давления в лице;
• снижение обоняния, аносмия;
• лихорадка.

Дополнительные симптомы:

• головная боль;
• боль в ушах или ощущение распирания, заложенности;
• неприятный запах изо рта (галитоз);
• зубная боль;
• кашель;
• общая слабость, немотивированная усталость.

Острый бактериальный синусит: особенности клинической картины

• Длительность симптомов более 10 дней.
• Высокая температура тела (выше 39 ºC) с гнойными выделениями из носа или лицевой болью, которые фиксируются в течение 3–4 дней подряд в начале заболевания.
• Увеличение выраженности симптомов после первичного улучшения в течение первых 10 дней острой респираторной инфекции.

Вероятные симптомы развития осложнений включают:

• изменения психического состояния;
• нарушения функции черепных нервов;
• боль при движениях глазами;
• периорбитальный отек;
• тяжелые или рефрактерные симптомы у пациента с иммунодефицитом.

Дополнительные методы исследования

• Обычно лабораторная диагностика не требуется.
• Передняя риноскопия или эндоскопическая риноскопия (могут быть выявлены слизисто-гнойное отделяемое из устьев околоносовых пазух, отек слизистой оболочки и др.).
• Эндоскопическая аспирация с последующей бактериологической диагностикой и определением чувствительности к антибиотикам показана в резистентных случаях.
• Обзорная рентгенография придаточных пазух носа: острый синусит может проявляться затемнением пазух, может быть выявлен уровень гноя и воздуха в пазухах.
• Компьютерная томография придаточных пазух носа (выявление анатомических аномалий, осложнений, утолщения слизистой оболочки (утолщенная слизистая оболочка пазух более 5 мм указывает на воспаление).
• Магнитно-резонансная томография придаточных пазух носа (при подозрении на опухоль, развитие орбитальных и внутричерепных осложнений).

Острый синусит: лечение

Увлажнение слизистой оболочки и промывание носовых ходов солевыми растворами. Промывание носа солевым раствором способствует уменьшению выраженности обструкции.

Сосудосуживающие средства (местные или системные). Могут применяться псевдоэфедрин, оксиметазолин (не применять более 3 дней из-за риска рецидива заложенности носа).

Пероральные сосудосуживающие средства следует применять с осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией.

Можно ли вылечить острый синусит без антибиотика?

По оценкам экспертов, большинство случаев острого вирусного синусита разрешаются самостоятельно при симптоматическом лечении.

Острый синусит: когда показаны антибиотики?

Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется пациентам, у которых фиксируются длительные симптомы без улучшения в течение 10 дней, ухудшение состояния после первичного уменьшения выраженности симптомов, интенсивные симптомы, то есть высокий риск бактериальной этиологии синусита. Пациентам из группы высокого риска (например с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, муковисцидозом, иммунодефицитом) может быть рекомендована антибиотикотерапия при отсутствии обоснованного подозрения на бактериальную этиологию синусита.

Американская академия отоларингологии в обновленном руководстве по синуситу у взрослых 2015 г. (The American Academy of Otolaryngology Adult Sinusitis 2015 updated guidelinе) рекомендует в качестве стартовой антибиотикотерапии амоксициллин с клавуланатом или амоксициллин. Рекомендуемая длительность лечения составляет 5–10 дней у большинства взрослых. Лечение оценивается как неэффективное, если интенсивность симптомов не снижается в течение 7 дней или повышается в любое время.

В руководстве по острому бактериальному риносинуситу Американского общества инфекционных заболеваний (The Infectious Disease Society of America Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis) рекомендована антибиотикотерапия амоксициллином с клавуланатом в течение 10–14 дней у детей и 5–7 дней у взрослых. Лечение оценивается как неэффективное, если выраженность симптомов не уменьшается через 3–5 дней или интенсивность симптомов повышается через 48–72 ч терапии.

Чем лечить острый синусит у ребенка?

Руководство по диагностике и лечению острого бактериального синусита у детей в возрасте младше 18 лет Американской академии педиатрии по клинической практике (The American Academy of Pediatrics Clinic Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged to 18) рекомендует амоксициллин или амоксициллин / клавуланат в качестве терапии первой линии. Рекомендуется лечение на протяжении 7 дней после исчезновения симптомов. Критерием неэффективности лечения считают ситуацию, когда выраженность симптомов не уменьшается или увеличивается через 72 ч терапии. При непереносимости амоксициллина может применяться цефтриаксон в дозе 50 мг/кг/сут. При этом возможна ступенчатая антибиотикотерапия (переход с цефтриаксона на амоксициллин / клавуланат после улучшения состояния больного).

Пациентам с аллергией на пенициллин могут быть рекомендованы цефалоспорин третьего поколения + клиндамицин или доксициклин.

Доксициклин и фторхинолоны следует применять с большей осторожностью у детей.

Также могут быть рекомендованы назальные глюкокортикостероиды (например мометазон), поскольку способствуют уменьшению выраженности отека слизистой оболочки, и, соответственно, обструкции.

Антигистаминные препараты не рекомендуются, если нет явного аллергического компонента, поскольку они потенциально сгущают назальный секрет.

При остром грибковом риносинусите показана биопсия для подтверждения диагноза, а затем комбинированное медикаментозное и хирургическое лечение.

В большинстве случаев неосложненный острый гнойный синусит можно лечить амбулаторно. Госпитализация показана пациентам с иммунодефицитом, значительной выраженностью симптомов, симптомами интоксикации, потенциальным развитием осложнений или с фронтитом или сфеноидитом с уровнями воздуха и жидкости, определяемыми при рентгенографии придаточных пазух носа или компьютерной томографии.

Острый синусит: дифференциальная диагностика

Очень важно дифференцировать острый вирусный, бактериальный и грибковый риносинусит.

• Аллергический ринит.
• Инородное тело в носу.
• Аденоидит.
• Структурные аномалии, например искривление перегородки, синоназальные новообразования.
• Нарушения, влияющие на цилиарную функцию, например первичная цилиарная дискинезия, муковисцидоз.
• Отраженная боль, например, кариес или одонтогенный абсцесс.
• Инфекция верхних дыхательных путей.
• Ринит.
• Головная боль напряжения и другие типы головной боли.
• Абсцесс головного мозга.
• Менингит.
• Эпидуральный абсцесс.
• Субдуральная эмпиема.

Осложнения

• Пресептальный целлюлит.
• Орбитальный целлюлит.
• Субпериостальный абсцесс.
• Орбитальный абсцесс.
• Слепота.
• Тромбоз кавернозного синуса.
• Развитие субдуральной или эпидуральной гематомы.
• Менингит.
• Абсцесс головного мозга.
• Субдуральная эмпиема.
• Субпериостальный абсцесс лобной кости.
• Хронический синусит.