Этиология и патогенез

Негоспитальная пневмония представляет собой заболевание, проявляющееся через острые симптомы инфекции нижних дыхательных путей. Ключевым диагностическим признаком является появление нового затемнения на рентгеновском снимке грудной клетки, которое не может быть объяснено другими причинами, такими как отек легких или инфаркт легкого. Это определение исключает пациентов с онкологическими заболеваниями, состоянием иммуносупрессии, а также тех, кто был госпитализирован в онкологических, гематологических, паллиативных, инфекционных отделениях или в центре лечения СПИДа, проживающих в домах престарелых или госпитализированных в течение последних 14 дней. При этом заболевании требуется особое внимание к клиническим и рентгенологическим данным для своевременного выявления и эффективного лечения.

Причиной негоспитальной пневмонии обычно является ограниченное число микроорганизмов. Самые частые возбудители — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Mycoplasma pneumoniae. У около 25% пациентов отмечается коинфекция, то есть инфекция, вызванная несколькими микроорганизмами одновременно, чаще всего это комбинация S. pneumoniae с Chlamydophila pneumoniae или S. pneumoniae с вирусами гриппа или парагриппа. Микроорганизмы могут проникать в нижние дыхательные пути различными путями: чаще всего через микроаспирации содержимого верхних дыхательных путей или при ингаляции капель мокроты, выделяемых при кашле больным. В редких случаях инфекция может передаваться через капли воды, содержащие патогенные бактерии. У пациентов с угнетенным иммунитетом пневмония может быть вызвана грибами, вирусами и микобактериями, что делает эту группу особенно уязвимой для различных патогенов.

Клиническая картина

• Субъективные симптомы: негоспитальная пневмония обычно начинается внезапно с таких симптомов, как лихорадка, озноб и повышенное потоотделение. Больные могут жаловаться на боль в груди плеврального характера, кашель, иногда с отделением гнойной мокроты, и одышку. У пожилых пациентов симптомы могут быть более неспецифичными; часто лихорадка отсутствует, и возможна спутанность сознания.
• Объективные симптомы: при клиническом обследовании можно выявить тахипноэ (ускоренное дыхание) и тахикардию (ускоренное сердцебиение). Над областью воспаления обычно определяются притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные хрипы и усиленная голосовая дрожь; иногда возникают бронхиальные хрипы. Если в плевральной полости накапливается жидкость, это приводит к притуплению перкуторного звука, уменьшению или отсутствию голосовой дрожи и ослаблению дыхательных шумов.

Диагностика

Для диагностики негоспитальной пневмонии у пациентов, обращающихся за медицинской помощью амбулаторно или перед госпитализацией, используются следующие критерии без необходимости проведения дополнительных обследований:

1. Симптомы острого инфицирования нижних дыхательных путей: наличие кашля и хотя бы одного из следующих симптомов: одышка, плевральная боль или кровохарканье указывают на возможное инфицирование нижних дыхательных путей.
2. Локальные симптомы при объективном обследовании грудной клетки: наблюдение новых или усиленных местных симптомов, таких как притупление перкуторного звука, хрипы или усиленная голосовая дрожь.
3. Общие инфекционные симптомы: наличие общих симптомов, включая потливость, озноб, боль в мышцах или повышенную температуру тела (≥38 °C).
4. Отсутствие других объяснений для симптоматики: исключение других возможных причин, объясняющих наблюдаемые симптомы, важно для подтверждения диагноза негоспитальной пневмонии.

Для определения тяжести заболевания и принятия решения о месте лечения пациента с пневмонией используются различные шкалы. При амбулаторном обследовании рекомендуется применять шкалу CRB-65, с помощью которой возможно оценить необходимость госпитализации пациента. В условиях больницы предпочтительно использовать шкалу CURB-65, которая включает оценку уровня мочевины в плазме крови для более точного прогнозирования исходов. Дополнительно широко применяется шкала PSI/PORT, которая включает более обширный список параметров и служит для определения риска осложнений и смертности у пациентов с пневмонией. Эти инструменты помогают врачам выбирать наиболее адекватный уровень медицинского вмешательства, исходя из состояния здоровья пациента.

Шкала CRB-65 — это инструмент для оценки тяжести негоспитальной пневмонии, с ее помощью возможно определить, нуждается ли пациент в госпитализации. Эта шкала включает следующие критерии:

1. C (Confusion): спутанность сознания.
2. R (Respiratory rate): частота дыхания ≥30 в мин.
3. B (Blood pressure): систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт. ст.
4. 65: Возраст пациента 65 лет или старше.

Каждому из этих пунктов присваивается 1 балл. Общий балл помогает оценить риск смертности и необходимость госпитализации:

• 0 баллов: низкий риск, возможно амбулаторное лечение.
• 1 балл: средний риск, следует рассмотреть госпитализацию.
• 2 и более баллов: высокий риск, рекомендуется госпитализация.

Эта шкала позволяет медицинским работникам быстро и эффективно принять решение о необходимости дополнительного ухода и мониторинга для пациентов с пневмонией.

Шкала CURB-65 — это инструмент для оценки тяжести пневмонии и принятия решения о необходимости госпитализации пациентов. Она включает 5 параметров:

1. C (Confusion): спутанность сознания.
2. U (Urea): повышенный уровень мочевины в плазме крови (>7 ммоль/л).
3. R (Respiratory rate): частота дыхания ≥30 в мин.
4. B (Blood pressure): систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт. ст.
5. 65: Возраст пациента 65 лет или старше.

Каждый параметр оценивается в 1 балл. Суммирование баллов помогает определить риск смертности и необходимость госпитализации:

• 0 баллов: низкий риск; амбулаторное лечение может быть достаточным.
• 1–2 балла: средний риск; рассмотреть госпитализацию.
• 3–5 баллов: высокий риск; госпитализация обычно необходима.

Шкала CURB-65 широко используется в клинической практике для быстрой оценки и помощи в принятии решения о степени медицинского вмешательства при пневмонии.

Шкала PSI (Pneumonia Severity Index) или PORT (Patient Outcome Research Team) — это инструмент, разработанный для оценки тяжести пневмонии и помощи в принятии решения о необходимости госпитализации пациентов. Эта шкала оценивает вероятность смертности и помогает выбрать адекватный уровень медицинской помощи — амбулаторное лечение, краткосрочная госпитализация или стационарное лечение.

Шкала PSI/PORT включает следующие параметры:

• возраст: баллы присваиваются в зависимости от возраста пациента, при этом мужчины получают дополнительные баллы, начиная с 50 лет, а женщины — с 60;
• сопутствующие заболевания: наличие таких состояний, как хроническое заболевание легких, сердечная недостаточность, цереброваскулярное заболевание, заболевание почек и т.д.;
• клинические параметры: уровень сознания, дыхательная и сердечная частота, артериальное давление, температура тела;
• лабораторные и рентгенологические показатели: уровень pH крови, уровень азота мочевины в крови (BUN), натрий, глюкоза, гематокрит, частичное давление кислорода (PaO₂), плевральный выпот на рентгене грудной клетки.

Пациенты по шкале PSI/PORT делятся на 5 классов риска:

• класс I: низкий риск (баллы 0–70) — амбулаторное лечение;
• класс II: низкий риск (баллы 71–90) — амбулаторное лечение или кратковременная госпитализация;
• класс III: средний риск (баллы 91–130) — госпитализация для наблюдения;
• класс IV: высокий риск (баллы 131–160) — рекомендуется госпитализация;
• класс V: очень высокий риск (баллы >160) — интенсивная терапия и госпитализация.

Шкала PSI/PORT обеспечивает подробное количественное измерение множества факторов, что позволяет более точно оценить тяжесть состояния пациента и принять наиболее обоснованное клиническое решение.

Вспомогательные исследования

Для каждого пациента, госпитализированного с подозрением на пневмонию, рекомендуется провести комплексное диагностическое обследование, включающее следующие методы:

1. Визуализационные обследования:
   • рентген грудной клетки, с его помощью возможно идентифицировать характерные изменения в легких, связанные с различными возбудителями. Пневмококковая инфекция часто проявляется однородной инфильтрацией, занимающей сегмент или долю легкого. Стафилококковая инфекция может вызывать многоочаговые изменения с тенденцией к распаду и образованию абсцессов, возможным спонтанным пневмотораксом и признаками распада легочной ткани;
   • ультразвуковое исследование иногда используется для выявления признаков инфильтрации в паренхиме легких, хотя отрицательный результат не исключает наличия пневмонии;
   • компьютерная томография (КТ) предоставляет более подробные изображения, позволяющие точно оценить степень инфильтрации и наличие абсцессов, особенно в неясных случаях.
2. Общий анализ периферической крови:
   • анализ мазка периферической крови на наличие нейтрофильного лейкоцитоза может подтвердить бактериальную этиологию инфекции, что является важным для выбора антибактериальной терапии.
3. Биохимические исследования сыворотки крови:
   • исследования уровней мочевины, электролитов, билирубина, а также активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) помогают оценить общее состояние здоровья пациента и тяжесть заболевания.

Для диагностики пневмонии и определения ее этиологии используются различные лабораторные и функциональные исследования:

1. Определение С-реактивного белка (СРБ) в крови: уровень СРБ менее 20 мг/л обычно исключает диагноз бактериальной пневмонии. Более высокие уровни СРБ чаще отмечаются при пневмококковой пневмонии с бактериемией, в то время как при вирусных или микоплазменных пневмониях концентрация СРБ возрастает в меньшей степени.
2. Определение прокальцитонина (PCT): этот показатель может быть необходим для принятия решения о начале антибиотикотерапии, так как более высокие уровни PCT обычно указывают на бактериальное происхождение инфекции.
3. Оценка оксигенации крови:
   • пульсоксиметрия: измерение уровня насыщения кислорода в крови, где показатель SpO₂ ниже 92% может указывать на гипоксемию, особенно у пациентов с тяжелыми формами пневмонии;
   • артериальная газометрия: используется для более точной оценки газообмена, особенно при угрозе гиперкапнии.
4. Микробиологические исследования:
   • забор мокроты для бакпосева: проводится до начала антибиотикотерапии для выявления возбудителя;
   • забор крови для бакпосева и определения антигена S. pneumoniae в моче: рекомендуется для пациентов с тяжелой или средней тяжестью заболевания;
   • определение антигена Legionella pneumophila в моче: применяется при подозрении на легионеллез, обычно выявляют только серогруппу 1.

Эти методы обеспечивают комплексный подход к диагностике пневмонии, позволяя точно определить ее причину и выбрать адекватное лечение.

В зависимости от клинической картины и потребностей диагностики могут быть назначены следующие дополнительные обследования:

1. Серологические исследования: эти тесты особенно ценны при подозрении на вирусную инфекцию. С их помощью возможно выявить 4-кратное повышение титра антител класса IgG в течение около 3-недельного интервала, что может указывать на активное или недавнее инфекционное заболевание.
2. Бронхоскопия: эта процедура применяется для диагностики и лечения. С помощью бронхоскопии возможен забор материала из дыхательных путей для дальнейшего исследования, что важно для дифференциальной диагностики заболеваний, таких как стеноз бронха, рак легкого или аспирационные пневмонии. Также процедура может быть использована для удаления мокроты, что улучшает дыхательные функции пациента.
3. Торакоцентез и анализ плевральной жидкости: если у пациента отмечается парапневмонический выпот, проведение торакоцентеза становится критически важным. Это исследование включает забор жидкости из плевральной полости и последующий анализ ее биохимических, цитологических и микробиологических характеристик, что помогает уточнить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.

Эти методы предоставляют важную информацию, которая помогает врачам установить точный диагноз и наиболее эффективный план лечения для каждого индивидуального случая.

Дифференциальная диагностика

При неэффективности эмпирической терапии пневмонии важно провести тщательный дифференциальный анализ, чтобы исключить или подтвердить другие заболевания, которые могут имитировать клиническую картину пневмонии. Возможные состояния включают следующие:

1. Рак легкого: часто проявляется симптомами, схожими с пневмонией, включая кашель, одышку и гемоптизис.
2. Туберкулез: может имитировать хроническую или рецидивирующую пневмонию, особенно при наличии ночной потливости и уменьшении массы тела.
3. Тромбоэмболия легочной артерии: проявляется острой одышкой, болью в груди и иногда кровохарканьем, поэтому требуется немедленное исключение.
4. Эозинофильная пневмония: характеризуется высоким уровнем эозинофилов в плазме крови и специфическими изменениями на рентгеновских снимках.
5. Острая интерстициальная пневмония и криптогенная организующаяся пневмония: оба заболевания связаны с интерстициальными изменениями в легких и могут приводить к прогрессирующей дыхательной недостаточности.
6. Легочные изменения при заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах: часто сопутствуют системным симптомам, таким как артралгия, миалгия, и характеризуются хроническим течением.

При неэффективности начальной терапии необходимо провести дополнительные исследования, включая специализированные визуализационные и лабораторные тесты, для уточнения диагноза и коррекции терапевтической стратегии. Это позволит избежать прогрессирования основного заболевания и разработать целенаправленный подход к лечению.

Лечение

Общие рекомендации

Амбулаторное лечение

• Образ жизни и поддерживающее лечение.
• Прекращение курения — крайне важно для улучшения легочной функции.
• Отдых — способствует восстановлению.
• Употребление большого количества жидкости — помогает поддерживать гидратацию и увлажнение слизистых оболочек.
• Парацетамол — рекомендуется для снижения температуры тела и уменьшения выраженности плевральной боли.

Стационарное лечение

• Оксигенотерапия: поддержание оптимального уровня кислорода в крови (PaO₂ ≥60 мм рт. ст. и SpO₂ 94–98%, для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и риском гиперкапнии — 88–92%).
• В случае неэффективности высококонцентрированной инсуффляции кислорода — рассмотрение возможности применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
• Поддержание гидратации и питания.
• Инфузионная терапия и диетические добавки при необходимости, особенно для поддержания адекватного питательного статуса.
• Применение преднизона (50 мг 1 раз в сутки перорально на протяжении недели) может быть рассмотрено для пациентов, нуждающихся в ИВЛ, или при септическом шоке, чтобы модулировать иммунный ответ и уменьшить выраженность воспаления.

Эти рекомендации предназначены для обеспечения комплексного подхода к лечению, учитывая как общее состояние здоровья пациента, так и специфику его заболевания.

Антибиотикотерапия является критически важной составляющей лечения негоспитальной пневмонии. Вот основные рекомендации по назначению антибиотиков:

1. Немедленное введение антибиотиков: пациенты, направляемые в стационар с подозрением на негоспитальную пневмонию и тяжелым состоянием, должны получить антибиотики как можно скорее, особенно если предполагается, что они могут попасть в больницу с опозданием (более 2 ч). Для госпитализированных пациентов антибиотикотерапия должна начинаться в течение 4 ч после установления диагноза.
2. Выбор антибиотика: изначально назначается эмпирическая антибиотикотерапия. Как только становится известен этиологический фактор заболевания, антибиотик может быть скорректирован. В зависимости от клинического состояния пациента антибиотикотерапия может быть переведена с внутривенного на пероральный прием, когда это клинически целесообразно.
3. Продолжительность лечения: для большинства пациентов, лечащихся амбулаторно, а также для госпитализированных, рекомендуемая продолжительность антибиотикотерапии составляет 5 дней. Однако если через 3 дня лечения нет ожидаемого улучшения, следует рассмотреть возможность продления курса антибиотиков на срок более 5 дней. В случаях тяжелой пневмонии с невыясненной этиологией продолжительность лечения может составлять 7–10 дней.

С помощью этих рекомендаций возможно обеспечить оптимальное применение антибиотиков, минимизируя риски развития устойчивости и побочных эффектов, а также способствовать более быстрому выздоровлению пациентов.

Мониторинг

Амбулаторное лечение пневмонии

Повторное обследование: пациенты, получающие лечение на дому, должны быть переосмотрены через 48 ч после начала лечения или ранее, если появятся симптомы, угрожающие жизни. В случае отсутствия улучшения состояния пациента следует рассмотреть госпитализацию и проведение дополнительных диагностических процедур, включая рентген грудной клетки.

Стационарное лечение пневмонии

• Мониторинг состояния пациента: проводить регулярный мониторинг температуры тела, частоты дыхания, пульса, артериального давления, уровня сознания и насыщения кислородом (SpO₂). Для стандартных случаев — не реже 2 раз в сутки, для тяжелых случаев — чаще, в зависимости от динамики состояния.
• Оценка эффективности лечения: если отмечается клиническое улучшение, проведение рентгена грудной клетки перед выпиской не требуется. Однако если улучшения не происходит, повторить анализы на СРБ или PCT и сделать рентгеновский снимок грудной клетки для оценки динамики заболевания.
• Ревизия терапии при неэффективности лечения: в случае отсутствия ожидаемого улучшения на начальное эмпирическое лечение, активно искать этиологический фактор, на который текущий антибиотик не действует. Провести дополнительную дифференциальную диагностику, чтобы уточнить диагноз и скорректировать терапевтический подход.

Эти шаги обеспечивают комплексный подход к управлению пациентами с пневмонией, минимизируют риски осложнений и способствуют более быстрому выздоровлению.

Критерии выписки из больницы

Пациенты с пневмонией не должны быть выписаны из стационара, если в течение последних 24 ч отмечались два или более из следующих критериев:

• температура тела выше 37,5 °C;
• частота дыхания 24 или более в минуту;
• частота сердечных сокращений более 100 уд./мин;
• систолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. или ниже;
• насыщение кислорода (SpO₂) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом;
• нарушения сознания;
• неспособность самостоятельно принимать пищу.

Если у пациента сохраняется высокая температура тела, следует рассмотреть задержку выписки для дополнительного наблюдения и лечения.

Поствыписочное наблюдение

Для всех пациентов, перенесших пневмонию, рекомендуется установить срок повторного осмотра через около 6 нед после выписки. Это важно для оценки полного восстановления и выявления возможных осложнений.

• Контрольный рентген грудной клетки следует назначить пациентам, у которых симптомы сохраняются, или тем, кто имеет повышенный риск развития онкологических заболеваний, включая курильщиков и лиц в возрасте старше 50 лет. Изменения на рентгеновских снимках могут исчезать медленнее, чем клинические проявления, особенно при массивных начальных изменениях или у пожилых пациентов.
• Бронхоскопия рекомендуется, если симптомы или рентгенологические изменения сохраняются или повторно возникают спустя 6 нед в том же месте. Это исследование помогает исключить другие причины, включая онкологические заболевания.

Эти меры предоставляют возможность обеспечить качественное лечение и предотвратить рецидивы или прогрессирование заболевания.

Осложнения

Экссудат в плевральной полости и эмпиема плевры

Экссудат в плевральной полости часто связан с инфекционными процессами и может прогрессировать до эмпиемы плевры, когда жидкость становится гнойной. При эмпиеме требуется активное лечение, включая антибиотикотерапию и часто дренаж плевральной полости для удаления гноя.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого образуется в результате инфекции, обычно стафилококковой или анаэробной, такой как Klebsiella pneumoniae или Pseudomonas aeruginosa. Это состояние характеризуется формированием гнойной полости в легочной паренхиме, что вызывает симптомы, схожие с пневмонией. Основой диагностики является радиологическое обследование, которое показывает полость с уровнем жидкости.

Лечение абсцесса легкого включает:

• антибиотикотерапию: начальное лечение часто эмпирическое, включает введение бензилпенициллина и метронидазола или клиндамицина, или амоксициллина с клавулановой кислотой. Эффективность терапии зависит от реакции на антибиотики и чувствительности возбудителя;
• постуральный дренаж: применяется для облегчения выведения гноя из полости абсцесса;
• хирургическую резекцию: в редких случаях, когда абсцесс не реагирует на консервативное лечение, может потребоваться хирургическое вмешательство;
• продолжительность лечения абсцесса легкого обычно составляет несколько недель, в зависимости от динамики облитерации абсцессной полости;
• такой подход к лечению обеспечивает комплексное воздействие на инфекцию и способствует быстрому восстановлению пациента.

Особенные ситуации

Диагностика воспаления легких при иммуносупрессии

Пациенты с иммуносупрессией высоко восприимчивы к инфекциям, включая микобактерии туберкулеза и нетуберкулезные микобактерии, а также различные грибы и вирусы. Чтобы эффективно диагностировать и лечить воспаление легких у этих пациентов, следует использовать комплексный подход:

• микроскопия мокроты: с помощью этого метода возможно диагностировать туберкулез и пневмоцистоз. Однако при выявлении грибов, таких как Aspergillus и Candida, в мокроте не всегда подтверждается их роль в этиологии заболевания;
• бакпосев мокроты и крови: проводится для выявления возбудителей инфекции, включая бактерии и грибы. Это помогает определить наиболее эффективное лечение;
• бронхоскопия с бронхиальными смывами: с помощью этой процедуры существует возможность получить образцы из бронхов для дальнейшего анализа. Возможно выполнение трансбронхиальной биопсии легких для получения тканевых образцов, если при применении других методов не получили достаточной информации;
• хирургическая биопсия легкого: в случаях, когда другие методы остаются неопределенными и существует подозрение на серьезную патологию, может потребоваться выполнение хирургической биопсии для окончательного подтверждения диагноза.

Эти диагностические шаги критически важны для определения наиболее эффективного плана лечения и управления состоянием пациента с иммуносупрессией с диагностированным воспалением легких. С помощью эффективной диагностики возможно минимизировать риски и ускорить восстановление пациента.

Лечение инфекций легких у пациентов с иммуносупрессией

При лечении пневмонии у пациентов с иммуносупрессией важно начать терапию до окончательного установления этиологического агента, особенно в случаях тяжелого течения заболевания:

1. Начальное лечение:
   • после исключения пневмоцистоза и туберкулеза на основе анализа мокроты рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра, активных против грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая Pseudomonas aeruginosa. Это особенно актуально для пациентов, находящихся в стационаре более 5 дней, где риск инфицирования этим микроорганизмом выше.
2. Дополнительные меры при специфических возбудителях:
   • при наличии риска заражения метициллинрезистентным Staphylococcus aureus (MRSA) следует добавить ванкомицин или линезолид;
   • если есть подозрение на инфекцию, вызванную Legionella, рекомендуется применять макролиды или фторхинолоны.
3. Добавление противогрибковой терапии:
   • если лихорадка сохраняется на протяжении 4 дней после начала антибиотикотерапии и другие причины лихорадки исключены, следует рассмотреть добавление противогрибковых средств для борьбы с возможными грибковыми инфекциями.

Этот подход позволяет обеспечить комплексное лечение, направленное на контроль и устранение инфекции, минимизируя риск осложнений и ускоряя процесс выздоровления. Важно также проводить постоянный мониторинг состояния пациента для адаптации лечения в зависимости от его ответа на терапию и динамики болезни.