Что такое кубитальный туннельный синдром?

Данная патология называется также «синдром кубитального канала», «туннельная или капканная нейропатия», «компрессионно-ишемическая нейропатия локтевого нерва» — это нейропатия локтевого нерва, проявляющаяся такими симптомами, как онемение, парестезии и стреляющая боль по медиальной поверхности предплечья, включая медиальную поверхность IV и V пальцев. Причинами ее развития является компрессия локтевого нерва, связанная с топографо-анатомическими особенностями его расположения в области локтевого сустава. При этом ограниченный участок нерва подвергается длительному давлению снаружи либо вследствие изменений в тканях (мышцах, связочном аппарате, костных структурах, локтевом суставе).

Нейропатия локтевого нерва является второй наиболее распространенной компрессионной невропатией руки после туннельного синдрома запястья.

Анатомия локтевого нерва

Нервные корешки С8 и Т1 соединяются и дают начало медиальному тяжу плечевого сплетения. Локтевой нерв берет свое начало как ветвь медиального тяжа. Затем локтевой нерв проходит вниз по руке вместе с плечевой артерией к локтевому суставу. В средней точке руки нерв проникает в задний отдел, проходя через межмышечную перегородку (аркаду Струтерса). Затем он проходит вдоль медиальной стороны трицепса и входит в кубитальный туннель. В этот момент локтевой нерв проходит между локтевым отростком и медиальным надмыщелком под связкой Осборна. Как только нерв выходит из кубитального канала, он проходит под апоневротической головкой локтевого сгибателя запястья и входит в предплечье. Область кубитального туннеля — это место, где локтевой нерв с наивысшей вероятностью будет сдавлен вследствие анатомических особенностей. Однако нерв также может сдавливаться аркадой Струтерса или апоневротической головкой локтевого сгибателя запястья, что приводит к симптомам локтевой невропатии.

При максимальном сгибании руки в локтевом суставе происходит уменьшение объема кубитального канала на 55%.

Локтевой нерв иннервирует медиальную сторону предплечья, локтевую сторону ладони, мизинец и локтевую половину безымянного пальца. Он иннервирует двигательные ветви локтевого сгибателя запястья, глубоких сгибателей мизинца и безымянного пальцев, мышц гипотенара, короткой приводящей мышцы большого пальца, всех межкостных мышц, а также третьей и четвертой червеобразных мышц. Выше локтя локтевой нерв не дает двигательных или чувствительных ветвей.

Кубитальный туннельный синдром: этиология

Синдром кубитального канала является сложным, мультифакториальным заболеванием.

Различные причины могут привести к сдавлению локтевого нерва в кубитальном канале и вызвать такие симптомы, как боль и покалывание вдоль медиальной стороны предплечья, мизинца и медиальной стороны безымянного пальца. Давление на локтевой нерв является частой причиной симптомов. Локтевой нерв находится довольно поверхностно в точке медиального надмыщелка, поэтому возникает чувство «стреляющей боли» и «удара электрическим током» в предплечье, если случайно ударяться локтем о твердую поверхность. Растяжение локтевого нерва также может привести к аналогичным симптомам. Локтевой нерв находится позади медиального надмыщелка. При сгибании локтевого сустава из-за такого анатомического положения локтевой нерв растягивается. Поражение локтевого нерва может прогрессировать вследствие его раздражения и микроповреждений при повторяющихся сгибаниях и разгибаниях локтевого сустава. Сон с согнутыми локтями может привести к растяжению локтевого нерва на длительное время во время сна, что является установленной причиной раздражения локтевого нерва. Аналогично растяжение и сдавление нерва возможно при длительном пребывании в положении с согнутыми локтями во время бодрствования (привычки нахождения в определенной позе во время сидения, работы за компьютером, вождения). Травмы локтевого сустава (переломы, вывихи, отеки, выпоты) могут привести к анатомическим повреждениям, которые проявятся симптомами сдавления / раздражения локтевого нерва.

Значительно реже причиной развития данного синдрома является перегиб сосудисто-нервного пучка.

Интересно, что риск развития синдрома кубитального канала выше у мужчин и у курильщиков. При этом чаще поражается левая сторона. Чаще всего данный синдром отмечается у лиц в возрасте 30–50 лет.

Клинические симптомы при туннельном синдроме локтевого нерва являются проявлениями демиелинизации, аксонопатии, а в тяжелых случаях — дегенеративных изменений и валлеровского перерождения нерва.

Диагностика

Как проявляется кубитальный туннельный синдром?

Симптомы:

• покалывание в области предплечья и кисти;
• ощущение покалывания вдоль мизинца и медиальной половины безымянного пальца;
• боль на внутренней стороне предплечья, кисти, в IV и V пальце;
• выраженность симптомов обычно увеличивается при сгибании локтя, например при разговоре по телефону, вождении автомобиля;
• слабость отведения и приведения IV и V пальца;
• слабость хвата в кисти и частое падение захватываемых предметов;
• затруднение при выполнении тонких движений кисти — во время письма, шитья, печатания, игры на музыкальном инструменте.

Как начинается кубитальный туннельный синдром?

Первоначально вышеперечисленные симптомы могут отмечаться временно, а затем их выраженность постепенно увеличивается и они становятся постоянными.

Двигательные симптомы выявляют реже и обычно они проявляются в тяжелых случаях локтевой нейропатии.

Что характерно для поражения локтевого нерва?

При физикальном осмотре фиксируют снижение или полную потерю чувствительности на ладонной и тыльной стороне мизинца, а в запущенных случаях — на медиальной части безымянного пальца.

Могут быть выявлены признаки нарушения вегетативной иннервации: гипергидроз, изменение и лабильность окраски кожи кисти (бледность, цианоз, гиперемия), отечность, сухость кожи, ломкость ногтей.

Также может быть отмечена слабость межкостных мышц, а в тяжелых случаях — выраженная атрофия мышц кисти (кисть начинает худеть, происходит сглаживание гипотенара, формируются ямки между пястными костями кисти) и слабость хвата.

Симптом Тинеля может быть положительным — при поколачивании молоточком над областью прохождения нерва в области медиального надмыщелка возникает боль в латеральной части плеча, иррадиирующая в безымянный палец и мизинец.

Резкое сгибание локтя вызывает парестезии в безымянном пальце и мизинце.

При попытке разгибания пальцев происходит неполное разгибание V, VI и отчасти III пальцев.

При плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно.

Провокационные тесты, такие как длительное сгибание локтевого сустава в течение 1 мин или сдавление локтевого нерва в области локтевого канала, также могут быть положительными (развиваются парестезии).

Парестезии и боль отмечают вследствие сдавления или поколачивания в желобке между внутренним надмыщелком и локтевым отростком плеча.

В некоторых случаях локтевой нерв может быть подвывихом над медиальным надмыщелком при сгибании локтя.

Может быть выявлен положительный симптом Фромента (слабость приводящей мышцы большого пальца руки, иннервируемой локтевым нервом).

Кисть при поражении локтевого нерва в тяжелых случаях может приобретать вид когтистой лапы.

Диагноз кубитального туннельного синдрома клинический.

Исследования нервной проводимости (нейромиография) проводятся в основном для подтверждения диагноза. При этом нервная проводимость может быть нормальной на ранних стадиях патологии.

Рентгенографию локтевого сустава проводят для выявления костной патологии (остеофитов и старых переломов, которые могут вызвать сдавление нерва).

Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводят для выявления отека мягких тканей, неврином, аневризм и т.д.

Кубитальный туннельный синдром: лечение

Лечение индивидуальное. Выбор тактики терапии зависит от причины развития кубитального туннельного синдрома. Обычно при отсутствии грубых костных изменений начальным является консервативное лечение.

Консервативное лечение: как уменьшить выраженность симптомов кубитального туннельного синдрома?

Если симптомы развиваются вследствие воздействия механических факторов, таких как вынужденная поза с согнутыми в локтях руками на работе или сон с согнутыми локтями, то исправление этих поз, провоцирующих локтевую нейропатию, может стать основой лечения. Рекомендуется держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера, подкладывать под него подушку.

В некоторых случаях необходима смена места работы или изменение привычных движений и поз, связанных с ее выполнением.

Наложение шин, ортезов в ночное время, чтобы держать локти прямыми.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, диклофенака, кетопрофена, напроксена и др.) способствует уменьшению выраженности боли. Могут также применяться топически (в форме мазей, гелей).

При значительной выраженности отека и болевого синдрома можно применять глюкокортикостероиды (преднизолон  в дозе 30 мг/сут), диуретики, антиагреганты.

Целесообразна физиотерапия, массаж, иглорефлексотерапия. Также при кубитальном туннельном синдроме можно рекомендовать физические упражнения (лечебную физкультуру).

Можно ли вылечить кубитальный туннельный синдром без операции?

В большинстве случаев консервативное лечение эффективно. Такой вид терапии может быть неэффективным у пациентов со значительно выраженными признаками и симптомами, такими как атрофия межкостных костей и слабость хвата, а также у лиц с грубыми анатомическими нарушениями, например, вследствие травм локтевого сустава, сосудистых аневризм, вызывающих компрессию нерва.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может быть рекомендовано пациентам, у которых консервативная терапия в течение 6 мес оказалась неэффективной.

Хирургическое лечение включает декомпрессию нерва по всему кубитальному каналу.

Наиболее широко применяемые хирургические процедуры для лечения синдрома кубитального канала:

• декомпрессия in situ;
• эндоскопическая декомпрессия;
• декомпрессия с последующей подкожной, внутримышечной или подмышечной транспозицией;
• медиальная эпикондилэктомия вместе с декомпрессией in situ.

Больные могут вернуться к легкой работе через 3–4 нед после оперативной терапии.

В тяжелых случаях рекомендуется проведение физиотерапии в послеоперационный период.

Дифференциальная диагностика

• Поражения в канале Гийона (локтевом канале).
• Шейный спондилез и спондилодисцит.
• Травмы плечевого сплетения.
• Сирингомиелия.
• Дефицит витамина В₆.
• Дефицит витамина В₁.
• Дефицит витамина В₁₂.
• Опухоль Панкоста.
• Заболевание двигательных нейронов.
• Полинейропатия.
• Диабетическая нейропатия.
• Алкогольная полинейропатия.
• С8 радикулопатия.
• Поражение нижнего пучка плечевого сплетения.

Чем опасен кубитальный туннельный синдром?

Симптомы рецидивируют после хирургической декомпрессии у около 12% всех пациентов.

Повреждение медиального кожного нерва предплечья является частым осложнением хирургического лечения.

Симптомы кубитального туннельного синдрома могут обусловливать развитие нарушений сна и депрессивных расстройств.