Иридоциклит, подтип переднего увеита, — медицинский термин, описывающий воспаление сосудистого слоя глаза, включающего радужную оболочку и цилиарное тело.

Увеит — это воспаление сосудистой оболочки глаза (среднего слоя глаза), которое можно разделить на передний и задний увеит. Передний увеит подразделяется на ирит (воспаление радужной оболочки) и циклит (воспаление цилиарного тела). Когда оба воспалены — это иридоциклит.

Также существует гетерохромный иридоциклит Фукса (хронический односторонний легкий передний увеит).

Классификация иридоциклита

Различают 3 вида иридоциклита:

• острый: внезапное начало воспаления радужной оболочки и цилиарного тела. Он может длиться менее 3 мес при обычной продолжительности около 6 нед;
• хронический: устойчивое воспаление радужной оболочки и цилиарного тела. Состояние длится более 3 мес, затем рецидивирует в течение 3 мес после окончания лечения;
• рецидивирующий: характеризуется рецидивом и ремиссией заболевания.

Причины иридоциклита

Иридоциклит может иметь различные причины, такие как инфекция, травматическое повреждение, системные заболевания и аллергия.

Инфекционные причины иридоциклита:

• вирус простого герпеса (1-го типа);
• Varicella-zoster virus (вирус герпеса 3-го типа);
• вирус ветряной оспы;
• Treponema pallidum, которая вызывает сифилис;
• Mycobacterium tuberculosis complex, которая вызывает туберкулез легких;
• цитомегаловирус;
• вирус Эпштейна — Барр;
• Rubella virus, которая вызывает краснуху;
• вирус Эбола;
• вирус Западного Нила;
• лихорадка Денге;
• вирус гриппа А;
• spirochete Leptospira, которая вызывает лептоспироз;
• Toxoplasma gondii, которая вызывает токсоплазмоз.

Кроме того, системные состояния, вызывающие иридоциклит, могут включать:

• серонегативные спондилоартропатии (анкилозирующий спондилит, псориатический артрит и реактивный артрит);
• ревматоидный артрит (аутоиммунное заболевание, поражающее суставы);
• саркоидоз (воспалительное заболевание, вызывающее иридоциклит); воспалительные заболевания кишечника;
• системная красная волчанка (аутоиммунное заболевание, поражающее несколько систем органов).

Иридоциклит также может быть идиопатическим.

У пациентов с гетерохромным иридоциклитом Фукса причиной являются выявленные при диагностике олигоклональные антитела против краснухи IgG в пораженном глазу (Moshirfar M. et al., 2022).

Симптомы иридоциклита

Признаки и симптомы иридоциклита могут включать:

• помутнение зрения;
• боль в глазах;
• гиперемию глаз;
• потерю зрения;
• чувствительность к свету у некоторых людей (фотофобия);
• редко — эпифора (слезотечение) или гипопион (гной в глазу);
• отек радужной оболочки (диагностируется во время медицинского осмотра).

Герпетичесикий иридоциклит. У пациента с Herpes simplex virus в анамнезе — рецидивирующая лихорадка, мелкие пузырьки на отечной и гиперемированной коже вокруг края века с диффузным отеком. Herpes simplex virus чаще возникает при реактивации, чем при первичном заболевании. При ослабленном иммунитете у пациента вирус, который латентно находится в тройничном ганглии, реактивируется и возникают клинические проявления в периокулярной коже, роговице или внутриглазном воспалении. Герпетический иридоциклит, вызванный Herpes simplex virus, часто односторонний, но в 18% случаев может быть двусторонним. Симптомы включают острую сильную боль в глазах, покраснение, слезотечение, светобоязнь, нечеткость зрения.

Varicella-zoster virus реактивируется, когда специфический иммунитет к Varicella-zoster virus ослабевает, обычно в возрасте 60–70 лет. Кроме того, Varicella-zoster virus может реактивироваться у молодых людей с иммуносупрессий. Клинически иридоциклит, вызванный Varicella-zoster virus, проявляется сильной болью с последующей везикулярной сыпью в дерматоме глазного отдела тройничного нерва. Если поражен кончик носа, это является предиктором воспаления глаз (признак Хатчинсона).

Иридоциклит при реактивации Varicella-zoster virus проявляется через 2 нед после дерматологических проявлений в виде острого гипертонического переднего увеита с гранулематозным или негранулематозным увеитом.

После разрешения острого эпизода инфекции возможна сегментарная атрофия радужки (треугольная секторальная потеря пигментного эпителия радужки с основанием у корня радужки), вызывая дефект трансиллюминации (в 88% случаев). В 25% случаев диагностируется поражение роговицы с нуммулярным кератитом, лимбальным кератитом и кольцевыми инфильтратами. Могут диагностироваться значительное снижение чувствительности роговицы и грубые псевдодендриты с приподнятым внешним видом без концевых луковиц. А также эписклерит, склерит и хориоидальное витилиго. Кроме того, врач может диагностировать задние синехии (в 40% случаев) и витрит (в 83% случаев), вторичную глаукому (в 15–43% случаев).

Цитомегаловирусный иридоциклит. Это острое и рецидивирующее заболевание у пациентов в возрасте младше 40 лет или хроническое у пациентов в возрасте старше 40 лет. В большинстве случаев он односторонний, а в 7% случаев — двусторонний.

Клинически цитомегаловирусное поражение может проявляться в виде:

• синдрома Познера — Шлоссмана (гипертонического переднего увеита) — проявляется нарушением зрения, связанным с ипсилатеральной головной болью. Во время приступа внутриглазное давление (ВГД) часто превышает 50 мм рт. ст. на фоне незначительного субэпителиального отека;
• хронического переднего увеита — проявляется дискомфортом в глазах и нечеткостью зрения. На поздних стадиях заболевания диагностируется задняя субкапсулярная катаракта (в 81,3% случаев).

Иридоциклит, вызванный Rubella virus, проявляется у относительно молодых пациентов (средний возраст 35 лет) с задней субкапсулярной катарактой (в 47% случаев) с хронической нечеткостью зрения и/или мушками с минимальным покраснением и болью в глазах (Babu K. et al., 2020).

Диагностика иридоциклита

Иридоциклит может быть диагностирован после тщательного сбора анамнеза и физического осмотра, с осмотром с помощью щелевой лампы, позволяющим получить трехмерное изображение глаза.

Для диагностики инфекционной причины пациенту рекомендовано сдать мазок из конъюнктивы. При хроническом иридоциклите, вызванном Varicella-zoster virus, обычно повышено ВГД. При офтальмологическом осмотре радужная оболочка со стромальной атрофией диффузного характера, хотя есть случаи фокальной и реже — секторальной атрофии. Задний пигментный эпителий часто остается относительно интактным без дефектов трансиллюминации. Диффузная атрофия радужки может вызвать хрупкую сосудистую сеть радужки, что можно визуализировать с помощью гониоскопии в радужке, трабекулярной сети или иридокорнеальном угле. Эти хрупкие сосуды могут легко кровоточить, что приводит к появлению симптома Амслера.

Для иридоциклита, вызванного Rubella virus, характерно хроническое течение. При осмотре диагностируются диффузные звездчатые кератиновые преципиты (не пигментируются и сохраняются, несмотря на лечение), диффузная атрофия радужной оболочки и легкая реакция передней камеры, узелки Кеппе. Часто диагностируется витрит легкой степени, который часто ошибочно принимают за увеит средней степени тяжести (Babu K. et al., 2020).

Дополнительно пациенту необходимо сделать общий и биохимический анализ крови, включая маркеры воспаления (ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела). Для диагностики серонегативных спондилоартропатий необходимо провести генетический анализ.

Кроме того, рекомендовано сделать:

• анализ водянистой влаги (для определения этиологии и оценки вирусной нагрузки) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), анализа коэффициента Гольдмана — Витмера, секвенирования метагенома (позволяет выявить вирусы дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и рибонуклеиновой кислоты (РНК));
• визуализацию переднего сегмента — зеркальную микроскопию, чтобы диагностировать сниженное количество эндотелиальных клеток, которое, как известно, происходит при цитомегаловирусном иридоциклите. Степень потери эндотелиальных клеток коррелирует с вирусным заболеванием;
• оптическую когерентную томографию переднего сегмента — врач диагностирует узловые поражения эндотелия в виде утолщенного высокоотражающего слоя эндотелиальных клеток;
• конфокальную микроскопию с выявлением клеток совиного глаза (крупные эндотелиальные клетки, содержащие ядра с областью высокого отражения, окруженные ореолом с низким отражением внутри роговицы).

Дифференциальный диагноз иридоциклита

Острый иридоциклит важно отличать от острого конъюнктивита и острого приступа глаукомы.

Лечение иридоциклита

Лечение герпетического иридоциклита

Пациенту с иридоциклитом, вызванным Herpes simplex virus, рекомендовано назначать ацикловир 400 мг 5 раз в сутки в течение 4 нед перорально в сочетании с местными кортикостероидами, уменьшающими выраженность воспаления переднего сегмента, циклоплегиками/мидриатическими средствами, которые уменьшают выраженность боли и предотвращают образование задних синехий.

При тяжелом и рецидивирующем заболевании для предотвращения рецидива рекомендована поддерживающая терапия ацикловиром в дозе 400 мг перорально 2 раза в сутки. В качестве альтернативы можно также назначать валацикловир, в дозе 500 мг 3 раза в сутки в течение 4 нед, а затем в поддерживающей дозе по 500 мг 2 раза в сутки.

Для предотвращения рецидивов может потребоваться системная противовирусная терапия в сочетании с низкими дозами кортикостероидов в течение нескольких лет. Если диагностируется повышенное ВГД, рекомендовано местно назначать противоглаукомные препараты. При повышении ВГД рекомендованы ингибиторы карбоангидразы и фильтрационная операция.

Пациенту с иридоциклитом, вызванным Varicella-zoster virus, рекомендовано назначать ацикловир в дозе 800 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней. Лечение важно начать в течение первых 72 ч после появления кожных поражений. Для уменьшения выраженности воспаления и боли рекомендованы топические стероиды и циклоплегики/мидриатики. Из-за такого понятия, как резорбция, валацикловир предпочтительнее назначают, чем ацикловир. Схема лечения валацикловиром — 0,5–1 г 3 раза в сутки в течение 10–14 дней. После лечения рекомендован профилактический курс 3 раза в неделю в дозе 500 мг или 500 мг в сутки. Курс необходимо продолжать в течение 3–12 мес (продолжительность терапии врач определяет индивидуально). Ацикловир и валацикловир следует принимать с осторожностью при ВИЧ, поскольку один из побочных эффектов — тромбоцитопения. Для контроля воспаления рекомендовано назначать местные кортикостероиды, и постепенно снижать их дозу.

Лечение цитомегаловирусного иридоциклита

При цитомегаловирусном иридоциклите рекомендовано назначать валганцикловир, ганцикловир и фоскарнет. Индукционная схема перорального приема валацикловира составляет 900 мг 2 раза в сутки в течение 3 нед с последующей поддерживающей дозой 450 мг 2 раза в сутки в течение как минимум 4 нед. Альтернативной формой противовирусной терапии при цитомегаловирусной инфекции является ганцикловир местно 6–8 раз в сутки для индукции и 1–4 раза в сутки для поддерживающей терапии.

Согласно результатам исследования, возможно интравитреальное введение ганцикловира (инъекция 2 мг/0,05–0,1 мл еженедельно в течение 3 мес с пероральным приемом валганцикловира или без него).

Лечение иридоциклита, вызванного Rubellavirus

Рекомендовано применять местные нестероидные противовоспалительные препараты. При вторичной глаукоме — противоглаукомные препараты. В случаях глаукомы, резистентной к местному лечению, рекомендуются фильтрационные операции (Babu K. et al., 2020).

Лечение гетерохромного иридоциклита Фукса

В большинстве случаев при гетерохромном иридоциклите Фукса необходимости в терапии нет. У пациентов с катарактой и гетерохромным иридоциклитом Фукса рекомендована факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы. Периоперационное лечение воспаления купируется назначением пациентам топических стероидов. Некоторые врачи рекомендуют предоперационный прием системных стероидов.

При помутнениях в стекловидном теле в передней части стекловидного тела рекомендована витрэктомия плоской части стекловидного тела (Moshirfar M. et al., 2022).

Осложнения иридоциклита

При отсутствии лечения иридоциклита могут возникнуть такие осложнения: необратимая потеря зрения, глаукома (повреждение зрительного нерва) и катаракта (помутнение хрусталика).

Одним из наиболее серьезных осложнений гетерохромного увеита Фукса является вторичная глаукома, которая может привести у пациентов к необратимой слепоте. Распространенность вторичной глаукомы составляет 15–59%. Когда медикаментозное лечение оказывается безуспешным, необходимо хирургическое вмешательство, в первую очередь трабекулэктомия.

Основной причиной нарушения зрения у пациентов с гетерохромным увеитом Фукса является образование катаракты, распространенность которой составляет 23–90,7%. Для лечения этого осложнения рекомендована факоэмульсификация и хирургия катаракты с небольшим разрезом. При использовании этих хирургических методов диагностируется более низкая частота послеоперационных и интраоперационных осложнений по сравнению с экстракапсулярной экстракцией катаракты (Moshirfar M. et al., 2022).