Инсульт

Содержание

Инсульт — это состояние, при котором происходит нарушение кровоснабжения определенной части головного мозга, что приводит к гибели нейронов в этой области.

Инсульт возникает внезапно и характеризуется наличием очаговых или генерализованных нарушений функционирования головного мозга. Эти нарушения вызваны исключительно сосудистыми факторами, связанными с мозговым кровотоком, и продолжаются более 24 ч.

Однако инсульт также может быть диагностирован, если симптомы отмечаются менее 24 ч, но при этом с помощью нейровизуализационных методов исследования (например магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга) установлено наличие очага ишемии. Кроме того, диагноз инсульта может быть установлен, если симптомы исчезли после проведения тромболитической терапии или если пациент скончался в течение первых суток после появления симптомов.

Если же очаговые неврологические симптомы прошли самостоятельно в течение 24 ч и при проведении нейровизуализационных исследований не выявлены очаги ишемии, то в этом случае диагностируется транзиторная ишемическая атака (ТИА). Это состояние считается предвестником инсульта и требует немедленного медицинского вмешательства для предотвращения развития полноценного инсульта.

Классификация инсульта (основа классификации — патогенетический механизм и этиология)

1. Ишемический инсульт: тип инсульта, который составляет около 80% всех случаев (самый распространенный), обычно происходит из-за окклюзии артерии (кровяной сгусток блокирует артерию), что приводит к ограничению кровоснабжения головного мозга. Это обусловливает недостаток кислорода и питательных веществ для нейронов, что вызывает их гибель. Причины могут включать атеросклеротические изменения в крупных прецеребральных артериях (сонных и позвоночных) или в больших и средних церебральных артериях; изменения в малых церебральных артериях (так называемый лакунарный инсульт, чаще всего из-за артериальной гипертензии и дегенеративных изменений в мелких перфорирующих артериях); кардиогенная эмболия при фибрилляции предсердий, открытом овальном окне, клапанных пороках, включая протезированные клапаны в левой части сердца, нарушениях сократимости миокарда, включая аневризму левого желудочка; эндокардиты; системный васкулит.
2. Геморрагический инсульт: этот тип инсульта вызван внутричерепным кровоизлиянием (кровеносный сосуд в головном мозге лопается или прорывается, что приводит к кровоизлиянию в окружающую ткань). Это может повредить или уничтожить нейроны и вызвать отек, который повышает давление на головной мозг. Геморрагический инсульт делится на: a) внутримозговое кровоизлияние (около 15% случаев) — это кровоизлияние из-за разрыва внутримозгового сосуда, в ²/₃ случаев связано с артериальной гипертензией, которая приводит к развитию микроаневризмы; амилоидная ангиопатия (обычно у лиц пожилого возраста); реже — мальформация сосудов; б) субарахноидальное кровоизлияние (около 5% случаев) — чаще всего из-за разрыва мешковидной аневризмы или других дефектов сосудов.

3. Венозный инсульт: этот редкий тип инсульта (менее 1% случаев) происходит из-за тромбоза вен головного мозга или венозных синусов его твердой оболочки. Он часто связан с очагами ишемии в обоих полушариях головного мозга, вызванными пассивной гиперемией, в которых быстро развивается геморрагическая трансформация.

Факторы риска включают артериальную гипертензию, курение, фибрилляцию предсердий, сахарный диабет, недавние хирургические операции и низкую физическую активность.

Важно отметить, что каждый тип инсульта имеет свои особенности и требует специфического подхода к лечению и реабилитации. Поэтому при любых признаках инсульта необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Клиническая картина инсульта

Симптомы инсульта в значительной степени зависят от места, где произошло нарушение мозгового кровообращения.

1. Лакунарный инсульт: этот тип инсульта обычно происходит в областях головного мозга, которые обслуживаются мелкими перфорирующими артериями, включая подкорковые ядра, внутреннюю капсулу, таламус и ствол головного мозга. Он обычно приводит к изолированному парезу или нарушениям чувствительности в двух из трех областей: лицо, верхняя или нижняя конечность.
2. Инсульт, охватывающий весь передний бассейн кровоснабжения головного мозга: этот тип инсульта, который включает бассейны передней и средней мозговых артерий, чаще всего приводит к гемиплегии или значительному гемипарезу или гемигипестезии в 2–3 из трех областей (лицо, верхняя или нижняя конечность), афазии и гомонимной гемианопсии.
3. Инсульт, охватывающий часть переднего бассейна кровоснабжения головного мозга: этот тип инсульта может вызвать чувствительные нарушения в одной или двух из трех вышеупомянутых областей или только афазию.
4. Инсульт в заднем, или вертебробазилярном, бассейне кровоснабжения головного мозга представляет собой особый тип инсульта, который влияет на определенные области головного мозга. Этот тип инсульта вызывает комплекс симптомов, связанных с поражением мозжечка, ствола или затылочных долей головного мозга. Мозжечок играет ключевую роль в координации движений и поддержании равновесия, поэтому его поражение может привести к атаксии (нарушению координации), дисметрии (несоответствию между предполагаемым и фактическим расстоянием при движении) и нистагму (неконтролируемому движению глаз). Ствол головного мозга отвечает за множество важных функций, включая регуляцию дыхания, сердечного ритма и артериального давления, а также за проведение информации между головным мозгом и остальной частью тела. Поражение ствола мозга может привести к различным симптомам, включая паралич, нарушения речи, глотания и зрения, а также проблемы с равновесием и координацией. Затылочные доли головного мозга играют ключевую роль в обработке визуальной информации, поэтому их поражение может привести к нарушениям зрения, включая потерю зрения с одной стороны поля зрения (гемианопсия) или невозможность распознавать объекты или лица (агнозия).

Важно отметить, что венозные инсульты могут иметь разнообразную клиническую картину, и объем повреждений может не соответствовать артериальному кровоснабжению, что является важным диагностическим указанием. Могут возникать очаговые неврологические симптомы, парциальные эпилептические припадки, симптомы повышенного внутричерепного давления, нарушения сознания и/или глазодвигательные нарушения.

У 5–10% пациентов с ишемическим инсультом на раннем этапе болезни может возникнуть повторный инсульт. Риск повторного инсульта в ранний период после ТИА очень высок.

Геморрагический инсульт обычно характеризуется более быстрым развитием неврологической симптоматики. Рецидивы такого типа инсульта отмечают реже.

Особенностью ишемического инсульта является то, что в около 50% случаев, особенно при тромбоэмболическом генезе, может развиться вторичная геморрагическая трансформация различной степени выраженности, которая может быть выявлена с помощью КТ.

Диагностика инсульта

Диагностика инсульта включает ряд шагов, которые помогают врачам точно определить тип инсульта и его причины, а также разработать наиболее эффективный план лечения.

1. Субъективное и объективное обследование: важно точно установить время появления симптомов или время, когда пациента последний раз видели бессимптомным. Это помогает определить показания к тромболитической терапии.
2. Оценка основных жизненных функций: включает проверку дыхания, артериального давления, сердечной деятельности и уровня кислорода в крови.
3. Лабораторные исследования: общий анализ крови (ОАК), исследование протромбинового времени, международного нормализованного отношения (МНО) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), уровней электролитов и глюкозы в плазме крови, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивного белка (СРБ), биохимические показатели функции почек и печени, маркеры повреждения миокарда, газовый состав артериальной крови.
4. Детальное неврологическое обследование: целью является выявление симптомов, указывающих на очаговое или диффузное повреждение головного мозга с внезапным началом и, вероятно, сосудистой этиологией.
5. Нейровизуализация: КТ или МРТ головы дают возможность дифференцировать ишемический и геморрагический инсульт, а также быстро выявить другие нарушения, которые могут имитировать инсульт.
6. Если результаты КТ неоднозначны или изменений не выявлено, а подозрение на субарахноидальное кровоизлияние сохраняется, может быть выполнена диагностическая люмбальная пункция. Однако это исследование следует проводить не ранее, чем через 12 ч после начала симптомов.

Через несколько часов после начала кровотечения в спинномозговой жидкости можно выявить продукты метаболизма гемоглобина, такие как билирубин. После центрифугирования жидкость становится ксантохромной, что позволяет отличить ее от кровотечения, которое может быть артефактом, вызванным пункцией. Немедленное центрифугирование пробирки с жидкостью является обязательным.

Важно отметить, что люмбальная пункция не должна проводиться без предварительного исключения повышенного внутричерепного давления с помощью КТ головы. Это критически важно для безопасности пациента.

Дифференциальная диагностика инсульта включает исключение других заболеваний, которые могут вызывать фокусные неврологические симптомы или симптомы общих нарушений функции центральной нервной системы.

1. Гипо- и гипергликемия: эти состояния, связанные с аномальными уровнями глюкозы в крови, могут вызывать симптомы, схожие с инсультом, включая слабость, замедленную речь и нарушение координации.
2. Опухоли головного мозга и другие изменения, приводящие к сжатию структур головного мозга или их смещению. Это может включать субдуральную гематому или абсцесс головного мозга. Эти состояния могут вызывать симптомы, схожие с инсультом, включая головную боль, нарушения зрения и слабость.
3. Мигрень: некоторые формы мигрени могут вызывать временные неврологические симптомы, известные как «аура», которые могут быть схожи с симптомами инсульта.
4. Эпилептический приступ: особенно с преходящей гемиплегией или гемипарезом после приступа (синдром Тодда).
5. Гипонатриемия: низкий уровень натрия в крови может вызывать симптомы, включая головокружение, нарушения сознания и, в тяжелых случаях, кому.
6. Гипертоническая или печеночная энцефалопатия: эти состояния могут вызывать симптомы, включая снижение уровня сознания, нарушения памяти и другие когнитивные нарушения.

Важно помнить, что дифференциальная диагностика инсульта требует тщательного медицинского обследования и может потребовать дополнительных диагностических тестов для подтверждения диагноза.

Терапия инсульта

Лечение инсульта является критическим и требует немедленного вмешательства. Пациентов с подозрением на инсульт следует как можно скорее доставить в специализированное отделение для лечения этой патологии.

Стабилизация состояния, поддерживающее лечение и профилактика осложнений, стратегии для предотвращения последующих инсультов и реабилитация являются важными аспектами управления инсультом.

Основные принципы лечения включают:

1. Обеспечение основных жизненных функций. Возможно, потребуется поддержка дыхания и коррекция нарушений сердечной деятельности.
2. Контроль артериального давления (АД). В начальной фазе инсульта АД часто повышается, но обычно спонтанно снижается в течение нескольких дней. Чрезмерное снижение АД может привести к снижению мозгового кровотока и усугублению ишемии. Следует избегать резкого снижения АД (более чем на 15% от исходного уровня).

Применение лекарственных средств

При лечении инсульта важно учитывать артериальное давление пациента, так как это может влиять на выбор стратегии лечения и прогноз заболевания.

• В случае ишемического инсульта, если систолическое давление превышает 220 мм рт. ст. или диастолическое давление превышает 120 мм рт. ст., требуется его коррекция. Если планируется проведение тромболитической терапии, артериальное давление не должно превышать 185/110 мм рт. ст.
• При инсульте, вызванном внутримозговым кровоизлиянием, целевым является артериальное давление 180/105 мм рт. ст. Некоторые исследования указывают на необходимость поддержания систолического давления ниже 140 мм рт. ст.
• Если у пациента, помимо повышенного артериального давления, отмечают острый коронарный синдром, расслоение аорты, сердечную недостаточность, острое нарушение функции почек или существенное снижение свертывания крови из-за применения антикоагулянтов, требуется особое внимание к контролю артериального давления.

В выборе лекарственных средств для коррекции артериального давления можно применять пероральные препараты, например, каптоприл в дозе 6,25–12,5 мг. Однако следует помнить, что пациенты с инсультом более чувствительны к действию гипотензивных препаратов. Нифедипин не рекомендуется для применения.

Гипотензия при инсульте отмечается редко, но может усугубить ишемию головного мозга. Она может быть вызвана дегидратацией, сердечной недостаточностью, кровотечением (чаще всего из желудочно-кишечного тракта) или применением определенных лекарственных средств. В таких случаях могут потребоваться инфузия растворов, а также применение норадреналина или добутамина в случае сопутствующего нарушения сократимости миокарда.

3. Коррекция потенциальных нарушений водно-электролитного баланса.
4. Контроль уровня глюкозы в крови. Как гипер-, так и гипогликемия могут быть вредны для головного мозга. При гипергликемии следует ограничить углеводы в диете, а при уровне глюкозы в крови ≥10 ммоль/л следует применить инсулинотерапию. В случае гипогликемии, когда уровень глюкозы в крови снижается, рекомендуется внутривенное введение 10–20% раствора глюкозы. Это обычно осуществляется через катетер, введенный в центральную вену. Однако стоит соблюдать осторожность при введении 5% раствора глюкозы, так как это может привести к отеку головного мозга. Это связано с тем, что глюкоза является осмотически активным веществом, и ее введение может привести к перемещению воды в мозговую ткань, вызывая отек.
5. Снижение температуры тела, если она превышает 37,5 ºС. Лихорадка часто возникает в течение первых 48 ч после инсульта и может ухудшить прогноз. Применяют жаропонижающие лекарственные средства (например парацетамол).
6. Контроль мочеотделения: у около 20% больных возникает задержка мочи в мочевом пузыре. Может быть показана катетеризация мочевого пузыря.
7. Если выявлены нарушения глотания, может быть показано введение желудочного зонда для принятия пищи.
8. Применение профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, аспирационной пневмонии, других инфекций и пролежней.
9. Действия в случае повышения внутричерепного давления или появления судорог.

Особенности лечения ишемического инсульта

1. Тромболитическая терапия с использованием tPA (альтеплазы) является важным компонентом лечения ишемического инсульта. Обычная доза составляет 0,9 мг/кг массы тела, причем 10% от общей дозы вводится внутривенно в течение 1–2 мин, а оставшаяся часть — с помощью внутривенной инфузии в течение следующего часа.

tPA может быть эффективной до 4,5 ч после начала симптомов ишемического инсульта, но также может быть полезной для пациентов, у которых лечение было начато в течение 4,5–6 ч после появления симптомов. Важно помнить, что чем больше времени проходит с момента начала инсульта до начала тромболитической терапии, тем менее эффективной она становится.

Показаниями к применению tPA являются клинически значимые неврологические симптомы, такие как нарушения речи, двигательные функции, движения глаз, зрения. У пациентов с полной регрессией симптомов (ТИА) тромболитическая терапия не применяется; однако частичное уменьшение выраженности симптомов не является абсолютным противопоказанием к введению tPA, так как в начальной фазе инсульта симптомы могут быть нестабильными.

Перед введением tPA необходимо провести КТ для исключения геморрагического инсульта или обширного очага ишемии, а также провести лабораторные исследования, включая определение уровня глюкозы в крови и МНО, особенно если пациент принимает антагонисты витамина К или если нет информации о препаратах, которые принимал пациент.

Тромболитическая терапия является мощным инструментом в лечении ишемического инсульта, но она имеет ряд противопоказаний, которые необходимо учесть перед началом лечения. Среди абсолютных противопоказаний к применению tPA можно выделить следующие:

• симптомы, указывающие на субарахноидальное кровоизлияние;
• проведение пункции артерии в течение последних 7 дней в месте, где невозможно применить компрессию;
• внутричерепное кровотечение в анамнезе;
• повышенное артериальное давление (систолическое ≥185 мм рт. ст. или диастолическое ≥110 мм рт. ст.), устойчивое к антигипертензивному лечению;
• наличие при объективном обследовании симптомов кровотечения;
• острые нарушения свертывания крови, включая тромбоцитопению (количество тромбоцитов ≤100 000/мкл), введение гепарина в течение последних 48 ч, приводящее к удлинению АЧТВ ≥верхней границы нормы, а также продолжающуюся антикоагулянтную терапию;
• низкий уровень глюкозы в крови (≤50 мг/дл или 2,7 ммоль/л);
• обширный ишемический инсульт при КТ (гиподенсивный очаг >¹/₃ полушария головного мозга).

Учитывая различные факторы, которые могут повлиять на здоровье человека, есть ряд относительных противопоказаний, о которых стоит помнить.

• Если в последние 3 мес у человека была травма головы или инсульт, это может служить причиной для предостережения. Также противопоказаниями могут быть незначительные или быстро исчезающие симптомы инсульта, которые могут оказаться спонтанными и потенциально затруднить диагностику.
• Следует учитывать, что эпилептический приступ, произошедший во время проявления симптомов инсульта, также может усложнить ситуацию, так как это может смешать клиническую картину и усложнить диагностику и лечение.
• Помимо этого, большое хирургическое вмешательство или серьезная травма, произошедшие в течение последних 14 дней, могут служить противопоказанием, так как они могут повысить риск осложнений и замедлить процесс восстановления.
• Кровотечение за последние 21 день также может быть противопоказанием, поскольку это может повысить риск развития геморрагических осложнений.
• Если в последние 3 мес у пациента диагностирован инфаркт миокарда, это также может служить противопоказанием, так как может повысить риск развития сердечных осложнений.
• Наконец, существенная инвалидность до появления инсульта может служить противопоказанием, поскольку это может затруднить процесс восстановления и ухудшить общее состояние здоровья пациента.

При рассмотрении возможных осложнений нельзя обойти вопрос о кровотечениях. В среднем они отмечаются примерно у 5% пациентов. Однако стоит подчеркнуть, что кровотечения, как правило, небольшие и часто проходят бессимптомно. Это означает, что они могут быть незаметными на первый взгляд и не вызывать значительного беспокойства у пациента. Тем не менее, несмотря на их относительно малую серьезность, они всегда требуют внимания и наблюдения со стороны медицинских специалистов, чтобы исключить возможность развития более серьезных осложнений.

При лечении инсульта используются различные подходы, включая эндоваскулярные методы и прием ацетилсалициловой кислоты (АСК). Каждый из этих методов имеет свои особенности и может быть применим в определенных ситуациях.

2.В случае эндоваскулярных методов тромбэктомия может оказаться эффективной в ситуациях, когда инсульт вызван окклюзией проксимального сегмента средней мозговой артерии. Это особенно актуально для пациентов, которые получили тромболитическую терапию в первые 4,5 ч после появления симптомов, и когда эндоваскулярная процедура начата в течение первых 6 ч после появления симптомов. В некоторых случаях тромбэктомия может оказать помощь даже в течение 24 ч после инсульта, особенно после проведения МРТ и оценки расстройств перфузии. Этот метод может быть полезен и для пациентов, которые не получили тромболитической терапии из-за противопоказаний, а также с целью восстановления проходимости ветви задней церебральной артерии.

3.Что касается АСК, ее применение обычно начинается в течение 24–48 ч после ишемического инсульта. Это особенно важно для пациентов, которые уже получили тромболитическую терапию, обычно через 24 ч после введения альтеплазы. После исключения внутричерепного кровотечения с помощью КТ, начальная доза АСК составляет 150–300 мг/сут, а затем доза снижается до 75–150 мг/сут. Для профилактики раннего рецидива у пациентов с небольшим очагом ишемического инсульта может быть применена двойная антитромбоцитарная терапия АСК и клопидогрелем, начиная через 24 ч после инсульта, но не более 90 дней.

4. Нефракционированный гепарин является важным инструментом в лечении инсульта, однако его применение требует осторожности и учета ряда факторов.

4.1. При ишемическом инсульте применение нефракционированного гепарина в терапевтических дозах может быть оправдано только в особых случаях. Например, это могут быть кардиоэмболический инсульт с высоким риском рецидива (за исключением случаев неклапанной фибрилляции предсердий), диссекция артерии или планируемое оперативное лечение значительного стеноза артерии. Большинство иммобилизованных пациентов, однако, нуждаются в применении гепарина в профилактической дозе.

4.2. В отношении венозного инсульта на начальном этапе рекомендуется назначение гепарина (нефракционированного (НФГ) или низкомолекулярного (НМГ)) в терапевтических дозах. В дальнейшем лечение продолжают с применением антикоагулянтов (например аценокумарол или варфарин) в течение 3–12 мес. При этом не рекомендуется применение новых оральных антикоагулянтов (НОАК) как в острый период венозного инсульта, так и для профилактики рецидивов.

4.3. Необходимо учитывать ряд противопоказаний к применению НФГ. К ним относятся обширный ишемический инсульт (например при поражении более 50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии), неконтролируемая артериальная гипертензия, серьезные нарушения церебральной микроциркуляции, а также инсульт, развившийся на фоне бактериального эндокардита.

Таким образом, несмотря на потенциальную эффективность НФГ в лечении инсульта, его применение требует тщательного медицинского контроля и индивидуального подхода к каждому пациенту.

Хирургическое лечение инсульта

Хирургическое лечение инсульта может быть рассмотрено как вариант в некоторых особых случаях и обычно включает следующие подходы.

Каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование: эти процедуры применяют для предотвращения повторного инсульта у пациентов, у которых выявлен значительный стеноз (сужение) каротидной артерии. Эндартерэктомия заключается в удалении бляшки, которая вызывает стеноз, в то время как стентирование включает вставку стента (маленькой сетчатой трубки-специального каркаса) для поддержания открытости сосуда.

Тромбэктомия: это процедура, в которой врач удаляет тромб (кровяной сгусток) из артерии в головном мозге. Она может быть выполнена с использованием специального катетера, который вводится через артерию в паху и направляется к месту закупорки в головном мозге. Этот метод лечения обычно рассматривается у пациентов, у которых симптомы инсульта начались в течение предыдущих 6 ч.

Декомпрессионная краниэктомия: в некоторых случаях, когда ожидается значительный отек головного мозга, может быть выполнена декомпрессионная краниэктомия. Это хирургическая процедура, в которой часть костей черепа удаляется, чтобы снизить давление в головном мозге и предотвратить дальнейшее его повреждение.

Необходимо помнить, что хирургическое лечение инсульта всегда сопряжено с риском и должно быть рассмотрено только в случае, если потенциальная польза превышает риск.

Осложнения после инсульта

Физические осложнения: инсульт может привести к нарушениям двигательных функций, включая паралич или слабость в одной половине тела, проблемы с координацией и балансом, а также проблемы с речью и глотанием.

Когнитивные и эмоциональные осложнения: инсульт может повлиять на способность пациента к мышлению, обучению, ухудшению памяти и речи. Эмоциональные изменения, такие как депрессия, анксиозность и постинсультный апатический синдром, также являются обычными последствиями инсульта.

Коммуникационные проблемы: афазия, проблемы с речью и пониманием языка являются обычными последствиями инсульта.

Боль: особенно нейропатическая или постинсультная центральная боль может развиться после инсульта.

Проблемы с актом глотания: дисфагия, или проблемы с глотанием, могут возникнуть после инсульта, что может привести к проблемам с приемом пищи и потенциальному риску аспирационной пневмонии.

Контрактуры и проблемы с кожей: пациенты, которые испытывают ограниченное движение после инсульта, могут быть подвержены развитию контрактур (постоянного сокращения мышц или суставов) и проблем с кожей, включая пролежни.

Профилактика развития инсульта

Среди устранимых факторов риска развития инсульта можно выделить курение, абдоминальное ожирение, отсутствие физической активности, неправильное питание, нарушения сердечной деятельности, гиперкоагуляцию и употребление некоторых наркотических веществ. К неустранимым факторам риска относятся инсульт в анамнезе, пожилой возраст, семейный анамнез инсульта и генетические факторы.

Профилактика инсульта включает ряд важных шагов, направленных на снижение риска его развития.

Здоровый образ жизни: поддержание здорового образа жизни играет ключевую роль в профилактике инсульта. Это предполагает регулярное выполнение физических упражнений, сбалансированное питание, отказ от курения и умеренное потребление алкоголя.

Контроль артериального давления: высокое артериальное давление является одним из основных факторов риска инсульта. Поэтому регулярный контроль  и его поддержание в норме с помощью лекарственных средств, а также изменение образа жизни — важный элемент профилактики.

Управление сахарным диабетом: сахарный диабет может повысить риск инсульта, поэтому его эффективное управление с помощью диеты, упражнений (физической нагрузки) и, при необходимости, препаратов (например метформин, гликлазид, инсулины) может помочь снизить этот риск.

Управление холестерином: высокий уровень холестерина может привести к закупорке артерий, что повышает риск инсульта. Поэтому контроль уровня холестерина важен для профилактики инсульта (например диета, применение статинов).

Антитромбоцитарная терапия: для некоторых пациентов с высоким риском инсульта, включая тех, у кого выявлена фибрилляция предсердий или перенесенный инсульт, врач может рекомендовать прием антитромбоцитарных препаратов, таких как АСК.

Антитромботическая профилактика инсульта играет важную роль в управлении пациентами с повышенным риском кардиогенной эмболии, такими как фибрилляция предсердий, открытое овальное окно, пролапс митрального клапана, искусственный клапан в левых отделениях сердца и нарушение сократимости сердца (например аневризма левого желудочка). В таких случаях рекомендуется длительная антитромботическая терапия пероральными антикоагулянтами, такими как аценокумарол, варфарин, ингибитор тромбина (дабигатран) или ингибитор фактора Xa (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан).

Важно начинать такое лечение в течение нескольких или десятков дней после инсульта, в зависимости от его тяжести. В случае ТИА лечение следует начинать немедленно, при легком инсульте — через 3–5 дней после появления симптомов, при инсульте средней тяжести — через 5–7 дней, а при тяжелом инсульте — через 2 нед. Все это должно происходить после исключения обширного отека и вторичной геморрагической трансформации с помощью КТ.

У пациентов с хроническими заболеваниями малых мозговых сосудов, проявляющимися микрокровоизлияниями или гиперинтенсивными изменениями белого вещества на МРТ-изображении, пероральные антикоагулянты в большинстве случаев не противопоказаны, несмотря на повышенный риск геморрагических осложнений. Если пероральные антикоагулянты противопоказаны, применяются антитромбоцитарные препараты, хотя их эффективность значительно ниже.

Если пациент, перенесший ишемический инсульт или транзиторное ишемическое нарушение кровообращения (ТИА), не сталкивается с повышенным риском кардиогенной тромбоэмболии и не принимает антикоагулянты по другим медицинским причинам, то рекомендуется назначение антитромбоцитарного препарата. Это может быть АСК в дозе 75–300 мг 1 раз/сут или комбинация АСК (25 мг 1 раз/сут) и пролонгированного дипиридамола 2 раза/сут. Если пациент не переносит АСК, вместо нее можно назначать производные тиенопиридина, например клопидогрель (75 мг 1 раз/сут). При необходимости стоматологических процедур пациенты, которые уже принимают АСК или антикоагулянты после инсульта, должны продолжать их прием.

Профилактика кровоизлияний: лицам с высоким риском геморрагического инсульта, например с аневризмами или артериовенозными мальформациями, могут быть рекомендованы хирургические или эндоваскулярные процедуры для предотвращения кровоизлияния.

Эти стратегии могут помочь снизить риск развития инсульта, но они не гарантируют полного его предотвращения.