Инсулинозависимый сахарный диабет: определение

Инсулинозависимый сахарный диабет (СД) или СД I типа — это эндокринное заболевание, при котором диагностируют синдром хронической гипергликемии вследствие дефицита инсулина, вызванного снижением его продукции в результате сложного взаимодействия различных экологических, генетических и аутоиммунных факторов, направленных против инсулинопродуцирующих β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы.

Инсулинозависимый СД: этиология и патогенез

При инсулинозависимом СД фиксируют абсолютный дефицит инсулина. У более чем 90% пациентов со впервые диагностированным инсулинозависимым СД определяются аутоантитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты-65 (GAD65), тирозинфосфатазе IA–2, β–клеткам островков Лангерганса поджелудочной железы, транспортеру цинка 8 и инсулина. При наличии 2 и более аутоантител у здоровых родственников пациентов с инсулинозависимым СД существует довольно высокая вероятность развития у них инсулинозависимого СД в течение последующих 5 лет от момента определения у них аутоантител.

Тем не менее у некоторых пациентов с инсулинозависимым СД аутоантитела отсутствуют, и в этом случае у них диагностируют так называемый «идиопатический инсулинозависимый СД».

Деструкция β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы происходит в результате различных иммунных реакций, опосредованных Т-лимфоцитами, которые вызывают апоптоз или разрушение клетки, хотя существует предположение, что антитела к β-клеткам островков Лангерганса также могут играть определенную роль. Наличие воспалительных клеточных инфильтратов в островках Лангерганса, состоящих из CD8⁺-лимфоцитов и CD4⁺-лимфоцитов, макрофагов и β-клеток, связано с развитием СД. Со временем из островков Лангерганса исчезают β-клетки и воспалительные инфильтраты. Другие типы клеток в поджелудочной железе остаются нетронутыми, тем самым иллюстрируя специфичность аутоиммунной атаки на β-клетки.

Роль генетических факторов в развитии инсулинозависимого СД подтверждается наличием отягощенного семейного анамнеза и других аутоиммунных эндокринных заболеваний, а также 30–40% конкордантностью у однояйцевых близнецов, причем у значительной части близнецов без СД определяются аутоантитела.

У разнояйцевых близнецов, являющихся идентичными пробанду по человеческому лейкоцитарному антигену (human leukocyte antigen — HLA), риск развития СД к 20 годам составляет 12–15%.

Также следует отметить, что наличие экологического триггера инсулинозависимого СД является весьма вероятным, поскольку даже у однояйцевых близнецов не происходит одинаковой экспрессии идентичных генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов и иммуноглобулины различных классов (Dhatariya К.К. et al., 2024).

Инсулинозависимый СД: клиническая картина, симптомы

При инсулинозависимом СД у пациента отмечают симптомокомплекс гиперосмолярности и гиперкетонемии, обусловленный накоплением циркулирующей в крови глюкозы и жирных кислот.

При остром абсолютном дефиците инсулина фиксируют:

• резкое учащение мочеиспускания;
• жажду;
• затуманивание зрения;
• уменьшение массы тела;
• парестезии;
• снижение уровня сознания.

Наличие у пациента кетоацидоза усугубляет дегидратацию и гиперосмолярность, вызывая анорексию, тошноту и рвоту, препятствуя пероральной гидратации пациента.

Частое мочеиспускание и жажда развиваются вследствие осмотического диуреза, который является вторичным по отношению к устойчивой гипергликемии.

Частое мочеиспускание приводит к снижению уровня глюкозы в крови, а также избыточной почечной экскреции воды и электролитов.

Затуманивание зрения развивается при воздействии на хрусталики гиперосмолярной водянистой влаги.

Уменьшение массы тела, несмотря на обычный или повышенный аппетит, является частым симптомом при подостром начале инсулинозависимого СД.

На начальном этапе потеря массы тела связана с истощением запасов воды, гликогена и триглицеридов. Затем происходит постепенное уменьшение мышечной массы, поскольку происходит трансформация аминокислот в глюкозу и кетоновые тела. Уменьшение объема подкожной жировой и мышечной ткани является признаком постепенно развивающегося дефицита инсулина. Уменьшение объема плазмы крови вызывает постуральную гипотензию, наличие которой является серьезным прогностическим признаком. Потеря калия организмом и катаболизм белков увеличивают выраженность слабости.

Наличие у пациента парестезии могут фиксировать во время установления диагноза инсулинозависимого СД, особенно при подостром начале патологии. Наличие у пациента парестезии отражает преходящие нарушения функции периферических чувствительных нервных волокон. Парестезия постепенно исчезает по мере того, как фармакотерапевтическая замена собственного инсулина экзогенным инсулином приводит уровень гликемии в норму, что свидетельствует о нейротоксическом воздействии устойчивой гипергликемии.

Уровень сознания пациента может изменяться в зависимости от степени гиперосмолярности.

Если дефицит инсулина развивается относительно медленно и пациент употребляет достаточный объем воды, уровень сознания не изменяется или же эти изменения являются минимальными.

При возникновении рвоты, которая развивается в ответ на появление кетоацидоза или увеличение его выраженности, может прогрессировать дегидратация, а компенсаторные механизмы организма пациента являются неспособными поддерживать осмолярность сыворотки крови на уровне <320–330 мОсм/л.

Сопор или даже кома могут развиваться при осмолярности сыворотки крови >320–330 мОсм/л (Masharani U., 2024).

Инсулинозависимый СД: диагностика

У пациента диагноз инсулинозависимого или инсулинонезависимого СД лечащий врач устанавливает при определении следующих результатов:

• уровень гликемии натощак ≥7,0 ммоль/л (≥126 мг/дл), определенный не менее чем 2 раза в разные дни;
• зафиксированный случайным образом у пациента уровень гликемии не натощак ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл) и одновременное наличие у него симптомов СД;
• при проведении перорального глюкозотолерантного теста (определение уровня гликемии через 2 ч после перорального приема натощак 75 г глюкозы мужчинами или небеременными) уровень гликемии ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл);
• уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) ≥6,5%.

Уровень HbA1c отражает среднее значение гликемии за предшествующие 3 мес. У пациентов с уже диагностированным СД определение уровня HbA1c следует проводить не реже 2 раз в год или чаще в случае изменения схемы гипогликемизирущей терапии или не достижении пациентами целевых показателей гликемии.

Вместе с тем следует отметить, что само по себе определение уровня HbA1c не позволяет оценить вариабельность гликемии или гипогликемии.

Определение аутоантител к декарбоксилазе глутаминовой кислоты-65 (GAD65), тирозинфосфатазе IA-2, β-клеткам островков Лангерганса поджелудочной железы, транспортеру цинка 8 и инсулина позволяет врачу с высокой долей вероятности диагностировать у пациента инсулинозависимый СД (Domenichini D.J., Ferri F.F., 2022).

Инсулинозависимый СД: лечение

Залогом успешного лечения инсулинозависимого СД является постоянное поддержание у пациента уровня гликемии в пределах целевого физиологического диапазона с помощью заместительной инсулинотерапии во избежание развития кратко- и долгосрочных осложнений гипергликемии. Каждому пациенту с инсулинозависимым СД для поддержания жизнедеятельности организма необходимо достаточное количество базального (фонового) инсулина, обеспечивающего физиологический уровень гликемии во время голодания, и прандиального инсулина, обеспечивающего усвоение углеводов, поступающих с пищей во время еды.

В таблице представлена классификация видов инсулина и его аналогов.

*Продолжительность действия может быть короче.

Инсулины короткого действия и их аналоги (прандиальные). Инсулин короткого действия (растворимый) обычно вводится за 15–30 мин до еды. Растворимый инсулин является наиболее подходящей формой препарата для экстренной терапии при инсулинозависимом СД и его осложнениях.

При подкожном (п/к) введении растворимого инсулина отмечают следующие показатели: быстрое начало действия (30–60 мин); пик эффекта — 2–4 ч; продолжительность действия — до 8 ч.

При внутривенном (в/в) введении растворимый инсулин имеет чрезвычайно короткий период полураспада — около 5ؘ мин; продолжительность действия — до 30 мин.

Аналогами инсулина ультракороткого и короткого действия являются инсулин аспарт; инсулин глулизин и инсулин лизпро. Они характеризуются более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия, чем растворимый инсулин.

Аналоги инсулина короткого действия можно вводить п/к непосредственно до или сразу после еды. Они помогают контролировать уровень глюкозы в плазме крови пациентов:

• у которых диагностируют наличие гипогликемии перед приемом пищи;
• которые едят поздно вечером;
• у которых отмечается склонность к ночной гипогликемии.

Аналоги инсулина короткого действия также можно вводить путем п/к инфузии.

Инсулин аспарт и инсулин лизпро можно вводить в/в как альтернативу растворимому инсулину в экстренных ситуациях и во время хирургических операций.

Инсулины средней продолжительности и длительного действия (базальные). При п/к введении инсулины среднего и длительного действия имеют следующие параметры: начало действия — 1–2 ч, пик — 4–12 ч, продолжительность действия — 16–42 ч после инъекции. Некоторые препараты этой группы вводят 2 раза в сутки в сочетании с инсулинами короткого действия (растворимыми); другие лекарства вводят 1 раз в сутки, особенно у лиц пожилого возраста.

Растворимый инсулин можно смешивать в шприце с инсулинами средней продолжительности и длительного действия (за исключением следующих препаратов: инсулин детемир, инсулин гларгин и инсулин деглудек), но в этом случае может отмечаться некоторое снижение первоначального эффекта растворимого инсулина, особенно при смешивании с протамин-цинковым инсулином.

Инсулин изофан представляет собой суспензию инсулина с протамином и особенно подходит для старта 2-разового введения. Пациенты обычно смешивают изофан с растворимым инсулином, но можно вводить и готовые к применению препараты (двухфазный инсулин изофан, двухфазный инсулин аспарт или двухфазный инсулин лизпро).

Суспензия инсулин-цинка обладает более продолжительным действием. Протамин-цинковый инсулин обычно вводят 1 раз в сутки в сочетании с короткодействующим (растворимым) инсулином. Однако при смешивании в одном шприце он связывается с растворимым инсулином и поэтому в настоящее время используется редко.

Инсулин гларгин и инсулин детемир являются аналогами инсулина длительного действия с длительно сохраняющимся эффектом. Инсулин гларгин вводят 1 раз в сутки, а инсулин детемир — 1–2 раза в сутки.

Инсулин деглудек — аналог инсулина длительного действия для п/к введения 1 раз в сутки.

Режим введения двухфазного инсулина. Двухфазный инсулин вводят 2 раза в сутки (перед завтраком и вечерним приемом пищи).

Предполагается, что пациент принимает пищу 3 раза в сутки.

Пиковый эффект напрямую зависит от количества растворимого инсулина в комбинации.

Оптимальный контроль уровня гликемии может быть затруднен, а введение инсулина может осложняться эпизодами гипогликемии.

Пик и минимальный уровень вечерних доз инсулина длительного действия могут привести к сочетанию ночной гипогликемии и утренней гипергликемии натощак.

Наложение действия инсулинов короткого и длительного действия между приемами пищи означает, что для предупреждения гипогликемии часто необходимы дополнительные перекусы. Применение аналогов инсулина более быстрого действия вместо растворимого инсулина в предварительно смешанной комбинации может решить эту проблему (Danne T. et al., 2018; Tidy C., 2022).

Инсулинозависимый СД: профилактика

Поскольку в основе инсулинозависимого СД находятся аутоиммунные и генетические факторы, любые меры по профилактике этого заболевания являются малоэффективными.