Что представляет собой болезнь иерсиниоз?

Иерсиниоз — острое инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia enterocolitica. Это зоонозная инфекция. Иерсиниоз проявляется острой диареей, мезентериальным аденитом, терминальным илеитом и псевдоаппендицитом. Заражение иерсиниями происходит после употребления зараженной пищи, воды, а также при переливании крови. Одной из ключевых особенностей иерсиний является то, что заболевший человек будет продолжать выделять патоген с калом в течение около 3 мес после устранения симптомов.

Этиология

Yersinia enterocolitica — грамотрицательная бактерия в форме палочки. Род Yersinia включает 11 видов, из которых 3 являются возбудителями заболеваний человека: Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis. Иерсиниозы — это зоонозные инфекции.

Иерсиниоз: причины

Инфекция передается преимущественно фекально-оральным путем. Возможен также контактный путь передачи — возбудитель может передаваться от человека к человеку через зараженные предметы, посуду, грязные руки.

Какие продукты могут вызвать иерсиниоз?

Enterocolitica была выделена от различных животных, наиболее распространенным источником являются свиньи. Возбудитель может передаваться от одной свиньи к другой в стаде. Продукты из свинины могут быть заражены данным микроорганизмом. Таким образом, потребление недостаточно термически обработанной или сырой свинины является причиной иерсиниоза.

Также источником заражения могут быть молочные продукты, говядина и т.д.

Возможно заражение и при употреблении овощей (моркови, петрушки, лука), загрязненных Yersinia enterocolitica.

Иерсиниоз: от чего возникают вспышки заболевания?

В детских организованных коллективах возможны вспышки иерсиниоза, связанные с единым источником питания. Возможны также внутрибольничные вспышки или заболевание всех членов семьи, проживающих вместе, — в таком случае источником инфекции является больной иерсиниозом.

Патогенез

Возбудитель проникает в желудок, затем — через стенку кишки и локализуется в лимфоидной ткани и мезентериальных лимфатических узлах. Бактерии содержат вирулентную плазмиду, а также производят уреазы, которые метаболизируют мочевину и образуют аммиак, чтобы защитить себя от агрессивной кислой среды желудка. Бактерии также продуцируют вещества, которые придают устойчивость к опосредованной комплементом опсонизации и предотвращают фагоцитоз.

Патогенез реактивного артрита при иерсиниозе, вероятно, обусловлен иммунным ответом, главным образом на антигены иерсинии, которые перекрестно реагируют с антигенами хозяина. Другим частым постинфекционным осложнением является узловатая эритема.

Иерсинии могут проникать в эпителиальные клетки и слизистую оболочку, что приводит к колонизации лимфоидной ткани.

Одной из уникальных особенностей иерсинии является то, что она не может хелатировать железо, которое является важным фактором роста. Иерсиния использует сидерофоры, вырабатываемые другими организмами, для хелатирования железа. Известно, что перегрузка железом повышает тяжесть иерсиниозного энтероколита.

Возбудитель может длительно персистировать в лимфатических узлах. Это может приводить к волнообразному течению заболевания, развитию хронической формы патологического состояния.

Иерсиниоз: диагностика

Иерсиниозная инфекция может проявляться энтероколитом, псевдоаппендицитом, сепсисом, фарингитом, миокардитом, мезентериальным аденитом, реактивным артритом или дерматитом.

Иерсиниоз: симптомы у взрослых и детей

Начало развития заболевания в большинстве случаев острое. Наиболее часто отмечается желудочно-кишечная форма.

Острый иерсиниоз проявляется:

• диареей — стул обычно кашицеобразный с примесью слизи, частота может составлять от 3–6 до 10–15 раз в сутки, продолжительность диареи обычно составляет 6–10 дней;
• абдоминальной болью, обычно отмечаемой в области пупка, подвздошной области и нижней части живота. Также характерна локализация боли в правом подреберье;
• тошнотой и рвотой;
• вздутием живота, урчанием в нем;
• повышенной температурой тела;
• головной болью;
• ознобом;
• артралгиями;
• часто развивается гиперемия ладоней и стоп;
• респираторный синдром — насморк, редкий сухой кашель, гиперемия дужек, зернистость задней стенки глотки;
• у детей 1-го года жизни — симптомы дегидратации.

Иерсиниоз трудно отличить от других причин острой диареи, учитывая схожую картину. Диарея с примесями крови чаще фиксируется у детей по сравнению со взрослыми. Также при иерсиниозе характерны увеличение размера печени, экзантема.

Иерсиниоз: сыпь обычно мелкоточечная, зачастую малозаметная, характерно нахождение в подмышечных впадинах и на груди. Возможна папуло-пятнистая сыпь. Также вероятна узловатая эритема, очаги которой появляются через 2–14 дней после развития боли в животе. Поражения чаще выявляют у взрослых женщин и обычно устраняются самостоятельно.

После острой инфекции бактерии могут продолжать выделяться с фекалиями в среднем в течение 40 дней (от 17 до 116 дней).

Псевдоаппендицит

Острый иерсиниоз может имитировать аппендицит и проявляться болью в правом нижнем квадранте живота, лихорадкой, рвотой, повышенным содержанием лейкоцитов в плазме крови и диареей. У пациентов, доставленных на операцию, отмечается воспаление терминального отдела подвздошной кишки и мезентериального лимфатического узла при нормальном аппендиксе. Псевдоаппендицит чаще всего фиксируют у детей раннего возраста и во многих случаях он приводит к ошибочной аппендэктомии.

Иерсиниоз и суставы

Реактивный артрит также может развиваться при иерсиниозе и имеет тенденцию поражать несколько суставов. Обычно вовлекаются более крупные суставы (коленные, локтевые), реже — суставы кистей и стоп. Возможен как моно-, так и полиартрит. Симптомы могут сохраняться в течение 30–120 дней. В большинстве случаев суставные симптомы появляются через 7–14 дней после желудочно-кишечных симптомов. При рентгенологическом обследовании обычно не выявляются патологические изменения пораженных суставов.

Иерсиниоз: гепатитная форма

Иерсиниозный гепатит обычно начинается остро. Характерны симптомы интоксикации, повышенная температура тела, могут развиваться диарея и боль в животе. На 3–5 сут болезни пациенты отмечают обесцвечивание кала, развивается желтуха. При физическом осмотре выявляют увеличение, болезненность и уплотнение печени, пальпируется край увеличенной селезенки. Важно, что при иерсиниозном гепатите обычно активность печеночных ферментов нормальная либо незначительно повышенная.

При иерсиниозе возможно развитие миокардита, перикардита. В таком случае характерна выраженная тахикардия, снижение артериального давления, при физическом осмотре определяют ослабление сердечных тонов.

Септическая (генерализированная) форма фиксируется крайне редко. Характерна гектическая лихорадка, возможно формирование абсцессов печени и селезенки, перитонита, остеомиелита. В клиническом анализе крови отмечают высокий нейтрофильный лейкоцитоз, снижение уровня гемоглобина.

Дополнительные методы обследования

• Результаты общего анализа крови обычно без особенностей;
  в тяжелых случаях диареи может отмечаться гипернатриемия и гипокалиемия;
• посев кала для идентификации иерсиний. Необходимо принять меры предосторожности, чтобы избежать заражения при контакте с калом. При окраске по Граму выявляют микроорганизмы, похожие на «безопасную булавку»;
• посев крови обычно отрицательный;
• визуализирующие исследования (например ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография) часто необходимы, чтобы определить, есть ли у пациента аппендицит или псевдоаппендицит;
• могут проводиться серологические тесты, включая иммуноферментный анализ (ELISA) и иммуноблоттинг для выявления IgG, IgA и IgM;
• полимеразная цепная реакция и иммунофлуоресцентный анализ разработаны, но не получили широкого применения;
• колоноскопию обычно не проводят, но при ее выполнении можно выявить афтоидные поражения и язвы в терминальном отделе подвздошной кишки. В большинстве случаев вовлекается правая часть кишечника.

Иерсиниоз: лечение

Лечение иерсиниоза включает:

• поддерживающую терапию с гидратацией и нутритивной поддержкой;
• антибиотикотерапию.

Иерсиниоз: лечение антибиотиками

Антибиотики следует применять только у пациентов из группы риска, таких как лица пожилого возраста, больные с ослабленным иммунитетом или пациенты с сахарным диабетом. Препаратами выбора являются аминогликозиды или триметоприм-сульфаметоксазол. Другие эффективные средства включают тетрациклин, фторхинолоны и цефалоспорины.

При образовании абсцесса брюшной полости или невозможности исключения аппендицита показано оперативное вмешательство.

Во многих случаях псевдоаппендицит и аппендицит невозможно дифференцировать ни при клиническом осмотре, ни даже с помощью визуализации.

Следует избегать применения таких препаратов, как лоперамид, у пациентов с диареей, поскольку они могут усугубить течение инфекции.

При септической форме рекомендуется применять 2 антибиотика.

При реактивном артрите применяют нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак) и глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, дексаметазон).

Иерсиниоз: лечение у детей

У детей повышен риск развития обезвоживания и сепсиса. При легких формах проводится амбулаторная терапия. При среднетяжелом и тяжелом течении показана госпитализация.

В педиатрической практике не применяют тетрациклины (тетрациклин, доксициклин) при иерсиниозе. Обычно отдают предпочтение аминогликозидам, цефалоспоринам, триметоприм-сульфаметоксазолу, хлорамфениколу.

Иерсиниоз: профилактика

Профилактические меры включают мытье рук после контакта с зараженным животным, безопасную обработку пищевых продуктов, отказ от употребления свинины и продуктов из свинины в сыром виде, кипячение и дезинфекцию воды, а также тестирование на наличие возбудителя в препаратах крови.

Ключом к профилактике является информирование пациентов о важности мытья рук и соблюдения личной гигиены. Путешественникам, посещающим эндемичные районы, следует рекомендовать мыть все фрукты и овощи и избегать употребления непастеризованного молока.

Дифференциальная диагностика

• Острая диарея (вторичная вирусная, бактериальная, протозойная, грибковая).
• Воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
• Дивертикулит.
• Аппендицит.
• Лекарственный колит.
• Синдром раздраженного кишечника.
• Ишемический колит.
• Вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ/СПИД).
• Грипп.
• Лихорадка денге.
• Малярия.
• Радиационный колит.
• Диверсионный колит.
• Синдром одиночной язвы прямой кишки.
• Рак толстой/тонкой кишки.

Иерсиниоз: последствия и осложнения

Желудочно-кишечные осложнения, связанные с иерсиниозом, включают:

• перфорацию кишечника;
• перитонит;
• диффузный язвенный илеит и колит;
• инвагинацию;
• паралитическую кишечную непроходимость;
• холангит;
• тромбоз мезентериальной вены;
• токсичный мегаколон;
• некроз тонкой кишки.

Внекишечные осложнения

• Абсцесс печени.
• Абсцесс селезенки.
• Септицемия.
• Абсцесс почки.
• Остеомиелит.
• Абсцесс легких.
• Эндокардит.
• Перикардит.
• Гнойный лимфаденит.
• Кожная инфекция.
• Инфекции инородных тел (катетеров/протезов).
• Миокардит.
• Гломерулонефрит.
• Печеночная недостаточность.