Что такое холера?

Холера — это острое инфекционное заболевание, причиной которого является холерный вибрион (Vibrio cholerae). Для инфекции характерно преимущественное поражение тонкой кишки. Основные проявления — диарея и тяжелые водно-электролитные нарушения. Холера отличается быстрым распространением и способностью вызывать масштабные эпидемии.

Исторической родиной заболевания является полуостров Индостан. До XIX в. эта инфекция не распространялась дальше этого региона. Начиная с 1817 г., отмечено 7 масштабных пандемий холеры, охвативших многие страны мира.

Первые упоминания о заболевании, напоминающем холеру, отмечаются в литературных источниках Древней Индии в 500–400 гг. до н. э. В 1543 г. путешественник Гаспар Корреа впервые описал больного с типичными симптомами во время эпидемии в Индии.

Всемирная организация здравоохранения выделяет 2 варианта заболевания:

• эндемический — регистрируется на территориях, где сохраняются очаги инфекции (подтвержденные случаи заболевания фиксировались в течение последних 3 лет и не были спровоцированными завезенными в регион извне холерными вибрионами);
• эпидемический — этот вариант может возникать как на эндемичных, так и вне этих территорий. Эпидемией считается превышение ожидаемого (на основании ретроспективных данных) уровня заболеваемости холерой в регионах с постоянной регистрацией инфекционных случаев или единичный подтвержденный случай с доказанной последующей передачей вибриона на неэндемичной территории.

Эпидемиология

Холера — классический антропоноз. Единственным источником инфекции является человек. Выделяют несколько категорий лиц, представляющих эпидемиологическую опасность:

• больные с типичными проявлениями холеры, в испражнениях которых, особенно на ранней стадии заболевания, содержится колоссальное количество возбудителей — до 1 млрд холерных вибрионов в 1 г кала;
• больные со стертыми, атипичными формами холеры;
• бактерионосители, выделяющие возбудителя, но не имеющие клинических проявлений. Количество бактерионосителей в период подъема заболеваемости может более чем в 2 раза превышать количество заболевших. Продолжительность носительства обычно — 1–2 нед. Концентрация Vibrio cholerae в кале таких лиц на несколько порядков меньше, чем у больных, и составляет 100–10 000 патогенных микроорганизмов в 1 г.

Как передается холера?

Механизм передачи — фекально-оральный, реализуемый преимущественно водным путем. Реже заражение происходит пищевым и контактно-бытовым путями. Инфицирующая доза составляет от 1 млн микробных тел. К заболеванию восприимчивы люди всех возрастов, рас, гендерной принадлежности.

Причина холеры

Возбудителем инфекции являются холерные вибрионы — грамотрицательные изогнутые палочки со жгутиками. К настоящему времени выделено более 200 серологических вариантов этих микроорганизмов, однако эпидемическое значение имеют преимущественно вибрионы серогруппы О1 и реже О139.

Холерные вибрионы обладают высокой устойчивостью во внешней среде:

• при замораживании сохраняют жизнеспособность длительное время;
• в воде поверхностных водоемов возбудитель способен размножаться и длительно персистировать (до месяца), особенно при загрязнении воды калом человека;
• холерные вибрионы сохраняют жизнеспособность в пищевых продуктах до нескольких месяцев, в испражнениях — до 4 мес;
• штамм возбудителя Эль-Тор обладает повышенной выживаемостью во внешней среде, способен размножаться в воде и молочных продуктах, что определяет его эпидемическую значимость.

Холерные вибрионы погибают при кипячении в течение 1 мин, также они чувствительны к хлорсодержащим дезинфектантам и хлористоводородной кислоте.

Патогенез холеры

Патогенез инфекции — сложный многоступенчатый процесс, в основе которого лежит воздействие холерного токсина на слизистую оболочку кишечника с развитием тяжелых электролитных нарушений. Условно можно выделить несколько последовательных стадий:

• проникновение и размножение — после попадания возбудителя в тонкую кишку происходят его активная колонизация и размножение в поверхностных слоях слизистой оболочки. Благоприятными факторами для этого служат слабощелочная среда и разнообразие субстратов, в частности пептонов (продуктов переваривания белковых соединений);
• выделение токсинов — холерные вибрионы синтезируют и выделяют в просвет кишечника ряд токсичных субстанций, среди которых ключевую роль играет устойчивый белковый комплекс — холерный энтеротоксин. Он комплексно воздействует на эпителиальные клетки кишечника: активирует систему аденилатциклазы, стимулирует синтез циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и
• циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), повышает концентрацию простагландинов;
• секреторная гиперактивность — циклические нуклеотиды стимулируют кишечную секрецию. В просвет тонкой кишки проникают изотоническая жидкость и электролиты в большом объеме, следствием чего являются профузная водянистая диарея, интенсивная рвота. Потери жидкости и электролитов могут достигать 30 л в сутки и более при невозможности их адекватного восполнения;
• острая изотоническая дегидратация — ключевая стадия патогенеза, вызванная массивными потерями жидкости и ионов с испражнениями и рвотными массами. Наиболее выражен дефицит калия. Потери этого микроорганизма могут достигать ¹/₃ от содержащегося в организме человека объема. Это сопровождается резкой мышечной слабостью, нарушением сократительной функции миокарда, парезом кишечника, поражением почечных канальцев;
• гиповолемия — вследствие потери жидкости уменьшается объем циркулирующей крови, развивается гемоконцентрация, повышается вязкость крови. Эти изменения негативно сказываются на периферическом кровообращении и микроциркуляции, вызывая тканевую гипоксию, метаболический ацидоз. Прогрессирующее обезвоживание при отсутствии коррекции может осложниться развитием дегидратационного шока.

Клиническая картина холеры

Клинические проявления чрезвычайно разнообразны — от бессимптомного носительства до тяжелых фульминантных форм с быстрым развитием дегидратации, ацидоза, почечной недостаточности и летальным исходом.

Инкубационный период

В инкубационный период, длительность которого составляет от нескольких часов до 5 дней, каких-либо специфических симптомов холеры обычно не отмечается. В ряде случаев могут появляться некоторые общие продромальные проявления, свидетельствующие о начале инфекционного заболевания:

• неприятные ощущения в животе (тяжесть, распирание, урчание);
• снижение аппетита, тошнота;
• слабость, разбитость, головная боль;
• неустойчивый стул.

Эти симптомы обусловлены проникновением и началом размножения возбудителя в кишечнике, а также ранней стадией интоксикации. Дифференцировать их от признаков других кишечных инфекций и/или пищевых отравлений на этом этапе не представляется возможным.

Проникновение холерного вибриона в организм человека, даже в инфицирующей дозе, не всегда сопровождается развитием инфекции: в таком случае человек становится бактерионосителем. В 80–90% случаев развивается легкое или среднетяжелое течение, у 10–20% пациентов формируется тяжелая типичная форма заболевания с нарушением водно-электролитного баланса вследствие неукротимой диареи и повторной рвоты.

По степени тяжести выделяют 4 основные клинические формы инфекции.

Легкая форма

Симптомы легкого течения холеры редко являются причиной обращения за медицинской помощью. Как правило, у больных изменяется характер стула (он становится жидким, увеличивается в объеме), появляется рвота (чаще однократная). Типичные жалобы:

• сухость во рту;
• повышенная жажда;
• общая слабость;
• быстрая утомляемость;
• тошнота;
• снижение аппетита;
• дискомфорт в области живота.

Симптоматика свидетельствует о дегидратации организма, которая не превышает 3% массы тела (I степень обезвоживания).

Длительность симптомов холеры фиксируется в течение 1–2 дней, однако полное выздоровление наступает только после элиминации возбудителя из организма, что может занять продолжительный период.

Среднетяжелая форма

При среднетяжелой форме заболевание начинается остро, с внезапно возникающего обильного водянистого стула, частота которого достигает 15–20 раз в сутки. Изначально испражнения сохраняют каловый характер, но затем принимают вид рисового отвара без примеси кала. Диарея при этом безболезненная, не сопровождается неприятными ощущениями или тенезмами. К расстройствам стула вскоре присоединяется многократная обильная рвота водянистым содержимым без предшествующей тошноты. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на незначительную тупую боль вокруг пупка, ощущение дискомфорта, вздутие живота и ощущение переливания жидкости.

Потери жидкости составляют 4–6% массы тела, что соответствует II степени дегидратации. Нарушение водно-электролитного баланса сопровождается:

• судорожным синдромом — непроизвольные сокращения фиксируются в отдельных группах мышц конечностей (преимущественно икроножных);
• изменением голоса — он становится осипшим, хриплым;
• неврологическими проявлениями — головокружением, посторонними шумами в ушах;
• сухостью слизистой оболочки рта;
• мучительной жаждой.

При осмотре обращает на себя внимание синюшный оттенок губ, акроцианоз, снижение тургора и эластичности кожи. Тахикардия достигает 100–120 уд./мин, при этом артериальное давление снижено.

Тяжелая форма

Тяжелая форма инфекции характеризуется выраженным обезвоживанием организма. По объему потери жидкости (7–9% массы тела) это соответствует III степени дегидратации. Значительные нарушения водно-электролитного баланса ухудшают гемодинамику и микроциркуляцию.

Для тяжелой формы характерны:

• обильный, водянистый стул до 20–30 раз в сутки;
• повторяющаяся рвота, не приносящая облегчения;
• судороги скелетных мышц вплоть до тетанических сокращений;
• снижение артериального давления (систолический показатель на уровне 80–60 мм рт. ст., диастолический — 40 и менее мм рт. ст.);
• аритмия, тахикардия, слабое наполнение пульса;
• одышка;
• цианоз кожи и слизистых оболочек;
• снижение диуреза до 100–200 мл/сут или анурия;
• осиплость голоса вплоть до афонии;
• снижение тургора кожи и слизистых оболочек;
• появление множественных морщин на кистях и стопах;
• западение глазных яблок.

Больные испытывают нестерпимую жажду, общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами.

Атипичные формы холеры

В некоторых случаях клиническая картина холеры отличается от классической, что свидетельствует об атипичности течения. Основные атипичные формы инфекции представлены в табл. 1.

Диагностика

В диагностике холеры можно выделить три основных направления:

• клиническая диагностика — включает сбор анамнеза (данные о пребывании в эндемичных регионах, контактах с больными) и жалоб, объективное обследование;
• эпидемиологическое обоснование — выяснение возможных путей и факторов передачи инфекции, установление круга контактных лиц, разработка необходимых противоэпидемических мероприятий с целью недопущения дальнейшего распространения инфекции;
• лабораторное подтверждение диагноза холеры — основной метод — бактериологическое исследование кала и рвотных масс. Материал забирают стерильным тампоном в 1% раствор пептона и доставляют в лабораторию в течение 2 ч. Посев производят на щелочной питательный агар и лактозо-желчный агар. После инкубации при 37 °С в течение 18–24 ч проводят идентификацию выросших колоний с помощью биохимических тестов и определения серогрупп. Иммунодиагностические реакции (реакция агглютинации и непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ) имеют ретроспективное значение. Также возможно проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления ДНК возбудителя уже через несколько часов от начала заболевания. Для экспресс-диагностики применяют иммунологические тест-полоски, позволяющие выявить антигены холерного вибриона в клиническом материале.

Лечение холеры

Лечится холера или нет?

Холера — тяжелая острая кишечная инфекция, вызывающая высокую смертность при отсутствии своевременного лечения. Однако при правильной и своевременной терапии прогноз при этой болезни в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Стоит отметить, что пациенты с холерой подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар.

Основные принципы лечения

Лечение холеры основывается на комплексном подходе, включающем:

• патогенетическую терапию, направленную на восстановление водно-электролитного баланса. Для этого проводится регидратационная терапия различными лекарственными препаратами (раствор Рингера, солевые и полиглюкиновые растворы) пероральным или парентеральным путем. Выбор способа и объемы введения жидкости определяются степенью обезвоживания;
• этиотропную терапию антибактериальными средствами (тетрациклины, макролиды) для подавления размножения возбудителя, снижения интоксикации и риска развития осложнений;
• патогенетическое лечение, направленное на метаболическую поддержку, улучшение реологических свойств крови, профилактику нарушений свертывания крови и ДВС-синдрома, предотвращение различных осложнений (острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность и т.д.)

Режим и диета

При легкой форме достаточно соблюдения палатного режима с ограничением физических нагрузок. При среднетяжелом и тяжелом течении требуется соблюдение строгого постельного режима. По мере улучшения состояния и восстановления гомеостаза режим смягчается.

Диета при холере назначается с учетом периода и тяжести течения болезни:

• острый период — при выраженных диарее и рвоте назначают дробный прием в небольшом количестве жидкостей: минеральная вода, чай, отвары сухофруктов. По мере уменьшения выраженности симптомов рацион постепенно расширяют до стола № 4 с включением муки, киселей, каш, бульонов;
• восстановительный период — рекомендована щадящая питательная диета: продукты с высоким содержанием соли и калия (минеральные воды, салаты), мясо нежирных сортов (говядина, индейка, кролик). Не рекомендуются пряности, шоколад, жареная и копченая пища, клетчатка;
• период реконвалесценции — расширение рациона за счет растительных жиров, кисломолочных продуктов, несладких фруктов и соков. При нормализации работы желудочно-кишечного тракта возможен переход к общей диете.

Патогенетическая терапия

В международных и отечественных протоколах лечения холеры ключевую роль играет устранение обезвоживания и восполнение дефицита электролитов. Ключевыми этапами при проведении патогенетической терапии являются:

• адекватная оценка степени обезвоживания (уменьшение массы тела);
• расчет необходимого объема вводимой жидкости;
• выбор оптимального состава и концентрации солевого раствора;
• метод введения (пероральный, внутривенный);
• скорость и продолжительность инфузионной терапии.

Пероральная регидратация показана только при легких формах заболевания в отсутствие рвоты. Пить солевые растворы рекомендуется в объеме 1–1,5 л в час. Важно контролировать переносимость пероральной регидратации и отсутствие рвоты. Применяют регидрон или другие препараты, в состав которых входят электролиты (хлорид и цитрат натрия, калий), глюкозу.

Начиная со среднетяжелой формы холеры, проводится внутривенная регидратация. Раствор вводится в катетеризованную локтевую или подключичную вену. Скорость введения составляет 60–90 мл/мин с последующей коррекцией в зависимости от состояния гемодинамики. Необходимый объем регидратации рассчитывают по формуле Филлипса на основании массы тела и плотности плазмы крови пациента. Применяют лактатный раствор Рингера, раствор Хартмана, другие солевые растворы.

Этиотропная терапия

Антибактериальная терапия при холере оказывает комплексный эффект:

• подавляет размножение холерного вибриона, ускоряет элиминацию возбудителя из организма;
• способствует более быстрому купированию симптомов интоксикации и диарейного синдрома, позволяя уменьшить объем и длительность регидратационной терапии;
• снижает риск осложнений и летального исхода.

Применяются:

• тетрациклин — в суточной дозе 2 г, разделенной на 4 приема;
• доксициклин — по 0,1 г 2 раза в первые сутки, далее по 0,1 г 1 раз в сутки;
• хлорамфеникол — в дозировке 0,5 г 4 раза в сутки;
• эритромицин — по 500 мг 4 раза в сутки.

Продолжительность антибактериальной терапии составляет 5 сут. При тяжелых формах и наличии сопутствующих заболеваний ее можно продлевать до 7–10 дней.

Осложнения холеры

Наиболее часто на фоне инфекционного заболевания возникают нарушения регионарного кровообращения:

• инфаркт миокарда;
• тромбоз мезентериальных сосудов кишечника;
• острые нарушения мозгового кровообращения в виде ишемического или геморрагического инсульта.

Также нередки вторичные пневмонии, развивающиеся вследствие аспирации рвотных масс и нарушения мукоцилиарного клиренса на фоне обезвоживания. Клинически проявляются лихорадкой, кашлем, одышкой, физикальными изменениями в легких.

Другие грозные осложнения включают почечную недостаточность, острую печеночную энцефалопатию, сепсис.

Профилактика холеры

Профилактика холеры включает комплекс санитарно-эпидемиологических и противоэпидемических мероприятий. В эпидемическом очаге проводятся:

• госпитализация, комплексное обследование и лечение больных с подтвержденным диагнозом холеры, а также выявленных вибриононосителей;
• активное выявление лиц с подозрением на заболевание путем подворных обходов, осмотров, опросов;
• обязательная госпитализация в инфекционный стационар пациентов с признаками острых кишечных инфекций из очага для подтверждения/исключения диагноза;
• лабораторный скрининг контактных лиц и медперсонала на носительство возбудителя с изоляцией положительных на 5 сут;
• эпидемиологическое расследование для установления источника, путей и факторов передачи возбудителя;
• текущая и заключительная дезинфекция в очагах, проведение дератизационных и дезинсекционных мер;
• санитарно-просветительная работа среди населения по мерам профилактики;
• заключительный эпидемиологический анализ вспышки.

Вне очагов инфекции основа профилактики — санитарный надзор за объектами водо- и продовольственного обеспечения населения.

Специфическая профилактика холеры

Для специфической профилактики инфекции применяются различные типы холерных вакцин. В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения зарегистрированы и применяются 3 пероральные вакцины от холеры. С 2022 г. специалисты Международной координационной группы изменили подход к вакцинации при вспышках инфекции: вместо двукратного введения была предложена схема с одной дозой вакцины от холеры.

Прогноз холеры

Прогноз при холере зависит от ряда факторов:

• своевременность начала лечения с момента развития первых симптомов. Ранняя диагностика и начало регидратационной терапии значительно улучшают прогноз;
• тяжесть течения и степень обезвоживания организма. При адекватной интенсивной терапии даже тяжелое течение часто завершается выздоровлением;
• возраст пациента. У детей и лиц пожилого возраста прогноз менее благоприятный из-за особенностей организма;
• наличие фоновых и сопутствующих заболеваний. Хронические заболевания сердца, легких, почек, печени, сахарный диабет значительно отягощают течение;
• своевременность выявления и лечения осложнений.