Гонорея
Содержание
Гонорея — это инфекционное заболевание, которое входит в группу ИППП — инфекций, передающихся половым путем. Ее возбудитель — патогенный микроорганизм — гонококк (лат. Neisseria gonorrhoeae). Инфекция распространена по всему миру, но по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) большинство новых случаев фиксируется на африканском континенте и в азиатских странах. Ежегодное количество заболевших гонореей, по имеющейся статистической информации, превышает 60 млн человек, что делает ее значимой социальной проблемой.
Заболеваемость имеет гендерные и возрастные особенности:
- новые случаи острой формы гонореи диагностируют приблизительно в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин;
- абсолютное большинство случаев фиксируется в возрастном промежутке 15–49 лет.
Название болезни было предложено древнегреческим врачом Галеном. Он ошибочно трактовал симптомы заболевания, предполагая, что выделения из половых органов — это семя (в переводе с греческого gone — семя, rhoia — истекаю). Современное представление о том, что такое гонорея, кардинально изменилось. Были установлены все особенности инфекции: выделен возбудитель, обозначены пути передачи и клиническая картина, определен необходимый объем лекарственной терапии, но при этом термин «гонорея» сохранился.
Причина гонореи
Заболевание развивается вследствие заражения человека патогенным кокком рода нейссерии (Neisseria) — Neisseria gonorrhoeae. Свое название бактерия получила в честь открывшего ее ученого — немецкого бактериолога-дерматолога Альберта Нейссера. Это событие произошло в 1879 г. Характеристика гонококка представлена в табл. 1.
| Свойство | Описание |
| Форма | Кокки имеют немного вытянутую в длину форму, с одной стороны вогнуты внутрь. Внешне напоминают бобы или кофейные зерна. |
| Размеры | Продольный размер бактерии не превышает 1,5 мкм, поперечный — в 2 раза меньше. |
| Окраска | Гонококк грамотрицательный (красного цвета в мазке, окрашенном по Граму). |
| Расположение | Кокки располагаются попарно, вогнутой стороной друг к другу. |
| Строение | Стенка бактерии состоит из 3 слоев, делая ее устойчивой к фагоцитозу. Генетический материал микроорганизма содержится в виде нитей ДНК. |
| Устойчивость | Гонококк может развиваться в организме носителя как внеклеточно, так и внутриклеточно. Он устойчив к воздействию клеток иммунной системы. В окружающей среде быстро погибает:
|
| Защита от неблагоприятных условий | В неблагоприятных условиях гонококки способны образовывать L-формы. Они не имеют жесткой клеточной стенки, поэтому не могут быть разрушены антибактериальными лекарственными препаратами. L-формы могут переходить обратно в обычные бактериальные формы, если условия становятся более благоприятными. Этот процесс называется реверсией. |
| Устойчивость к антибиотикам | Это свойство появилось после включения в схему лечения антибактериальных препаратов. За последние годы список неэффективных для лечения Neisseria gonorrhoeae антибиотиков активно пополняется. По данным ВОЗ в него входят некоторые препараты из группы макролидов, тетрациклинов, хинолонов, появляется устойчивость к цефалоспоринам. К ключевым факторам развития антибиотикорезистентности следует отнести:
|
Как передается гонорея?
Выделяют 3 возможных пути передачи возбудителя от больного человека к здоровому:
- половой — наиболее распространенный путь заражения, который прослеживается в 99% случаев;
- контактно-бытовой — гонорея может передаваться через инфицированные предметы личной гигиены, и чаще всего дети, особенно девочки, заражаются таким образом;
- интранатальный — заражение происходит в процессе родов, когда ребенок проходит родовые пути матери с гонококковой инфекцией.
Патогенез гонореи
Гонококки поражают органы, выстланные цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, дистальный отдел прямой кишки, конъюнктива). Этот тип эпителия считается наименее защищенным, поэтому патогенным микроорганизмам легче проникать в организм через такие клетки. Чаще всего входными воротами инфекции является слизистая оболочка уретры. Гонококки минуют эпителиальный слой, достигая субэпителиальной соединительной ткани на 3–4 день заболевания, в результате чего развивается воспалительная реакция. Появляются уретральные выделения, которые образованы нейтрофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками, мигрирующими к месту внедрения патогенных микроорганизмов.
Слизистые оболочки, выстланные многослойным плоским эпителием — более надежный барьер, защищающий от инфекций, однако в редких случаях возможно проникновение гонококков через слизистую наружных половых органов и глотки. Это становится возможным вследствие повреждения их целостности (травма, мацерация).
Гонококковая инфекция может распространяться несколькими путями:
- по поверхности слизистой оболочки органа;
- лимфогенно (через систему лимфатических сосудов);
- гематогенно с развитием гонококкового сепсиса (редко);
- ретроградно — распространение гонококковой инфекции происходит при перистальтических и антиперистальтических движениях органов брюшной полости и малого таза. Перистальтика — это волнообразные сокращения мышц органов, например, кишечника, которые перемещают содержимое вперед. Антиперистальтика, напротив, представляет собой движение, направленное в обратном направлении, которое происходит в ответ на различные раздражающие факторы;
- трансканаликулярно — через межклеточные промежутки.
Клиническая картина гонореи
Симптомы гонореи зависят от локализации патологического процесса и течения заболевания. Детально о клинических проявлениях гонорейной инфекции в табл. 2.
| Форма | Клиническая картина |
| Уретрит | Гонококковый уретрит — это инфекционное заболевание уретры (мочеиспускательного канала), вызванное бактерией Neisseria gonorrhoeae.
Клиническая картина гонококкового уретрита варьирует в зависимости от пола. Характерными признаками гонореи у мужчин являются:
Хронический гонорейный уретрит часто протекает бессимптомно. При осмотре обращает внимание гиперемия и отечность головки полового члена, крайней плоти, наличие обильных выделений. У женщин гонококковый уретрит не сопровождается какой-либо симптоматикой: уретральные выделения скудные, дискомфорт внизу живота диагностируется редко. |
| Эпидидимит | Распространение инфекции на придаток яичка сопровождается развитием его воспаления (эпидидимитом). Для заболевания характерно:
|
| Цервицит | Инкубационный период этой формы гонореи, как правило, длительный и составляет 10 дней и более.
Воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку шейки матки. Это патологическое состояние проявляется разнообразными симптомами, выраженность которых варьируется от легких до тяжелых, а в некоторых случаях протекает бессимптомно. Возможные признаки цервицита:
|
| Инфекция органов малого таза | Воспаление органов малого таза диагностируется приблизительно в 10–20% случаев гонорейной инфекции у женщин. Развивается сальпингит, тазовый перитонит, абсцессы, которые проявляются:
|
| Проктит | Neisseria gonorrhoeae поражает слизистую оболочку дистального отдела прямой кишки и область наружного сфинктера, которые покрыты цилиндрическими эпителиальными клетками.
Проктит может протекать остро или затягиваться и переходить в хронический процесс. Проявления острой формы:
При осмотре отмечаются визуальные признаки:
Для хронического гонорейного проктита характерно бессимптомное течение. Внешние признаки гонореи отсутствуют. Диагноз в этих случаях обычно устанавливается при ректоскопии:
|
| Фарингит | Заболевание проявляется в виде катарального воспаления слизистой оболочки глотки и миндалин. Характерных признаков нет, симптомы напоминают фарингит, вызванный любой другой патогенной флорой. Гонококки обнаруживаются при бактериологическом исследовании. |
| Диссеминированная гонококковая инфекция | В некоторых случаях возбудитель может диссеминировать через кровеносную систему, вызывая множественное поражение различных органов и тканей. Факторы, повышающие вероятность диссеминации:
Диссеминированная гонорейная инфекция может проявляться в различных формах:
|
| Коньюктивит | К диагностическим признакам воспаления слизистой оболочки наружной поверхности глаза относятся:
|
Диагностика гонореи
В диагностике гонококковой инфекции ключевую роль играют лабораторные исследования, которые помогают идентифицировать возбудителя в клиническом материале. При подозрении на генитальную форму гонореи стандартным клиническим материалом является:
- соскоб или выделения из уретры;
- первая порция мочи;
- соскоб или выделения из влагалища, цервикального канала (у женщин).
По показаниям забор биологического материала может осуществляться из других органов:
- прямой кишки;
- предстательной железы;
- ротоглотки;
- конъюнктивы глаза;
- парауретральных желез.
Для получения достоверных данных лабораторных исследований необходимо учитывать следующие факторы:
- забор материала не следует проводить во время приема антибактериальной терапии. В зависимости от метода проведения лабораторного исследования минимальный промежуток времени между окончанием лечения и анализами составляет 14–30 дней;
- забор материала из уретры необходимо проводить не раньше чем через 3 часа после последнего мочеиспускания;
- соскоб из влагалища и цервикального канала проводят в межменструальный период.
Верификация Neisseria gonorrhoeae проводится следующими методами:
- микроскопическое исследование — из отобранного биологического материала выполняют мазок, окрашивают его 1% раствором метиленового синего и по Граму. Метод имеет высокую чувствительность при исследовании соскоба или выделений из уретры при манифестации заболевания, но низкочувствителен при бессимптомном течении гонококковой инфекции и при исследовании биологического материала из других органов;
- культуральное исследование — гонококк растет на асцит-агаре и безасцитных питательных средах. Методика позволяет не только идентифицировать возбудителя, но и определить его чувствительность к различным антибактериальным средствам;
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) — приоритетный метод диагностики инфекций, передающихся половым путем. Может использоваться на начальных стадиях заболевания или при бессимптомном течении, так как позволяет выявлять генный материал Neisseria gonorrhoeae, содержащийся в очень малом количестве.
Лечится ли гонорея?
Да, вылечить гонорейную инфекцию можно. Для этого необходимо начинать терапию сразу после лабораторного подтверждения диагноза. Так как Neisseria gonorrhoeae резистентна ко многим препаратам от гонореи, которые применялись ранее (макролидам, тетрациклинам, хинолонам, некоторым цефалоспоринам), то к выбору антибактериального средства необходимо подходить ответственно.
Государственный экспертный центр министерства здравоохранения Украины в адаптированном клиническом руководстве по ведению пациентов с гонореей, выпущенном в 2017 г., предлагает использовать схемы лечения, описанные в табл. 3.
| Форма гонококковой инфекции | Схема лечения гонореи |
| Поражение нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования, гонококковый фарингит, проктит | Возможно 2 варианта лечения:
|
| Конъюнктивит у взрослых | Применяют 3-х дневный курс лечения цефтриаксоном по 500 мг 1 раз в сутки. |
| Другие формы гонококковой инфекции с локализацией в органах мочеполовой системы, диагностированные абсцессы парауретральных и придаточных желез |
|
| Лечение гонореи в педиатрической практике | Для лечения гонореи у детей, масса которых не превышает 45 кг, дозы антимикробных препаратов рассчитываются индивидуально:
|
| Конъюнктивит новорожденных | В стандартной схеме применяют цефтриаксон по 25–50 мг/кг массы тела в/м или в/в 1 раз в сутки, длительность курса лечения — 3 дня, в альтернативной — спектиномицин в дозе 40 мг/кг внутримышечно однократно. |
Критерии эффективности лечения гонорейной инфекции:
- отсутствие генного материала при проведении ПЦР в контрольном исследовании (эрадикация возбудителя);
- отсутствие клинических симптомов гонореи;
- предупреждение осложнений.
Стоит отметить, что лечение гонореи должны проходить оба половых партнера.
Профилактика гонореи
Профилактику гонореи проходят все новорожденные. Для этого применяют:
- водный раствор нитрата серебра с концентрацией действующего вещества 1%. Препарат выпускается в форме глазных капель, для профилактики достаточно 1–2 капли в каждый глаз однократно;
- глазная мазь, содержащая эритромицин (0,5%). Глаза новорожденного обрабатывают однократно.
У взрослых наиболее эффективный метод профилактики гонококковой инфекции — использование презерватива во время полового контакта. Однако это не гарантирует абсолютную защиту, так как заболевание может передаваться при оральном сексе, при попадании инфицированных выделений на слизистую оболочку партнера, через бытовые предметы. Следует помнить, что партнер может не осознавать своего инфекционного статуса, особенно если заболевание протекает бессимптомно. Поэтому регулярные медицинские обследования остаются важными профилактическими мерами.
Прогноз гонореи
Прогноз у пациентов с гонококковой инфекцией в целом благоприятный. На него влияют следующие факторы:
- своевременное лечение — ранняя диагностика и начало лечения положительно влияют на прогноз заболевания. Применение рекомендованных антимикробных препаратов в необходимых дозах, полный курс антибиотикотерапии помогают избежать рецидивов инфекции и развития антибиотикорезистентности;
- осложнения — прогрессирование заболевания нередко приводит к осложнениям, которые утяжеляют течение инфекции и состояние пациента. Наиболее опасным осложнением, возникающим после диссеминации патогенных микроорганизмов, является сепсис;
- иммунодефицитные состояния ухудшают прогноз.