Гидроцеле

Содержание

Гидроцеле (hydrocele) — это патологическое состояние, характеризующееся аномальным скоплением серозной жидкости в пространстве между оболочками яичка. Данная патология также называется водянкой яичка.

Термин «гидроцеле» происходит от 2 слов: «hydor» — вода, «kele» — вздутие или выпячивание. Он был введен в медицинскую практику в XVI в. европейскими врачами, которые стремились точно описать наблюдаемую ими патологию.

Большинство случаев (70%) гидроцеле диагностируют у взрослых пациентов, причем пик заболеваемости приходится на возраст 20–30 лет. В педиатрической практике наиболее уязвимой категорией являются дети в возрастной группе младше 5 лет.

В общей структуре урологических заболеваний на гидроцеле приходится около 1%, однако его социальная значимость существенно возрастает ввиду преимущественного поражения мужчин репродуктивного и трудоспособного возраста:

• в 22% всех случаев заболевание сопровождается значительным нарушением функциональной активности яичка и патологическими изменениями процесса сперматогенеза;
• у 7% всех мужчин с бесплодием диагностируют данную патологию.

Классификация

В современной медицинской практике принята комплексная классификация водянки оболочек яичка (табл. 1). Она систематизирует данное патологическое состояние по 4 основным критериям:

• происхождению;
• анатомическим особенностям;
• клиническому течению;
• локализации.

Кроме классификации самого заболевания, выделяют 4 градации объема серозной жидкости, накопившейся между оболочками яичка:

• малый — объем жидкости не превышает нормальный объем яичка;
• средний — объем патологического содержимого превышает размер яичка в 2–4 раза;
• большой — диагностируется при накоплении >200 мл жидкости;
• гигантский — объем жидкости может достигать ≥3 л.

Этиология

Ключевые причины развития врожденного гидроцеле:

• незаращение влагалищного отростка брюшины — эмбриональной структуры, которая в норме должна подвергаться полной облитерации в процессе внутриутробного развития плода;
• врожденная гипоплазия лимфатической системы — характеризуется недостаточным развитием лимфатических сосудов и коллекторов. В результате нарушения эмбрионального морфогенеза создаются предпосылки для ухудшения лимфооттока в пораженной области. Особое внимание исследователей уделяется сочетанному воздействию 2 этиологических факторов: структурно-функциональной незрелости лимфатического аппарата паховой области, характерной для новорожденных и детей грудного возраста, и замедленной облитерации влагалищного отростка брюшины. Такая комбинация вызывает значительное снижение скорости абсорбции серозной жидкости, накапливающейся между висцеральным и париетальным листками влагалищной оболочки яичка;
• патологическое повышение внутрибрюшного давления у новорожденных детей — возникает на фоне:
  • осложненного течения беременности и родов;
  • проведения реанимационных мероприятий в ранний неонатальный период;
  • частых эпизодов беспокойства младенца;
  • физической активности ребенка.

Основные причины возникновения приобретенной формы гидроцеле:

• травмы мошонки — при травматическом повреждении тканей мошонки нарушается целостность лимфатических сосудов, нормальный отток лимфы с накоплением жидкости в серозной полости. Признаком травматического происхождения гидроцеле является возможное присутствие геморрагического компонента (гидрогематоцеле), при преобладании кровянистого компонента диагностируют гематоцеле;
• ятрогенное повреждение лимфатических сосудов в ходе хирургических вмешательств — при проведении оперативных вмешательств в области мошонки, паха неизбежно происходит травматизация мелких лимфатических сосудов, что вызывает нарушение лимфодренажа и формирование патологического скопления жидкости;
• воспалительные заболевания органов мошонки (воспаление яичка и его придатка, семенного канатика);
• системные нарушения лимфодренажа, особенно патологические изменения в системе тазовых лимфатических узлов;
• различные заболевания внутренних органов — на их фоне развивается реактивная водянка, которая носит обратимый характер: при успешном лечении основного заболевания происходит спонтанная резорбция патологического содержимого серозной полости и восстановление нормального состояния оболочек яичка;
• острый перекрут яичка — происходит нарушение кровоснабжения органа и развивается местная воспалительная реакция, сопровождающаяся повышенной экссудацией жидкости в серозную полость. Острый перекрут требует неотложного хирургического вмешательства для предотвращения необратимого повреждения тканей яичка.

Патогенез

В патогенезе гидроцеле выделяют 2 ключевых механизма:

• венозное полнокровие — избыточное накопление крови в венозных сосудах;
• лимфостаз — нарушение оттока лимфатической жидкости.

В физиологическом состоянии гидродинамическая система сбалансирована: количество фильтруемой жидкости в точности соответствует объему реабсорбируемой. Фильтрация осуществляется через стенки функционирующих кровеносных капилляров, обратное всасывание происходит преимущественно посредством лимфатической системы, дополнительно в ней участвуют нефункционирующие плазматические и закрытые капилляры сосудистого русла.

При воздействии этиологических факторов баланс нарушается, что запускает цепочку патологических процессов, таких как:

• повышенная экссудация жидкости;
• ее прогрессирующее накопление в серозной полости;
• значительное повышение гидростатического давления.

При развитии гидроцеле существенно изменяются молекулярно-кинетические свойства накапливаемой жидкости:

• ее состав постоянно пополняется полипептидами с большой молекулярной массой;
• значительно повышается вязкость;
• нарушаются процессы естественной самодиффузии.

Патогенез идиопатического гидроцеле, развивающегося при отсутствии явных нарушений в системе лимфатических коллекторов, до настоящего времени остается предметом научных исследований.

Клиническая картина

В клинической практике принято дифференцировать острую и хроническую формы заболевания. Независимо от типа течения патологического процесса, основной и неизменный симптом гидроцеле — увеличение объема мошонки с одной или обеих сторон. Пациенты часто отмечают субъективный дискомфорт и тянущую боль в области мошонки.

Для острой формы заболевания характерны:

• внезапное, стремительное увеличение одной из половин мошонки;
• выраженный болевой синдром;
• гектическая лихорадка (суточные перепады температуры тела достигают 3–5 °С).

Симптомы хронической формы водянки:

• длительное постепенное развитие патологического процесса (может достигать нескольких лет);
• крайне медленное накопление жидкости в оболочках яичек, что зачастую остается незамеченным пациентом длительное время, поскольку не сопровождается болевыми или какими-либо другими субъективными ощущениями;
• возможно волнообразное течение с периодами ускоренного накопления жидкости, чередующимися с периодами относительной стабильности.

При водянках значительных размеров пациенты жалуются на:

• серьезные затруднения при ходьбе и ношении одежды;
• мацерацию кожных покровов в паховой области;
• сложности при мочеиспускании;
• дискомфорт во время полового акта.

Диагностика гидроцеле

Диагностический алгоритм представлен в табл. 2.

Лечение гидроцеле

В лечении патологии применяют различные методы, основные из которых:

• пунктирование;
• склерозирование;
• оперативное вмешательство.

Пунктирование

Пунктирование водянки — малоинвазивная процедура, заключающаяся в аспирации жидкости посредством специальной иглы. Данный метод относится к категории паллиативных вмешательств, то есть направленных на временное облегчение состояния пациента, а не на радикальное излечение заболевания. По данным опубликованных наблюдений, максимальная длительность положительного эффекта после пункции ограничивается 6 мес, после чего неизбежно наступает рецидив гидроцеле с повторным накоплением жидкости в полости мошонки.

Несмотря на ограниченную эффективность пункционного метода, показаниями к проведению процедуры являются:

• значительное скопление жидкости с необходимостью срочной декомпрессии тканей мошонки (в основном у детей раннего возраста);
• симптоматическая водянка на фоне другого заболевания, когда вероятность спонтанного разрешения гидроцеле после успешного лечения основной патологии высока;
• серьезные противопоказания к проведению радикального оперативного лечения, которые возникают, как правило, у лиц пожилого возраста. К ним относятся заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, другая патология, существенно повышающая риск проведения полноценного хирургического вмешательства;
• подозрения на новообразование яичка или его оболочек (пункция выполняется с диагностической целью). Эвакуация жидкости позволяет провести более детальное обследование органа и уточнить диагноз, а полученную при манипуляции жидкость направляют на цитологическое исследование.

Склерозирование

Склерозирование — современный 2-этапный подход к терапии гидроцеле без операции:

• на 1-м этапе выполняется эвакуация жидкостного содержимого из полости между оболочками яичек путем пункции и аспирации;
• 2-й этап включает введение специальных лекарственных средств — склерозантов.

Склеротерапия базируется на развитии контролируемого асептического воспаления в ответ на введение склерозирующего агента в пространство между листками собственной влагалищной оболочки яичка. Формируется фибринозный экссудат, который способствует плотному соединению париетального и висцерального листков оболочки. Для достижения стойкого терапевтического эффекта во многих случаях показано проведение нескольких сеансов склеротерапии.

В качестве склерозантов применяют:

• антибиотик тетрациклина гидрохлорид;
• противотуберкулезный препарат рифампицин;
• поверхностно-активное вещество тетрадецила сульфат;
• 5% раствор фенола;
• полидоканол;
• ряд других лекарственных средств, обладающих подобным действием.

Оперативное вмешательство

В урологической практике существует обширный арсенал хирургических методов удаления гидроцеле яичка, однако наиболее радикальными считаются операции, разработанные Бергманом и Винкельманом.

Операция Бергмана заключается в полном иссечении париетального листка влагалищной оболочки яичка. После выполнения разреза мошонки хирург выделяет оболочки яичка, производит вскрытие водяночного мешка и эвакуацию жидкости. Затем париетальный листок влагалищной оболочки полностью отсекается от места его перехода на семенной канатик до места перехода на яичко. Оставшийся висцеральный листок, покрывающий яичко, сохраняется интактным. После тщательного гемостаза рана послойно ушивается.

Операция Винкельмана отличается тем, что париетальный листок влагалищной оболочки не удаляется полностью, а выворачивается. После вскрытия водяночного мешка и эвакуации жидкости париетальный листок рассекается продольно по передней поверхности, затем его края выворачиваются и подшиваются позади яичка. Таким образом формируется новое анатомическое положение оболочек, при котором серозная поверхность париетального листка обращена наружу, что предотвращает продукцию жидкости в замкнутое пространство.

Период реабилитации после операции по поводу гидроцеле обычно составляет 2–3 нед. В послеоперационный период пациентам рекомендуется ограничение физической активности, ношение суспензория, соблюдение гигиенических мероприятий.

Наиболее распространенные осложнения после операций у лиц с гидроцеле:

• гематомы мошонки;
• отек тканей яичка;
• болевой синдром;
• воспалительные осложнения.

Современные модификации классических методик для коррекции гидроцеле включают:

• использование атравматического шовного материала;
• применение прецизионной техники.

Осложнения

Гидроцеле при раннем выявлении и своевременно начатой терапии имеет благоприятный прогноз и обычно не вызывает серьезных последствий для здоровья пациента. При затягивании с обращением к специалисту или отказе от предложенной терапии патологический процесс имеет тенденцию к прогрессированию, переходу в хроническую форму, что значительно повышает риск развития различных осложнений, таких как:

• разрыв оболочек при гидроцеле — одно из наиболее распространенных последствий. Разрыв может произойти как спонтанно при значительном накоплении жидкости, так и в результате травматического воздействия. Состояние требует экстренного хирургического вмешательства;
• нарушение кровоснабжения яичка вследствие компрессии сосудов избыточным количеством жидкости — данный процесс особенно опасен тем, что развивается постепенно и первоначально протекает без выраженной симптоматики;
• атрофия яичка — проявляется уменьшением размеров органа и функциональными нарушениями;
• формирования паховой грыжи (при врожденных формах заболевания);
• вторичное инфицирование — присоединение инфекции вызывает нагноение содержимого водяночной полости. Инфицирование возможно как гематогенным путем, так и при травматизации мошонки;
• кальцификация серозной жидкости — процесс сопровождается отложением солей кальция между оболочками яичка.

Профилактика гидроцеле

Профилактические мероприятия направлены на предотвращение развития данного заболевания и его рецидивов после проведенного лечения:

• защита органов мошонки от механических повреждений и травм — особенно актуально для мужчин, занимающихся контактными видами спорта или работающих в условиях повышенного риска травматизации. В таких случаях настоятельно рекомендуется использование защитной экипировки, специальных бандажей или суспензориев, которые обеспечивают надежную фиксацию и предохранение органов мошонки от ударов и повреждений;
• поддержание оптимального температурного режима в области мошонки — следует избегать длительного перегревания или переохлаждения данной анатомической области;
• регулярное проведение самообследования для своевременного выявления начальных признаков развития патологических процессов в мошонке. Рекомендуется проводить такой осмотр не реже 1 р/мес, обращая внимание на любые изменения размера, формы или консистенции органов мошонки;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний мочеполовой системы;
• предупреждение инфекций, передающихся половым путем;
• поддержание общего иммунитета;
• для мужчин, перенесших оперативное лечение гидроцеле — соблюдение всех рекомендаций врача в послеоперационный период (ограничение физических нагрузок, ношение поддерживающего белья, соблюдение правил личной гигиены и регулярное наблюдение у специалиста для контроля процесса заживления и предупреждения возможных осложнений);
• при работе, связанной с длительным сидением, важно делать регулярные перерывы для физической активности;
• регулярные профилактические осмотры у уролога с целью оценки факторов риска развития гидроцеле и своевременного их устранения.

Прогноз

Благоприятный прогноз:

• при врожденном гидроцеле у детей раннего возраста, когда в большинстве случаев отмечается спонтанное разрешение патологического процесса в течение 1-го года жизни, обусловленное естественным закрытием влагалищного отростка брюшины и прекращением поступления жидкости в полость мошонки;
• у взрослых с приобретенной формой патологии при раннем выявлении заболевания и своевременном проведении адекватного лечения.

Прогноз ухудшается при наличии осложненных форм гидроцеле, особенно в случаях инфицирования содержимого водяночной полости или развития выраженных фиброзных изменений оболочек яичка. В таких ситуациях потребуется более длительная терапия и период реабилитации.

Отдельного внимания заслуживает прогноз в отношении репродуктивной функции. При своевременном лечении неосложненного гидроцеле фертильность обычно не страдает. Однако длительно существующее заболевание оказывает негативное влияние на сперматогенез, что следует учитывать при определении сроков оперативного вмешательства.