Гастропарез — это хроническое состояние, при котором происходит замедление эвакуации содержимого из желудка. Это не связано с каким-либо механическим препятствием, но может вызвать задержку эвакуации пищи и растяжение желудочных стенок. Одной из основных причин этого является идиопатический гастропарез, который в некоторых случаях (около 20%) может быть связан с вирусными инфекциями, такими как цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна — Барр и вирус простого герпеса (ВПГ)-3. Сахарный диабет также является значимой причиной, представляя собой одну из форм автономной диабетической нейропатии. Среди менее распространенных причин можно выделить хирургические операции, применение определенных препаратов (например опиоиды и антихолинергические средства), болезнь Паркинсона, системные заболевания, такие как системная склеродермия и красная волчанка, а также ряд других состояний, включая амилоидоз и ишемию кишечника.

Клиническая картина

Симптоматика гастропареза включает частые проявления, такие как тошнота, рвота, ощущение переполненности после приема пищи и раннее насыщение. Пациенты также могут испытывать болезненные ощущения или дискомфорт в верхней части живота, а также вздутие. В особо тяжелых случаях заболевание может привести к уменьшению массы тела, атрофии мышц, обезвоживанию и нарушениям электролитного баланса. Интересно, что клинические проявления могут не зависеть от причины заболевания и не всегда соответствовать степени нарушения функции желудка, что может быть подтверждено при проведении диагностических исследований.

Диагностика

Дополнительные исследования

Для оценки опорожнения желудка существует несколько методов:

1. Сцинтиграфия, при которой используется стандартизированная порция пищи, обогащенная радиоактивным технецием, является основным и наиболее распространенным методом.
2. Беспроводная капсула, способная анализировать рН окружающей среды, известная как WMC (wireless motility capsule).
3. Дыхательный тест, позволяющий определить уровень ¹³СО₂ в выдыхаемом воздухе после употребления пищи, меченной этим изотопом.

Кроме того, в зависимости от конкретной клинической картины, могут быть применены дополнительные методы диагностики, такие как эндоскопия, радиологические методы и манометрия.

Для диагностики гастропареза используются следующие критерии:

1. Наличие характерных субъективных симптомов у пациента, таких как тошнота, рвота, ощущение переполненности после приема пищи и раннее чувство насыщения.
2. Объективное подтверждение замедления опорожнения желудка с помощью диагностических методов, таких как сцинтиграфия или дыхательный тест.
3. Отсутствие механических причин, которые могли бы объяснить симптомы, например, опухоль, стенозы или другие препятствия в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Таким образом, диагноз гастропареза устанавливают на основании сочетания клинических проявлений и результатов объективных исследований, исключая другие возможные причины симптомов.

Дифференциальная диагностика

При определении диагноза гастропареза важно провести дифференцирование с рядом других заболеваний и состояний, которые могут иметь схожую симптоматику. К таким заболеваниям и состояниям относятся:

1. Язвенное заболевание и воспаление желудка и двенадцатиперстной кишки, известное как гастродуоденит.
2. Рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, называемый дуодено-гастральным рефлюксом.
3. Различные виды регургитации, которые могут отмечать при многих заболеваниях, включая синдром руминации и гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ).
4. Функциональные нарушения пищеварения, известные как функциональная диспепсия.
5. Психогенные расстройства пищевого поведения, такие как анорексия и булимия.
6. Синдром, при котором рвота проявляется циклично и регулярно.
7. Недостаточная функция щитовидной железы или гипотиреоз.
8. Продолжительное употребление каннабиноидов, которое может вызывать нарушения пищеварения.

Таким образом, при установлении диагноза необходимо учитывать все возможные причины симптомов и исключать их по мере необходимости.

Лечение

1. Для пациентов с гастропарезом важной составляющей лечения является диетотерапия. Основная цель такой терапии — уменьшение выраженности симптомов и предотвращение дефицита питательных веществ. Рекомендации по питанию включают:

• уменьшение порций пищи. Меньшие порции помогут снизить нагрузку на желудок и улучшить его опорожнение;
• ограничение потребления жиров и растворимой клетчатки, так как они могут замедлять опорожнение желудка;
• если пациенты испытывают трудности с усвоением твердой пищи, ее можно измельчать, например, с помощью миксера. Это облегчит процесс пищеварения;
• в особо тяжелых случаях, когда оральное питание становится невозможным или недостаточным, может потребоваться переход на специализированное питание, такое как энтеральное (через зонд в желудок/кишечник) или парентеральное (внутривенное) питание.

Соблюдение таких рекомендаций поможет улучшить качество жизни пациентов и снизить риск развития осложнений.

2. Фармакологическое лечение

• Прокинетики играют важную роль в лечении гастропареза, стимулируя двигательную активность желудка. Среди них выделяются:
  • метоклопрамид: применяется преимущественно в тяжелых случаях, когда стандартные методы лечения не приносят желаемого эффекта. Рекомендуемая доза — 10 мг 3 р/сут, курсом не более 5 дней.
  • домперидон: эффективен для стимуляции желудочной моторики: 10 мг 3 р/сут и при необходимости перед сном. При недостаточной эффективности терапии дозу препарата можно повысить в 2 раза. Начальный курс лечения — 4 нед;
  • эритромицин: применяется в дозах 2–3 мг/кг массы тела внутривенно или 100–200 мг внутрь 2–3 р/сут перед приемом пищи. Курс лечения не должен превышать 4 нед;
  • итоприд: другой прокинетик, используемый для улучшения функции желудка: по 50 мг 3 р/сут перед приемом пищи, срок применения препарата не более 8 нед;
  • цизаприд: применяется в особо тяжелых случаях, когда другие методы оказались неэффективными. Рекомендуемая доза — 10 мг 3–4 р/сут за 15 мин до приема пищи. Важно начинать лечение в стационарных условиях и избегать его у пациентов с брадикардией, нарушениями сердечного ритма, сердечной недостаточностью, удлинением интервала Q–T, гипокалиемией, гипомагниемией или при одновременном применении с препаратами, являющимися ингибиторами активности CYP 3A4).

При применении прокинетиков важно учитывать возможные побочные эффекты и контриндикации, а также следить за состоянием пациента.

• Для симптоматической терапии гастропареза, направленной на устранение тошноты и рвоты, применяют различные группы препаратов:
  • антагонисты рецепторов 5-НТ3: к этой группе относятся препараты, такие как ондансетрон и гранисетрон. Они блокируют 5-НТ3-рецепторы, что помогает уменьшить выраженность симптомов тошноты и рвоты;
  • производные фенотиазина: к этой группе относятся прохлорперазин и тиэтилперазин. Эти препараты также эффективны в контроле рвотных позывов;
  • антигистаминные препараты: дименгидринат является примером такого рода лекарственных средств, которые помогают уменьшить выраженность симптомов тошноты.

Важно учитывать, что при возможности препараты следует принимать в жидкой лекарственной форме. Если же применение внутрь невозможно, то препараты следует вводить парентерально. Стоит отметить, что улучшение функции опорожнения желудка не всегда сопровождается клиническим улучшением состояния пациента и наоборот.

3. В дополнение к традиционным методам лечения гастропареза существует ряд дополнительных методов, которые могут быть применены в зависимости от конкретной клинической ситуации:

• электрическая стимуляция желудка: метод, при котором электроды имплантируются в желудок для стимуляции его мышц, улучшая тем самым эвакуацию из него пищи;
• инъекция ботулинового токсина: введение этого токсина в пилорическую часть желудка может помочь расслабить мышцы и улучшить прохождение пищи;
• баллонная дилатация пилоруса: процедура расширения пилорического отверстия с помощью баллона, что способствует лучшему прохождению пищи;
• эндоскопическая пилоромиотомия: минимально инвазивная процедура, в ходе которой срезается часть мышц пилоруса для улучшения его функции;
• хирургическая пилоропластика: операция, в ходе которой пилорус расширяется или модифицируется для улучшения прохождения пищи;
• акупунктура: древний метод лечения, который может помочь в управлении симптомами гастропареза у некоторых пациентов.

Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания, и выбор конкретного метода зависит от индивидуальных особенностей пациента и степени выраженности заболевания.