Фибросаркома

Определение

Фибросаркома — это редкое злокачественное новообразование, состоящее из фибробластов в соединительных тканях (мышцах, сухожилиях, фасциях), чаще всего на конечностях.

В зависимости от происхождения, существуют 2 основные категории фибросарком: опухоли костей и мягких тканей. За последние несколько десятилетий фиксируется снижение частоты фибросарком у взрослых, поскольку их классификация постоянно сужается, и другие мезенхимальные и немезенхимальные опухоли, имитирующие фибросаркомы, диагностируют более точно.

Фибросаркомы можно подразделить на 2 типа: инфантильные (врожденные) фибросаркомы и фибросаркомы взрослого типа. Инфантильные фибросаркомы редко метастазируют, в то время как фибросаркомы взрослого типа являются высокозлокачественными.

Фибросаркому у взрослых преимущественно диагностируют у лиц среднего и пожилого возраста и очень редко — у детей. Наиболее типичной локализацией являются глубокие мягкие ткани конечностей, туловища, области головы и шеи.

Согласно результатам исследований, около 80% фибросарком у взрослых относят к высокозлокачественным опухолям (II–III степень злокачественности). При этом 25% первоначально низкозлокачественных фибросарком со временем прогрессируют в высокозлокачественные формы. В структуре онкологических заболеваний фибросаркомы составляют менее 5% всех первичных опухолей костей и около 10% сарком опорно-двигательного аппарата.

Мужчины немного чаще, чем женщины, болеют фибросаркомой костей. Расовых различий не выявлено. Наиболее распространенными местами поражения являются фибросаркомы бедренной и большеберцовой костей, за которыми следует плечевая кость. Эти патологические поражения обычно имеют метафизарное происхождение и появляются в возрасте 20–70 лет (Davis D.D. et al., 2023).

Около 5–10% фибросарком развиваются в области головы и шеи, в частности, в носу, придаточных пазухах носа, а также в коже и подкожной ткани в этих областях (Zisis V. et al., 2023).

Причины фибросаркомы

Фибросаркомы имеют мезенхимальное происхождение и морфологически представлены пролиферирующими веретенообразными фибробластами с выраженным нарушением механизмов клеточной регуляции и неконтролируемым ростом.

Наиболее часто опухоль развивается из глубоких мягкотканных структур, преимущественно сухожилий и фасций. Реже фибросаркомы локализуются в костной ткани, поражая костномозговой канал или надкостницу.

Развитие вторичных фибросарком костей могут обусловливать ранее существовавшие патологические изменения костной ткани, включая инфаркты кости, хронический остеомиелит, болезнь Педжета, а также лучевое повреждение тканей (Davis D.D. et al., 2023).

Симптомы фибросаркомы

При первичном осмотре пациента врачу необходимо тщательно оценить локализацию, размеры, форму и консистенцию любого образования мягких тканей. Особое внимание следует уделять наличию рубцовых изменений, в том числе вследствие ранее перенесенных ожогов, а также фактам хирургических вмешательств с имплантацией сосудистых трансплантатов, эндопротезов суставов и других имплантов. Существенным фактором риска развития фибросаркомы являются предшествующая лучевая терапия, а также наличие в анамнезе дерматофибросаркомы или высокодифференцированной липосаркомы.

При физикальном обследовании также необходимо оценить регионарные лимфатические узлы. Фибросаркомы, как правило, развиваются в глубоких соединительнотканных структурах, богатых коллагеном; в связи с этим они значительно реже локализуются в забрюшинном пространстве, средостении, а также в области головы и шеи.

Клинически опухоли чаще имеют округлую или сферическую форму, относительно четкие границы с окружающими тканями и плотную консистенцию при пальпации. Типичные размеры фибросарком 3–8 см.

Фиброзные опухоли часто диагностируют с очень большой задержкой, поскольку они развиваются в глубоких тканях и вызывают безболезненный отек мягких тканей. Обычно поражение выявляется и диагностируется только при появлении симптомов, вызванных локальным сдавливающим воздействием глубоко расположенной опухоли.

При диагностике фибросаркомы часто определяют нарушение кровообращения, сдавление нервов или ограничение движений. Позднее проявление фибросаркомы может сопровождаться уменьшением массы тела и анорексией. Кроме того, боль, связанная с глубоким образованием мягких тканей размером более 5 см, повышает подозрение на злокачественность.

Наиболее частым проявлением фибросаркомы кости является хроническая тупая боль с отеком мягких тканей или без него. При локализации опухоли в околосуставной области пациенты часто предъявляют жалобы на болезненное ограничение объема движений в пораженном суставе (Davis D.D. et al., 2023).

Клинические проявления фибросарком полости рта:

• боль;
• отек;
• парестезия;
• подвижность зубов;
• изъязвление слизистой оболочки.

Фибросаркома, развивающаяся в полости рта, обычно представляет собой морфологически дольчатое, безболезненное и негеморрагическое подслизистое образование с нормальной пигментацией. Агрессивные случаи фибросаркомы характеризуются склонностью к быстрому росту и проявляются в виде геморрагического образования (Zisis V. et al., 2023).

Стадии фибросаркомы

Для оценки стадии саркомы туловища и конечностей широко используется система TNM по версии Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer — AJCC). Эта классификация учитывает размер опухоли (T), наличие регионарных лимфатических метастаз (N), отдаленные метастазы (M) и гистологическую степень злокачественности (G). На основе этих показателей выделяют стадии заболевания I–IV, что позволяет прогнозировать течение болезни, выбирать оптимальную тактику лечения и оценивать прогноз пациента (таблица) (Gounder M.M. et al., 2023).

Таблица. Стадии фибросаркомы

Диагностика фибросаркомы

Первым этапом инструментальной диагностики, когда анамнез и физикальное обследование указывают на злокачественную опухоль мягких тканей, является рентгенологическое исследование. Рентгенологические признаки фибросаркомы кости во многом схожи с таковыми при остеоидной остеогенной саркоме. Опухоль обычно имеет неправильную форму с остеолитическим характером. Периостальная реакция, как правило, выражена слабо, однако зона поражения может приобретать вид «изъеденной молью».

При поражениях конечностей и органов малого таза методом выбора является контрастная магнитно-резонансная томография (МРТ), поскольку с ее помощью можно детально оценить размер опухоли, ее контуры, характеристики сигнала, степень некроза и васкуляризацию, а также взаимоотношения с окружающими анатомическими структурами:

• на Т₁-взвешенных изображениях — неоднородная, гипо- или изоинтенсивная структура;
• на Т₂-взвешенных изображениях — неоднородная, гиперинтенсивная структура; накопление контрастного вещества на периферии опухоли с остеолизом, разрушением кортикального слоя, уплотнением мягких тканей (поражением костей) (Augsburger D. et al., 2017).

Для оценки опухолей забрюшинного пространства, а также для диагностики костного компонента или деструкции костной ткани, рекомендована компьютерная томография (КТ). На КТ фибросаркомы обычно определяются как локализованные неспецифические овальные образования с неровными контурами, сопровождающиеся смещением прилежащих тканей.

При наличии радиологических признаков злокачественного процесса показано проведение пункционной биопсии для морфологической верификации диагноза. При подозрении на саркому мягких тканей размером до 3–5 см рекомендуется эксцизионная биопсия, тогда как при опухолях более 5 см предпочтение отдается частичной инцизионной биопсии с соблюдением онкологических принципов.

Фибросаркомы кости — интрамедуллярные и обычно метафизарные, но могут распространяться на диафиз. С помощью сцинтиграфии костей с технецием-99m могут диагностировать очаг поражения вокруг патологической области (Davis D.D. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика фибросаркомы

Диагноз фибросаркомы устанавливают методом исключения. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:

• низкодифференцированной фибромиксоидной саркомой;
• склерозирующей эпителиоидной фибросаркомой;
• фибросаркоматозным вариантом выступающей дерматофибросаркомы;
• синовиальной саркомой (Davis D.D. et al., 2023).

Лечение фибросаркомы

Хирургическое иссечение — основной метод лечения локализованных сарком мягких тканей. При внутримышечной локализации опухоли показано ее удаление единым блоком в пределах одного анатомического компартмента; в этом случае дополнительная лучевая терапия не показана.

При внекомпартментальном росте опухоли либо при отсутствии ее фиксации к месту прикрепления мышцы рекомендуется выполнение широкой хирургической резекции с целью достижения отрицательных краев резекции. Обычно рекомендуется отступ в 2 см, однако нет однозначных доказательств оптимального безопасного края. При планировании объема операции необходимо учитывать близость и вовлечение критически важных анатомических структур, включая нервные стволы и сосуды.

Для высокозлокачественных опухолей размером более 5 см настоятельно рекомендуется адъювантная лучевая терапия. В случае получения положительных или сомнительных краев резекции предпочтительной тактикой является выполнение повторного хирургического вмешательства с целью достижения радикальности лечения.

В стандартном лечении фибросаркомы обычно не рекомендуется химиотерапия. Кроме того, фибросаркомы склонны к развитию сопутствующей резистентности к винкристину, винбластину и этопозиду после применения препарата первой линии доксорубицина. Поэтому антрациклины в качестве терапии первой линии следует назначать только пациентам с фибросаркомами высокой стадии. Повысить эффективность лечения может прием актиномицина D и ифосфамида. Тем не менее улучшение выживаемости было продемонстрировано только у 4–11% пациентов, получавших стандартную химиотерапию.

При фибросаркоме кости эффективна многокомпонентная химиотерапия с широкой резекцией. Фибросаркома кости имеет высокую частоту рецидивов.

В качестве перспективного направления терапии рассматриваются внутриопухолевые инъекции ингибиторов матриксных металлопротеиназ, в частности гибридного белка TIMP-1-GPI, которые в экспериментальных исследованиях продемонстрировали снижение объема и темпов роста опухоли, ингибирование миграции опухолевых клеток и индукцию апоптоза (Davis D.D. et al., 2023).

Осложнения фибросаркомы

Поскольку основным методом лечения фибросаркомы является хирургическое вмешательство, осложнения такие же, как и при любой другой операции, включая инфекцию, кровотечение, повреждение окружающих тканей или анатомических структур и даже летальный исход.

Применение адъювантной лучевой терапии может дополнительно повышать риск развития осложнений, включая локальный фиброз мягких тканей, замедленное заживление ран и повышение частоты послеоперационных инфекций.

Если при фибросаркоме на поздних стадиях пациенту назначают химиотерапию, например, доксорубицин — существует повышенный риск развития дилатационной кардиомиопатии  (Davis D.D. et al., 2023).

Прогноз фибросаркомы

Фибросаркомы у взрослых характеризуются агрессивным клиническим течением, склонностью к многократным местным рецидивам, а также развитием лимфогенных и гематогенных метастазов, преимущественно с поражением регионарных лимфатических узлов и паренхиматозных органов.

Выживаемость при фибросаркомах у взрослых составляет <70% через 2 года и <55% через 5 лет. В сравнительном аспекте фибросаркомы мягких тканей демонстрируют более благоприятный прогноз, чем внутрикостные формы этого заболевания (Davis D.D. et al., 2023).