Эпидидимит

Содержание

Эпидидимит — это распространенное урологическое заболевание, при котором воспалительный процесс развивается в придатках яичка.

Doble A. и соавторы определили среднестатистический возраст пациентов с этим заболеванием — 28 лет.

Израильские урологи E. Somekh, A. Gorenstein и соавторы подчеркивают, что это заболевание существенно реже диагностируется у лиц, не достигших полового созревания. Согласно результатам их наблюдений количество новых случаев эпидидимита среди мальчиков в возрастной группе 2–13 лет составляет всего 1,2:1000 детей в год.

Характерные эпидемиологические особенности эпидидимита:

• около ¹/₄ пациентов сталкиваются с повторными эпизодами заболевания в течение 5-го периода после первичного случая;
• в абсолютном большинстве случаев воспаление при эпидидимите поражает придаток яичка с одной стороны, и только у 9% пациентов выявляют двусторонний патологический процесс;
• у 10–58% пациентов воспалительные изменения также отмечаются в ткани яичка. Такое сочетанное заболевание называется эпидидимоорхит;
• в 15% случаев происходит хронизация патологии;
• последствия эпидидимита — при одностороннем хроническом воспалении придатка яичка бесплодие диагностируется у 35% пациентов, однако при двустороннем процессе его риск значительно возрастает (до 80–87%).

Факторы риска

Значимые факторы риска, которые приводят к развитию эпидидимита у мужчин:

• наличие в анамнезе различных инфекционных заболеваний мочевыводящих путей;
• различные анатомические особенности строения мочевыводящей системы, среди которых наиболее значимой является обструкция мочевого пузыря. Подобные аномалии создают механические препятствия для нормального оттока мочи, в результате чего повышается риск восходящего инфицирования тканей придатка яичка;
• медицинские манипуляции на органах мочеполовой системы — различные хирургические вмешательства на предстательной железе, инструментальные исследования мочевыводящих путей создают потенциальный риск инфицирования и последующего развития воспалительного процесса;
• особенности образа жизни и профессиональной деятельности мужчин — длительное пребывание в сидячем положении, характерное для многих современных профессий, вызывает застой крови в органах малого таза и создает предпосылки для развития воспаления. Аналогичное влияние оказывает продолжительная езда на велосипеде, особенно если не соблюдаются рекомендации по правильному подбору седла и технике езды;
• травматические повреждения — любая травма в области мошонки, даже незначительная на первый взгляд, способна нарушить местное кровообращение и целостность тканей. Травма может быть как острой (удар, ушиб), так и хронической (постоянное механическое воздействие). В результате механического воздействия развивается посттравматический эпидидимит.

Этиология

В педиатрической практике у мальчиков в возрасте младше 14 лет причины эпидидимита часто остаются неустановленными, что создает определенные сложности в выборе лечебной тактики. Урологи склоняются к мнению, что ключевая роль в развитии воспалительного процесса у этой возрастной категории принадлежит врожденным или приобретенным анатомическим дефектам органов мочеполовой системы, в результате чего происходит обратный заброс мочи в семяизвергающий проток.

В детском возрасте эпидидимит также часто развивается на фоне инфекционных заболеваний, вызванных:

• Mycoplasma pneumoniae;
• различными видами энтеровирусов;
• аденовирусами.

Более редкая причина патологии — пурпура Шенлейна — Геноха. Она характерна для детей в возрасте 2–11 лет. Заболевание представляет собой системный васкулит с двусторонним поражением кровеносных сосудов придатка яичка.

В возрастной группе мужчин 14–35 лет основная причина заболевания — возбудители инфекций, передающихся половым путем, — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis (хламидийный, гонорейный, трихомонадный эпидидимит соответственно).

У мужчин в возрасте старше 35 лет эпидидимит наиболее часто обусловлен доброкачественной гиперплазией предстательной железы. При этом патологическом состоянии происходят застой мочи в мочевом пузыре, ее инфицирование и затекание в семяизвергающий проток, что создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией воспалительный процесс в придатке яичка может вызывать широкий спектр оппортунистических инфекций:

• цитомегаловирус;
• различные виды сальмонелл;
• токсоплазмы;
• микоплазмы;
• Ureaplasma urealyticum;
• представители рода Corynebacterium;
• различные виды микобактерий.

Основные пути проникновения патогенных микроорганизмов в ткани придатка яичка:

• гематогенный — возбудители из отдаленных очагов гнойного воспаления попадают в кровеносное русло и разносятся с током крови. Механизм чаще всего реализуется на фоне предшествующих инфекционных заболеваний миндалин, придаточных пазух носа, множественных гнойничковых поражений кожи, при генерализованной инфекции;
• лимфогенный — патогенные микроорганизмы проникают в придаток яичка через лимфатические сосуды из близлежащих органов и тканей. Такой путь характерен для воспалительных процессов в органах малого таза и забрюшинного пространства, что обусловлено анатомическими особенностями лимфатической системы данной области;
• каналикулярный — инфекционные агенты проникают в ткань придатка непосредственно по просвету семявыносящего протока при восходящей инфекции мочевыводящих путей;
• секреторный — воспалительные изменения в тканях придатка яичка развиваются как осложнение предшествующего орхита. Секреторный путь реализуется при вирусных инфекциях, например эпидемическом паротите и других вирусных заболеваниях, способных поражать репродуктивную систему. Вирусы проникают в придаток яичка через секрет, вырабатываемый воспаленной тканью яичка.

Основные причины эпидидимита небактериальной природы:

• прием определенных лекарственных препаратов — острый серозный эпидидимит развивается как нежелательная побочная реакция;
• заброс стерильной мочи в семявыносящий проток при нарушении проходимости выходного отдела мочевого пузыря;
• системные заболевания (саркоидоз и др.).

Классификация

Это заболевание классифицируют по различным параметрам для точного определения тактики лечения и прогноза заболевания (табл. 1).

Влияние воспалительных заболеваний мочеполовой системы на репродуктивную функцию

Эпидидимит оказывает негативное влияние на репродуктивную функцию мужского организма, которое реализуется через несколько сложных патофизиологических механизмов:

• непосредственное воздействие инфекционных агентов на мужские половые клетки — патогенные микроорганизмы оказывают как прямое повреждающее действие на сперматозоиды, нарушая их структуру и функциональные характеристики, так и опосредованное влияние через продукты своей жизнедеятельности и токсины. Основные изменения:
  • снижение подвижности сперматозоидов;
  • повреждение мембран сперматозоидов и нарушение их функциональной активности;
  • повреждение генетического материала;
  • снижение способности к оплодотворению яйцеклетки;
• нарушение секреторной функции половых желез — воспалительный процесс существенно изменяет состав секрета предстательной железы, семенных пузырьков и других вспомогательных желез, что влияет на жизнеспособность и функциональное состояние сперматозоидов. Изменение биохимического состава семенной жидкости вызывает нарушение питания сперматозоидов, снижение их подвижности и способности к капацитации — процессу, необходимому для успешного оплодотворения;
• воспалительные и фиброзные изменения в тканях репродуктивного тракта — в результате острого воспаления возникают отек и нарушение микроциркуляции в тканях, при хронизации процесса — фиброзирование с образованием рубцов и обструкцией семявыносящих путей;
• аутоиммунные реакции — имеют сложный каскадный характер. Ключевую роль играет нарушение целостности гематотестикулярного барьера — уникальной анатомо-физиологической структуры, расположенной между просветом кровеносных капилляров и просветом семенных канальцев. В нормальных условиях барьер обеспечивает иммунологическую привилегированность тестикулярной ткани, защищая развивающиеся сперматогенные клетки от контакта с иммунной системой организма. При остром эпидидимите воспалительный процесс может распространяться на ткань яичка, вызывая повреждение гематотестикулярного барьера. Нарушение его целостности создает условия для проникновения иммунокомпетентных клеток в ранее изолированное пространство, где находятся антигены развивающихся сперматогенных клеток. В результате развивается аутоиммунная реакция, которая сопровождается выработкой антиспермальных антител. Они способны нарушать различные этапы репродуктивной функции, являясь причиной временного или постоянного бесплодия.

Клиническая картина

Начальные проявления заболевания обычно развиваются постепенно, в течение нескольких дней. Пациенты отмечают дискомфорт и незначительные болевые ощущения в области мошонки, преимущественно с одной стороны. Характерной особенностью эпидидимита является локализация боли в задней части мошонки, где анатомически располагается придаток яичка. По мере прогрессирования заболевания интенсивность болевого синдрома нарастает, боль приобретает острый пульсирующий характер. Она может иррадиировать в паховую область, нижние отделы живота и промежность.

Важный клинический симптом эпидидимита — отек мошонки, который также имеет тенденцию к постепенному нарастанию. Первоначально он локализуется в области придатка яичка, но при прогрессировании воспалительного процесса распространяется на всю половину мошонки.

Кожа на стороне поражения становится напряженной, гиперемированной, местная температура повышается. При пальпации определяется болезненное уплотнение в области придатка яичка, которое может быть настолько выраженным, что затрудняет четкую дифференциацию между придатком и самим яичком.

Сопутствующие урологические проявления:

• дизурия — болезненное мочеиспускание;
• поллакиурия — учащенное мочеиспускание;
• никтурия — преобладание ночного диуреза над дневным;
• гематурия — появление примеси крови в моче.

Эти симптомы характерны для случаев, когда заболевание развивается на фоне инфекции мочевыводящих путей или инфекций, передающихся половым путем.

Общие проявления заболевания:

• повышение температуры тела до фебрильных значений, особенно в вечерние часы;
• общая слабость;
• недомогание;
• снижение работоспособности.

Степень выраженности общей симптоматики, как правило, коррелирует с тяжестью воспалительного процесса. Она может варьировать от минимальных проявлений при легком течении заболевания до выраженного интоксикационного синдрома при тяжелых формах.

Клиническая картина хронического эпидидимита несколько отличается. Из ее особенностей можно выделить:

• менее интенсивный, но постоянный болевой синдром;
• минимальный отек мошонки или его отсутствие;
• пальпаторное определение умеренно болезненного уплотнения в области придатка яичка;
• общая симптоматика практически не определяется.

В случаях двустороннего воспаления клиническая картина более выраженная, симптомы проявляются с обеих сторон, возрастает риск развития осложнений, в том числе нарушений репродуктивной функции.

Особенности клинической картины эпидидимита в педиатрической практике:

• более острое начало заболевания;
• выраженный болевой синдром: ребенок жалуется на интенсивную острую боль в мошонке;
• более частое развитие общих симптомов.

Диагностика эпидидимита

Диагностический алгоритм включает:

• сбор анамнеза — перенесенные инфекции мочевыделительной системы, травматические повреждения мошонки, сопутствующие заболевания и др.;
• физикальное обследование — при пальпации врач может выявить болезненное уплотнение в области придатка яичка, местные признаки воспаления и отек мошонки;
• лабораторная диагностика:
  • общий анализ мочи — признаки инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях;
  • микробиологическое исследование (при необходимости) — культуральный посев мочи, позволяющий идентифицировать возбудителя инфекции и определить его чувствительность к различным антибактериальным препаратам;
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР) — анализ направлен на выявление наиболее распространенных возбудителей инфекций, передающихся половым путем. ПЦР обладает высокой чувствительностью и специфичностью для точной идентификации патогенных микроорганизмов;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки с цветным допплеровским картированием — этот метод позволяет визуализировать характерные для эпидидимита изменения:
  • усиление локального кровотока;
  • отек тканей придатка яичка.

Лечение эпидидимита

Терапевтическая стратегия направлена на достижение нескольких ключевых целей:

• эффективная элиминация инфекционного агента, вызвавшего воспалительный процесс в придатке яичка, что достигается путем назначения соответствующей антибактериальной терапии;
• предотвращение передачи патогенных микроорганизмов половым партнерам — при гонорейном, хламидийном эпидидимите возбудители могут передаваться женщине, поэтому лечебные мероприятия выходят за рамки индивидуальной терапии и приобретают важное эпидемиологическое значение;
• профилактика осложнений — особое внимание уделяется предотвращению нарушений репродуктивной функции, поскольку вследствие эпидидимита возможны необратимые изменения в придатке яичка с развитием бесплодия.

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия эпидидимита имеет свои особенности в зависимости от возраста пациента и клинической картины заболевания:

• в педиатрической практике решение о назначении антибиотикотерапии принимается на основании результатов лабораторных исследований. Ключевыми диагностическими критериями в этом случае выступают изменения в общем анализе мочи или выявление патогенных микроорганизмов при проведении бактериологического исследования мочи. Рекомендовано эмпирическое применение антибиотиков с учетом наиболее вероятного возбудителя эпидидимита;
• группа пациентов в возрасте младше 35 лет — существует высокая вероятность инфицирования гонококками, хламидиями, поэтому применяется комбинированная антибактериальная терапия:
  • внутримышечное введение цефтриаксона в дозе 250 мг однократно;
  • таблетки доксициклина по 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 10-дневного курса;
• группа пациентов в возрасте старше 35 лет — предпочтение отдается монотерапии препаратами из группы фторхинолонов, например левофлоксацин в дозе 500 мг 1 раз в сутки per os на протяжении 10 дней.

Поддерживающая терапия

Комплекс мероприятий поддерживающей терапии:

• адекватное обезболивание — применение анальгетических препаратов позволяет значительно улучшить качество жизни пациента в острый период эпидидимита, снизить выраженность болевого синдрома и обеспечить более комфортное течение восстановительного периода;
• противовоспалительная терапия — способствует уменьшению отека, снижению интенсивности воспалительной реакции и, как следствие, ускорению процесса выздоровления;
• позиционирование мошонки — возвышенное положение является обязательным компонентом терапии, так как способствует улучшению венозного оттока, уменьшению отека и снижению болевых ощущений. Для достижения оптимального эффекта необходимо обеспечить надежную фиксацию мошонки в приподнятом положении, что может быть достигнуто с помощью специальных поддерживающих повязок или суспензория;
• постельный режим — ограничение физической активности в острый период заболевания позволяет снизить риск развития осложнений и способствует более быстрому разрешению воспалительного процесса. Продолжительность постельного режима определяется индивидуально, в зависимости от тяжести течения заболевания и динамики клинических симптомов;
• местное использование холодных компрессов — локальная гипотермия способствует уменьшению выраженности местной воспалительной реакции, снижению болевого синдрома и отека тканей;
• новокаиновая блокада семенного канатика — позволяет достичь высокой концентрации анестетика непосредственно в очаге воспаления и обеспечить выраженный обезболивающий эффект.

Хирургическое лечение

Основные показания к оперативному вмешательству:

• гнойные осложнения;
• абсцедирование придатка яичка;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 72 ч.

При наличии абсцесса придатка яичка выполняется операция вскрытия и дренирования гнойного очага, при развитии гнойно-деструктивных изменений может потребоваться эпидидимэктомия — хирургическое удаление придатка яичка.

Осложнения

Острый эпидидимит при неблагоприятном течении может сопровождаться развитием тяжелых осложнений:

• формирование абсцесса яичка — при прогрессировании инфекционного процесса возможно формирование ограниченного очага гнойного воспаления, клиническим симптомом которого является выраженный общий интоксикационный синдром (повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб, значительная общая слабость и недомогание). Диагностика основывается на данных УЗИ (визуализируется очаг гнойного воспаления). При неэффективности консервативной терапии и хирургического дренирования абсцесса в некоторых случаях может потребоваться радикальное оперативное вмешательство (удаление яичка), направленное на предотвращение генерализации инфекционного процесса;
• ишемия и некроз тестикулярной ткани — патогенез этих осложнений связан с вовлечением в воспалительный процесс семявыносящего протока и окружающих тканей. Развивающийся воспалительный отек в сочетании с относительной неэластичностью мышечных волокон мышцы, поднимающей яичко, вызывает нарушение венозного оттока от яичка. Продолжающееся нарушение венозной циркуляции в дальнейшем провоцирует компрессию артериальных сосудов и развитие артериальной недостаточности;
• бесплодие — воспаление придатков яичка, особенно двустороннее, сопровождается выраженным нарушением мужской репродуктивной функции.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия представлены в табл. 2.

Прогноз

При своевременно начатом и адекватном лечении острого неспецифического эпидидимита прогноз в большинстве случаев благоприятный. Полное выздоровление наступает в течение 2–4 нед при условии соблюдения всех врачебных рекомендаций и правильно подобранной антибактериальной терапии.

В случае хронического течения заболевания прогноз менее благоприятный. В результате длительно существующего воспалительного процесса возможны:

• замещение функциональной ткани придатка яичка фиброзной;
• повышение вероятности рецидивов.

При планировании деторождения после перенесенного эпидидимита рекомендуется проведение спермограммы и при необходимости консультация специалиста по репродуктивному здоровью.