Дорсалгия

Содержание

Что значит дорсалгия?

Дорсалгия — это боль в спине. Она является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью.

Боль в спине возникает вследствие различных причин и может отмечаться у взрослых и детей. У около 90% всех случаев выявляются так называемые механические причины. В то же время важно дифференцировать механическую боль в спине с дорсалгией вследствие других заболеваний.

Выявление красных флажков и определение соответствующего лечения являются наиболее важными аспектами терапии боли в спине. Большинство случаев можно лечить консервативно. При выявлении связи с дисфункцией нервов и другими тревожными признаками необходимо тщательное обследование.

Фармакологическое лечение обычно включает применение обезболивающих средств и миорелаксантов. Также могут быть показаны физиотерапия, акупунктура и даже хирургическое вмешательство.

Также используется термин «дорсопатия», обозначающий болевые синдромы невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Боль в спине может быть единственным симптомом заболеваний спинного мозга: опухолей, сирингомиелии.

Что такое вертеброгенная дорсалгия?

К вертеброгенным причинам боли в спине относятся дегенеративные, травматические, опухолевые, инфекционные поражения позвоночника, а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза.

Причины боли в спине:

• травматические: боль в спине обычно развивается из-за прямого или косвенного контакта с внешней силой. Примерами являются хлыстовая травма, растяжение и травматические переломы;
• дегенеративные: грыжа межпозвоночного диска и дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков. Дорсалгия вследствие дегенеративных заболеваний позвоночника, остеохондроза — одна из наиболее распространенных причин боли в спине;
• онкологические: первичные или вторичные злокачественные поражения. Патологические переломы осевого скелета могут возникать как осложнение опухолевых поражений позвонков;
• инфекционные: в результате прямой инокуляции или распространения инфекции из другого источника;
• воспалительные: воспалительные состояния, не вызванные инфекцией или злокачественными новообразованиями (анкилозирующий спондилит и сакроилеит, спинальный артрит);
• метаболические: остеопороз и остеосклероз;
• отраженная боль: может возникать при заболеваниях внутренних органов (желчная колика, патология аорты или позвоночной артерии);
• постуральные: длительное пребывание в вертикальном положении может вызвать боль в спине. Риск развития постуральной боли в спине выше в период беременности и у лиц, чья профессиональная деятельность связана с пребыванием в вынужденной позе;
• врожденные: симптомы могут быть вызваны врожденными заболеваниями осевого скелета (кифосколиозом и фиксированным спинным мозгом);
• психиатрические: у пациентов с хроническими болевыми синдромами, психическими расстройствами и симулянтов.

Факторы риска развития боли в спине:

• значительные физические нагрузки;
• воздействие вибрации;
• нарушения осанки;
• пороки развития позвоночника;
• дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Диагностика боли в спине

Установление причины боли в спине начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования.

Диагноз острой дорсалгии устанавливается при длительности боли <6 нед.

Острая боль в спине обычно провоцируется травмой или внезапными изменениями в течении хронического заболевания.

Что такое хроническая дорсалгия?

Боль в спине длительностью >6 нед называется хронической дорсалгией.

При диагностике причины боли в спине следует:

• уточнить локализацию и иррадиацию боли. Качество боли помогает врачу различать висцеральную и невисцеральную боль. Четко локализованная боль часто является индикатором органического процесса;
• зависимость боли от движений и положения тела;
• необходимо получить информацию о том, что провоцирует или уменьшает выраженность боли;
• имелись ли предшествующие травмы/значительные физические нагрузки;
• имеются ли хронические заболевания, какие лекарственные средства получает пациент;
• эмоциональное состояние больного и возможные причины для агровации;
• важно выявить любые сопутствующие симптомы (непреднамеренное уменьшение массы тела, боль в суставах, лихорадка, головная боль и др.).

Также важен детальный медицинский, семейный, профессиональный и социальный анамнез пациента.

Так, предыдущая химиотерапия рака должна вызвать подозрение на метастазы или вторичную опухоль. Некоторые аутоиммунные артриты имеют наследственный компонент. Длительное нахождение в сидячем положении на работе может вызвать острую и хроническую боль в спине.

Дорсалгия: симптомы

• Боль, соответствующая уровню поражения;
• выраженность боли обычно увеличивается при физической нагрузке, в определенных позах;
• степень тяжести боли может повышаться после переохлаждения;
• часто фиксируется сопутствующее напряжение мышц.

Медицинский осмотр должен включать осмотр, аускультацию, пальпацию и провокационные маневры.

При визуальном осмотре могут быть выявлены деформация, признаки воспаления и поражения кожи.

Аускультация проводится для выявления возможной легочной патологии.

При пальпации можно выявить локализованную мышечно-скелетную болезненность.

Как проявляется дорсалгия

Наиболее часто встречается поясничная дорсалгия: люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия. Это связано с особенностями анатомии поясничной области.

При люмбаго характерна резкая простреливающая боль в пояснице. Боль возникает обычно после физической нагрузки или неловкого движения. Дальнейшее движение приводит к увеличению выраженности боли. При осмотре выявляют мышечно-тонический синдром, уплощение поясничного лордоза, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. Расстройства чувствительности, парезы, выпадение рефлексов не характерны.

При развитии радикулопатии выявляют чувствительные и рефлекторные нарушения. Возможно развитие двигательных нарушений в соответствующей зоне.

Цервикалгия (дорсалгия шейного отдела позвоночника) характеризуется развитием боли в шее, обычно после физической нагрузки, неловкого движения или пребывания в неудобной позе (сон на высокой подушке и т.д.). Отмечается напряжение шейных мышц, ограничение подвижности мышц шеи.

Дорсалгия грудного отдела позвоночника проявляется болью в спине, нарушением чувствительности в зоне иннервации пораженных корешков.

Миофасциальная боль характеризуется мышечным напряжением и наличием в мышцах триггерных точек, выявляемых при пальпации.

Также для установления причин дорсалгии могут применяться провокационные маневры: тест с поднятием прямой ноги рекомендуется для диагностики грыжи поясничного диска. Тест выполняется путем поднятия ноги пациента на 30–70°. Результат положительный, если боль в ипсилатеральной ноге развивается менее чем на 60°.

Тест Stork применяется для выявления спондилолиза. Исследователь поддерживает пациента, когда он стоит на одной ноге, согнув противоположное колено и приблизив колено к груди. Затем тест повторяют с другой стороны. При нормально функционирующем тазе задняя верхняя подвздошная кость должна двигаться каудально или вниз, когда нога согнута к груди. Если она остается на одном уровне или движется вверх, это является признаком гипомобильности крестцово-подвздошного сустава.

Тест Адама для диагностики сколиоза. Пациент наклоняется, ноги вместе, руки вытянуты, ладони вместе. Стоящий впереди врач может оценить деформацию грудной клетки у лиц со сколиозом.

Также проводятся тестирования диапазона движения, силы конечностей, глубоких сухожильных рефлексов и чувствительности.

Красные флажки в анамнезе или выявленные при физическом осмотре предполагают визуализацию и другие диагностические тесты (таблица).

Таблица. Причины развития и характеристики боли в спине

Дополнительные методы обследования

Показанием к проведению дополнительных методов обследования является выявление тревожных признаков — так называемых красных флажков.

У взрослых боль в спине, сохраняющаяся >6 нед, несмотря на соответствующее консервативное лечение, является показанием для проведения визуализационных методов обследования.

У детей рекомендуется проводить визуализационные тесты при постоянной боли, длящейся >4 нед.

• Рентгенография осевого скелета в переднезадней и боковых проекциях.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана для оценки поражений мягких тканей, таких как нервы, межпозвоночные диски и сухожилия.
• Компьютерная томография.
• Электромиография (ЭМГ) или исследования нервной проводимости показаны пациентам с предшествующей операцией на позвоночнике при подозрении на радикулопатию или плексопатию.

Лабораторные анализы

• Ревматологические пробы: уровень HLA-B27, антинуклеарных антител (ANA), ревматоидного фактора — при наличии показаний (например при подозрении на ревматоидный артрит).
• Маркеры воспаления: С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
• Общий анализ крови (ОАК) и бактериологический посев крови при наличии показаний для диагностики воспалительных, инфекционных или злокачественных этиологий.
• Повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и мочевой кислоты может быть выявлено при лейкемии.

Дорсалгия: лечение

Во многих случаях причина неидентифицируема.

Дегенеративные заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата чаще диагностируют у взрослых, чем у детей. Перенапряжение и растяжение мышц обычно вызывают боль в спине у детей и подростков. Поэтому терапия должна соответствовать как состоянию, так и возрасту пациента.

Дорсалгия: препараты и немедикаментозные методы

При острой боли в спине необходимо сначала исключить серьезные состояния. Если нет показаний для дальнейшего обследования, симптоматическое лечение включает:

• избегание действий, которые провоцируют боль;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП — ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак);
• миорелаксанты;
• физиотерапию (поверхностное применение тепла);
• тракции;
• альтернативные методы лечения, такие как иглоукалывание и массаж. Лечение при возможных причинах боли в спине должно быть адаптировано к обстоятельствам каждого пациента.

Лечение хронической боли в спине

• Лечебная физкультура;
• когнитивно-поведенческая терапия;
• спинальные манипуляции;
• массаж;
• иглоукалывание;
• йога;
• снижение уровня стресса;
• НПВП;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН).

Роль противосудорожных препаратов, таких как габапентин и топирамат, в лечении боли в спине не определена.

Пациентам с длительной интенсивной болью в спине, нарушающей трудоспособность, рекомендуется консультация нейрохирурга.

Хирургическое лечение показано в редких случаях, при отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии большой грыжи диска, вызывающей сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста, дискогенной радикулопатии.

При миофасциальной боли рекомендуется постизометрическая релаксация, прием миорелаксантов, физиотерапия, рефлексотерапия, введение анестетиков в триггерные зоны и обеспечение покоя пораженным мышцам.

Дифференциальная диагностика

При опухоли спинного мозга, сирингомиелии боль в спине зачастую сочетается с другими неврологическими расстройствами. При этом мышечно-тонический синдром обычно отсутствует.

Отраженная боль в спине при соматических заболеваниях обычно сочетается с другими симптомами заболеваниями, не сопровождается мышечно-тоническим синдромом, ограничением подвижности в области боли и не связана с движениями в позвоночнике.

Растяжения и вывихи пояснично-крестцовых мышц обычно возникают вследствие травматического инцидента или повторяющегося перенапряжения; выраженность боли увеличивается при движении и уменьшается в состоянии покоя; диапазон движений ограничен; мышцы болезненны при пальпации.

Поясничный спондилез: чаще фиксируется у лиц в возрасте старше 40 лет; может отмечаться боль в бедре; боль возникает при разгибании или вращении нижней конечности. При проведении неврологического осмотра отклонения обычно не выявляются.

Грыжа межпозвоночного диска: может сопровождаться парестезией, изменением чувствительности, потерей силы или рефлексов в зависимости от степени тяжести и вовлеченного нервного корешка.

Спондилолиз и спондилолистез: могут проявляться болью в спине, иррадиирующей в ягодичную область и заднюю поверхность бедер.

Компрессионный перелом позвонка: характерна локализованная боль в спине, выраженность которой увеличивается при сгибании; точечная болезненность при пальпации; боль может быть острой или хронической; факторами риска являются применение глюкокортикостероидов, дефицит витамина D и остеопороз. Чаще диагностируется у пациентов в возрасте старше 70 лет; могут быть выявлены сопутствующие признаки, например ушибы, ссадины, болезненность при пальпации остистых отростков.

Стеноз позвоночного канала: сопровождается сенсорной и двигательной слабостью ног, выраженность которой уменьшается в состоянии покоя (неврологическая хромота); неврологический дефицит прогрессирует по мере прогрессирования стеноза.

Злокачественные новообразования: могут выявляться непреднамеренное уменьшение массы тела, очаговая болезненность при пальпации. В анамнезе могут быть выявлены факторы риска рака (до 97% всех опухолей позвоночника являются метастатическими — в позвоночник могут метастазировать рак легких, молочной железы, желудка, предстательной железы).

Инфекционные поражения: возможны анамнез операции на позвоночнике в течение последних 12 мес, внутривенное употребление наркотиков или иммуносупрессия; сопутствующие симптомы включают лихорадку, рану в области позвоночника, локализованную боль и болезненность, чаще всего из-за наличия остеомиелита позвоночника, дисцита, септического сакроилеита, эпидурального абсцесса и абсцесса параспинальных мышц.

Воспалительные спондилоартропатии: соответствующие данные анамнеза включают хроническую боль, утреннюю скованность, длящуюся >30 мин, и болезненность крестцово-подвздошного сустава.

Психологическое расстройство, например расстройство конверсии и соматизации: постоянная субъективная боль при нормальных физических данных.

Важно! Возраст пациента с дорсалгией младше 20 и старше 55 лет является фактором риска развития серьезной патологии. Таким образом, этим больным показано детальное обследование.

Чем опасна дорсалгия?

Риск развития осложнений зависит от причины развития болевого синдрома.