Дисгерминома яичника

Определение

Опухоли яичников подразделяются на эпителиальные, мезенхимальные, опухоли половых клеток и стромы яичников, а также герминогенные опухоли.

Согласно классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2020), к герминогенным опухолям яичников относятся зрелые и незрелые тератомы, дисгерминомы, опухоли желточного мешка (ОЖМ), эмбриональные карциномы, негестационные хориокарциномы, смешанные герминогенные опухоли, монодермальные тератомы и соматические опухоли, а также опухоли половых клеток и стромы яичников.

Дисгерминома яичника — это редкая злокачественная герминогенная опухоль, составляющая около 1–2% всех злокачественных новообразований яичников. Дисгерминома яичника — женский аналог семиномы яичка, происходит из примитивных зародышевых клеток.

Заболевание диагностируют у детей, подростков и молодых женщин. Наиболее часто заболевание диагностируют у женщин в возрасте 20–30 лет. В 15–20% случаев опухоль диагностируют в период беременности или в послеродовой период. В 10–15% случаев поражаются оба яичника.

Дисгерминома может развиваться в дисгенетических гонадах и нередко ассоциируется с гонадобластомами. Окончательный диагноз устанавливается исключительно на основании гистологического исследования (Amante S. et al., 2023).

Причины дисгерминомы яичника

Патогенез дисгерминомы до конца не изучен. Согласно существующим теориям, опухоль может развиваться из гонадобластом, ассоциированных с гонадальной дисгенезией, либо непосредственно из примордиальных половых клеток вследствие спонтанных мутаций гена KIT. В редких случаях гонадобластомы диагностируют у пациенток без хромосомных аномалий и признаков гонадной дисгенезии (Amante S. et al., 2023).

Симптомы дисгерминомы яичника

В отличие от других опухолей половых клеток, дисгерминома является двусторонней в 10–15% случаев, при этом правый яичник поражается чаще, что связывают с более медленной дифференцировкой.

К клиническим проявлениям обычно относят пальпируемое образование в области таза или брюшной полости, однако в ряде случаев заболевание имеет бессимптомное течение.

Среди сопутствующих жалоб отмечают нарушение менструального цикла, увеличение объема живота и выраженный болевой синдром, обусловленный перекрутом, кровоизлиянием или разрывом опухоли (Lahnine G. et al., 2024).

Дисгерминома, как правило, характеризуется поздним распространением, преимущественно лимфогенным путем (до 28% случаев). Перитонеальная имплантация отмечается при разрыве опухоли (Amante S. et al., 2023).

Диагностика дисгерминомы яичника

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) дисгерминома яичника визуализируется как солидное образование без строго специфических эхографических признаков. В большинстве случаев опухоль имеет многодольчатое строение, гладкие контуры и четко очерченные границы, а также гетерогенную эхоструктуру, обусловленную наличием выраженных фиброваскулярных перегородок. В структуре образования могут определяться участки некроза и кровоизлияний, а также очаговые или пятнистые кальцификации. При цветовом или энергетическом допплеровском картировании отмечается выраженная васкуляризация опухоли, преимущественно с интенсивным кровотоком в перегородках.

Признаки дисгерминомы яичника на КТ

Типичными радиологическими признаками дисгерминомы яичника являются крупное, чаще одностороннее образование яичника с плотной структурой, дольчатым контуром и выраженным контрастным усилением фиброзных перегородок. Наличие такой морфологии опухоли у молодой пациентки должно повышать клиническое подозрение на дисгерминому.

На компьютерной томографии (КТ) дисгерминомы яичника классические внутритуморозные перегородки часто имеют тонкую структуру. Однако при наличии стромального отека они могут утолщаться. Из-за своего фиброзного содержимого перегородки часто демонстрируют интенсивное контрастирование при КТ-исследовании с контрастным усилением.

Кроме того, как в структуре первичной опухоли, так и при ее ретроперитонеальном распространении можно диагностировать гиперденсные и пятнистые кальцификации.

Неспецифическим, но важным диагностическим признаком крупных дисгермином является симптом «овариальной сосудистой ножки», указывающий на яичниковое происхождение образования и позволяющий сузить дифференциально-диагностический ряд.

Признаки дисгерминомы яичника на МРТ

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) дисгерминома яичника обычно визуализируется как крупное многодольчатое преимущественно солидное образование с гетерогенной интенсивностью сигнала (ИС) и выраженными фиброваскулярными перегородками.

Как правило, опухоль характеризуется низкой или промежуточной ИС относительно скелетных мышц на T₁-взвешенных изображениях и промежуточной ИС на T₂-взвешенных изображениях. Опухолевые перегородки на T₂-взвешенных изображениях обычно определяются в виде тонких линейных структур с низкой или промежуточной ИС, тогда как на T₁-взвешенных изображениях они визуализируются хуже и, как правило, имеют низкую ИС. При наличии отека перегородки могут утолщаться и приобретать высокую ИС на T₂-взвешенных изображениях.

Крупные опухоли нередко демонстрируют выраженную гетерогенность сигнала, что частично обусловлено наличием участков некроза или кровоизлияния. Участки некроза и кровоизлияния не накапливают контрастного вещества. На T₂-взвешенных изображениях они характеризуются высокой ИС, тогда как на T₁-взвешенных изображениях некроз имеет низкую ИС, а кровоизлияние — высокую.

После введения гадолиния дисгерминома яичника накапливает контрастное вещество менее интенсивно, чем нормальный миометрий, а опухолевые перегородки демонстрируют выраженное контрастное усиление. При этом отечный компонент перегородок характеризуется умеренным либо отсутствующим накоплением контрастного вещества.

В соответствии со злокачественным характером дисгерминома яичника часто ассоциируется с ограничением диффузии, что проявляется высоким сигналом на диффузионно-взвешенных изображениях (DWI) и низкими значениями кажущегося коэффициента диффузии (ADC).

Лабораторные признаки дисгерминомы яичника

Дополнительным диагностическим и прогностическим маркером является повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плазме крови, которое может использоваться как для первичной оценки, так и для послеоперационного мониторинга. Однако следует учитывать, что ЛДГ является неспецифическим биохимическим показателем и не может рассматриваться как самостоятельный диагностический критерий.

В 3–5% случаев опухоль содержит синцитиотрофобластические клетки, продуцирующие небольшое количество хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) (Amante S. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика дисгерминомы яичника

Дифференциальная диагностика дисгерминомы яичника и своевременное установление диагноза имеют принципиальное значение, поскольку это напрямую влияет на тактику лечения и позволяет в ряде случаев сохранить фертильность пациентки.

У молодых пациенток с объемным образованием яичника комплексная оценка данных визуализации сочетанно с клиническими и лабораторными показателями помогает отличить дисгерминому от:

• ювенильной гранулезоклеточной опухоли — эстрогенпродуцирующей опухоли, которая клинически часто проявляется псевдопреждевременным половым развитием и нарушениями менструального цикла. На МРТ характерным признаком является «губчатая» структура — наличие множественных мелких кистозных включений внутри солидного компонента, что нетипично для дисгерминомы;
• опухолей желточного мешка — обычно сопровождаются значительным повышением уровня альфа-фетопротеина в плазме крови;
• опухолей Сертоли — Лейдига — в около 33% случаев ассоциируются с клиническими признаками вирилизации вследствие андрогенной активности;
• незрелых тератом — характеризуется наличием участков жировой ткани в структуре опухоли;
• лимфомы яичника — проявляется в виде двустороннего крупного солидного и относительно однородного образования с равномерным и слабым контрастным усилением, без кальцификаций и асцита. На T₂-взвешенных изображениях — лимфома яичника может демонстрировать перегородки с высокой интенсивностью сигнала. При лимфоме сохраняются периферические фолликулы яичника;
• склерозирующей стромальной опухоли — типично раннее и интенсивное периферическое накопление контрастного вещества с центростремительным распространением, что нехарактерно для дисгерминомы яичника;
• фибромы яичника — редко диагностируют у молодых женщин, характеризуются выраженно низкой интенсивностью сигнала на T₂-взвешенных изображениях;
• субсерозной лейомиомы матки — растут экзофитно из субсерозного слоя матки. Характерна низкая или промежуточная интенсивность сигнала на T₁-взвешенных изображениях и низкая интенсивность сигнала на T₂-взвешенных изображениях. Важным маркером маточного происхождения опухоли является признак «мостовидного сосуда» на МРТ, который отражает кровоснабжение от матки (Amante S. et al., 2023).

Стадирование дисгерминомы яичника

Злокачественные герминогенные опухоли яичников классифицируются по той же системе стадирования, что и эпителиальные опухоли яичников и первичные перитонеальные виды рака. Для оценки дисгерминомы яичника рекомендована классификация TNM (tumor-node-metastasis) Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer — AJCC) и система стадирования герминогенных опухолей Международной федерации гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO) (Jewell E.L. et al., 2022).

Лечение дисгерминомы яичника

Дисгерминома яичника относится к радиочувствительным опухолям. Наиболее выраженный терапевтический эффект достигается при проведении химиотерапии на основе цисплатина, с общей выживаемостью более 90%.

Большинство дисгермином яичника диагностируют на I стадии, что позволяет ограничиться исключительно хирургическим лечением, включающим одностороннюю сальпингоофорэктомию с обязательным хирургическим стадированием.

У пациенток с изолированной дисгерминомой яичника возможно выполнение органосохраняющего хирургического лечения с сохранением фертильности (Song S. et al., 2025).

У женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется выполнение диагностической лапаротомии с проведением следующих этапов:

• промывание брюшной полости и органов малого таза;
• односторонняя сальпингоофорэктомия;
• ипсилатеральная тазовая лимфаденэктомия;
• двусторонняя парааортальная лимфаденэктомия;
• оментэктомия;
• биопсия брюшины.

Пациенткам, завершившим репродуктивный период, дополнительно показано выполнение тотальной абдоминальной гистерэктомии с двусторонней сальпингоофорэктомией. При выявлении метастатического процесса во время лапаротомии рекомендуется выполнение циторедуктивного вмешательства с целью достижения полной хирургической циторедукции.

Пациенткам с дисгерминомами стадий IB–IV показана адъювантная терапия. Стандартом лечения в этих случаях является химиотерапия на основе препаратов платины, которая, как правило, хорошо переносится и характеризуется высокой эффективностью.

Пациенткам с полностью резецированными опухолями стадий IB–IC рекомендуется проведение 3 циклов химиотерапии по схеме BEP (блеомицин, этопозид, препараты платины). При полностью резецированных опухолях стадий II–IV показано проведение 4 циклов BEP. В случаях наличия крупных остаточных очагов заболевания может потребоваться проведение дополнительных циклов химиотерапии.

В отдельных клинических ситуациях могут назначать альтернативные режимы химиотерапии, включая:

• метотрексат, актиномицин D и хлорамбуцил (MAC);
• цисплатин, винкристин и блеомицин (PVB);
• винкристин, актиномицин D и циклофосфамид (VAC) (Michener C.M. et al., 2024).

Прогноз дисгерминомы яичника

Прогноз заболевания благоприятный — 5-летняя выживаемость приближается к 100%, даже при необходимости проведения химиотерапии. Около 75% случаев дисгермином яичника диагностируют на ранних стадиях, при этом хирургическое вмешательство является основным методом лечения (Amante S. et al., 2023).