Дисфункция синусового узла

Содержание

Определение

Синдром дисфункции синусового узла представляет собой ряд нарушений, которые вызывают недостаточно высокую частоту синусового ритма, не соответствующую текущим физиологическим нуждам. Это может привести к различным клиническим симптомам и аритмиям, так как частота сердечных сокращений оказывается слишком низкой.

Проблемы могут касаться как автоматизма, так и синоатриальной проводимости, имея временный или постоянный характер. Особый интерес представляет синдром тахикардия-брадикардия, когда периоды медленного сердечного ритма следуют за эпизодами быстрых наджелудочковых ритмов, он часто выявляется при фибрилляции предсердий.

Эпидемиология

Дисфункция синусового узла является заболеванием, которое может проявиться в любой период жизни, однако особенно часто ее диагностируют у лиц пожилого возраста. Статистика свидетельствует, что такое состояние диагностируется у 1:600 лиц старшего возраста. Более того, этот синдром становится причиной для имплантации кардиостимуляторов в более чем 50% случаев, что подчеркивает его значимость в кардиологической практике.

Этиология и патогенез

Практически любое сердечное нарушение может стать причиной нарушений работы синусового узла, известных как эндогенные дисфункции. Основной фактор — это возрастной фиброз, приводящий к сокращению количества пейсмейкерных клеток и снижению их функциональности, что влияет на электрическую проводимость к предсердиям. Среди прочих причин выделяют ишемическую болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатии, заболевания соединительной ткани и осложнения после хирургических вмешательств.

Также существует экзогенная, или функциональная, дисфункция синусового узла, которая может возникать под влиянием физических нагрузок, вагусных рефлексов, таких как вазовагальные или ситуативные реакции, а также синдром каротидного синуса. Нарушения калиевого баланса (как гипо-, так и гиперкалиемия), метаболические изменения (например при гипотиреозе, гипотермии, анорексии), повышенное внутричерепное давление и опухоли центральной нервной системы (ЦНС) также могут обусловливать развитие этого состояния, а также обструктивное апноэ во сне. К числу препаратов, снижающих функции синусового узла, относятся антиаритмические лекарства, метилдопа, клонидин, литий, опиоидные анальгетики, фенитоин, карбамазепин, ингибиторы протонной помпы, антагонисты H₂-гистаминовых рецепторов и различные препараты, применяемые в химиотерапии.

В около ½ случаев диагностируют синдром тахикардии-брадикардии, который проявляется в виде внезапных эпизодов предсердной тахиаритмии, особенно фибрилляции предсердий, у пациентов, страдающих от синусовой брадикардии или синоатриальной блокады.

Одним из явных признаков дисфункции синусового узла является неспособность достичь 80% от максимально возможной частоты сердечных сокращений в ответ на физическую активность, что считается неадекватной хронотропной реакцией для определенного возраста. Также дисфункция синусового узла в 20–30% всех случаев ассоциируется с нарушениями атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости.

Клиническая картина

Основные признаки (симптомы), указывающие на проблемы с сердечным ритмом, включают:

1. При постоянной брадикардии пациенты испытывают быструю утомляемость, физическое истощение, повышенную раздражительность, проблемы с концентрацией внимания, апатию, когнитивные нарушения, ухудшение памяти, головокружение, нарушения равновесия, одышку, сердечную недостаточность и сниженную физическую выносливость, что указывает на хронотропную недостаточность.
2. При эпизодической брадикардии фиксируются симптомы, такие как обмороки или предобморочные состояния, нарушения равновесия, головокружение, затуманивание зрения, внезапная одышка и грудная боль, которые не связаны с физической активностью, а также учащенное сердцебиение.

В процессе физикального осмотра врач может выявить признаки основного заболевания и брадикардию или брадиаритмию. Важной задачей для врача является отличить пациентов, страдающих брадикардией с риском развития осложнений, от лиц с физиологической брадикардией, у которых такой риск отсутствует.

Процесс патологии

Дисфункция синусового узла бывает как временной, так и хронической природы. Временные случаи часто связаны с острыми событиями, такими как инфаркт миокарда, или могут быть вызваны воздействием лекарственных средств. Хроническая дисфункция синусового узла, в свою очередь, характеризуется рецидивирующими симптомами, проявляющимися в различных формах в зависимости от стадии и степени тяжести патологии.

Диагностика

Диагностика дисфункции синусового узла обычно осуществляется с помощью электрокардиограммы (ЭКГ), с помощью которой возможно диагностировать такие состояния, как синусовая брадикардия, синус-арест или синоатриальная блокада. Для подтверждения диагноза стойкой брадикардии часто достаточно стандартной ЭКГ. Дополнительные диагностические методы, такие как выполнение маневра Вальсальвы и массаж каротидного синуса во время ЭКГ, также могут быть полезны. Связь между различными аномалиями на ЭКГ и клиническими проявлениями имеет особое значение для уточнения диагноза.

Синусовая брадикардия устанавливается при снижении частоты синусового ритма до <60 уд./мин. Это состояние выявляется с помощью электрокардиограммы.

Синоатриальная блокада типа Венкебаха характеризуется постепенным увеличением длительности задержки проведения импульса от синусового узла к предсердию, вплоть до пропуска одного из возбуждений. На ЭКГ это проявляется как постепенное сокращение интервалов Р–Р, вплоть до пропуска одного из зубцов Р.

Синоатриальная блокада II степени типа Mobitz II проявляется периодическим пропуском зубца Р, при этом соотношение проводимости составляет 2:1 или 3:1. Возникающая пауза часто совпадает по длительности с основным синусовым ритмом и может завершаться заместительным возбуждением предсердного, узлового или реже желудочкового происхождения.

В рамках синдрома тахикардии-брадикардии отмечается удлинение паузы в синусовом ритме после завершения наджелудочковой тахиаритмии. У здоровых людей в активное время синусовый ритм может снижаться до 50 уд./мин, а во время сна — до 40 уд./мин. Также могут возникать паузы длительностью до 3 с, особенно во время сна или у лиц, регулярно занимающихся спортом.

Для диагностики синдрома слабости синусового узла критично важно наличие клинических симптомов во время брадикардии или пауз длительностью >3 с, что может быть сложно подтвердить. При синус-аресте может проявиться заместительный ритм, такой как эктопический предсердный ритм или ритм атриовентрикулярного соединения. Сложность диагностики также повышается из-за того, что фибрилляция и трепетание предсердий могут маскировать дисфункцию синусового узла, которая становится очевидной только после процедуры кардиоверсии.

Для диагностики периодической брадикардии эффективным является пролонгированный мониторинг ЭКГ с использованием холтеровского мониторинга на период 1–7 дней. В случаях, когда симптомы возникают редко (например <1 р/мес), но имеют серьезный характер, рекомендуется применение внешних петлевых регистраторов ЭКГ на срок 2–4 нед или даже имплантация внутреннего регистратора ЭКГ (Implantable Loop Recorder — ILR). Использование электрофизиологического исследования (ЭФИ) оправдано лишь в особых случаях, когда другие методы диагностики не дают достаточно информации.

В диагностическом процессе также важно учитывать все лекарственные средства, которые принимает пациент, поскольку они могут влиять на работу сердца. При подозрении на рефлекторные синкопальные состояния может быть полезен тилт-тест для оценки реакции сердечно-сосудистой системы на изменение положения тела.

При дифференциальной диагностике необходимо также рассматривать все возможные альтернативные причины синкопе, чтобы точно определить источник проблемы.

Лечение

В лечении острой фазы симптоматической брадикардии важно сначала устранить факторы, обусловливающие дисфункцию синусового узла, которые не связаны непосредственно с узлом. Это включает в себя коррекцию основной патологии и отмену препаратов, которые могут спровоцировать замедление сердечного ритма. Теофиллин иногда применяют для улучшения состояния пациентов, однако его прием в долгосрочной перспективе ограничен из-за потенциальных побочных эффектов. В частных случаях, таких как у больных после трансплантации сердца или с травмами спинного мозга, применение теофиллина может быть оправдано для уменьшения выраженности симптомов брадикардии.

Инвазивное лечение симптоматической брадикардии часто включает имплантацию системы стимуляции сердца. Этот метод эффективен при дисфункции синусового узла, как выявлено в многочисленных клинических исследованиях. Постоянная стимуляция сердца не только уменьшает выраженность симптомов, но также снижает частоту эпизодов фибрилляции предсердий, однако не обязательно влияет на общую летальность.

Имплантация кардиостимулятора обычно не рекомендуется у лиц с асимптоматической дисфункцией синусового узла или в случаях, когда причина брадикардии временна и поддается коррекции или устранению. Такие решения обычно принимаются на основе тщательного анализа состояния пациента и потенциальной пользы от процедуры.

В выборе режима стимуляции для лечения дисфункции синусового узла исследования подчеркивают превосходство двухкамерной стимуляции (Dual-chamber, Dual-sensed, Dual-paced — DDD) по сравнению с однокамерной предсердной (Atrial-paced, Atrial-sensed, Inhibited — AAI) или желудочковой (Ventricular-paced, Ventricular-sensed, Inhibited — VVI) стимуляцией. Двухкамерная стимуляция обеспечивает более естественный ритм и предотвращает многие осложнения, связанные с другими типами стимуляции.

Хотя режим VVI стимуляции иногда может быть применим, например, в случаях редкого вмешательства в желудочки или при наличии других заболеваний с неблагоприятным прогнозом, важно использовать алгоритмы ограничения стимуляции правого желудочка для избежания диссинхронии желудочков и связанных с ней осложнений. Современные кардиостимуляторы оснащены необходимыми алгоритмами для этого.

Для пациентов с хронотропной недостаточностью, особенно для молодых и активных, частотная адаптация стимуляции может быть рекомендована для обеспечения адекватного сердечного ритма в соответствии с физической активностью.

В случае синдрома тахикардии-брадикардии также может быть необходимо запрограммировать предсердную антитахиаритмическую стимуляцию для контроля эпизодов ускоренного сердцебиения.

Прогноз

Прогноз при дисфункции синусового узла может значительно варьировать. Некоторые больные могут длительное время без особых проблем переносить брадикардию. Однако общая летальность среди таких пациентов в большей степени зависит от основной патологии, которая вызвала дисфункцию, а также от наличия тахиаритмий и потенциального риска тромбоэмболических осложнений. В то же время аритмии, вызванные дисфункцией синусового узла, в большинстве случаев не представляют прямой угрозы жизни, хотя и необходим тщательный мониторинг и адекватное лечение для предотвращения возможных осложнений.

Если у спортсмена, особенно участвующего в высокоуровневых соревнованиях, диагностируется брадикардия или брадиаритмия, рекомендуется временно отказаться от интенсивных тренировок. Важно организовать регулярные медицинские осмотры для тщательного мониторинга состояния здоровья. На основе результатов осмотров можно будет сделать обоснованное решение о возможности продолжения занятий спортом или необходимости корректировки тренировочного процесса. Это поможет предотвратить серьезные осложнения и поддержать здоровье спортсмена.