Залізодефіцитна анемія

Содержание

Залізодефіцитна анемія: визначення

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) — це анемія, що спричинена порушенням синтезу гема внаслідок дефіциту заліза, для якої є характерною наявність в крові еритроцитів невеликих розмірів (мікроцитів) зі зниженим вмістом гемоглобіну.

ЗДА є найпоширенішим видом анемії (40–80%).

ЗДА: етіологія

У таблиці зазначені основні причини розвитку дефіциту заліза в організмі (Damon L.E., Andreadis C.B., 2024).

ЗДА: патофізіологія

У відповідь на дефіцит заліза в організмі активуються компенсаторні клітинні та системні механізми, що сприяють підтримці концентрації заліза в межах норми. У разі виснаження компенсаторних механізмів розвивається дефіцит заліза та розвивається ЗДА.

Клітинні залізочутливі та регуляторні білки стимулюють процес синтезу рецепторів трансферину — білка-імпортера заліза, який сприяє посиленню абсорбції клітинами заліза, та водночас пригнічують процес трансляції феритину — білка-депо заліза та феропортину — білка-експортера заліза з клітин.

Феритинофагія — це процес деградації феритину в лізосомах, опосередкований внутрішньоклітинним транспортним (карго) білком — коактиватором ядерного рецептора 4 (nuclear receptor coactivator 4 — NCOA4), активація якого є необхідною для відновлення депонованого у феритині заліза.

Пригнічення вироблення гепсидину (пептидного гормону, ключового модулятора системного гомеостазу заліза) у відповідь на збільшення надходження заліза є основним компенсаторним механізмом його дефіциту. У разі підвищеної активності феропортину макрофаги переробляють більше заліза у трансферин, і абсорбція заліза підвищується. Пригнічення експресії гепсидину є більш вираженим при дефіциті заліза та наявності супутньої анемії, ніж без неї, оскільки тканинна гіпоксія, що супроводжує анемію, також зумовлює пригнічення гепсидину.

У слизовій оболонці дванадцятипалої кишки вплив гепсидину на феропортин пов’язаний із функцією індукованого гіпоксією фактора-2-альфа (hypoxia inducible factor-2alpha — HIF-2α). У разі наявності анемії тканинна гіпоксія стабілізує HIF-2α, який контролює експресію білків-транспортерів заліза: транспортера двовалентних металів 1 (divalent metal transporter 1 — DMT1) та дуоденального цитохрому B (duodenal cytochrome B — DCYTB) на люмінальній та феропортина на базолатеральній мембранах, збільшуючи кількість заліза, що надходить до кровотоку.

Модуляцію синтезу еритропоетину (erythropoietin — EPO) здійснює не лише гіпоксія, а й залізо. У разі дефіциту заліза без анемії синтез EPO є пригніченим, оскільки значна кількість клітинних залізочутливих та регуляторних білків частково пригнічує трансляцію HIF-2α, що, зі свого боку, обмежує еритропоез, завдяки чому відбувається економія заліза для здійснення інших життєво важливих функцій в організмі.

При анемії переважає потреба в транспорті кисню еритроїдними клітинами, концентрація HIF-2α повністю стабілізується, значно підвищується концентрація EPO. Регуляцію чутливості еритроїдних клітин до EPO також може здійснювати залізо за допомогою рецепторів трансферину 2, які сприяють активації гепсидину в печінці, а також є «партнерами» рецепторів EPO в еритроїдних клітинах.

У разі абсолютного дефіциту заліза еритробласти та еритроцити виділяють надмірну кількість заліза до плазми крові за допомогою феропортину. Цей механізм захищає від окиснювального стресу, який, ймовірно, стає компенсаторним механізмом при дефіциті заліза.

Цей дефіцит, що є необхідним для функціонування мітохондрій, імовірно, є найбільш важливим явищем, що впливає на стан скелетних м’язів, кардіоміоцитів та головного мозку.

Гематологічні наслідки дефіциту заліза є легко впізнаваними. Зниження кількості пов’язаного з трансферином заліза порушує його абсорбцію дозріваючими еритробластами, та розвивається анемія, ступінь тяжкості якої корелює зі ступенем дефіциту заліза.

На початковому етапі ЗДА кількість еритроцитів зберігається, хоча розмір еритроцитів зменшується, а вміст гемоглобіну знижується (Camaschella C., 2023).

ЗДА: клінічна картина

Основними симптомами ЗДА є:

• легка втомлюваність;
• тахікардія;
• пальпітація;
• задишка під час фізичного навантаження.

При тяжкій формі дефіциту заліза відмічаються зміни з боку шкіри та видимих слизових оболонок, включно з їхньою блідістю, згладженістю сосочків язика, ламкістю нігтів, ложковидною формою нігтів (койлоніхією) та хейлозом.

Також при тяжкій формі ЗДА можливим є розвиток стравохідного павутиння (синдром Пламера — Вінсона), синдрому Піка, проявом якого є розвиток у пацієнта потягу до вживання певної їжі (наприклад у хворого із ЗДА виникає стійке бажання погризти лід або вживати крижану крихту), а також до продуктів харчування із низьким вмістом заліза (Damon L.E., Andreadis C.B., 2024).

ЗДА: діагностика

Є кореляція між концентрацією феритину в сироватці крові та запасами заліза в організмі здорових пацієнтів.

Концентрація феритину в сироватці крові є надійним діагностичним методом визначення запасів та дефіциту заліза в організмі.

Оскільки феритин є реактантом гострої фази, у пацієнта з дефіцитом заліза може фіксуватися вкрай висока концентрація феритину, проте у осіб з дефіцитом заліза концентрація феритину в сироватці крові у рідкісних випадках становить >100 нг/мл.

Концентрація феритину в сироватці крові <15 нг/мл є цілком певним показником дефіциту заліза у хворого.

Слід зазначити, що у осіб літнього та старечого віку, а також у пацієнтів із запальними захворюваннями не можна виключати наявності дефіциту заліза в організмі, якщо концентрація феритину в сироватці крові не перевищує 100 нг/мл.

Наявність у осіб із симптомами ЗДА концентрації феритину в сироватці крові <50 нг/мл слід розглядати, як відхилення від норми.

ЗДА є мікроцитарною анемією без ретикулоцитозу, проте варто наголосити, що мікроцитоз також діагностують при таласемії та анемії хронічних захворювань (анемії запалення).

Зменшення середнього об’єму еритроцита зазвичай є пізньою діагностичною знахідкою, яку виявляють у разі тяжкої форми дефіциту заліза, але наявність у пацієнта супутніх патологічних станів, таких як захворювання печінки, дефіцит фолатів або вітаміну B₁₂ , можуть знижувати діагностичну цінність цього показника.

Концентрація заліза в сироватці крові за ЗДА не є ефективним діагностичним показником, оскільки значення її знижені в разі наявності анемії хронічних захворювань; відмічають хибне підвищення її значень за умови перорального прийому хворим залізовмісних лікарських засобів або дієтичних добавок, а також значення її день у день значно змінюються.

Підвищена загальна залізозв’язувальна здатність сироватки (ЗЗЗС) є специфічною щодо дефіциту заліза, але чутливість цього діагностичного показника є низькою, оскільки відмічається зниження ЗЗЗС при запаленні, старінні та недостатньому раціоні харчування.

Відсоток насичення залізом також є ненадійним діагностичним показником, оскільки він залежить як від ЗЗЗС, так і концентрації заліза в сироватці крові. Окрім цього, при анемії хронічних захворювань відсоток насичення залізом також є зниженим.

Концентрація розчинного рецептора трансферину в сироватці крові є підвищеною у разі дефіциту заліза. Також його концентрація в сироватці крові може бути підвищеною при будь-якому стані, який є пов’язаним зі збільшенням еритроцитарної маси, наприклад, при різних типах гемолітичної анемії (Deloughery T.G., 2024).

ЗДА: лікування

Прийом залізовмісних лікарських засобів / дієтичних добавок викликає ретикулоцитоз та, як правило, сприяє підвищенню концентрації гемоглобіну на 0,5–1 г/тиж.

Найбільш фізіологічним є двовалентне залізо, тому пацієнтам призначають сульфат заліза в добовій дозі 325 мг протягом 3–6 міс.

Дози, що перевищують добову дозу 325 мг сульфату заліза, зазвичай погано переносяться пацієнтами.

Препарати / дієтичні добавки, до складу яких входить кальцій, можуть знижувати абсорбцію заліза у травному тракті, тому слід уникати одночасного застосування / вживання залізовмісних та кальцієвмісних лікарських засобів / дієтичних добавок.

Поєднаний прийом per os аскорбінової кислоти та залізовмісних лікарських засобів / дієтичних добавок підвищує абсорбцію заліза в травному тракті.

Парентеральне введення залізовмісних препаратів є показаним у таких випадках:

• у разі непереносимості залізовмісних лікарських засобів у формах для перорального застосування;
• при спадковій залізорефрактерній ЗДА;
• для прискореного відновлення необхідної концентрації заліза, наприклад у разі тяжкої форми анемії у вагітних;
• під час хронічної кровотечі, яка не піддається корекції за допомогою залізовмісних препаратів / дієтичних добавок у формах для перорального застосування / вживання;
• при поєднаному застосуванні з лікарськими засобами, що стимулюють еритропоез;
• під час різних захворювань травного тракту (запальних патологічних станах кишечнику, гострих інфекційних захворюваннях, що супроводжуються діареєю);
• у разі незгоди пацієнта на проведення гемотрансфузії (переливання цільної крові або її компонентів) (Ferri F.F., 2022).

ЗДА: профілактика

Рекомендована кількість вживаного з їжею заліза становить:

• 8 мг/добу — для дорослих чоловіків та жінок у період постменопаузи;
• 18 мг/добу — для жінок зі звичайним менструальним циклом;
• 27 мг/добу — для вагітних.

М’ясо є продуктом харчування, багатим на гемове залізо, що засвоюється ефективніше, ніж залізо, та міститься в продуктах харчування рослинного походження.

ЗДА: прогноз

Прогноз ЗДА є сприятливим у разі адекватного поповнення дефіциту заліза при застосуванні / вживанні залізовмісних лікарських засобів / дієтичних добавок.